發(fā)布時(shí)間：2023-09-22 09:38:14
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的建議樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：衛(wèi)生專項(xiàng)資金；管理；思考
隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，公平醫(yī)療這一現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心概念成為新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成內(nèi)容。衛(wèi)生專項(xiàng)資金是各級(jí)財(cái)政部門通過(guò)預(yù)算安排指定項(xiàng)目或用途的資金，目的是為了在國(guó)家宏觀調(diào)控的背景下，積極做好疾病預(yù)防控制、應(yīng)對(duì)突發(fā)衛(wèi)生事件、讓人人享受平等的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。專項(xiàng)資金的撥備與合理使用有利于提升對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力，縮短反應(yīng)時(shí)間，加強(qiáng)預(yù)警時(shí)效等，值得一提的是，在2003年的“非典”事件后我國(guó)政府更重視疾病預(yù)防的控制和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置，這也是我國(guó)政府實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)國(guó)際組織的承諾?？梢哉f(shuō)，衛(wèi)生專項(xiàng)資金是基本醫(yī)療、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的力量來(lái)源。但是基于現(xiàn)實(shí)的專項(xiàng)資金管理和使用來(lái)看，當(dāng)前的專項(xiàng)資金使用存在著一些普遍性的問(wèn)題，這不僅僅影響著普惠大眾基本醫(yī)療的覆蓋和完善，更是浪費(fèi)國(guó)家資源。因此，對(duì)于衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理強(qiáng)化的探討應(yīng)該受到足夠的重視，才能促進(jìn)相關(guān)專項(xiàng)資金的科學(xué)、合理的使用，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。
一、當(dāng)前衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理存在的問(wèn)題
（一）意識(shí)方面
管理工作的順利執(zhí)行，需要的是良好的意識(shí)為基礎(chǔ)。當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生專項(xiàng)資金的使用方面的意識(shí)確實(shí)存在一定的缺陷和不足。例如：可有可無(wú)型。該類型的意識(shí)缺位主要是缺乏對(duì)于發(fā)展基本衛(wèi)生事業(yè)的意識(shí)，僅僅將自身職權(quán)當(dāng)作擺設(shè)或者經(jīng)費(fèi)的來(lái)源，并沒(méi)有切實(shí)考慮事業(yè)的發(fā)展和壯大，因此，這類意識(shí)缺位就會(huì)無(wú)視專項(xiàng)資金的重要性，有和沒(méi)有不存在任何的區(qū)別。又如：盲目使用型。該類型的意識(shí)缺位主要是對(duì)于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展缺乏有力的分析和研究，對(duì)于資金的使用漠不關(guān)心或者苦于沒(méi)有使用的途徑和對(duì)象。盲目使用，是發(fā)展方向和發(fā)展思路的意識(shí)的缺失和不足。再次，如違法侵占型等。此類種種的意識(shí)缺位，均會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理的不到位或者缺失，不利于資金使用的透明、公開和高效。
（二）制度方面
在實(shí)際的衛(wèi)生專項(xiàng)資金使用中，主要存在預(yù)算編制和使用范圍兩個(gè)方面的制度不足。
對(duì)于預(yù)算編制制度來(lái)說(shuō)，主要是缺乏科學(xué)性和規(guī)范性。當(dāng)前我國(guó)的部分行政事業(yè)單位對(duì)預(yù)算的編制表現(xiàn)的不夠重視，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生單位來(lái)說(shuō)，筆者在實(shí)際工作發(fā)現(xiàn)，將其定位于“走過(guò)場(chǎng)”或者“應(yīng)付了事”還在一定程度上有所體現(xiàn)，在態(tài)度上就忽略編制專項(xiàng)資金使用預(yù)算。同時(shí)，即使有編制預(yù)算的流程，也會(huì)由于沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真的分析和規(guī)劃，導(dǎo)致所編制的預(yù)算缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，沒(méi)能很好的指導(dǎo)實(shí)際的預(yù)算執(zhí)行，往往出現(xiàn)了較多的缺口或者結(jié)余，沒(méi)能在結(jié)合自身實(shí)際情況的基礎(chǔ)上發(fā)揮資金使用效益的最大化。
對(duì)于衛(wèi)生專項(xiàng)資金使用范圍來(lái)說(shuō)，主要是基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于衛(wèi)生專項(xiàng)資金的使用范圍較為模糊，相關(guān)辦法或者條例并沒(méi)有十分清晰的界定相關(guān)范圍，這就導(dǎo)致部分醫(yī)療衛(wèi)生單位的收支核算處理出現(xiàn)不規(guī)范、專項(xiàng)資金使用超標(biāo)、擅自擴(kuò)大專項(xiàng)資金的使用范圍等現(xiàn)象。
（三）技能方面
技能方面主要是指在專項(xiàng)資金項(xiàng)目的具體執(zhí)行過(guò)程中，管理技能的不足導(dǎo)致的衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理工作執(zhí)行不到位。一是財(cái)務(wù)技能不足。財(cái)務(wù)技能不足主要是指財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平參差不齊，在具體的衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理過(guò)程中表現(xiàn)出技能方面的不足。不僅僅包括前期預(yù)算編制不夠科學(xué)和規(guī)范，也包括在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中對(duì)于資金使用的范圍界定、收支核算等方面的不足，以及對(duì)執(zhí)行效果的監(jiān)督和檢驗(yàn)的能力不足。二是財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)信息不對(duì)稱。財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)信息的不對(duì)稱，主要是考慮到當(dāng)下衛(wèi)生專項(xiàng)資金使用是資金和項(xiàng)目的結(jié)合，因此財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員在資金的管理和使用中都充當(dāng)著相當(dāng)重要的角色，整個(gè)管理工作通常需要二者的相互配合。但是在實(shí)際過(guò)程中，財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員往往不懂對(duì)方的業(yè)務(wù)技能和工作，又缺乏工作上的溝通，致使衛(wèi)生專項(xiàng)資金的管理使用出現(xiàn)浪費(fèi)、低效的情況。
二、強(qiáng)化衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理的措施建議
（一）意識(shí)方面
對(duì)于衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理的意識(shí)，建議要將從上至下和從下至上的培養(yǎng)和強(qiáng)化相結(jié)合。對(duì)于從上至下，主要是提升相關(guān)部門的管理者的管理水平，樹立現(xiàn)代衛(wèi)生公共醫(yī)療能力的建設(shè)思想和意識(shí)，積極組織相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)管理者各方面技能和思維的培養(yǎng)和學(xué)習(xí)。更重要的是，在責(zé)任落實(shí)和監(jiān)督方面要在制度上進(jìn)行創(chuàng)新和落實(shí)，切實(shí)監(jiān)督和管理相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部的工作，特別是在衛(wèi)生專項(xiàng)資金等方面。對(duì)于從下至上，一方面主要是要提升基層干部的相關(guān)意識(shí)，既包括對(duì)衛(wèi)生專項(xiàng)資金的概念、用途、執(zhí)行、管理等方面的意識(shí)，也包括對(duì)上層傳達(dá)意識(shí)和政策的學(xué)習(xí)和思考，推動(dòng)基層干部發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極投身基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)和服務(wù)工作中去，并且在衛(wèi)生專項(xiàng)資金的使用過(guò)程中積極思考和監(jiān)督使用的方向和效果；另一方面，還要積極打通由下至上的信息通道，保證衛(wèi)生專項(xiàng)資金的相關(guān)信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的在上下層級(jí)、各個(gè)層級(jí)之間傳遞，降低信息傳遞成本，做到高效和有序。
（二）制度方面
在制度方面，主要針對(duì)上文提到的預(yù)算編制制度問(wèn)題和資金使用范圍的問(wèn)題來(lái)進(jìn)行有針對(duì)性的完善和優(yōu)化。對(duì)于預(yù)算編制制度，總體思路是在現(xiàn)有的制度基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生管理核心理念，在上層制度的框架范圍內(nèi)，因地制宜，全面、科學(xué)的考慮本地特殊情況，制定有地域特色的相關(guān)制度。落實(shí)到衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理，要在考慮本地醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)的現(xiàn)狀的基礎(chǔ)之上，優(yōu)化預(yù)算編制的方法和思路，保證預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性。
對(duì)于資金使用范圍的界定，主要是要在目前已有的使用范圍解釋文件框架下，依靠本地的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，做好進(jìn)一步的細(xì)化界定工作，堅(jiān)持互斥性、完整性和準(zhǔn)確性的原則，使其能夠在實(shí)際操作過(guò)程中很好的運(yùn)用。
（三）技能方面
對(duì)于財(cái)務(wù)人員的技能問(wèn)題，我們建議一方面要在加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)方面下功夫，逐步建立和完善較為系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)體系，在提升財(cái)務(wù)人員專業(yè)技能的同時(shí)營(yíng)造善于學(xué)習(xí)、持續(xù)學(xué)習(xí)的氛圍。對(duì)于財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的相對(duì)分離問(wèn)題，由于衛(wèi)生專項(xiàng)資金的具體的執(zhí)行使用上離不開財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)兩個(gè)方面，良好的衛(wèi)生專項(xiàng)資金運(yùn)作離不開財(cái)務(wù)部門、人員和業(yè)務(wù)部門、人員的通力合作，也離不開二者對(duì)對(duì)方工作內(nèi)容和業(yè)務(wù)能力的基礎(chǔ)性了解，只有這樣，才能盡可能的降低二者的磨合和溝通成本，提升辦事效率。
在實(shí)際工作的應(yīng)用中，我國(guó)部分地區(qū)衛(wèi)計(jì)管理部門也采取了相應(yīng)的對(duì)策，如對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行財(cái)務(wù)集中核算，以推進(jìn)其衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理的優(yōu)化和創(chuàng)新。從意識(shí)方面，切實(shí)推進(jìn)相關(guān)政策文件精神的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)和樹立相關(guān)人員的管理意識(shí)。從制度方面，細(xì)化管理目標(biāo)，創(chuàng)新管理績(jī)效的考核，嚴(yán)格界定資金使用的范圍和用途。從技能方面，積極推動(dòng)各部門密切聯(lián)動(dòng)、積極配合，共同組織開展專項(xiàng)資金管理工作。
三、總結(jié)
在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革的情況下，衛(wèi)生專項(xiàng)資金作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，加強(qiáng)其管理是必然的選擇。醫(yī)療衛(wèi)生的專項(xiàng)資金的管理主要涉及到意識(shí)、制度和技能三個(gè)方面，單位應(yīng)該做到強(qiáng)化資金管理的意識(shí)，在實(shí)際工作中持續(xù)總結(jié)，不斷的優(yōu)化和完善相關(guān)的制度和條例，并且著重打通財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的溝通通道，降低二者的協(xié)調(diào)成本，最后需要逐步提升財(cái)務(wù)人員的相關(guān)技能，為整個(gè)衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理工作的優(yōu)化和完善奠定重要的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)：
[1]潘健.公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理的幾點(diǎn)思考[J].財(cái)經(jīng)界，2015（08）.
[2]劉力星.關(guān)于衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理工作的研究[J].中國(guó)市場(chǎng)，2016（16）.
1農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)問(wèn)題總結(jié)與分析
1.1問(wèn)題總結(jié)借助中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）期刊及碩博論文庫(kù)，對(duì)1992-2010年在《中國(guó)醫(yī)院管理雜志》、《中華醫(yī)院管理》、《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》、《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》等相關(guān)專業(yè)期刊發(fā)表的文章及公開發(fā)表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國(guó)農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問(wèn)題的文章及論文共80篇，進(jìn)行了分析、歸納整理。農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作為為農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)系統(tǒng)，共同承擔(dān)著預(yù)防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務(wù)，然而在發(fā)展的過(guò)程中，卻出現(xiàn)了整體關(guān)系不協(xié)調(diào)（文獻(xiàn)提及率50%），衛(wèi)生資源配備不合理（文獻(xiàn)提及率41.3%），新農(nóng)合制度不完善（文獻(xiàn)提及率25%），功能定位不清楚（文獻(xiàn)提及率20%）等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重制約著三級(jí)網(wǎng)絡(luò)整體功能的發(fā)揮。
1.2問(wèn)題分析三級(jí)網(wǎng)絡(luò)缺乏有效的縱向聯(lián)系，是整體關(guān)系不協(xié)調(diào)的重要表現(xiàn)。三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行中，縣級(jí)醫(yī)院忽視對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)監(jiān)督，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又缺乏對(duì)村衛(wèi)生室的指導(dǎo)?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者之間協(xié)調(diào)關(guān)系己名存實(shí)亡，存在無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)、布局不合理，衛(wèi)生資源缺乏與局部浪費(fèi)并存。現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，是文獻(xiàn)反映較為突出的問(wèn)題。醫(yī)院的營(yíng)利傾向?qū)е箩t(yī)院為爭(zhēng)奪病源而“同室操戈”，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互搶奪病源而成為競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，使衛(wèi)生行政部門當(dāng)初設(shè)計(jì)的不同等級(jí)醫(yī)院分管不同的病人以及雙向轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)[2]。
2農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)證調(diào)查問(wèn)題總結(jié)及分析
2.1問(wèn)題總結(jié)為進(jìn)一步了解三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)存在的問(wèn)題,2010年4-8月,選擇山東省4個(gè)地市8個(gè)縣市進(jìn)行走訪，并開展了針對(duì)衛(wèi)生局（100份）、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（125份）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（120份）、村衛(wèi)生室（130份）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村民（500份）的問(wèn)卷調(diào)查。有關(guān)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體問(wèn)題的調(diào)查主要有以下結(jié)果（表1）：關(guān)于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體協(xié)調(diào)性，33.3%的衛(wèi)生局受調(diào)查人員認(rèn)為三級(jí)網(wǎng)絡(luò)存在問(wèn)題，高達(dá)94.7%的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受調(diào)查人員認(rèn)為存在問(wèn)題，94.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認(rèn)為存在問(wèn)題，90%的村衛(wèi)生室人員認(rèn)為存在問(wèn)題；對(duì)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系沒(méi)有理順問(wèn)題的調(diào)查,衛(wèi)生局同意率16.7%,縣級(jí)醫(yī)院同意率29.7%,而43.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認(rèn)為以上問(wèn)題十分嚴(yán)重。另外，衛(wèi)生局（同意率41.7%）和縣級(jí)醫(yī)院（同意率63.2%）的多數(shù)受訪者認(rèn)為三者在理論上存在協(xié)調(diào)關(guān)系但現(xiàn)實(shí)中協(xié)調(diào)效果不佳，甚至有68.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的受訪者認(rèn)為這一問(wèn)題影響嚴(yán)重。且三者之間關(guān)系的公眾認(rèn)知度低。具體而言,在對(duì)村民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，46.3%的村民不知道村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是何關(guān)系，60.3%不知道村衛(wèi)生室與縣級(jí)醫(yī)院是何關(guān)系，54%不知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院是何關(guān)系。
2.2問(wèn)題分析農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)不高。著眼于三級(jí)網(wǎng)絡(luò)整體性來(lái)看，存在以上問(wèn)題的主要原因包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室所擔(dān)負(fù)的職責(zé)與擁有資源不匹配；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于功能定位執(zhí)行不到位；對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行缺乏有效監(jiān)督管理；患者信息不能共享等。
3農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)優(yōu)化的對(duì)策
3.1提升縣級(jí)衛(wèi)生主管部門的管理效力縣級(jí)衛(wèi)生局作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行規(guī)制的目標(biāo)是力圖控制醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)公平和可及性以及保證服務(wù)質(zhì)量,不同目標(biāo)之間可能存在一定矛盾,所以需要規(guī)制部門根據(jù)不同時(shí)期、不同階段所面臨的主要問(wèn)題進(jìn)行權(quán)衡,決定優(yōu)先實(shí)現(xiàn)何種目標(biāo)[3]。在調(diào)查中，多方都對(duì)衛(wèi)生主管部門的管理效率評(píng)價(jià)提出了更高的期望，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“系統(tǒng)整體管理與監(jiān)督不到位”問(wèn)題的認(rèn)同率較高。這都對(duì)衛(wèi)生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛(wèi)生局就管理效力在以下幾方面應(yīng)該提高或改善，措施包括：加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的規(guī)劃,內(nèi)容應(yīng)該包括對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量與規(guī)模、投資額度、相互之間關(guān)系方面制訂規(guī)劃；細(xì)化管理細(xì)則，對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善監(jiān)控與管理制度,實(shí)施整體目標(biāo)導(dǎo)向的考核；強(qiáng)化農(nóng)民的監(jiān)督權(quán)，通過(guò)引入農(nóng)民參與監(jiān)管來(lái)促進(jìn)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)效率的提高；引入第三方機(jī)構(gòu)的力量提升監(jiān)督力度。
3.2建立利益相關(guān)者多方協(xié)商機(jī)制，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)整體效率借鑒利益相關(guān)者理論，衛(wèi)生主管部門組織構(gòu)建農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)利益相關(guān)者參與監(jiān)督協(xié)商機(jī)制。農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相關(guān)利益者主要包括縣市級(jí)政府、衛(wèi)生局、農(nóng)村居民、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、縣新農(nóng)合保險(xiǎn)事業(yè)處等。衛(wèi)生局轉(zhuǎn)換角色，由管理者單一角色細(xì)化為協(xié)調(diào)者、管理者、規(guī)劃者。在這種設(shè)想下，以衛(wèi)生主管部門為主導(dǎo)，成立三級(jí)網(wǎng)管理委員會(huì)（圖2），吸引多方參與，形成一個(gè)利益相關(guān)者參與的多方議事解決問(wèn)題的機(jī)構(gòu)，同時(shí)協(xié)商構(gòu)想細(xì)化形成一系列運(yùn)行制度。關(guān)于三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理委員會(huì)的組建與運(yùn)行構(gòu)想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權(quán)力成為衛(wèi)生主管部門的參謀助手；其次，權(quán)力賦予范圍在于建議與監(jiān)督權(quán)為主；再次，其目標(biāo)在于三級(jí)網(wǎng)絡(luò)效率的提升；最后，最大的改進(jìn)在于設(shè)立兼顧三級(jí)網(wǎng)絡(luò)多方利益的協(xié)商機(jī)制。
3.3實(shí)施三級(jí)遞階控制的網(wǎng)絡(luò)控制保證其整體性目前，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)更多表現(xiàn)為整體性外在形式，而其運(yùn)行中整體性表現(xiàn)令人擔(dān)憂。對(duì)村民的調(diào)查顯示高達(dá)62.6%的村民沒(méi)有感受到三級(jí)網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)整體。根據(jù)系統(tǒng)協(xié)調(diào)理論應(yīng)科學(xué)設(shè)立三級(jí)局控機(jī)構(gòu)，設(shè)計(jì)實(shí)施縣級(jí)衛(wèi)生局總控、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級(jí)局部控制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級(jí)局控的控制層級(jí)，形成三級(jí)遞階控制的一體化控制結(jié)構(gòu)。（1）縣級(jí)衛(wèi)生局著眼于三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體性，必須明確與實(shí)施總控管理職責(zé)。（2）縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)起對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)與管理職能，建立三層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益一致的機(jī)制。（3）明確界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三級(jí)局部控制職能，尤其擔(dān)負(fù)對(duì)所屬區(qū)域村衛(wèi)生室的管理職能。（4）衛(wèi)生主管部門等組成的三級(jí)網(wǎng)管理委員會(huì)成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協(xié)調(diào)控制機(jī)構(gòu)的“總參謀部”，將會(huì)大大提升衛(wèi)生主管部門的管理效力。
3.4系統(tǒng)功能層級(jí)目標(biāo)進(jìn)一步明確與優(yōu)化，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能理論上農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者的定位非常清晰，但實(shí)際運(yùn)行中仍存在偏差。就網(wǎng)絡(luò)提供的多個(gè)職能調(diào)查，村民對(duì)于健康教育的評(píng)價(jià)最低,高達(dá)32%的農(nóng)村居民沒(méi)有感覺(jué)到健康教育的職能。為了優(yōu)化系統(tǒng)功能，在總目標(biāo)清楚的前提下，需要進(jìn)一步明確各子系統(tǒng)的目標(biāo)。三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須強(qiáng)化農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生功能。其次,在政府行政壟斷與信息不對(duì)稱條件下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng),系統(tǒng)從外部獲得的資源日益向高端集中、向醫(yī)療集中、向?qū)I(yè)技術(shù)和高精尖設(shè)備集中。這導(dǎo)致了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在設(shè)備、技術(shù)能力等多方面的巨大差距。實(shí)際情況來(lái)看,為村民提供多數(shù)農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)、村兩級(jí)機(jī)構(gòu)反而資源匱乏。在目標(biāo)明確與層級(jí)優(yōu)化后,農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的資源分配方向應(yīng)結(jié)合功能需要，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)網(wǎng)絡(luò)傾斜，政府的力量應(yīng)積聚在優(yōu)化系統(tǒng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者身上。
關(guān)鍵詞： 北京市朝陽(yáng)區(qū) “十一五”期間 醫(yī)療條件 城鄉(xiāng)差異
“十一五”時(shí)期，北京市新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面展開，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系逐步完善，疾病防治能力迅速提高，基本醫(yī)療保障制度穩(wěn)固發(fā)展，衛(wèi)生投入逐年增加，人民群眾健康水平逐步提高。
一、影響城鄉(xiāng)差別變化的因素
我國(guó)城鄉(xiāng)差別逐漸拉大的原因非常復(fù)雜，既有經(jīng)濟(jì)、市場(chǎng)等因素，又有文化、歷史等因素;既有結(jié)構(gòu)性因素，又有政策性因素。從經(jīng)濟(jì)角度分析，城鄉(xiāng)勞動(dòng)生產(chǎn)率的差距必然導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民收入的差距；市場(chǎng)化帶來(lái)的“馬太效應(yīng)”也必然導(dǎo)致城鄉(xiāng)差距逐步擴(kuò)大，這是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的規(guī)律。從歷史角度分析，長(zhǎng)期以來(lái)重城輕鄉(xiāng)的非均衡發(fā)展戰(zhàn)略仍在影響城鄉(xiāng)居民收入分配格局，是農(nóng)村在各方面落后于城市的重要因素。從體制安排角度分析，城鄉(xiāng)差別的變動(dòng)又與城鄉(xiāng)分割、城鄉(xiāng)有別的制度和政策安排密不可分，與該時(shí)期經(jīng)濟(jì)體制改革和經(jīng)濟(jì)政策的演變密不可分。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)療現(xiàn)狀
改革開放三十多年以來(lái)，中國(guó)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)和人民生活水平得到了飛速發(fā)展和不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)規(guī)?？涨皵U(kuò)大，但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，特別是政府對(duì)公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防的投入，仍滯后于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。我們的醫(yī)療條件雖然有所改善，但并不是改革開放初期的醫(yī)療資源短缺造成就醫(yī)難問(wèn)題，而是由于資源分配不均和承受能力不夠而形成的看醫(yī)難和看醫(yī)貴問(wèn)題，可見中國(guó)的醫(yī)療改革將醫(yī)療推向市場(chǎng)的措施需要進(jìn)一步改進(jìn)。
醫(yī)療衛(wèi)生與人類本身的生存發(fā)展和生活質(zhì)量休戚相關(guān)。人類的健康發(fā)展不僅是社會(huì)生力發(fā)展的首要條件，而且是人類一切社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)所追求的最終目標(biāo)之一。隨著一個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，從而使得醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的重要性日益凸顯。在許多國(guó)家，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生已成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)最重要的產(chǎn)業(yè)部門之一，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)相對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家仍處于幼年時(shí)期，許多問(wèn)題亟待解決。
三、城鄉(xiāng)醫(yī)療條件對(duì)比
（一）醫(yī)療設(shè)施。
城市醫(yī)療設(shè)施水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件比較高，滿足了需要，而與之相對(duì)的是，農(nóng)村醫(yī)療水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件很差，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)施不健全，難以滿足農(nóng)村的基本醫(yī)療需求，使得農(nóng)民要到城市看病。一些城市大型醫(yī)療設(shè)備超過(guò)實(shí)際需求，與之形成對(duì)比的卻是農(nóng)村疾病預(yù)防和檢測(cè)所需經(jīng)費(fèi)的短缺。特別是醫(yī)療推向市場(chǎng)以后，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛倒閉關(guān)門，農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施進(jìn)一步減少。
1998年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革后，隨著職能的轉(zhuǎn)變，原來(lái)由衛(wèi)生部主管的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事項(xiàng)移交給了勞動(dòng)與社會(huì)保障部，由于農(nóng)民健康保障事項(xiàng)牽涉到國(guó)家財(cái)政投入和農(nóng)民減負(fù)等一系列政策性問(wèn)題，不是哪個(gè)部門能單獨(dú)解決的，故社會(huì)保障部門近幾年對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系建設(shè)沒(méi)有具體的動(dòng)作，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障工作實(shí)際處于“兩不管的真空地帶”。而城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源資源分配不合理，更是拉大了城鄉(xiāng)差距。
（二）醫(yī)療保障。
城市居民大多參與了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，有醫(yī)療補(bǔ)貼或享受公費(fèi)醫(yī)療，在一定程度上已經(jīng)緩解了醫(yī)療開支，但對(duì)于下崗職工來(lái)說(shuō)，由于醫(yī)療關(guān)系沒(méi)有接受單位，使得支付醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)困難。而在農(nóng)村，沒(méi)有醫(yī)療保障，雖然對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有一定的意識(shí)，但更多的是顧慮，需要獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民家庭中患大病者的治療費(fèi)用靠家庭積蓄支付，同時(shí)依靠大家庭中的其他成員（如兄弟之間）互相幫助解決或向親戚、村里與其關(guān)系好的人借債解決。
無(wú)論是農(nóng)村還是城市，疾病的診斷與治療都還比較方便，特別是小病的治療，醫(yī)療水平有了一定的提升。在醫(yī)療服務(wù)方面，各種類型的醫(yī)療服務(wù)提供者，尤其是醫(yī)院，已經(jīng)全面走向市場(chǎng)化。來(lái)自政府的撥款占其收入的比重已經(jīng)微不足道，而所謂的“業(yè)務(wù)收入”，也就是醫(yī)療服務(wù)收入和出售藥品的收入，成為其收入的主要來(lái)源。因此，所有醫(yī)療服務(wù)提供者成為以服務(wù)換取收入的組織；盡管如此，大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)提供者依然是公立機(jī)構(gòu)，而且在國(guó)家推出醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類改革之后注冊(cè)成為“非營(yíng)利組織”。雖然在某些地方出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)民營(yíng)化的試驗(yàn)，但是總的來(lái)說(shuō)這一做法尚未成為改革的主流。
（三）醫(yī)療支出。
城市居民會(huì)有一些預(yù)防性的醫(yī)療支出，而農(nóng)村居民的醫(yī)療支出則集中在治療性支出上，城市與農(nóng)村醫(yī)療觀念依然存在差距，是因?yàn)檗r(nóng)村居民既受到經(jīng)濟(jì)水平的制約，又受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境的制約。農(nóng)村預(yù)防工作相對(duì)很薄弱，人員和資金投入不足。
（四）就醫(yī)能力。
對(duì)于一般的小病，基本上城市和農(nóng)村居民都有治療能力，對(duì)于一般疾病城市居民基本都有能力治療，農(nóng)村居民則能力有限，對(duì)于重病，城市和農(nóng)村居民都存在不同程度的困難。特別是農(nóng)村的老年群體，由于大多數(shù)沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源，靠?jī)号畞?lái)負(fù)擔(dān)，其醫(yī)療能力很差。
四、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系存在的主要問(wèn)題
（一）管理體制不順，制度之間銜接不到位。
一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)明確由人力資源和社會(huì)保障部管理，而新農(nóng)合歸口國(guó)家衛(wèi)生部管理。
二是由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療出現(xiàn)各自不同的上級(jí)主管部門，不同業(yè)務(wù)要求使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作壓力加重，統(tǒng)籌后要求按不同戶籍性質(zhì)、不同參保檔次實(shí)行基金分賬核算使工作難度加大。
三是由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是不同時(shí)期、針對(duì)不同的人群而推出的，并由不同的主管部門管理，各項(xiàng)制度之間沒(méi)有具體的銜接辦法和措施，使制度的系統(tǒng)性較差。三條軌道各自行駛，制度上的漏洞在實(shí)施過(guò)程中逐步帶來(lái)操作和效果的不協(xié)調(diào)，直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)制度所要達(dá)到的目的。
（二）籌資范圍、方式、標(biāo)準(zhǔn)差異較大。
一是籌資方式不一致。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是所有用人單位按照屬地管理原則，為本單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，依據(jù)國(guó)家的法律強(qiáng)制征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或地稅機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收；新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府主導(dǎo)、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民以家庭為單位自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，資金籌資由鎮(zhèn)街合作醫(yī)療管理辦公室或村（社）居委會(huì)負(fù)責(zé)籌集。
二是繳費(fèi)差額大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，統(tǒng)籌成層次低，從而形成全市的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。而城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)全市標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)2010年籌資標(biāo)準(zhǔn)為：一檔140元（個(gè)人繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)助120元），二檔240元（個(gè)人繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)助120元）。由此可以看出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)很多倍。
（三）報(bào)銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、就診流向存在差異。
一是由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療各自的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷補(bǔ)償比例、最高支付限額都不一樣。而且沒(méi)有實(shí)行全市市級(jí)統(tǒng)籌，各個(gè)區(qū)縣的政策與主城區(qū)的政策不一致，以至于各個(gè)區(qū)縣間的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷補(bǔ)償比例、最高支付限額又都不一樣。
由此可以看出，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，最高支付限額還有大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作保障，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年最高可報(bào)40萬(wàn)元，真正讓患重病、大病的參保職工無(wú)后顧之憂。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)目前的政策只能解決普通疾病的報(bào)銷，一旦遇上參保居民患重病、大病的，就會(huì)因?yàn)樽罡咧Ц断揞~的限制，導(dǎo)致新的因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象出現(xiàn)。
二是城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求不一樣，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群多數(shù)在區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
（四）合作醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)之間、一二檔之間參保人數(shù)的巨大差距增加了管理的難度，基金相互擠占在所難免。
一是補(bǔ)償比例2009年有所提高，參保群眾醫(yī)療需求得到進(jìn)一步釋放；二是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線低，參保群眾有門診轉(zhuǎn)住院治療的意愿和行為；三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）點(diǎn)多面廣，監(jiān)管難以完全到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格掌握住院指征，門診病員住院化問(wèn)題突出。
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平有待改善。
我市基層衛(wèi)生院服務(wù)能力較弱，醫(yī)療技術(shù)水平較落后，醫(yī)護(hù)人才緊缺，醫(yī)療設(shè)施簡(jiǎn)陋，不能從根本上解決農(nóng)民就近就醫(yī)的問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的過(guò)度服務(wù)、誘導(dǎo)醫(yī)療需求、不合理用藥，藥品費(fèi)用偏高、小病大治、門診住院化等現(xiàn)象，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至存在違規(guī)行為，這在一定程度上降低了參保居民享受醫(yī)療待遇的水平。
五、對(duì)統(tǒng)籌北京市城鄉(xiāng)醫(yī)療發(fā)展的幾點(diǎn)建議
（一）深化醫(yī)療體制改革。
1.建議對(duì)各級(jí)公立醫(yī)院（特別是三級(jí)大型醫(yī)院）的所有制進(jìn)行改造，以解決產(chǎn)權(quán)虛化、醫(yī)院非醫(yī)療人員過(guò)多、運(yùn)行效率低、浪費(fèi)較大的問(wèn)題。可選取1或2個(gè)市屬三級(jí)甲等醫(yī)院借鑒其他系統(tǒng)國(guó)有企業(yè)股份制改造的正反兩方面經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行試點(diǎn)。為了穩(wěn)妥，可以先實(shí)行國(guó)家控股，醫(yī)院?jiǎn)T工入股，并廣泛吸引其他來(lái)源的資金，以解決國(guó)家投入不足的問(wèn)題，加速我市大型醫(yī)院的現(xiàn)代化進(jìn)程，保持在全國(guó)的領(lǐng)先地位。醫(yī)院運(yùn)行效率提高后，有利于降低醫(yī)療的收費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量，為我市乃至全國(guó)人民群眾提供更好的服務(wù)。
2.建議打破目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制的條塊分隔狀態(tài)，縱向整合三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以1所市屬三級(jí)甲等大型醫(yī)院為龍頭，組建覆蓋城鄉(xiāng)、責(zé)權(quán)利一體化的醫(yī)院集團(tuán)，每個(gè)醫(yī)院集團(tuán)包含1所三級(jí)醫(yī)院、1~2所二級(jí)醫(yī)院和5~10所一級(jí)醫(yī)院。以此來(lái)整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源有利于支援基層（特別是農(nóng)村）醫(yī)院，保證有高水平的醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持在基層和農(nóng)村工作，并有助于成功構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的公共衛(wèi)生體系和三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。
3.重新建立層次清楚的三級(jí)（一、二、三級(jí)醫(yī)院）醫(yī)療網(wǎng)，真正實(shí)現(xiàn)群眾小病去社區(qū)衛(wèi)生點(diǎn)（村衛(wèi)生所）或一級(jí)醫(yī)院，常見病、多發(fā)病去二級(jí)醫(yī)院，疑難重癥和大病在三級(jí)大型醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院診治。
（二）加速轉(zhuǎn)變政府醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門的職能。
建議政府醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門職能切實(shí)轉(zhuǎn)移到加強(qiáng)公共衛(wèi)生的管理上來(lái)。實(shí)現(xiàn)吳儀副總理在2004年4月8日全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出的各級(jí)政府衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變職能的要求。即從微觀管理到宏觀管理、從直接管理到間接管理、從行政管理到依法管理、從單位管理到行業(yè)管理的轉(zhuǎn)變。向食品和藥品監(jiān)督管理局學(xué)習(xí)，立即由直接辦醫(yī)院改為依法管理醫(yī)院，與北京市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離行政上的上下級(jí)關(guān)系，認(rèn)真執(zhí)行行政許可法，堅(jiān)持依法行政。依法加大對(duì)屬地各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的監(jiān)管力度，在公共媒體上建立違規(guī)通報(bào)的制度。
（三）出臺(tái)公共衛(wèi)生法，依法加速完善北京市公共衛(wèi)生體系構(gòu)建。
2003年北京SARS疫情的爆發(fā)，讓我們認(rèn)識(shí)到公共衛(wèi)生建設(shè)關(guān)系到最廣大人民的切身利益，關(guān)系到全面建設(shè)小康社會(huì)宏偉目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。據(jù)了解，北京市政府的公共衛(wèi)生建設(shè)行動(dòng)方案中沒(méi)有提到制定公共衛(wèi)生法，我們建議政府盡快出臺(tái)公共衛(wèi)生法，依法建立公共衛(wèi)生體系。政府除加強(qiáng)疾病控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和執(zhí)法大隊(duì)的建設(shè)外，應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)城鄉(xiāng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基層一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)（村）衛(wèi)生站的建設(shè)，使之盡快全面承擔(dān)起婦幼保健、嬰幼兒計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、傳染病防治、家庭護(hù)理、康復(fù)治療、健康教育、老年病治療和護(hù)理、精神和心理衛(wèi)生疾病的防治、慢性病治療和監(jiān)控、上報(bào)各種基本數(shù)據(jù)、配合上級(jí)醫(yī)院實(shí)施重大疾病普查等公共衛(wèi)生的任務(wù)。據(jù)調(diào)查，大興區(qū)突出城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的工作思路，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)和村衛(wèi)生服務(wù)站，在創(chuàng)建全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)復(fù)核中得有關(guān)專家的肯定，值得全市各區(qū)、縣借鑒。
（四）建議改革財(cái)政投入體制。
重點(diǎn)對(duì)承擔(dān)公共衛(wèi)生體系基礎(chǔ)作用的一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療站給予保障，確保構(gòu)建公共衛(wèi)生體系的資金需求，建立承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制。
（五）調(diào)整北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地理布局。
按照北京市現(xiàn)有城鄉(xiāng)人口分布、居住區(qū)和交通等情況，重新調(diào)整北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理布局，將三環(huán)路以內(nèi)老市區(qū)的三級(jí)大型醫(yī)院逐步向四環(huán)路以外、六環(huán)路之內(nèi)搬遷，或者結(jié)合北京市規(guī)劃中的新城建設(shè)，新建或改建若干所三級(jí)大型醫(yī)院。重新調(diào)整醫(yī)院布局應(yīng)以鼓勵(lì)城市中心區(qū)三級(jí)大型醫(yī)院在新城區(qū)、規(guī)劃范圍內(nèi)新建和改建醫(yī)院為主，以原城市中心區(qū)醫(yī)院建在新城分院、或者直接組建醫(yī)療集團(tuán)的方式實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)院部局的調(diào)整。采取上述方式進(jìn)行醫(yī)院布局調(diào)整有以下六方面的優(yōu)勢(shì)：
有效借助著名醫(yī)院的品牌效應(yīng)；
總院可以從人力、物力全力支持分院，保證醫(yī)療質(zhì)量；
總院的專家可以直接到分院出診，方便群眾；
分院與總院集中采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備、材料，有助于降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，提高效率；
減少不同級(jí)別醫(yī)院的轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，避免重復(fù)檢查和重復(fù)書寫病歷，對(duì)搶救病人十分有利；
總院和分院可實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)資源共享。
目前，從北京市的城鄉(xiāng)差異考慮，醫(yī)院布局應(yīng)該以城市帶動(dòng)鄉(xiāng)村，以群眾看病就近、方便、經(jīng)濟(jì)和有效為原則，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)共同發(fā)展。
（六）進(jìn)一步加大醫(yī)療衛(wèi)生的資金投入。
從財(cái)政預(yù)算的絕對(duì)量和百分比兩個(gè)方面加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，保證構(gòu)建公共衛(wèi)生體系的需求，重點(diǎn)建設(shè)基層一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)、農(nóng)村的醫(yī)療站。同時(shí)對(duì)我市三級(jí)甲等大型醫(yī)院在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位的重點(diǎn)學(xué)科給予重點(diǎn)扶持，至少不減少其資金投入，可以考慮撥付專項(xiàng)醫(yī)學(xué)科研經(jīng)費(fèi)資助重點(diǎn)學(xué)科，確保其領(lǐng)先地位，并趕超國(guó)際先進(jìn)水平。另外，發(fā)揮市、區(qū)（縣）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)政府的作用，根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，不斷、穩(wěn)步增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入數(shù)額，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步基本協(xié)調(diào)。
此外，建議政府調(diào)整有關(guān)政策，允許不同渠道的資金進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，以彌補(bǔ)政府資金投入的不足。因?yàn)閺氖澜绶秶峡矗t(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)完全靠政府投入的國(guó)家寥寥無(wú)幾，主要是北歐國(guó)家、英國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等，他們的共同特點(diǎn)是人口少、政府富裕，像美國(guó)這樣的超級(jí)大國(guó)都負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療衛(wèi)生由政府全額投入的巨額經(jīng)費(fèi)。同樣我國(guó)政府即使將來(lái)達(dá)到小康水平也不可能全額負(fù)擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。所以，有效吸引其他渠道的資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)勢(shì)在必行。
（七）綜合調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品生產(chǎn)流通體制的政策。
1.積極推進(jìn)醫(yī)藥分家。如果上述醫(yī)療體制改革進(jìn)展順利，可以適時(shí)考慮開始推進(jìn)醫(yī)藥分家，解決長(zhǎng)期困擾醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題。其前提是調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，合理提高診費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，體現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的勞務(wù)價(jià)值。
2.改變現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)體系。建議將目前醫(yī)院收費(fèi)的累加式改為單病種封頂體系，鼓勵(lì)使患者花費(fèi)最低、診療時(shí)間最短、療效果最好醫(yī)院（主要是醫(yī)生）吸引更多病人就醫(yī)。
3.加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，健全勞動(dòng)保障局城市醫(yī)療保險(xiǎn)體制，建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。建議調(diào)整原有政策，擴(kuò)大參加醫(yī)保人員選擇就診醫(yī)院的范圍，充分尊重參加醫(yī)保人員就醫(yī)的選擇權(quán)。醫(yī)保局由粗放型選擇醫(yī)院逐漸過(guò)渡到具體選擇醫(yī)生，選擇讓病人找花錢最少、診療時(shí)間最短、效果最好的醫(yī)生看病；實(shí)現(xiàn)在社會(huì)零售藥店購(gòu)買的處方藥能報(bào)銷。推進(jìn)各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開發(fā)多品種、分等級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)品種，以滿足不同人群的需求，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)共存。
（八）多渠道解決人才不合理配置問(wèn)題。
城鄉(xiāng)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌的關(guān)鍵是醫(yī)療人才配備問(wèn)題，所以，必須花大力氣解決農(nóng)村和基層醫(yī)院人才短缺和斷檔問(wèn)題。
1.建議制定人才優(yōu)惠政策，利用經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)作用，吸引合格的醫(yī)療人才到城鄉(xiāng)基層（尤其位于城鄉(xiāng)結(jié)合部和農(nóng)村）的醫(yī)院工作?？梢钥紤]對(duì)大型醫(yī)院去基層醫(yī)院工作的同志參照北京干部政策，給予較高數(shù)額補(bǔ)助和休假。
2.根據(jù)農(nóng)村需要，在首都醫(yī)科大學(xué)招收一批適應(yīng)在基層和農(nóng)村醫(yī)院工作的全科醫(yī)師，或者將在基層和農(nóng)村醫(yī)院工作的低學(xué)歷醫(yī)生再選送至首都醫(yī)科大學(xué)深造，學(xué)費(fèi)可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)縣和市政府分擔(dān)。
3.如果組建醫(yī)院集團(tuán)，可以由集團(tuán)統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)生輪流在基層和農(nóng)村醫(yī)院工作，從而從機(jī)制上根本解決基層和農(nóng)村醫(yī)院人才短缺的問(wèn)題。
六、朝陽(yáng)區(qū)實(shí)施情況及改善的效果
2012年，為加強(qiáng)朝陽(yáng)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理，充分利用衛(wèi)生資源，方便參保人員就近就醫(yī)，根據(jù)北京市人民政府印發(fā)的《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)的《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》和《關(guān)于做好本市城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)與社?？òl(fā)放工作有關(guān)問(wèn)題的通知》規(guī)定，城鎮(zhèn)老年人個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年300元；學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年100元；城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年600元，其中殘疾的無(wú)業(yè)居民個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年300元。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，凡是采取現(xiàn)金繳費(fèi)方式的，就應(yīng)按照街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)保障事務(wù)所、各類學(xué)校與托幼機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間一次性足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療條件在各個(gè)方面都有了進(jìn)一步的改善。
政府采取城鄉(xiāng)共同享受優(yōu)秀醫(yī)療資源的供給、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化設(shè)計(jì)的方式，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)體系再造，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療供給，實(shí)現(xiàn)城市農(nóng)村的“共贏”，從而縮小城鄉(xiāng)之間的差距，政府對(duì)醫(yī)療進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼。與此同時(shí)加大對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳內(nèi)容，讓朝陽(yáng)區(qū)居民更好地了解現(xiàn)狀，達(dá)到相對(duì)平衡與完善的效果。
參考文獻(xiàn)：
［1］閔學(xué)沖.城鄉(xiāng)差別變化的政策因素研究［J］.中國(guó)合作經(jīng)濟(jì)，2010（10）.
[關(guān)鍵詞]全科醫(yī)生；首診制；全科醫(yī)療；發(fā)展建議
[DOI]1013939/jcnkizgsc201643093
1文獻(xiàn)綜述
全科醫(yī)生是首診制的基礎(chǔ)，也是雙向轉(zhuǎn)診制度的重要保障。在英美等發(fā)達(dá)國(guó)家，居民的初級(jí)醫(yī)療需求均由“社區(qū)醫(yī)生”或“家庭醫(yī)生”滿足，這類在較小范圍內(nèi)的全能型醫(yī)療服務(wù)提供者就是全科醫(yī)生。我國(guó)全科醫(yī)生的發(fā)展已有十余年的歷史，在取得較大成績(jī)的同時(shí)，也暴露出許多問(wèn)題，對(duì)這些問(wèn)題的討論已反映在許多文獻(xiàn)，特別是基層全科醫(yī)療工作者撰寫的文獻(xiàn)中。
對(duì)于目前全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展存在的問(wèn)題，一些學(xué)者從宏觀的角度來(lái)進(jìn)行分析。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會(huì)常委兼人力資源學(xué)組組長(zhǎng)郭清[1]指出：全科醫(yī)學(xué)人才不足、從業(yè)人員素質(zhì)不高是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一部發(fā)展的瓶頸，同時(shí)，大專院校對(duì)于全科醫(yī)師的培養(yǎng)也跟不上基層醫(yī)療護(hù)理的需求。除培養(yǎng)機(jī)制外，與全科醫(yī)生有關(guān)的其他機(jī)制的問(wèn)題也在一些學(xué)者的文獻(xiàn)中表現(xiàn)出來(lái)：陳天輝[2]等對(duì)這些機(jī)制性問(wèn)題進(jìn)行了較為全面的分析，他們認(rèn)為，全科醫(yī)生的準(zhǔn)入機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、規(guī)范認(rèn)定機(jī)制都存在不同程度的問(wèn)題，如缺少規(guī)范化的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的法律法規(guī)、缺少長(zhǎng)遠(yuǎn)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展計(jì)劃與配套政策、缺乏可操作的全科醫(yī)生職稱制度等。
另外，也有學(xué)者和全科醫(yī)療工作者從微觀入手，具體分析全科醫(yī)生發(fā)展某一具體過(guò)程中存在的問(wèn)題。線福華[3]等分析了全科醫(yī)生培養(yǎng)模式中存在的問(wèn)題，認(rèn)為當(dāng)前全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式中，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，尤其是臨床基地和基層實(shí)踐基地；衛(wèi)生行政系統(tǒng)和高等醫(yī)學(xué)院校兩個(gè)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式也存在考核、師資上的差異。楊政雄[4]也指出，碎片化的培養(yǎng)模式導(dǎo)致了全科醫(yī)生“層次不一樣，水平參差不齊，職稱也不一”的現(xiàn)狀，以及真正能夠履行全科醫(yī)療職責(zé)的全科醫(yī)生極為匱乏。
2廣東省Y市全科醫(yī)生的現(xiàn)狀
廣東省作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、社會(huì)與衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)較為完善的省份，對(duì)本地區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、配置都有較為完善的規(guī)定。而作為一個(gè)縣級(jí)市，Y市擁有與同級(jí)別縣市相比更為優(yōu)異的醫(yī)療資源，因此筆者選擇Y市作為此次的調(diào)查地點(diǎn)。2015年7月，筆者對(duì)Y市的兩大公立醫(yī)院――市人民醫(yī)院和市中醫(yī)院，以及若干社區(qū)醫(yī)院的部分全科醫(yī)生進(jìn)行了采訪，本文所描述的全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀就建立在@些訪談的基礎(chǔ)上。
21全科醫(yī)生的配置與工作
Y市的全科醫(yī)生在社區(qū)層次的配置較為完善，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有數(shù)名全科醫(yī)生，分別是：城北六名，城南三名，城西和城中六名至七名，其中城南還有全科護(hù)士七名。然而，全科醫(yī)生在村鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站并沒(méi)有得到全面落實(shí)，鄉(xiāng)衛(wèi)生站并沒(méi)有配置全科醫(yī)生，也沒(méi)有開始進(jìn)行全科醫(yī)生的培訓(xùn)。
全科醫(yī)生的職能較廣，不僅負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的會(huì)診工作、24小時(shí)候診，還需開展對(duì)有需要的病人進(jìn)行回訪、上門護(hù)理，進(jìn)行社區(qū)的診斷、干預(yù)、健康講座等工作。然而，全科醫(yī)生的實(shí)際待遇是與?？漆t(yī)生一致的，并沒(méi)有因其工作量大、工作內(nèi)容復(fù)雜而有適當(dāng)提高。從訪談結(jié)果來(lái)看，全科醫(yī)生培訓(xùn)的名額過(guò)少，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年只有一至兩個(gè)接受全科醫(yī)生培訓(xùn)的名額，這導(dǎo)致了全科醫(yī)生的更新速度極為緩慢，而各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)全科醫(yī)生的需求都很大，這就產(chǎn)生了全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中“供不應(yīng)求”的現(xiàn)象。為此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心就會(huì)采取一些增加全科醫(yī)生工作頻次或直接提高工作量的做法，如在采訪過(guò)程中，城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的李護(hù)士長(zhǎng)就反映當(dāng)社區(qū)人手不夠時(shí)，人民醫(yī)院住院部就會(huì)調(diào)派全科醫(yī)生來(lái)社區(qū)進(jìn)行工作。
22全科醫(yī)生的培養(yǎng)
目前，我國(guó)注冊(cè)的全科醫(yī)生僅有兩千多人，這是因?yàn)槿漆t(yī)生的培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、成本大。我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)有兩種途徑：一是先在高等醫(yī)學(xué)院進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)，其后到基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行工作與臨床實(shí)踐，根據(jù)時(shí)間的不同有5+3、5+2或3+2、2+3等模式；二是在職醫(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生，這就需要專科醫(yī)生經(jīng)過(guò)專業(yè)的全科醫(yī)生培訓(xùn)，包括理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，其后再進(jìn)行統(tǒng)一考考，通過(guò)后才擁有全科醫(yī)生的資格。
2009年3月，我國(guó)開始培養(yǎng)第一批全科醫(yī)生，Y市則從2010年開始落實(shí)這一政策。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的文件，每個(gè)省要先培養(yǎng)一批擁有培訓(xùn)資格的全科醫(yī)生骨干。廣東省第一批全科醫(yī)生的培養(yǎng)分為理論培養(yǎng)和臨床培養(yǎng)兩大塊，理論培養(yǎng)是在網(wǎng)上進(jìn)行資料的學(xué)習(xí)與考察。Y市城南社區(qū)和信善社區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心各有一名醫(yī)生參加了培訓(xùn)，這兩名醫(yī)生在取得全科醫(yī)生資格與培訓(xùn)資質(zhì)后返回Y市培訓(xùn)本市范圍內(nèi)的全科醫(yī)生。Y市第一屆全科醫(yī)生進(jìn)行了10個(gè)月的學(xué)習(xí)，從2009年一直持續(xù)到2010年，并在 2010年2月1日取得了資格證書。
總地來(lái)看，基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口狹窄、培養(yǎng)軟硬件缺乏是筆者在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的阻礙全科醫(yī)生高效培養(yǎng)的主要因素。首先，基層行政區(qū)由于各方面的限制，常常無(wú)法滿足在本行政區(qū)域內(nèi)進(jìn)行全科醫(yī)生的培養(yǎng)。在Y市，只有城南社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心申請(qǐng)了廣東省社區(qū)示范基地，擁有培養(yǎng)全科醫(yī)生的資格，因此從第二屆開始，Y市的全科醫(yī)生培訓(xùn)中理論課的學(xué)習(xí)就被安排到了Y市上一級(jí)的地級(jí)市Q市進(jìn)行，Y市人民醫(yī)院和各社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心則僅作為實(shí)習(xí)基地。另外，基層醫(yī)療硬件條件的欠缺也從加劇全科醫(yī)生培養(yǎng)碎片化的角度阻礙了全科醫(yī)生的高效培養(yǎng)：“許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有基礎(chǔ)設(shè)施只能滿足患者的基本需求，僅有少數(shù)能完全滿足需求[5]”，這種現(xiàn)象不但不利于患者得到有效的治療與護(hù)理，而且對(duì)全科醫(yī)生真正發(fā)揮其作用，以及全科醫(yī)生有效進(jìn)行臨床實(shí)踐也產(chǎn)生了較大的影響。
其次，培養(yǎng)條件的不足直接導(dǎo)致了基層行政區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口十分狹窄。根據(jù)Y市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的多位主任反映，近年來(lái)Y市給各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的全科醫(yī)生培養(yǎng)名額只有一到兩名，而城南、城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甚至已經(jīng)兩年沒(méi)有培訓(xùn)名額。另外，基層群眾對(duì)全科醫(yī)生的需求不斷上升。據(jù)醫(yī)護(hù)人員反映，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求正在逐年增加，對(duì)全科醫(yī)生的需求也越來(lái)越大，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心普遍希望能有更多的全科醫(yī)生投入社區(qū)進(jìn)行工作。然而，狹窄的培養(yǎng)窗口直接導(dǎo)致了基層行政區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)的速率遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于對(duì)全科醫(yī)生的需求，使得基層全科醫(yī)生只能在一種接近于萎縮的狀態(tài)下運(yùn)行，更談不上平衡醫(yī)療資源、緩解醫(yī)療服務(wù)提供壓力緊張的現(xiàn)狀。
23全科醫(yī)生的潛在供需市場(chǎng)
當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)生的工資待遇并不高，但全科醫(yī)生及全科醫(yī)療事業(yè)具有極高的發(fā)展?jié)摿εc發(fā)展空間，這個(gè)判斷主要是從對(duì)全科醫(yī)學(xué)市場(chǎng)供需兩方面的情況進(jìn)行分析中得出的。
從供給的情況來(lái)看，全科醫(yī)生潛在人才儲(chǔ)備庫(kù)較為龐大，高等醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生以及正在從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的醫(yī)生都可以通過(guò)多種途徑成為全科醫(yī)生；另外，從對(duì)Y市各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及Y市兩所中心醫(yī)院的醫(yī)生的訪談結(jié)果來(lái)看，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有較強(qiáng)的責(zé)任心，愿意為社區(qū)人民提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；另外，由于現(xiàn)有全科醫(yī)生數(shù)量較少，我國(guó)衛(wèi)生行政部門已相繼出臺(tái)了一些的一全科醫(yī)生為對(duì)象的鼓勵(lì)性政策，這也從客觀上提升了全科醫(yī)生未來(lái)的發(fā)展?jié)摿Α?/p>
前文已有提及，目前我國(guó)社會(huì)尤其是基層對(duì)于全科醫(yī)生的需求極為旺盛。在“家庭養(yǎng)老”“社區(qū)養(yǎng)老”等養(yǎng)老方式以及我國(guó)醫(yī)療保障制度的推進(jìn)下，基層越來(lái)越傾向于在本區(qū)域內(nèi)得到便捷、高效的醫(yī)療資源配給，而全科醫(yī)生作為受政治的基礎(chǔ)條件，其從一開始就以服務(wù)基層、滿足以社區(qū)為基本單位的基層醫(yī)療需求為主要目標(biāo)，因此全科醫(yī)生毋庸置疑地成為了基層醫(yī)療服務(wù)需求的主要對(duì)象。在不斷增強(qiáng)的基層醫(yī)療服務(wù)需求之下，全科醫(yī)生的受重視程度也將與之呈正相關(guān)增長(zhǎng)。
3全科醫(yī)生的發(fā)展建議
目前，阻礙全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素可以分為兩大塊：主體因素和客體（環(huán)境）因素。主體因素是指全科醫(yī)生，以及與全科醫(yī)生相關(guān)的管理、服務(wù)等機(jī)構(gòu)方面軟硬件條件的欠缺所產(chǎn)生的阻礙因素；客體（環(huán)境）因素是指目前我國(guó)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生制度、相關(guān)政策以及相關(guān)的社會(huì)環(huán)境所引發(fā)的阻礙因素。因此，為促進(jìn)全科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)的良性發(fā)展，有關(guān)部門應(yīng)從這兩方面入手，改善全科醫(yī)生的軟硬件條件，促進(jìn)全科醫(yī)生的積極性。
31基于主體因素的建議
當(dāng)前，制約我國(guó)全科醫(yī)生發(fā)展的最大因素是全科醫(yī)生的入口狹窄、培養(yǎng)乏力，因此必須擴(kuò)大全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑、縮短培養(yǎng)周期。從當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑來(lái)看，經(jīng)由高等醫(yī)學(xué)院畢業(yè)成為全科醫(yī)生的比例較低，因此，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)扶持高等醫(yī)學(xué)院和綜合型大學(xué)醫(yī)學(xué)院的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，擴(kuò)大全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口、培養(yǎng)質(zhì)量。另外，除考慮在高等醫(yī)學(xué)院校建立全科醫(yī)學(xué)學(xué)科外，“在醫(yī)學(xué)生課程中應(yīng)增加全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，并在畢業(yè)后教育（研究生教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)）中探索建立全科學(xué)專業(yè)學(xué)位[6]”。當(dāng)然，在制定全科醫(yī)生的培養(yǎng)規(guī)模、培養(yǎng)內(nèi)容等具體培養(yǎng)政策時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的分析與論證。
是全科醫(yī)生的待遇問(wèn)題。根據(jù)激勵(lì)理論，員工是否受到激勵(lì)取決于“激勵(lì)效價(jià)”與“可獲得性”兩個(gè)變量，員工受到的激勵(lì)水平等于激勵(lì)效價(jià)與可獲得性的乘積，在激勵(lì)效價(jià)一定的情況下，可獲得性越高，員工受到的激勵(lì)效果就越強(qiáng)。從目前來(lái)看，我國(guó)衛(wèi)生行政部門對(duì)于全科醫(yī)生已經(jīng)出臺(tái)了一套較為具體、完備的優(yōu)惠與晉升通道、職業(yè)發(fā)展方面的制度規(guī)范。然而在實(shí)際操作層面，由于我國(guó)情況的復(fù)雜性與多樣性，各地將這套制度規(guī)范落實(shí)到實(shí)踐中去的程度也存在較大的差異。Y市雖然是衛(wèi)計(jì)規(guī)劃的全科醫(yī)生及其待遇制度的試點(diǎn)地之一，但由于其經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)、城市化水平不高等原因，Y市一直沒(méi)有將其完全落實(shí)，這就使得Y市全科醫(yī)生的工作積極性無(wú)法達(dá)到全科醫(yī)生待遇制度的頂層設(shè)計(jì)階段所預(yù)期達(dá)到的程度。鑒于這一點(diǎn)，我國(guó)應(yīng)當(dāng)在宏觀上繼續(xù)堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，為保障全科醫(yī)生的待遇提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)；我國(guó)還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保持對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的重視程度，加大公共衛(wèi)生投入，通過(guò)法律、經(jīng)濟(jì)的手段保證全科醫(yī)療事業(yè)的快速的發(fā)展。在具體的政策執(zhí)行方面，如果地方政府與相關(guān)部門由于客觀條件的限制無(wú)法將政策所規(guī)定的待遇進(jìn)行落實(shí)，應(yīng)當(dāng)以規(guī)劃的方式擬定一個(gè)時(shí)間區(qū)間，在此時(shí)間區(qū)間內(nèi)逐步推進(jìn)全科醫(yī)生待遇的落實(shí)工作。
是全科醫(yī)生的管理問(wèn)題。全科醫(yī)生的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作有治療、康復(fù)、護(hù)理、宣傳教育等，既包括了傳統(tǒng)的醫(yī)療事業(yè)，又涉及新興的護(hù)理等事業(yè)，因此衛(wèi)生行政部門、社會(huì)保障行政部門、民政部門都有可能在全科醫(yī)生進(jìn)行工作時(shí)履行其管理職能，然而對(duì)于各公共部門對(duì)全科醫(yī)生管理的權(quán)限、內(nèi)容、方式等都缺少一個(gè)明確的規(guī)定，這就導(dǎo)致全科醫(yī)生在工作中可能面臨多頭管理的情況。為避免因此而導(dǎo)致的低效率，應(yīng)當(dāng)制定規(guī)范化的管理全科醫(yī)生隊(duì)伍、為期提供必要服務(wù)的規(guī)章制度，更進(jìn)一步則應(yīng)該在有全科醫(yī)生在職的醫(yī)院都建立全科醫(yī)學(xué)科室，由它統(tǒng)一管理本部門的全科醫(yī)生。
32基于客體因素的建議
相τ謚魈逡蛩兀客體（環(huán)境）由于具有外延的廣泛性與多元性，其復(fù)雜程度遠(yuǎn)甚于主體因素。因此，基于客體因素的建議只能通過(guò)一種宏觀的、規(guī)劃性的話語(yǔ)來(lái)表達(dá)。
全科醫(yī)療作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一部分，其政策、目標(biāo)、規(guī)劃必然要服從于整體，并在整體醫(yī)療環(huán)境的推動(dòng)下發(fā)展。然而，目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在著較大的問(wèn)題：公平與效率、政府與市場(chǎng)、基本衛(wèi)生服務(wù)范圍、公立醫(yī)療體系規(guī)模等問(wèn)題度需要進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革才能得到改善；另外，我國(guó)重視?？苿儆谥匾暼?，重視而不重視宏觀，重視政策制定而不重視政策執(zhí)行，這就導(dǎo)致我國(guó)全科醫(yī)療和全科醫(yī)生的發(fā)展不僅晚于發(fā)達(dá)國(guó)家，而且在發(fā)展過(guò)程中也存在各種各樣的障礙。對(duì)于整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)局限性對(duì)全科醫(yī)生、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生的阻礙，還需對(duì)癥下藥：一方面，應(yīng)當(dāng)“明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)定位、將發(fā)揮政府主導(dǎo)作用與發(fā)揮市場(chǎng)作用有機(jī)結(jié)合起來(lái)，并針對(duì)不同層次和范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行不同的保障和組織方式[7]”。另一方面，應(yīng)當(dāng)在整體的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃中將全科醫(yī)療事業(yè)列入發(fā)展重點(diǎn)，配給與目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的資源，營(yíng)造有利于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的環(huán)境。
筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，Y市人民醫(yī)院、中醫(yī)院這兩所中心醫(yī)院患者數(shù)量過(guò)多的一個(gè)重要原因是患者的心態(tài)與意識(shí)。在采訪中，許多患者在被問(wèn)及為何不選擇社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，都將“不信任社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的軟硬件設(shè)施”作為一個(gè)重要的因素，患者寧可花費(fèi)大量的時(shí)間與精力獲取前往中心醫(yī)院就診的機(jī)會(huì)，也不選擇前往更為方便且實(shí)際上能夠滿足患者需求的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心。顯然，這是由于信息不對(duì)稱所造成的患者選擇的低效率，也會(huì)導(dǎo)致以社區(qū)為工作重點(diǎn)的全科醫(yī)生無(wú)法發(fā)揮其最大的效用。要改變這一現(xiàn)象，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療系統(tǒng)、民政部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)行廣泛的宣傳，并配合一些政策手段，如出臺(tái)優(yōu)惠措施鼓勵(lì)患者前往社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、要求前往中心醫(yī)院時(shí)應(yīng)當(dāng)由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的就診證明等，逐漸使患者建立起對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的信心，在促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置的同時(shí)充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用。
另外，通過(guò)立法的手段對(duì)全科醫(yī)療及全科醫(yī)生進(jìn)行管理、引導(dǎo)也是十分必要的。目前我國(guó)缺乏專門的以全科醫(yī)生為對(duì)象的法律法規(guī)體系，這就使通過(guò)一種常就地作用于全科醫(yī)生的指導(dǎo)性手段失去了參考依據(jù)，而在充分調(diào)查全科醫(yī)生實(shí)際運(yùn)行情況基礎(chǔ)上，制定相關(guān)的法律或行政法規(guī)，有助于在當(dāng)前全科醫(yī)生及全科醫(yī)學(xué)定位較為模糊的情況下對(duì)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)進(jìn)行一定程度的規(guī)制。
4結(jié)論：市場(chǎng)化背景下的全科醫(yī)生
我國(guó)目前正在進(jìn)行的事業(yè)單位改革將醫(yī)院劃入“公益類”事業(yè)單位，包括“公共衛(wèi)生”與“衛(wèi)生服務(wù)站”，即公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其經(jīng)費(fèi)由政府全額或部分撥付。從外部性的角度來(lái)看，由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有極強(qiáng)的正外部性，政府應(yīng)通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段對(duì)其進(jìn)行扶持；另外，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)日益發(fā)展的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)發(fā)揮市場(chǎng)的積極性，允許私人、社會(huì)團(tuán)體設(shè)立醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)站，形成公、私醫(yī)療事業(yè)平等共存、良性競(jìng)爭(zhēng)的局面。對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，允許私營(yíng)醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站培養(yǎng)并配置全科醫(yī)生具有充分利用資源的作用：私營(yíng)醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站的規(guī)模一般比公立醫(yī)院小，主要服務(wù)對(duì)象為社區(qū)、村鎮(zhèn)等小型居民聚居區(qū)，而全科醫(yī)生及全科醫(yī)療事業(yè)的初衷正是為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而設(shè)立的，這與私營(yíng)醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站的運(yùn)作情況契合。在各行各業(yè)都越來(lái)越走向市場(chǎng)化的今天，全科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的部分市場(chǎng)化（培訓(xùn)、分配等）是有助于這一領(lǐng)域的發(fā)展的；當(dāng)然，為了避免全科醫(yī)生這一稀缺資源由于市場(chǎng)調(diào)節(jié)的自發(fā)性而呈現(xiàn)集中的趨勢(shì)，政府、公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的調(diào)解，保證全科醫(yī)生在基層的分布。
然而總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)事業(yè)正處在起步階段，具體的發(fā)展方向還沒(méi)有最終確定，政策框架也還沒(méi)有形成一套穩(wěn)定的體系。Y市作為全科醫(yī)生制度的試點(diǎn)地區(qū)，其顯示出的全科醫(yī)生的價(jià)值以及所暴露出的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)引起衛(wèi)生行政等部門的高度重視。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)充分吸收Y市全科醫(yī)生運(yùn)行過(guò)程中的有益于醫(yī)療資源合理分配、擴(kuò)大基層群眾獲得便捷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的途徑的因素，吸取由于資源與社會(huì)情況的限制而無(wú)法發(fā)揮最大效用的教訓(xùn)，制定全科醫(yī)生發(fā)展的長(zhǎng)效戰(zhàn)略，并不斷根據(jù)實(shí)際情況的變化修正全科醫(yī)生的發(fā)展模式，從而為全科醫(yī)生在我國(guó)的發(fā)展保駕護(hù)航。
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[4]楊政雄全科醫(yī)生培養(yǎng)面臨的問(wèn)題分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（5）：26
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第二條互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)是指通過(guò)開辦醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息向上網(wǎng)用戶提供醫(yī)療衛(wèi)生信息的服務(wù)活動(dòng)。
第三條醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等方面的信息。信息服務(wù)分為經(jīng)營(yíng)性和非經(jīng)營(yíng)性兩類。經(jīng)營(yíng)是指向上網(wǎng)用戶有償提供信息或網(wǎng)頁(yè)制作等服務(wù)活動(dòng)；非經(jīng)營(yíng)是指向上網(wǎng)用戶無(wú)償提供具有公開性、共享性醫(yī)療衛(wèi)生信息。
第四條醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)只能提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢服務(wù)，不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動(dòng)。
利用互聯(lián)網(wǎng)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診服務(wù)，屬于醫(yī)療行為，必須遵守衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》等有關(guān)規(guī)定，只能在具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行。
第五條醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站所提供的醫(yī)療衛(wèi)生信息必須科學(xué)、準(zhǔn)確，注明信息來(lái)源。登載或轉(zhuǎn)載衛(wèi)生政策、疫情、重大衛(wèi)生事件等有關(guān)衛(wèi)生信息時(shí)必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定。
醫(yī)療衛(wèi)生及健康相關(guān)產(chǎn)品的廣告信息，要按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和有關(guān)部門審批的內(nèi)容進(jìn)行登載，不得擴(kuò)大功效或宣傳治療作用。
禁止制作、和登載含有封建迷信內(nèi)容的信息和虛假信息。
第六條任何經(jīng)營(yíng)性或非經(jīng)營(yíng)性醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站以及登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站在向國(guó)務(wù)院信息產(chǎn)業(yè)主管部門或省、自治區(qū)、直轄市電信管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理經(jīng)營(yíng)許可證或辦理備案手續(xù)之前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生行政部門審核同意。
第七條申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門審批的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的網(wǎng)站，應(yīng)向衛(wèi)生行政部門提交下列材料：
1、申請(qǐng)書。內(nèi)容包括：網(wǎng)站類別、內(nèi)容、服務(wù)性質(zhì)(經(jīng)營(yíng)性或非經(jīng)營(yíng)性)、網(wǎng)站設(shè)置地點(diǎn)、預(yù)定開始提供服務(wù)日期、申辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)、通信地址、郵政編碼、負(fù)責(zé)人及其身份證號(hào)碼、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等。
2、申辦機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明。
3、信息安全保障措施等。
第八條申請(qǐng)材料不符合要求的，衛(wèi)生行政部門在收到申請(qǐng)材料10個(gè)工作日內(nèi)通知申辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)齊，逾期不補(bǔ)齊或者所補(bǔ)材料仍不符合要求者，視為放棄申請(qǐng)。
第九條初步審查合格后，正式受理申請(qǐng)。衛(wèi)生行政部門必須在正式受理之日起40個(gè)工作日內(nèi)，將審核意見書面通知網(wǎng)站。獲準(zhǔn)同意的網(wǎng)站，應(yīng)在其網(wǎng)站主頁(yè)上同時(shí)標(biāo)明信息產(chǎn)業(yè)主管部門批準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)許可證(或備案)編號(hào)以及衛(wèi)生行政部門審核文號(hào)。
第十條已獲準(zhǔn)開辦的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站，開辦者主體或者域名、地點(diǎn)、內(nèi)容等需要變更的，應(yīng)向原審核同意的衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)。
第十一條未經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，任何醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站，均不得冠以"中國(guó)"、"中華"、"全國(guó)"等名稱。
第十二條衛(wèi)生部將依據(jù)國(guó)務(wù)院《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》和相關(guān)的衛(wèi)生行政法律法規(guī)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)實(shí)施監(jiān)督管理；指派專門機(jī)構(gòu)和人員定期對(duì)開展醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的網(wǎng)站及其內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第十三條在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)中，如違反本辦法的規(guī)定，衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；如不改正，按照國(guó)務(wù)院《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》的有關(guān)條款和衛(wèi)生行政有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，衛(wèi)生行政部門建議信息產(chǎn)業(yè)主管部門關(guān)閉網(wǎng)站。
一、做好深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作
圍繞《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，積極參與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，落實(shí)相關(guān)任務(wù)與要求。
（一）認(rèn)真制定《鼓勵(lì)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的指導(dǎo)意見》、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》和《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》等文件，配合做好其他醫(yī)改文件的研究制定工作。
（二）做好衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策研究和經(jīng)費(fèi)保障工作，重點(diǎn)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和完善公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障政策等，指導(dǎo)和督促各地落實(shí)改革措施。
（三）積極參與推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，落實(shí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策，開展藥事費(fèi)、處方費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等專題研究。
二、認(rèn)真做好“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略規(guī)劃研究及“*”規(guī)劃綱要編制準(zhǔn)備工作
在前期6個(gè)專題組研究成果的基礎(chǔ)上，成立“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略規(guī)劃綜合研究組，邀請(qǐng)社會(huì)學(xué)、宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)、財(cái)政學(xué)等方面的專家共同編制戰(zhàn)略規(guī)劃研究總報(bào)告。適時(shí)邀請(qǐng)中央政策研究室、國(guó)務(wù)院研究室、國(guó)務(wù)院參事室、社會(huì)科學(xué)院等研究機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和專家，對(duì)戰(zhàn)略規(guī)劃研究總報(bào)告進(jìn)行全面評(píng)估，進(jìn)一步修改完善后擇期向國(guó)務(wù)院匯報(bào)。經(jīng)批準(zhǔn)后正式啟動(dòng)“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略規(guī)劃綱要的制訂工作。
組織開展“十一五”規(guī)劃綱要實(shí)施情況的評(píng)估，為編制“*”規(guī)劃綱要做好前期準(zhǔn)備。
三、組織開展衛(wèi)生專項(xiàng)資金執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查活動(dòng)
在各項(xiàng)目省提前開展自查工作的基礎(chǔ)上，年內(nèi)聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家發(fā)展改革委及部?jī)?nèi)相關(guān)司局，組織相關(guān)人員開展中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金和衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)資金使用情況的監(jiān)督檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)研究提出進(jìn)一步加強(qiáng)專項(xiàng)資金管理、提高資金使用效益的措施和建議，確保項(xiàng)目資金安全。
公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金督查的主要內(nèi)容是：項(xiàng)目執(zhí)行總體情況、項(xiàng)目方案實(shí)施情況、項(xiàng)目組織領(lǐng)導(dǎo)情況、設(shè)備采購(gòu)、項(xiàng)目資金到位情況、項(xiàng)目執(zhí)行效果、存在的主要問(wèn)題及原因分析等。
衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)資金督查的主要內(nèi)容是：項(xiàng)目建設(shè)程序、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、工程進(jìn)度與質(zhì)量、項(xiàng)目資金到位情況、配套資金落實(shí)情況、存在的主要問(wèn)題及原因分析以及農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)開展和運(yùn)行管理等。
四、加快衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)
（一）認(rèn)真組織實(shí)施好2009年中央專項(xiàng)投資建設(shè)項(xiàng)目。積極督導(dǎo)各地嚴(yán)格按照《縣醫(yī)院建設(shè)指導(dǎo)意見》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)指導(dǎo)意見》和《精神衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)建設(shè)指導(dǎo)意見》開展規(guī)劃設(shè)計(jì)，加強(qiáng)質(zhì)量和安全管理，加快建設(shè)進(jìn)度，切實(shí)發(fā)揮拉動(dòng)內(nèi)需、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的作用。
（二）加快衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、鼠疫防治、職業(yè)衛(wèi)生防治以及兒童?？漆t(yī)院等專項(xiàng)建設(shè)規(guī)劃編制工作。
（三）會(huì)同財(cái)政部門研究制定中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金分配機(jī)制，按照成熟一批下達(dá)一批的原則，盡早研究下達(dá)2009年中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生項(xiàng)目預(yù)算。
（四）協(xié)調(diào)、指導(dǎo)對(duì)口支援省市和災(zāi)區(qū)省加快推進(jìn)四川汶川地震災(zāi)區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)恢復(fù)重建工作進(jìn)度，爭(zhēng)取年內(nèi)完成全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房屋維修加固，全面啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重建工作，力爭(zhēng)年內(nèi)能有一大批項(xiàng)目完成改造、建設(shè)任務(wù)。
（五）開展危房排查處理工作，保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建筑安全。
五、加強(qiáng)部門預(yù)算管理，深入開展專項(xiàng)審計(jì)工作
（一）加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范財(cái)務(wù)收支管理，強(qiáng)化對(duì)部屬（管）單位的財(cái)務(wù)、內(nèi)控、藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、收入分配、對(duì)外投資與合作等方面的監(jiān)管，提高部門預(yù)算編制和執(zhí)行水平，加快預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。
（二）探索衛(wèi)生項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)新機(jī)制，積極開展衛(wèi)生專項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)工作，充分發(fā)揮專項(xiàng)資金使用效益。
（三）開展領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任、財(cái)務(wù)收支、專項(xiàng)資金使用情況、基本建設(shè)工程等審計(jì)工作。
六、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作
（一）盡快完成《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（*版）》的全面修訂工作，并下發(fā)各地執(zhí)行。
（二）在東、中、西部選擇不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本監(jiān)測(cè)工作，掌握醫(yī)療服務(wù)成本動(dòng)態(tài)變化與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，為進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供依據(jù)。
（三）積極推動(dòng)有條件的地方開展醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式改革，探索按病種收費(fèi)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，規(guī)范收費(fèi)行為。
七、規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和裝備管理，促進(jìn)城市醫(yī)療資源合理配置
（一）加大公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、裝修標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)保節(jié)能等方面的指導(dǎo)和監(jiān)管力度，促進(jìn)公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)范化、科學(xué)化、制度化。進(jìn)一步提高部屬（管）單位規(guī)劃建設(shè)管理水平，發(fā)揮示范引導(dǎo)作用。
（二）以2009-2011年乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃編制和實(shí)施為切入點(diǎn)，深入開展階梯配置工作，進(jìn)一步規(guī)范全國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理。
（三）全面完成違規(guī)裝備大型醫(yī)用設(shè)備的清理工作，繼續(xù)完善大型醫(yī)用設(shè)備配置審批制度，調(diào)整管理品目，嚴(yán)格新型設(shè)備配置準(zhǔn)入。
八、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管制度
（一）研究修訂《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和公立醫(yī)院收支監(jiān)管辦法，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算和內(nèi)部分配管理，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理規(guī)范化、制度化。
（二）進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)管理工作，認(rèn)真做好資產(chǎn)處置和對(duì)外投資管理，研究制定衛(wèi)生事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)管理辦法，切實(shí)維護(hù)國(guó)有資產(chǎn)安全、完整。
（三）繼續(xù)完善新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助資金撥付辦法，推動(dòng)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度全面實(shí)施，建立新農(nóng)合基金內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)新農(nóng)合基金支出監(jiān)管，開展基金管理情況專項(xiàng)檢查，保障基金安全運(yùn)行，提高參合農(nóng)民受益水平。
九、推進(jìn)藥品和醫(yī)療器械集中采購(gòu)工作
按照衛(wèi)生部、國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦、發(fā)展改革委等部門《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見》，指導(dǎo)各地全面推行以省為單位、以政府為主導(dǎo)的藥品集中采購(gòu)工作，并抓好文件落實(shí)，做好與國(guó)家基本藥物制度的銜接。
指導(dǎo)衛(wèi)生部國(guó)際交流與合作中心開展高值醫(yī)用耗材和PET-CT等大型醫(yī)用設(shè)備集中采購(gòu)工作。
在政策支持下，全國(guó)各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陸續(xù)進(jìn)行了改革。2010年4月以來(lái)，沈陽(yáng)市于洪區(qū)大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行了綜合醫(yī)改。改革主要集中在財(cái)政投入、藥品、公共衛(wèi)生服務(wù)等領(lǐng)域。大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院屬于區(qū)屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，占地1632平方米，地處城鄉(xiāng)結(jié)合部，服務(wù)轄區(qū)內(nèi)戶籍人口數(shù)13711人，服務(wù)半徑3公里，綜合醫(yī)改后，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院重新回歸了公益性質(zhì)，減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，為農(nóng)民提供了更為完善的公共衛(wèi)生服務(wù)。
（一）加大了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入
大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院原屬于差額撥款型事業(yè)單位，新醫(yī)改前，政府每年撥款金額在40萬(wàn)元左右，主要用于退休人員全額經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、在職人員差額經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。而藥品收入，心電圖、化驗(yàn)等技術(shù)性收入作為自身盈利收入。新醫(yī)改后，在“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”的指導(dǎo)思想下，按照《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，政府加大了對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度。從2010年開始，于洪區(qū)政府對(duì)大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院的財(cái)政撥款增加到90萬(wàn)元左右，2011年財(cái)政撥款達(dá)118萬(wàn)元，用于醫(yī)護(hù)人員的全額工資發(fā)放、藥品零差率銷售后的藥品補(bǔ)償、預(yù)防免疫等公共衛(wèi)生服務(wù)等方面。作為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院，每年獲得來(lái)自政府的穩(wěn)定的新農(nóng)合基金支付，使其更好的為參合農(nóng)民開展醫(yī)療服務(wù)。綜上，新醫(yī)改后，財(cái)政全額投入，改變了過(guò)去衛(wèi)生院自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的狀態(tài)，衛(wèi)生院工作人員獲得了穩(wěn)定的工資待遇，衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)也有了長(zhǎng)期的經(jīng)費(fèi)保障，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生重新作為公共產(chǎn)品向農(nóng)村居民提供，為農(nóng)民送來(lái)了福音。
（二）完善藥品采購(gòu)制度
醫(yī)藥負(fù)擔(dān)過(guò)重、農(nóng)民難以承受，一直以來(lái)都是廣大農(nóng)民“小病扛、大病拖”的主要原因。新醫(yī)改方案出臺(tái)后，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。其使用的基本藥物，由省級(jí)人民政府指定的機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)采購(gòu)，并由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送，省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況在國(guó)家指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度內(nèi)確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格，最終按照購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售。按照《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《沈陽(yáng)市于洪區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立國(guó)家基本藥物制度實(shí)施方案》的要求，2010年4月大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院實(shí)施了藥品改革。全部配備和使用國(guó)家基本藥物142種和省補(bǔ)充藥物74種，由遼寧省統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送、全部實(shí)行零差價(jià)銷售，并納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。此項(xiàng)舉措改變了過(guò)去大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥品自主采購(gòu)、加價(jià)銷售的狀況。藥品收入由過(guò)去占衛(wèi)生院總收入的60％到目前的零收入，由地方財(cái)政全額補(bǔ)助。藥品價(jià)格平均下降25％－50％，以頭孢曲松注射液為例，價(jià)格由每支10元下降到5．5元。結(jié)束了長(zhǎng)久以來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境，減輕了農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)。在對(duì)大興鄉(xiāng)當(dāng)?shù)鼐用褡龅?00份問(wèn)卷調(diào)查中，有95份有效問(wèn)卷表明，超過(guò)50％的鄉(xiāng)民認(rèn)為新醫(yī)改后藥品收費(fèi)水平低。
（三）規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為
2009年，為配合新醫(yī)改，衛(wèi)生部《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》正式出臺(tái)，包括城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、預(yù)防接種、健康教育等9項(xiàng)內(nèi)容。其中，建立居民健康檔案管理是重要的創(chuàng)新項(xiàng)目。近年來(lái)，遼寧省落實(shí)了人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)25元的補(bǔ)助政策，同時(shí)開展了9類國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔工作也在開展中。在政策支持下，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院每年獲得公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)30多萬(wàn)元，在原有的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，重點(diǎn)開展農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔工作。每年為所在轄區(qū)的農(nóng)民進(jìn)行1次健康體檢，對(duì)高血壓患者、糖尿病患者、中老年人、婦女四類重點(diǎn)人群進(jìn)行跟蹤尋訪，2011年建檔率由上一年的30％達(dá)到60％以上。目前，鄉(xiāng)村居民電子化健康檔案的建立還處于起步階段，隨著其深入開展，將會(huì)推進(jìn)醫(yī)院的信息化建設(shè)，為患者跨地區(qū)、跨級(jí)別就醫(yī)帶來(lái)極大的便利。
（四）開展新農(nóng)合支付方式改革
為控制次均醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，2011年，《沈陽(yáng)市鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》強(qiáng)調(diào)，“鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行支付方式改革，按照單病種、按人頭定額或按床日結(jié)算的辦法，其中鄉(xiāng)級(jí)單病種種類不少于40種。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)民按比例墊付報(bào)銷。”大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院開展新農(nóng)合支付方式改革以來(lái)，單病種的治療費(fèi)用、住院總費(fèi)用等被要求限價(jià)，有效控制了衛(wèi)生院開大處方、亂收費(fèi)的問(wèn)題。衛(wèi)生院獲得政府的新農(nóng)合基金支付金額從2008年的72萬(wàn)元下降到2011年的32萬(wàn)元。同時(shí)，參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例明顯高于市、區(qū)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最高報(bào)銷比例達(dá)80％。這樣的制度設(shè)計(jì)不僅給農(nóng)民帶來(lái)了實(shí)惠，有效減輕了農(nóng)民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展起到了很大的促進(jìn)作用。綜上，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院從2010年綜合醫(yī)改至今，在政策支持下，總收入逐漸增加，醫(yī)療費(fèi)用逐漸降低，公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步強(qiáng)化，醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜沃饾u提高。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問(wèn)題
實(shí)踐證明，綜合醫(yī)改是值得肯定的，但是任何一項(xiàng)改革都不可能做到盡善盡美，新醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展依然面臨很多困難與挑戰(zhàn)。
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備落后、基本設(shè)備缺乏
醫(yī)療設(shè)備落后、基本設(shè)備缺乏是我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直以來(lái)普遍存在的問(wèn)題。趙琦、趙根明等人（2009）按區(qū)域劃分抽取全國(guó)54個(gè)鄉(xiāng)進(jìn)行調(diào)查指出，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋陳舊，僅僅擁有開展常規(guī)檢驗(yàn)的儀器，缺乏急診急救和簡(jiǎn)單手術(shù)必備的裝備，一些設(shè)備平時(shí)利用率較低。”盡管近年來(lái)，各級(jí)政府開始重視衛(wèi)生院的設(shè)備建設(shè)，但是總體而言，設(shè)備設(shè)施建設(shè)的進(jìn)展比較緩慢，設(shè)備簡(jiǎn)單且更新慢。同時(shí)，上級(jí)也沒(méi)有根據(jù)實(shí)際情況對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所需的基本儀器設(shè)備進(jìn)行投入。大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院也面臨上述問(wèn)題，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院目前擁有500maX光機(jī)、彩色超聲診斷儀、生化分析儀、心電圖機(jī)各1臺(tái)，其中，X光機(jī)、心電圖機(jī)分別使用了8年和10年，這些設(shè)備長(zhǎng)久未進(jìn)行更新，并且缺少如CT、胃鏡等日常設(shè)備以及救護(hù)車等急救設(shè)備。在對(duì)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)民進(jìn)行訪談中，一位鄉(xiāng)民這樣反映：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備不行，檢查也不準(zhǔn)確，我們前往大醫(yī)院仍需要重復(fù)檢查，所以我們有了小病才到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，大病就直接去市里了”。醫(yī)療設(shè)備較差的問(wèn)題直接影響了衛(wèi)生院的醫(yī)療水平，一些患者只能無(wú)奈選擇上一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，“看病難”的問(wèn)題仍未解決。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
（二）衛(wèi)生院藥物適用品種少、療效不顯著
新醫(yī)改后，全國(guó)各地的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部配備和使用國(guó)家基本藥物，并實(shí)行零差率銷售，盡管藥品的價(jià)格大幅降低，但是也帶來(lái)了藥品種類的缺乏、藥品質(zhì)量的降低等問(wèn)題。以大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，在實(shí)行新醫(yī)改之前，共有250多種藥品，這些藥品全部由醫(yī)院自主選購(gòu)，在按比例加價(jià)之后，衛(wèi)生院的藥品種類、價(jià)格與市場(chǎng)上各大藥房售賣的情況基本相同，治療效果較為明顯。新醫(yī)改后，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院必須通過(guò)省采購(gòu)平臺(tái)，在網(wǎng)上選購(gòu)國(guó)家基本藥物和省增補(bǔ)藥物，不可通過(guò)其他途徑采購(gòu)其他藥物。2011年，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院共采購(gòu)了全國(guó)統(tǒng)一基本藥物307種以內(nèi)的142種，省增補(bǔ)210種以內(nèi)的74種，共216種藥品。與醫(yī)改前相比，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥品種類變化幅度高達(dá)80％，藥品種類減少30多種。一位衛(wèi)生院工作人員這樣反映：“我們的藥品都是通過(guò)網(wǎng)上采購(gòu)的，但是網(wǎng)上出現(xiàn)的藥品種類太少了，一些藥品即使我們想采購(gòu)可廠家卻不再生產(chǎn)了，網(wǎng)上的這些藥品很多市面上都沒(méi)有見過(guò)，我覺(jué)得療效也不是很好。”在對(duì)當(dāng)?shù)鼐用褡龅膯?wèn)卷調(diào)查也顯示（表3），盡管大部分人認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品可以滿足需要，但是仍有近50％的農(nóng)民認(rèn)為藥品無(wú)法滿足自己需要，可見藥品問(wèn)題依然嚴(yán)峻。
（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較差
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)兩部分，然而，在實(shí)際開展基本醫(yī)療服務(wù)工作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在醫(yī)療技術(shù)薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較差等問(wèn)題，尤其是外科手術(shù)、婦產(chǎn)科保健、急診搶救等方面。“個(gè)別衛(wèi)生院由于技術(shù)力量薄弱，連最常見的闌尾炎、疝氣、剖腹產(chǎn)等都不能開展，一些內(nèi)、兒科，常見的急、危、重癥病人的搶救更難以勝任，滿足不了當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷尼t(yī)療保健需求”。對(duì)大興鄉(xiāng)當(dāng)?shù)鼐用竦恼{(diào)查也顯示，48．4％的鄉(xiāng)民認(rèn)為衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平高，病情可以得到好的醫(yī)治；42．1％的鄉(xiāng)民認(rèn)為衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平一般，病情可以得到基本醫(yī)治；9．5％的鄉(xiāng)民認(rèn)為衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平差，病情無(wú)法得到醫(yī)治。可見，有近50％的鄉(xiāng)民認(rèn)為衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平一般或落后，病情無(wú)法醫(yī)治或僅得到基本醫(yī)治。同時(shí)，在開展公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員工作往往流于形式。農(nóng)村居民健康檔案電子化建檔工作中，雖然建檔率有了很大提高，但是關(guān)于村民的身體健康情況信息的準(zhǔn)確度還不高。一位衛(wèi)生院管理人員反映：“我們的醫(yī)生護(hù)士下到各個(gè)村為村民做體檢，比如身高、體重、血壓這些數(shù)據(jù)，就簡(jiǎn)單的填上了，也沒(méi)好好的去測(cè)量，一些數(shù)據(jù)是不準(zhǔn)確的。”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較差的問(wèn)題與農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不相適應(yīng)，還是不爭(zhēng)的事實(shí)。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在問(wèn)題的原因分析
通過(guò)實(shí)證調(diào)研發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、藥品等領(lǐng)域存在諸多問(wèn)題，產(chǎn)生上述問(wèn)題的主要原因在于：
（一）財(cái)政投入仍然不足
“農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較典型的公共物品特征，僅依靠市場(chǎng)機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置、最大限度的增進(jìn)社會(huì)福利，政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供負(fù)有不可推卸的責(zé)任。”新醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了政府的全額撥款，開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作有了穩(wěn)定的、充足的經(jīng)費(fèi)支持，但是，作為外溢性強(qiáng)、效益不明顯的準(zhǔn)公共物品的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)不明顯。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，地方政府受盲目政績(jī)觀的影響，加之長(zhǎng)久以來(lái)形成的“重城市、輕農(nóng)村；重縣城、輕鄉(xiāng)村”的觀念，財(cái)政對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入依然不足，這些也制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件水平的提高，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的順利開展。數(shù)據(jù)表明，“2009年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)17541．9億元，其中，城市11783．0億元，占67．2％；農(nóng)村5758．9億元，僅占32．8％；人均衛(wèi)生費(fèi)用1314．3元，其中，城市2176．6元，農(nóng)村僅為562．0元。”同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的硬件設(shè)施投入往往會(huì)占政府財(cái)政預(yù)算的很大比重，地方政府作為理性經(jīng)濟(jì)人，在沒(méi)有強(qiáng)制政策的約束下，自然也不會(huì)將資金投入到衛(wèi)生設(shè)備的更新、醫(yī)療設(shè)施的改善上。政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入不足，長(zhǎng)期形成的城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不合理，成為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生水平難以得到提高的主要原因之一。
（二）基層醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)落后
在基層醫(yī)護(hù)人才質(zhì)量建設(shè)上，由于缺乏相應(yīng)政策支持，長(zhǎng)久以來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員無(wú)論在工作環(huán)境，還是在工資福利方面都與市級(jí)醫(yī)院差別較大，很多本科生或優(yōu)秀人才不愿意下到基層衛(wèi)生院工作，而有一定知名度、專業(yè)技術(shù)較強(qiáng)的骨干力量，也想辦法調(diào)離，衛(wèi)生院難以留住優(yōu)秀的人才。數(shù)據(jù)顯示，“2009年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員中，具有本科學(xué)歷的只有5．3％、大專學(xué)歷占33．4％、中專學(xué)歷占52．7％、高中及以下學(xué)歷占8．6％，而研究生學(xué)歷為0％”。同時(shí)，我國(guó)針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)較少，開展的培訓(xùn)也缺乏計(jì)劃性、針對(duì)性，流于形式。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒(méi)有上級(jí)醫(yī)院的對(duì)口支援，無(wú)法形成“一幫一”、“一幫多”的良性互動(dòng)，衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平難以提高。在基層醫(yī)護(hù)人才數(shù)量上，由于我國(guó)缺少擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員數(shù)量的約束性政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在編制不足、人員流失、基層醫(yī)護(hù)人員整體數(shù)量匱乏的問(wèn)題，導(dǎo)致了衛(wèi)生院人手不足，制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。數(shù)據(jù)表明，在衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量上，“2010年全國(guó)平均每千人口的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4．37人，其中，城市7．62人，農(nóng)村僅為3．04人；全國(guó)平均每千人口職業(yè)（助理）醫(yī)師1．79人，其中，城市2．97人，農(nóng)村僅為1．32人；全國(guó)平均每千人口注冊(cè)護(hù)士1．52人，其中，城市3．09人，農(nóng)村僅為0．89人。”
（三）基本藥物制度處于起步階段，且不完善
“美國(guó)戰(zhàn)略與國(guó)際問(wèn)題研究中心報(bào)告指出，在中國(guó)實(shí)施基本藥物制度是一項(xiàng)制度創(chuàng)新，實(shí)施地區(qū)基本藥物價(jià)格下降，居民獲得實(shí)惠”。然而，我國(guó)的基本藥物制度還處于起步階段，基本藥物在遴選、供應(yīng)、配送、采購(gòu)等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的矛盾逐漸凸顯，成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備的基本藥物品種較少、療效不顯著的主要原因。在藥物品種遴選方面，“《國(guó)家基本藥物目錄•基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分（2009版）》共有307種，品種數(shù)遠(yuǎn)低于2009年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床應(yīng)用600個(gè)日常用藥種類”，而且，由于各方利益驅(qū)動(dòng)，尋租等行為出現(xiàn)，一些療效不理想的藥物品種也被遴選在內(nèi)，并出現(xiàn)品種壟斷現(xiàn)象。在藥物供應(yīng)、配送、采購(gòu)等環(huán)節(jié)，在國(guó)家嚴(yán)格限價(jià)政策下，一些利潤(rùn)微薄的藥物逐漸失去生存空間，生產(chǎn)企業(yè)以各種理由拒絕生產(chǎn)中標(biāo)的基本藥物，同時(shí)，部分質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本藥物，配送商認(rèn)為沒(méi)有利潤(rùn)也不愿意配送，并且各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購(gòu)的藥品必須進(jìn)入省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，藥品的品種及生產(chǎn)商、配送商所選范圍大大變窄。最終造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)法配備醫(yī)療常規(guī)用藥，藥品的質(zhì)量大打折扣，影響了用藥人群的用藥方式。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
新醫(yī)改背景下加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的建議
針對(duì)新醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在的突出問(wèn)題，結(jié)合調(diào)查實(shí)際及國(guó)家宏觀情況，提出以下六點(diǎn)建議，旨在加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，使其更好的服務(wù)于廣大農(nóng)民，并推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為新醫(yī)改的不斷深化奠定基礎(chǔ)。
（一）加大政府的財(cái)政投入，完善投入機(jī)制
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展離不開政府的財(cái)政支持，尤其是在新醫(yī)改后，衛(wèi)生院各方面的資金基本都來(lái)源于政府撥款，因此，政府應(yīng)該明確自身的責(zé)任，根據(jù)各衛(wèi)生院的實(shí)際需求，有針對(duì)性的增加對(duì)衛(wèi)生院的財(cái)政投入。首先，加大對(duì)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施、基本設(shè)備的投入。各級(jí)政府可將衛(wèi)生院基本建設(shè)補(bǔ)助項(xiàng)目納入財(cái)政預(yù)算，保證衛(wèi)生院每年有固定的經(jīng)費(fèi)用于增添及更新醫(yī)療設(shè)備、改善基礎(chǔ)設(shè)施等。其次，加大對(duì)衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)的投入。國(guó)家應(yīng)適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的工資待遇與福利水平，使其與城市同級(jí)醫(yī)院的基本工資大致持平，保證衛(wèi)生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入。各地區(qū)應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，考慮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在轄區(qū)的人口、實(shí)際工作量，按照人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不低于20元的標(biāo)準(zhǔn)，逐步增加衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。在增加財(cái)政投入的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)放寬社會(huì)資本投資辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門檻，擴(kuò)大和豐富農(nóng)村醫(yī)療資源。在保證每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一所政府辦的公益性質(zhì)的衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)社會(huì)有實(shí)力的企業(yè)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量投資非公益性質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使其與政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成一定的競(jìng)爭(zhēng)，調(diào)動(dòng)政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性，使其更好的開展醫(yī)療衛(wèi)生工作。
（二）提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件水平
政府應(yīng)通過(guò)增加硬件設(shè)施的投入，保證每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有開展日常醫(yī)療診斷的設(shè)備，如：彩色超聲診斷儀、生化分析儀等，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備救護(hù)車等急救設(shè)備，并支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改善門診室、觀察室、病房等的基礎(chǔ)設(shè)施，從而提供病人舒適的就醫(yī)環(huán)境。同時(shí)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件條件改善上，應(yīng)注意走“小而全”的發(fā)展道路。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備更新、購(gòu)置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，應(yīng)最大限度地避免“貪大貪尖”、“貪大求洋”的攀比情況的出現(xiàn)。小而全，意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在提高硬件條件的同時(shí)，注意不要向大醫(yī)院的模式發(fā)展，立足于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以解決農(nóng)民常見病、多發(fā)病為主的功能，配備先進(jìn)的、小而實(shí)用的醫(yī)療設(shè)備。
（三）加強(qiáng)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)
醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)高低直接影響著衛(wèi)生院服務(wù)能力與水平，因此，需要采取多種措施，培養(yǎng)優(yōu)秀的衛(wèi)生技術(shù)人才，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。第一，通過(guò)政策法規(guī)保障人才建設(shè)。國(guó)家應(yīng)制定相關(guān)的政策鼓勵(lì)院校畢業(yè)生到基層工作，為農(nóng)村服務(wù)；建立并完善縣區(qū)級(jí)及以上醫(yī)院定點(diǎn)幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作制度；對(duì)于長(zhǎng)期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策上給予傾斜。第二，衛(wèi)生院組織開展多種形式培訓(xùn)。衛(wèi)生院應(yīng)通過(guò)統(tǒng)一規(guī)劃，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，加快培養(yǎng)培訓(xùn)全科醫(yī)生，并加強(qiáng)現(xiàn)有職工的繼續(xù)教育，提供其進(jìn)修深造的機(jī)會(huì)，尤其是選送一批年輕醫(yī)護(hù)人員到縣級(jí)以上醫(yī)院學(xué)習(xí)，并邀請(qǐng)專家坐診、帶教，指導(dǎo)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療活動(dòng)。從而提高衛(wèi)生院整體的醫(yī)療水平。
（四）完善基本藥物配備使用制度，滿足農(nóng)民的用藥需求
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品問(wèn)題與廣大農(nóng)民的切身利益密切相關(guān)，為此，應(yīng)完善國(guó)家的基本藥物制度，切實(shí)滿足農(nóng)民的用藥需求。首先，國(guó)家應(yīng)適度擴(kuò)大基本藥物品種，建立一個(gè)更大的基本藥物目錄，使各地區(qū)針對(duì)自身的用藥習(xí)慣、用藥需求，選擇一定數(shù)量的藥品作為衛(wèi)生院的基本藥物。其次，在基本藥物遴選中，國(guó)家應(yīng)該對(duì)基本藥品的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審核，選擇質(zhì)量合格、療效顯著、價(jià)格合理的藥品選入基本藥物目錄，杜絕權(quán)力尋租的問(wèn)題，防止藥品品種的壟斷。再次，藥品監(jiān)管部門加強(qiáng)監(jiān)管，使藥品在招標(biāo)、生產(chǎn)、供應(yīng)、配送等環(huán)節(jié)全部處于藥品監(jiān)督部門的監(jiān)管之下，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以配備質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本藥物。最后，建議實(shí)行允許非基本藥物進(jìn)入衛(wèi)生院藥房，“實(shí)行目錄內(nèi)藥品100％報(bào)銷，非目錄內(nèi)藥品報(bào)銷比例降低或自費(fèi)。”的政策，擴(kuò)大衛(wèi)生院藥品種類，保證農(nóng)民日常用藥需求。
（五）創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，探索雙向轉(zhuǎn)診模式
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要樹立大衛(wèi)生、大服務(wù)觀念，探索創(chuàng)建“鄉(xiāng)村一體”、“六位一體”、“雙向轉(zhuǎn)診”的新型服務(wù)模式。在政府支持下，各村建立起標(biāo)準(zhǔn)高、設(shè)施齊全的衛(wèi)生服務(wù)站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與各村衛(wèi)生服務(wù)站相互聯(lián)動(dòng)，密切配合，定期組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療，對(duì)行動(dòng)不便的患者實(shí)行上門服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)，使醫(yī)護(hù)人員在時(shí)間和空間上與農(nóng)民融合在一起。在此基礎(chǔ)上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)積極探索集預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等“六位一體”的服務(wù)模式，改變過(guò)去以醫(yī)療為主體的服務(wù)模式，認(rèn)真開展全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)著力創(chuàng)建雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)條件方面的限制，可以將一些無(wú)法確診及重病的患者轉(zhuǎn)移到縣、區(qū)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；上一級(jí)醫(yī)院對(duì)診斷明確、經(jīng)過(guò)治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入恢復(fù)期的病人，重新讓患者返回所在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行繼續(xù)治療和康復(fù)，從而保證農(nóng)民“小病不出門、大病及時(shí)治、病后有康復(fù)”。
（六）加強(qiáng)衛(wèi)生院的內(nèi)部管理與監(jiān)督
加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)部管理與監(jiān)督，保障其良性運(yùn)行與發(fā)展，需要做到以下三點(diǎn)。第一，強(qiáng)化衛(wèi)生院人事管理制度。建立以聘用制和崗位管理為基礎(chǔ)的用人機(jī)制，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，所有人員在核定資質(zhì)后實(shí)行雙向選擇、競(jìng)爭(zhēng)上崗、全員聘用。院長(zhǎng)的選拔要做到公開、公平、競(jìng)爭(zhēng)，擇優(yōu)聘任作風(fēng)好、懂技術(shù)、善管理的人員擔(dān)任院長(zhǎng)。第二，建立激勵(lì)性的分配制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的分配制度，使衛(wèi)生院人員收入與技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、勞動(dòng)貢獻(xiàn)等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員工作積極性。第三，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該把提高自身醫(yī)療質(zhì)量作為首要任務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，注重培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員高尚的職業(yè)道德，提高技術(shù)水平。政府也應(yīng)盡快完善衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)體系，完善藥品監(jiān)管、公共衛(wèi)生服務(wù)等規(guī)范，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展日常工作處于國(guó)家法律法規(guī)的嚴(yán)格監(jiān)管之下。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 成本核算 問(wèn)題研究
一、新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中關(guān)于成本核算的規(guī)定
1、進(jìn)一步明確了成本核算的定義及遵循原則
成本核算是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本管理的首要步驟及重要基礎(chǔ)。根據(jù)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，成本核算主要是指醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況切實(shí)核算在醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的各種費(fèi)用，并且按照其核算對(duì)象進(jìn)行分類和歸集、分配，進(jìn)而計(jì)算出單位成本、總成本及其之間的關(guān)系。與此同時(shí)新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度明確指出并強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員在進(jìn)行成本核算的過(guò)程當(dāng)中應(yīng)該遵循的最基本的準(zhǔn)則：合法性、相關(guān)性、分期核算、權(quán)責(zé)發(fā)生制、按實(shí)際成本計(jì)價(jià)、收支配比、一致性、重要性等原則。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度關(guān)于成本核算的有關(guān)規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成本核算提供了有力的依據(jù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算提供了一定的規(guī)范和相應(yīng)的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，避免了成本核算的盲目性和隨意性。
2、進(jìn)一步明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算的對(duì)象、分類及核算內(nèi)容
新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度根據(jù)核算的對(duì)象的不同，將成本核算的類型重新進(jìn)行了劃分，將成本核算分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。新制度明確規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該開展科室、診次及病床日成本核算；三級(jí)醫(yī)院及有條件的醫(yī)院還應(yīng)該開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算等。
3、進(jìn)一步明確了成本核算過(guò)程中所核算的成本范圍
新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》關(guān)于各種成本核算費(fèi)用的有關(guān)規(guī)定為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展成本核算提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，改變以往成本核算混亂的狀態(tài)。例如按照舊版的醫(yī)院財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度關(guān)于固定資產(chǎn)計(jì)提折舊是否將其計(jì)入成本并沒(méi)有明確的規(guī)定。因此在實(shí)際操作當(dāng)中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不將其計(jì)入成本，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況又將其計(jì)入成本，導(dǎo)致出現(xiàn)成本核算結(jié)果混亂的狀況，使核算結(jié)果可比性比較差。新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》提出了固定資產(chǎn)應(yīng)該計(jì)提折舊，并且納入成本核算的范圍，規(guī)范了固定資產(chǎn)管理的標(biāo)準(zhǔn)。
二、基于新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何開展成本核算
醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展成本核算工作是一項(xiàng)系統(tǒng)連續(xù)復(fù)雜的工作，需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各部門的相互配合，相互支持。醫(yī)院開展成本核算應(yīng)該從以下幾個(gè)方面進(jìn)行提升：
1、首先要思想上高度重視，并且倡導(dǎo)廣大人員積極參與
因?yàn)槌杀竞怂愎ぷ鞯捻樌瓿尚枰t(yī)院各部門，各級(jí)財(cái)務(wù)工作人員相互配合相互支持積極參與，因此首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)該從思想上高度重視成本核算工作，并且充分認(rèn)識(shí)、深切了解成本核算在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理當(dāng)中的重大作用與深遠(yuǎn)影響。醫(yī)院應(yīng)該積極做好成本核算的培訓(xùn)及宣傳工作，鼓勵(lì)廣大員工思想上重視成本核算工作，行動(dòng)上積極配合成本核算工作，并且積極進(jìn)行新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的學(xué)習(xí)及實(shí)踐應(yīng)用，積極引進(jìn)先進(jìn)的成本核算方法。
2、建立健全成本核算的組織機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)全員成本核算
健全的組織結(jié)構(gòu)是順利進(jìn)行各項(xiàng)工作的前提與重要保證，合理地有效地管理組織結(jié)構(gòu)與人員職能分配是做好工作的根本保證，成本核算更是如此。為此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及決策層應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，集中廣大員工的意見及建議，并且參照國(guó)內(nèi)外的實(shí)例，建立健全成本核算的組織機(jī)構(gòu)，積極在醫(yī)院各部門范圍內(nèi)有效促進(jìn)全員成本核算的實(shí)現(xiàn)與完善。成本核算實(shí)行院長(zhǎng)最高領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，在院長(zhǎng)的最高領(lǐng)導(dǎo)與最高責(zé)任下由醫(yī)院財(cái)務(wù)科最高負(fù)責(zé)人直接負(fù)擔(dān)責(zé)任與安排具體工作，人事部門、后勤部門、醫(yī)務(wù)部門、藥劑部門、器材部門及工會(huì)部門等各部門共同努力、相互協(xié)作，以醫(yī)院整體成本核算工作為中心，各部門負(fù)責(zé)完成相應(yīng)責(zé)任，各部門積極參與，相互支持，相互配合，形成覆蓋全院各部門的成本核算管理網(wǎng)絡(luò)組織機(jī)構(gòu)，為醫(yī)院有效順利展開并且完成成本核算工作奠定良好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
3、完善成本核算過(guò)程管理制度，規(guī)范管理流程，有效促進(jìn)全過(guò)程成本核算的實(shí)現(xiàn)
在建立健全成本核算組織體系的同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該制定并且完善成本核算管理制度。醫(yī)院應(yīng)該實(shí)際調(diào)查并了解醫(yī)院的實(shí)際情況及在成本核算過(guò)程當(dāng)中存在的關(guān)鍵問(wèn)題，制定出科學(xué)詳細(xì)、符合醫(yī)院實(shí)際、并且在實(shí)際操作過(guò)程當(dāng)中具有良好實(shí)用性的程序及管理制度，有效促進(jìn)全過(guò)程成本核算。該管理制度需要實(shí)際成本核算的各個(gè)環(huán)節(jié)及主要操作流程：資料收集、醫(yī)療成本、項(xiàng)目成本計(jì)算的操作流程等等。
為了有效節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療衛(wèi)生成本、切實(shí)解決看病難看病貴的現(xiàn)狀，就需要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過(guò)程的每個(gè)重要環(huán)節(jié)、各個(gè)關(guān)鍵方面以及基本環(huán)節(jié)，基本步驟，進(jìn)行核算和控制，從醫(yī)院部門制定成本計(jì)劃、執(zhí)行成本控制標(biāo)準(zhǔn)、總結(jié)成本實(shí)際實(shí)施結(jié)果以及事后分析成本反饋，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)中全過(guò)程、全方面的成本控制。
4、加強(qiáng)醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)，促進(jìn)成本核算實(shí)現(xiàn)全網(wǎng)絡(luò)管理
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)計(jì)算機(jī)信息化是時(shí)展的結(jié)果，同時(shí)也是時(shí)展的必然要求，積極引進(jìn)新技術(shù)，升級(jí)醫(yī)院的會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)，積極開發(fā)功能更加齊全、操作更加簡(jiǎn)易、安全性能更好的成本核算軟件系統(tǒng)，使財(cái)務(wù)工作人員能夠更加方便的接收和輸出財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。同時(shí)應(yīng)該注意該系統(tǒng)的在醫(yī)院科室的實(shí)際覆蓋范圍，該系統(tǒng)應(yīng)該包括臨床科室、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床或者醫(yī)技科室的檢查地、治療以及醫(yī)療發(fā)生地、藥品及醫(yī)療器材管理庫(kù)房、行政后勤部門、各收費(fèi)結(jié)賬處以及賬目核算管理點(diǎn)實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)網(wǎng)，達(dá)到數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分享，從而進(jìn)一步提升了成本核算結(jié)果的實(shí)際使用價(jià)值。
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