發(fā)布時(shí)間：2023-09-24 10:44:22
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)學(xué)內(nèi)科和外科區(qū)別樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：責(zé)任制護(hù)理小組；腫瘤外科；護(hù)理效果
惡性腫瘤是由人體正常細(xì)胞、組織的突變而引發(fā)的臨床疾病，致使患者喪失正常機(jī)體功能。一般來(lái)說(shuō)，疾病病發(fā)后患者易出現(xiàn)緊張、恐懼等不良情緒，給臨床治療帶來(lái)諸多困難[1]。因此，臨床治療期間需實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，本文將我院接收者作為對(duì)象調(diào)查：
1資料與方法
1.1一般資料 將我院腫瘤外科2012年4月～2015年5月接收患者200例作為調(diào)查成員，分成不同臨床護(hù)理組，干預(yù)組100例，男、女性患者分別50例，年齡段20～59歲，平均（36.3±1.3）歲；疾病史1～5年，平均（2.5±0.5）年；常規(guī)組100例，男、女性患者分別52例、48例，年齡段22～60歲，平均（36.4±1.4）歲；疾病史2～6年，平均（2.6±0.6）年。兩組患者資料無(wú)差異，可進(jìn)行評(píng)定（P>0.05）。
1.2方法 臨床針對(duì)常規(guī)組患者采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，即：向患者講解病癥發(fā)生原因、預(yù)防措施等內(nèi)容，提高疾病知識(shí)了解度；觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)通知醫(yī)師等；干預(yù)組患者則采用責(zé)任制護(hù)理小組模式，包括：臨床護(hù)理措施實(shí)施前期，首先根據(jù)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、職稱等將護(hù)理人員分為5個(gè)小組，每個(gè)小組5名成員（1名組長(zhǎng)，其余4名為組員）。責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)1～2張病床，組員每人負(fù)責(zé)2～3張病床。此責(zé)任組長(zhǎng)由高資歷、主管護(hù)師輪流擔(dān)任，可每月更換一次，組內(nèi)成員則固定負(fù)責(zé)自身床位[2]。醫(yī)院負(fù)責(zé)人員需將小組成員照片、姓名等張貼于公示欄，便于患者充分了解自身服務(wù)人員。若護(hù)理期間護(hù)理人員不在崗，組長(zhǎng)或其他護(hù)理人員需及時(shí)替補(bǔ)、代管。責(zé)任護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者的入院、臨床治療、出院后教育等全過(guò)程，日常工作：充分了解患者疾病病情、身體現(xiàn)狀，并詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)；向患者講解腫瘤疾病相關(guān)內(nèi)容，提高疾病治療了解度；全面了解患者精神狀況，以制定針對(duì)性措施護(hù)理；責(zé)任組長(zhǎng)則主要負(fù)責(zé)這樣幾點(diǎn)工作：參與患者的搶救工作，落實(shí)健康教育[3]；監(jiān)督護(hù)理人員的交接班，確保相關(guān)制度落實(shí)到底；查看本組護(hù)理內(nèi)容是否詳細(xì)、認(rèn)真的統(tǒng)計(jì)；落實(shí)臨床帶教工作，組織疑難病例的探討等。另外，責(zé)任組長(zhǎng)還需監(jiān)督組內(nèi)成員護(hù)理工作，積極幫助其護(hù)理中遇到問(wèn)題，并根據(jù)患者的需求合理安排值班。
1.3評(píng)定項(xiàng)目 評(píng)定臨床護(hù)理滿意程度及健康知識(shí)了解率，并統(tǒng)計(jì)其護(hù)理人員到位時(shí)間、呼叫鈴聲次數(shù)等指標(biāo)。臨床護(hù)理滿意程度、健康知識(shí)了解度均借助醫(yī)院制定調(diào)查問(wèn)卷評(píng)定，分別滿意、比較滿意、不滿意，了解、基本了解、不了解，分?jǐn)?shù)為>90分、>60分、
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究主要選用SPSS18.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的研究和分析，按照臨床參數(shù)種類進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，分別用 x±s、百分?jǐn)?shù)表示，若P
2結(jié)果
2.1臨床護(hù)理滿意程度評(píng)定 調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患者預(yù)后護(hù)理滿意率存在差異（P
2.2臨床健康教育知識(shí)了解度評(píng)定 調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患者預(yù)后教育知識(shí)了解率存在差異（P
2.3臨床指標(biāo)評(píng)定 調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)理人員到位時(shí)間為（2.50±0.31）min，常規(guī)組到位時(shí)間為（13.56±6.32）min，兩者有區(qū)別（t=17.479，P=0.000）；且干預(yù)組患者呼叫鈴聲次數(shù)為（19.50±5.60）次/d，常規(guī)組次數(shù)為（87.45±17.35）次/d，兩者有區(qū)別（t=37.271，P=0.000）。
3討論
腫瘤為臨床危險(xiǎn)性癥狀，降低患者生活質(zhì)量。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤外科患者治療過(guò)程中易加大精神、機(jī)體損傷，如：出血、疼痛等，致使患者出現(xiàn)緊張、恐懼等不良心理，不愿再接受疾病治療[4]。在這種情況下，醫(yī)護(hù)人員需制定針對(duì)性護(hù)理方案緩解此癥狀。而責(zé)任性護(hù)理小組模式的出現(xiàn)不但可舒緩患者不良心理，還可提高其生存質(zhì)量。此護(hù)理模式實(shí)施過(guò)程中需幫助患者行備皮、皮膚清潔等護(hù)理工作，向其講解手術(shù)治療過(guò)程和注意事項(xiàng)，并向患者做好相關(guān)解釋工作，這樣不但可讓患者感受到護(hù)理人員的尊重，還可獲得心理上的滿足[5]。并且，責(zé)任制護(hù)理小組模式的實(shí)施還可提高護(hù)理人員競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，促使其充分發(fā)揮工作能力，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量。本結(jié)果表明：干預(yù)組護(hù)理人員到位時(shí)間、呼叫次數(shù)均少于常規(guī)組，兩者之間有區(qū)別（P
綜上，臨床針對(duì)腫瘤外科行責(zé)任制護(hù)理小組模式作用顯著，能減少呼叫鈴聲次數(shù)，提高總體效果，值得借鑒。
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞] 社區(qū)；口腔醫(yī)師；臨床技能；背景；培訓(xùn)
[中圖分類號(hào)] R78[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)]1673-7210（2011）08（a）-135-03
Effects of background of examinee on scores of clinical skill examination for the community dentist in Beijing
ZENG Dong, NIU Guangliang
Department of Stomatology, Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine with Western Medicine, Beijing100039, China
[Abstract] Objective: To study the effect of 220 examinee background on scores of clinical skill examination for the community dentists in Beijing. Methods: The examine contain oral medicine, oral surgery, prosthodontics and analysis of condition, and the method were practice and oral test. The scores of the examinees whose background were different were statistically analyzed. Results: The Higher of diploma, the higher of scores(F=9.13, P
[Key words] Community; Dentist; Clinical still; Background; Training
自2007年起，北京市在全國(guó)率先推出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的口腔等9個(gè)專業(yè)人員的崗位培訓(xùn)考核項(xiàng)目。北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科被指定為口腔專業(yè)臨床技能培訓(xùn)和考核基地，一直承擔(dān)著培訓(xùn)和考核工作。筆者對(duì)參加考核的220名考生資料和考核成績(jī)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)考生的背景不同，考核成績(jī)參差不齊，差異較大。本文就考生背景對(duì)考核成績(jī)的影響進(jìn)行總結(jié)分析，并對(duì)如何針對(duì)不同背景的考生展開(kāi)培訓(xùn)進(jìn)行探索。
1 對(duì)象與方法
1.1 調(diào)查對(duì)象
北京市14個(gè)區(qū)縣的社區(qū)口腔醫(yī)師共220名，均已通過(guò)理論考試。其中，男85名，女135名；年齡最小25歲，最大60歲；職稱最低為醫(yī)師，最高為副主任醫(yī)師。
1.2 考試內(nèi)容
分為口腔內(nèi)科、口腔外科、口腔修復(fù)和病例分析四個(gè)考站。全部考題都是根據(jù)社區(qū)口腔醫(yī)師崗位職責(zé)和培訓(xùn)教材而定，每題附有詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?？谇粌?nèi)科和口腔修復(fù)的考核要求在離體牙上進(jìn)行實(shí)際操作，口腔外科要求在仿頭模上[1]模擬操作，病例分析為口試。每位考生必須依次參加四站考核。
1.3 考試方法
考場(chǎng)安排在北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科。考生采取隨機(jī)抽簽的方法確定每站考核內(nèi)容，共四站考核。本次考核由北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織，北京大學(xué)口腔醫(yī)院、北京口腔醫(yī)院等13家醫(yī)院的32名副主任醫(yī)師以上的專家擔(dān)任考官?？脊僭诳记皩?duì)考試內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行短期培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)考站共8名考官，分4組進(jìn)行監(jiān)考。每站考核總分為100分，四站成績(jī)?nèi)∑骄禐樽詈罂己顺煽?jī)，≥60分為及格。每站的考核時(shí)間為15 min。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 13.0對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行單因素方差分析，P
2 結(jié)果
220名考生參加考核，其中1名考生考完一站后自動(dòng)放棄考試，以219名考生為統(tǒng)計(jì)對(duì)象對(duì)不同背景的考生（包括不同學(xué)歷、不同職稱、不同從業(yè)年限、不同級(jí)別醫(yī)院、不同區(qū)縣）的考核成績(jī)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示考生的學(xué)歷越高，成績(jī)?cè)胶茫‵=9.13，P
表1 不同學(xué)歷考生的考核成績(jī)比較（x±s，分）
表2 不同級(jí)別醫(yī)院考生的考核成績(jī)比較（x±s，分）
表3 不同職稱考生的考核成績(jī)比較（x±s，分）
3 討論
3.1北京市社區(qū)口腔醫(yī)師隊(duì)伍情況
所有考生中，年齡最大的62歲，最小的26歲，有較大的年齡差距。在文化程度上，以大專為主，占45.7%，其次是本科，占32.4%。在職稱方面，以初級(jí)職稱（醫(yī)師）最多，占45.7%，其次是中級(jí)職稱（主治醫(yī)師），占35.6%?？忌墓ぷ鲉挝灰砸患?jí)醫(yī)院最多，占69.4%。從業(yè)時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)38年。以往對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，得出的結(jié)果是中專學(xué)歷者占83.7%，大專以上學(xué)歷者占2.8%，初級(jí)職稱占89.6%，且人員變動(dòng)頻繁[2，3]。相比較發(fā)現(xiàn)，目前北京市社區(qū)口腔醫(yī)師隊(duì)伍的構(gòu)成情況令人滿意。
3.2 考生背景對(duì)考核成績(jī)的影響
學(xué)歷對(duì)考生考核成績(jī)的影響是比較明顯的，表現(xiàn)為：學(xué)歷越高成績(jī)?cè)胶?。原因可能是碩士和本科考生接受過(guò)系統(tǒng)的相關(guān)理論學(xué)習(xí)，且均經(jīng)過(guò)正規(guī)的臨床實(shí)習(xí)，有較好的基礎(chǔ)，并且具有較高的學(xué)習(xí)能力；大專學(xué)歷的考生則較差；而中專學(xué)歷的考生不僅所受教育程度偏低，進(jìn)一步學(xué)習(xí)提高的能力也較差。
不同職稱考生的成績(jī)相比較，并沒(méi)有完全表現(xiàn)為職稱越高，成績(jī)?cè)胶玫囊?guī)律，而是主治醫(yī)師成績(jī)最好，副主任醫(yī)師考生的成績(jī)和醫(yī)師成績(jī)沒(méi)有區(qū)別。分析原因可能是，近幾年來(lái)口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，社區(qū)中具有副主任醫(yī)師職稱的考生一般年齡大，知識(shí)陳舊，不能及時(shí)更新，且動(dòng)手能力也有所下降。而主治醫(yī)師的考生既有較扎實(shí)的理論基礎(chǔ)又積累了較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，所以也容易取得好成績(jī)。
一般情況下，隨著工作時(shí)間的增長(zhǎng)，積累的臨床經(jīng)驗(yàn)愈多，臨床操作應(yīng)該更熟練和規(guī)范。但是，這個(gè)規(guī)律并沒(méi)有體現(xiàn)在社區(qū)口腔醫(yī)師臨床技能考核中?？赡苁鞘苌鐓^(qū)的工作條件和病源等多種因素[4-6]的影響，社區(qū)口腔醫(yī)師在工作實(shí)踐中獲得提升的空間很小。所以，應(yīng)該積極地進(jìn)行外出學(xué)習(xí)，接受培訓(xùn)方可達(dá)到提高臨床業(yè)務(wù)能力的目的。
二級(jí)醫(yī)院考生的成績(jī)比一級(jí)醫(yī)院考生好，可能是因?yàn)槎?jí)醫(yī)院的管理更正規(guī)，臨床技術(shù)水平更高，有較多的參加培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，在醫(yī)學(xué)新信息和知識(shí)更新方面有較大的優(yōu)勢(shì)。三級(jí)醫(yī)院考生的成績(jī)和一級(jí)醫(yī)院考生的成績(jī)沒(méi)有差別，原因可能是多方面的，也可能是由于三級(jí)醫(yī)院考生的人數(shù)僅有4名，不具有代表性。
2010年，社區(qū)口腔臨床技能的培訓(xùn)是由各區(qū)衛(wèi)生局組織在本區(qū)完成，海淀區(qū)和崇文區(qū)的考生在北京市社區(qū)口腔臨床技能培訓(xùn)考核基地――北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科完成培訓(xùn)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，不同區(qū)縣考生的成績(jī)存在著一定的差異。海淀區(qū)和崇文區(qū)的考生，在我基地接受了嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)，成績(jī)較好。西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療工作開(kāi)展較好，社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍整體水平也較高，所以也取得了較好成績(jī)。其他區(qū)考生的成績(jī)稍差，可能對(duì)本次培訓(xùn)考核未給予足夠的重視等因素有關(guān)。另外在考試中還發(fā)現(xiàn)有些區(qū)縣的考生普遍犯相同的錯(cuò)誤，檢查發(fā)現(xiàn)是指導(dǎo)老師教學(xué)失誤。
3.3對(duì)培訓(xùn)工作的探索
鑒于考生背景不同，導(dǎo)致臨床實(shí)踐技能能力存在差別，為了更好地提高整體水平，筆者建議在培訓(xùn)方式上要有所改進(jìn)。可以考慮將北京市所有當(dāng)年考生集中培訓(xùn)，而不再分區(qū)縣進(jìn)行。如果集中培訓(xùn)存在困難，可以組成一個(gè)北京市講師團(tuán)到各區(qū)巡回培訓(xùn)，而不是各區(qū)有各自的師資。培訓(xùn)內(nèi)容和時(shí)間要考慮到考生背景的差異，可以組成高、低難度的兩組講師團(tuán)，分別開(kāi)展培訓(xùn)。對(duì)本科以上學(xué)歷、二級(jí)醫(yī)院等臨床技能較好的考生進(jìn)行短期的加強(qiáng)培訓(xùn)，對(duì)?？埔韵聦W(xué)歷，一級(jí)醫(yī)院等臨床技能較差的考生進(jìn)行較長(zhǎng)期和較全面的基礎(chǔ)培訓(xùn)。
另外，考慮到社區(qū)口腔醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)雖然對(duì)提高考生的能力有一定幫助，但是醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷更新，所以在培訓(xùn)中應(yīng)該適當(dāng)增加一些指導(dǎo)考生如何進(jìn)行自我學(xué)習(xí)和提升的課程，使培訓(xùn)具有更加深遠(yuǎn)的影響。
[參考文獻(xiàn)]
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本報(bào)訊（記者 王青）一檔“年輕版”的《養(yǎng)生堂》即將與觀眾見(jiàn)面。近日北京衛(wèi)視宣布將于今年10月推出第二個(gè)大型綜藝節(jié)目《我是大醫(yī)生》，該欄目是在《養(yǎng)生堂》成功基礎(chǔ)上自主研發(fā)的、帶有綜藝元素的健康脫口秀。該欄目最大特色是由三位兼具權(quán)威、帥氣、親切的男醫(yī)生，與《養(yǎng)生堂》主持人悅悅，共同組建“醫(yī)生夢(mèng)之隊(duì)”主持團(tuán)，正襟危坐的醫(yī)學(xué)權(quán)威走下高高在上的“專家講臺(tái)”，以“男閨密”、“夢(mèng)中情人”姿態(tài)解答患者和普通觀眾的健康困惑。
北京電視臺(tái)衛(wèi)視節(jié)目中心副主任張麗介紹說(shuō)：《我是大醫(yī)生》與其他健康節(jié)目最大的區(qū)別就是，采取了醫(yī)生主持團(tuán)的概念，主持人悅悅也化身養(yǎng)生達(dá)人，和三位男醫(yī)生共同帶領(lǐng)大家了解最實(shí)用的健康知識(shí)。而三位男醫(yī)生也是經(jīng)過(guò)欄目組在上百名三甲醫(yī)院的醫(yī)生中選拔而出的，他們分別是：北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任李建平，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形美容中心主任欒杰以及北京安貞醫(yī)院急診內(nèi)科主治醫(yī)生王成鋼。醫(yī)生主持團(tuán)將通過(guò)最有趣的互動(dòng)、最權(quán)威的講解、最直觀的實(shí)證，向大眾傳播最科學(xué)準(zhǔn)確的健康醫(yī)學(xué)服務(wù)知識(shí)。
在技術(shù)上，《我是大醫(yī)生》充分利用3D互動(dòng)的高科技呈現(xiàn)方式，運(yùn)用3D技術(shù)建造了人體各零部件的大量精確模型，保證了欄目組在各個(gè)選題上的應(yīng)用；更結(jié)合了虛擬植入的最新電視技法，不僅讓3D停留在屏幕里，更實(shí)現(xiàn)了讓3D從屏幕飛出，真實(shí)呈現(xiàn)在舞臺(tái)空間上，與“醫(yī)生夢(mèng)之隊(duì)”完成現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)。此外，每期節(jié)目結(jié)尾，還設(shè)置了固定的《醫(yī)生說(shuō)說(shuō)說(shuō)》板塊，通過(guò)欄目官方微博、微信、郵件、QQ，匯集觀眾各種渠道提出的健康問(wèn)題，“醫(yī)生夢(mèng)之隊(duì)”會(huì)在錄制現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)應(yīng)答、點(diǎn)選，并現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題。
這檔節(jié)目將完全顛覆人們對(duì)健康節(jié)目的觀念。悅悅開(kāi)心地說(shuō)：“我主持《養(yǎng)生堂》時(shí)一直是老年人之友的形象，穿衣打扮很保守。這次特意模仿那英的打扮，時(shí)尚干練范兒，主要是因?yàn)椤段沂谴筢t(yī)生》完全不同于《養(yǎng)生堂》，走的是青春時(shí)尚路線，我有種脫胎換骨的感覺(jué)?！睈倫偡Q，她在節(jié)目中穿著時(shí)髦、大膽，探討的話題也瞄準(zhǔn)年輕觀眾，“有一期我穿緊身衣談減肥，還露出了腹部，而且我們的話題尺度也是比較大的，比如整容等各種年輕人感興趣的話題都會(huì)涉及。”談到此次參與節(jié)目錄制的感受，三位醫(yī)生各有不同，李建平說(shuō)此次最大的收獲是能改變觀眾對(duì)醫(yī)生的嚴(yán)肅印象。而欒杰認(rèn)為，通過(guò)錄像，他知道了與生活息息相關(guān)的健康問(wèn)題才是普通觀眾最關(guān)心的，他也會(huì)在以后的工作中更加注意這些生活細(xì)節(jié)，更好地為患者服務(wù)。而三位醫(yī)生中最年輕的王成鋼坦言，此次錄制讓他體驗(yàn)到了電視人的別樣辛苦，欄目組對(duì)于每一個(gè)細(xì)節(jié)的認(rèn)真態(tài)度也使他備受感動(dòng)，他也會(huì)像給患者做手術(shù)一樣，認(rèn)真對(duì)待每一期節(jié)目。
與西醫(yī)院校不同，中醫(yī)院校外科學(xué)分為西醫(yī)外科學(xué)和中醫(yī)外科學(xué)兩門(mén)學(xué)科，相應(yīng)存在西醫(yī)外科學(xué)教研室和中醫(yī)外科學(xué)教研室。因此，中醫(yī)院校內(nèi)西醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)從學(xué)科設(shè)置、師資、教材選擇及學(xué)生興趣等方面與西醫(yī)院校存在差別。茲淺析如下，以找出存在的問(wèn)題，提出解決方案，促進(jìn)教學(xué)改革和創(chuàng)新，增強(qiáng)教學(xué)效果。
1西醫(yī)外科學(xué)學(xué)科設(shè)置
在中醫(yī)院校中，中醫(yī)外科學(xué)由于突出了中醫(yī)特色而占有優(yōu)勢(shì)，西醫(yī)外科學(xué)相對(duì)處于弱勢(shì)，位置比較尷尬。比較西醫(yī)院校的外科學(xué)組成，中醫(yī)院校西醫(yī)外科學(xué)中的骨科部分單獨(dú)劃分出為骨傷科學(xué)，加上肛腸疾病和脈管疾病等具有中醫(yī)特色的內(nèi)容在中醫(yī)外科學(xué)中講述，西醫(yī)外科學(xué)不再重復(fù)或?qū)?nèi)容刪減，造成西醫(yī)外科學(xué)在內(nèi)容量上顯得更加單薄，在教學(xué)體系中的比重下降。然而，外科在任何一家醫(yī)院中都占有舉足輕重的地位，無(wú)論在業(yè)務(wù)量還是醫(yī)療收入，都占有較大的比重。而且，無(wú)論中醫(yī)醫(yī)院還是西醫(yī)醫(yī)院，外科仍采用的是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主的治療手段，這樣就凸顯了中醫(yī)院校西醫(yī)外科學(xué)教學(xué)與臨床需要嚴(yán)重失衡的矛盾。目前，醫(yī)院的外科科室仍然是按傳統(tǒng)劃分:普通外科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、整形(燒傷)外科及小兒外科，醫(yī)療力量雄厚的醫(yī)院更加細(xì)化為甲(狀腺)乳(腺)科、肝膽外科、胃腸外科、血管外科及脊柱外科等。與醫(yī)院外科發(fā)展日益壯大相對(duì)的是，中醫(yī)院校西醫(yī)外科學(xué)發(fā)展的滯后。這種情況使西醫(yī)外科教學(xué)不能滿足臨床需要的問(wèn)題日益突出。中醫(yī)院校西醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)規(guī)劃在內(nèi)容編排、課時(shí)分配及實(shí)踐操作安排等方面都與西醫(yī)院校外科學(xué)有差距。西醫(yī)院校外科學(xué)為主干學(xué)科，而中醫(yī)院校只有中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)和部分七年制學(xué)習(xí)西醫(yī)外科學(xué)，而絕大多數(shù)專業(yè)只開(kāi)設(shè)外科學(xué)總論。西醫(yī)院校外科學(xué)理論教學(xué)往往是總論部分在學(xué)校講授，各論部分在學(xué)生見(jiàn)習(xí)期間臨床學(xué)習(xí)，這樣能夠加深學(xué)生的印象，取得更好的教學(xué)效果。西醫(yī)院校開(kāi)設(shè)動(dòng)物外科課程，可以更好的幫助學(xué)生熟悉和掌握無(wú)菌操作及一些基本的外科技術(shù)，讓學(xué)生體會(huì)在活體操作的感覺(jué)，增強(qiáng)學(xué)生動(dòng)手操作能力，鍛煉了臨床工作中必備的心理素質(zhì)。但目前絕大多數(shù)中醫(yī)院校仍然未開(kāi)設(shè)動(dòng)物外科學(xué)。我們認(rèn)為，西醫(yī)外科學(xué)在中醫(yī)院校的重視程度應(yīng)逐步提高，各專業(yè)的教學(xué)時(shí)數(shù)應(yīng)增加。效仿西醫(yī)院校在見(jiàn)習(xí)前，安排開(kāi)設(shè)動(dòng)物外科學(xué)，增強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐操作能力。開(kāi)設(shè)床邊教學(xué)，在外科學(xué)各論部分進(jìn)行臨床實(shí)踐代教，可以更好的實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相結(jié)合，增強(qiáng)教學(xué)效果，滿足臨床需要，實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。
2師資建設(shè)
中醫(yī)院校外科學(xué)教研室分為西醫(yī)外科學(xué)教研室和中醫(yī)外科學(xué)教研室。對(duì)比中醫(yī)外科學(xué)教研室，西醫(yī)外科學(xué)教研室在師資人數(shù)、教研室規(guī)模上都相形見(jiàn)絀。教學(xué)課時(shí)的完成需依靠大量臨床教師。但由于臨床教師主要工作重心在臨床，加之目前政策的導(dǎo)向是以科研成果作為晉升職稱的硬指標(biāo)，所以造成了教師工作以醫(yī)、研、教的排序，對(duì)教育教學(xué)的重視程度不夠。我們認(rèn)為，兩種師資體制應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。學(xué)院編制教師的主要優(yōu)勢(shì)是教學(xué)質(zhì)量保障和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，教學(xué)意識(shí)更強(qiáng);臨床教師的優(yōu)勢(shì)在于臨床經(jīng)驗(yàn)，豐富。學(xué)院編制教師應(yīng)加強(qiáng)臨床工作，豐富臨床經(jīng)驗(yàn);臨床教師應(yīng)定期參加教育教學(xué)培訓(xùn)，定期考核，提高自己的教學(xué)水平。這樣就可以培養(yǎng)一大批既有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，又具備較高教學(xué)水平的臨床教師，有效擴(kuò)大了西醫(yī)外科學(xué)的師資力量。同時(shí)，有關(guān)主管部門(mén)可以在職稱評(píng)定方面，適當(dāng)增加對(duì)教學(xué)貢獻(xiàn)的傾斜，這樣適度的政策引導(dǎo)有利于教師對(duì)教學(xué)的重視，提高教學(xué)質(zhì)量。
3教材選擇
目前，中醫(yī)院校的西醫(yī)外科學(xué)教材選擇比較單一，主要以新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《西醫(yī)外科學(xué)》(李乃卿主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版)為主要的教材。同西醫(yī)院校外科學(xué)教材相比，具有突出中醫(yī)藥特色的優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)，但存在內(nèi)容偏少，且新進(jìn)展不足的缺點(diǎn)。以心肺復(fù)蘇為例，2005年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南新標(biāo)準(zhǔn)已改為:現(xiàn)場(chǎng)急救胸外按壓與人工呼吸的比例為30︰2，以≥100次/min的頻率進(jìn)行胸外按壓，而現(xiàn)有教材胸外按壓與人工呼吸比例仍為15︰2，胸外按壓頻率為80～100次/min［1］。目前，臨床上普遍應(yīng)用的手術(shù)衣是包背式手術(shù)衣，同教材的交叉式手術(shù)衣在穿衣方法上有所區(qū)別，這就造成學(xué)生的困惑，增加了教師教授的難度［2］。與此相對(duì)，西醫(yī)院校的外科學(xué)教材更加注重因材施教，有五年制、七年制、八年制及研究生教材，可以根據(jù)學(xué)生的不同層次選擇教材種類，而且教材內(nèi)容更加翔實(shí)，分章更加清晰，更貼近于臨床，易于學(xué)生理解。同時(shí)，現(xiàn)代外科治療方法突飛猛進(jìn)，新技術(shù)、新進(jìn)展、微創(chuàng)治療等新的知識(shí)應(yīng)體現(xiàn)在西醫(yī)外科學(xué)的教材之中。教師可根據(jù)實(shí)際情況，不斷將臨床上的治療進(jìn)展補(bǔ)充講授，必要時(shí)可自編教材，增開(kāi)選修課時(shí)(如外科學(xué)進(jìn)展)，豐富教學(xué)內(nèi)容，擴(kuò)展學(xué)生的思維，提高學(xué)生的興趣，減少因教材內(nèi)容更新不及時(shí)帶來(lái)的不足。
4學(xué)生學(xué)習(xí)興趣
良好的興趣是成功的前提。我們觀察發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)院校男學(xué)生比較熱衷于外科的學(xué)習(xí)，臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)對(duì)外科比較偏重，就業(yè)方向選擇上也是如此。與之相比，中醫(yī)院校由于突出了辨證施治等中醫(yī)臨床思維，學(xué)生更加偏重于內(nèi)科疾病的學(xué)習(xí)，而對(duì)外科這種偏重技能的學(xué)科興趣較小。另外，現(xiàn)行就業(yè)政策也對(duì)研究生階段的志愿選擇有很大影響。我們?cè){(diào)查7年制中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生的選報(bào)志愿，大部分為中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)婦科及中醫(yī)皮膚科等學(xué)科，主要原因則是對(duì)中醫(yī)內(nèi)科感興趣，少數(shù)對(duì)外科有興趣的學(xué)生也因就業(yè)受影響(中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)在西醫(yī)院外科不允許執(zhí)業(yè))而放棄外科方向。這種情況在歷年研究生選擇專業(yè)時(shí)已得到證實(shí):中西醫(yī)結(jié)合外科及中醫(yī)外科學(xué)報(bào)考學(xué)生的比例明顯少于中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)婦科及中醫(yī)兒科。以南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院為例，2009年報(bào)考中醫(yī)內(nèi)科331人，上線149人，而報(bào)考中醫(yī)外科87人，上線47人;2012年中醫(yī)內(nèi)科上線人數(shù)149人，中醫(yī)外科和中西醫(yī)結(jié)合外科共上線31人。而我院外科每年招收的新職工90%以上來(lái)源于西醫(yī)院校。長(zhǎng)此以往，必將造成中醫(yī)院校培養(yǎng)的具有中醫(yī)知識(shí)的外科人才逐漸減少，中醫(yī)醫(yī)院的外科更多是西醫(yī)院校的畢業(yè)生，使中醫(yī)醫(yī)院外科逐漸失去中醫(yī)特色，影響了中醫(yī)院校外科教育，阻礙了中醫(yī)院校外科學(xué)的發(fā)展。在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)多結(jié)合臨床病例，配合使用多媒體，切實(shí)讓學(xué)生感受到西醫(yī)外科治療在醫(yī)學(xué)中的重要性，提高學(xué)生的重視程度。舉辦一些西醫(yī)外科技能操作比賽，從比賽中可以發(fā)現(xiàn)一些心理素質(zhì)好、手法靈活的學(xué)生給予嘉獎(jiǎng)鼓勵(lì)，來(lái)引導(dǎo)一些適合外科工作的學(xué)生關(guān)注外科學(xué)。也鼓勵(lì)學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間到臨床中實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)，體會(huì)外科工作的性質(zhì)和對(duì)疾病的功效，吸引有志投身外科工作的學(xué)生，堅(jiān)定他們的信心。
5教學(xué)及教學(xué)方法改進(jìn)
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院護(hù)士；社區(qū)護(hù)士；轉(zhuǎn)變；
【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0451-02
社區(qū)衛(wèi)生與社區(qū)護(hù)理的涉及內(nèi)容范圍廣泛，其工作范圍和難度也較醫(yī)院護(hù)理大了很多。社區(qū)衛(wèi)生的重點(diǎn)是促進(jìn)社區(qū)健康和諧發(fā)展，預(yù)防疾病。其服務(wù)對(duì)象也由原先的個(gè)人擴(kuò)及到整個(gè)家庭與社區(qū)。因此，社區(qū)護(hù)士相比傳統(tǒng)的醫(yī)院護(hù)士要擁有更全面、更系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，且具有豐富的醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)擁有豐富的人文科學(xué)知識(shí)與系統(tǒng)的科學(xué)知識(shí)體系。醫(yī)院護(hù)士在走出醫(yī)院，邁進(jìn)社區(qū)的逐步轉(zhuǎn)換中，要不斷的改變自身的職能屬性，使護(hù)理從醫(yī)院的?？茖僦兄鸩降霓D(zhuǎn)變?yōu)槿菩缘墓ぷ鳎瑥闹忻媾R的挑戰(zhàn)可想而知，以下內(nèi)容則從不同的方面解析醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)護(hù)士所要面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)。
1、職能的轉(zhuǎn)變
在傳統(tǒng)的醫(yī)院模式中，臨床護(hù)理工作大多以恢復(fù)病人健康為主，以達(dá)到病人的最終完全康復(fù)為主，而社區(qū)護(hù)理則強(qiáng)調(diào)促進(jìn)整個(gè)社區(qū)健康并不只是單純的護(hù)理病人。社區(qū)護(hù)理是一種全科的業(yè)務(wù)工作，它不限于為某個(gè)特別年齡群或人群診斷，而是為社區(qū)居民提供連續(xù)性的服務(wù)，其主要職責(zé)是直接向個(gè)人、家庭或團(tuán)體提供護(hù)理，以使全民達(dá)到健康狀態(tài)，所以，做好預(yù)防工作是重中之重。因此，社區(qū)護(hù)理與傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理存在著本質(zhì)的差別，當(dāng)然，社區(qū)護(hù)理的內(nèi)容也包括幫助居民解決已存在健康的問(wèn)題，中心任務(wù)仍是提高整個(gè)社區(qū)人群的身體、心理的整體水平。因此，作為社區(qū)護(hù)士首先應(yīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，改變“護(hù)士”的傳統(tǒng)職能屬性，從思想上適應(yīng)生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求，是做好社區(qū)護(hù)理的關(guān)鍵，這是由醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)護(hù)士應(yīng)做好第一步。
目前，我國(guó)社區(qū)護(hù)理的模式仍舊是以傳統(tǒng)的醫(yī)院護(hù)理為主，依照醫(yī)囑進(jìn)行打針、開(kāi)藥、輸液護(hù)理。在這種模式下，護(hù)理人員的積極性與主動(dòng)性受到很大的限制，使得護(hù)理工作仍然是以疾病為中心，護(hù)理人員處于從屬地位，以完成醫(yī)生的醫(yī)囑為目的，這與傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)士并無(wú)本質(zhì)的區(qū)別，極大的束縛了護(hù)理專業(yè)的健康發(fā)展。所以改變觀念，注重社區(qū)護(hù)士的職能轉(zhuǎn)變，是在醫(yī)院護(hù)士向社區(qū)護(hù)士轉(zhuǎn)變過(guò)程中的關(guān)鍵。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)士到社區(qū)護(hù)士的成功轉(zhuǎn)型，社區(qū)護(hù)士要做到的：一是將傳統(tǒng)意義的以疾病為中心的護(hù)理工作到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、促進(jìn)人類身心健康的轉(zhuǎn)變；二是服務(wù)對(duì)象從為醫(yī)院病人患者服務(wù)向群體（家庭、社區(qū)）服務(wù)轉(zhuǎn)變；三是工作方式從醫(yī)院內(nèi)護(hù)理向醫(yī)院外、社區(qū)、家庭服務(wù)的轉(zhuǎn)變。
2、自身知識(shí)體系的完善與人文情懷的培養(yǎng)
為滿足整個(gè)社區(qū)人群中不同人的需求，社區(qū)護(hù)士不僅僅要具備普通護(hù)士的基本護(hù)理能力，還要求具備內(nèi)科、外科、兒科、婦科、神經(jīng)科、精神科等各科的主要護(hù)理技能，是全科型護(hù)士，將面臨為各種不同病人同時(shí)提供護(hù)理服務(wù)，如殘障人士、智障人士、精神病病人、外科手術(shù)術(shù)后病人、中風(fēng)病人或臨終病人等，需要做到全面的參與預(yù)防。所以，社區(qū)護(hù)士需要具備內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、兒科等多中科室的護(hù)理技術(shù)，同時(shí)還要擁有心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等知識(shí)，要了解不同的社會(huì)因素給人心理造成的不同影響等各方面的知識(shí)。因此，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)護(hù)士自身知識(shí)體系的完善和對(duì)人文情懷的培養(yǎng)對(duì)社區(qū)護(hù)士就顯得十分重要。
3、面向社會(huì)的服務(wù)意識(shí)
社區(qū)的護(hù)理服務(wù)工作，社區(qū)護(hù)士擔(dān)任著多功能，多角色的重任。其重要性可想而知，在社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)中護(hù)士與服務(wù)對(duì)象的關(guān)系是伙伴式的，護(hù)士不能夠以專家自居，要學(xué)會(huì)尊重人，使群眾主動(dòng)愿意接受。在傳統(tǒng)的醫(yī)院護(hù)理當(dāng)中，護(hù)士與病患之間的合作關(guān)系是暫時(shí)性的，而在社區(qū)護(hù)理中，大多數(shù)社區(qū)護(hù)士與其服務(wù)對(duì)象之間的合作是長(zhǎng)期的，所以，社區(qū)護(hù)士要從意識(shí)上建立整體長(zhǎng)久的服務(wù)意識(shí)，樹(shù)立面向整個(gè)社會(huì)的服務(wù)意識(shí)。
4、人際溝通與人合作能力的培養(yǎng)和組織管理水平的提高
眾所周知，對(duì)于護(hù)理工作者而言，合作者的支持和協(xié)助，服務(wù)對(duì)象的理解和配合是相當(dāng)重要的，社區(qū)護(hù)理當(dāng)然也不例外，這就使得社區(qū)護(hù)士不但需要與社區(qū)服務(wù)站及街道、居委會(huì)的工作人員相互幫助、合作，又要與社區(qū)居民接觸并對(duì)其進(jìn)行健康服務(wù)，然而社區(qū)的居民是有不同階層、不同年齡段、不同文化背景及社會(huì)背景的人群，因此，就需要社區(qū)護(hù)士具有極強(qiáng)的溝通能力。當(dāng)然，社區(qū)護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中往往還要聯(lián)系到當(dāng)?shù)卣姓⑸绫?、醫(yī)保、企業(yè)、學(xué)校等相關(guān)人員和不同機(jī)構(gòu)，只有通過(guò)相關(guān)人員的和機(jī)構(gòu)的通力合作，才能夠保證做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，由此可見(jiàn)，社區(qū)服務(wù)是具有高度協(xié)調(diào)性的，因此，社區(qū)護(hù)士不僅僅要善于與人溝通交流還要具備較高的組織管理水平?？偠灾鐓^(qū)護(hù)理工作是集多學(xué)科為一體的知識(shí)體系的綜合護(hù)理工作，社區(qū)護(hù)士不僅僅需要具備綜合的學(xué)科護(hù)理技能，還要具備人際溝通方面的技能以及協(xié)調(diào)組織組織管理能力，從而才能夠更好的展開(kāi)社區(qū)護(hù)理工作。
5、總結(jié)
由此可見(jiàn)，社區(qū)護(hù)理工作是一個(gè)涉及范圍廣涉及相關(guān)知識(shí)多的具有很大挑戰(zhàn)性的工作。到目前為止，我國(guó)的社區(qū)社區(qū)護(hù)理服務(wù)仍處于初級(jí)階段，仍有許多問(wèn)題有待解決，只有不斷的健全、完善社區(qū)護(hù)理的機(jī)構(gòu)體制，加強(qiáng)相關(guān)的人才培養(yǎng)，提高社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍的整體素養(yǎng)，才能夠保證社區(qū)護(hù)理事業(yè)的順利進(jìn)行，這樣才能夠確保我國(guó)社區(qū)護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展，才可能真正的做到促進(jìn)健康的目的。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】急性腹痛；回顧性分析；急性胃腸炎
急性腹痛在急診中非常常見(jiàn)。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，5%-10%的患者是由于急性腹痛而就診。急性腹痛發(fā)病快、變化多，如果診斷延誤，極有可能因患者救治不利而造成難以挽回的嚴(yán)重危害。造成腹痛的原因是多方面的，多數(shù)情況下是由于患者腹內(nèi)病變或者其他全身性疾病所致。腹痛是許多常見(jiàn)疾病急性發(fā)作時(shí)的突出表現(xiàn)，腹痛程度及具體癥狀隨不同人群而有所區(qū)別?，F(xiàn)階段，急性腹痛的診斷往往借助于患者入院時(shí)的臨床表現(xiàn)以及其他輔助診斷措施加以判斷。但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展以及醫(yī)療知識(shí)的推廣普及，輔助診斷在急性腹痛診斷中的應(yīng)用將變得更加廣泛、深入。我科選擇2012年1月至2012年9月間收治的102例急性腹痛患者資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)不同疾病的腹痛癥狀，提高急性腹痛患者入院的診斷效率?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2012年1月至2012年9月間收治的102例急性腹痛患者資料。其中，男性患者63例，女性患者39例?；颊吣挲g波動(dòng)較大，最小15歲，最大78歲，平均年齡（38.9±2.31）歲?；颊卟〕?2min-22h不等，平均病程（6.1±2.2）歲?；颊呷朐簳r(shí)，均伴有急性腹痛癥狀。102例患者急性腹痛患者中，全腹痛患者有22例，右下腹痛患者20例，右上腹痛18例，左下腹痛18例，左上腹痛12例，劍突下痛12例。陣發(fā)性疼痛52例，持續(xù)性疼痛50例。急性腹痛患者還伴有嘔吐、腹瀉、頭暈、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。
1.2診斷方法急性腹痛患者入院后，詳細(xì)詢問(wèn)患者的具體病史及臨床癥狀，并及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查。對(duì)患者診治的同時(shí)，給予患者CT檢查、B超檢查、血常規(guī)、HCG、心電圖等一系列輔助檢查以及實(shí)驗(yàn)檢查。在前述輔助檢查以及實(shí)驗(yàn)檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的其他癥狀、病史等，及時(shí)給出準(zhǔn)確的急性腹痛急癥病因確診。
2結(jié)果
3討論
急性腹痛通常是由腹部臟器、胸部以及全身性疾病等因素引起的，根據(jù)本組病例可以看出，一些常見(jiàn)的以腹痛為主的急性病例主要有急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)疾病、泌尿系結(jié)石、急性闌尾炎、尿道感染等。心肌梗死是占比重較少的，雖然其占的比重少，但是卻存在病情危重的情況，若沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行病治，會(huì)危及患者的生命。本組資料顯示，急性腹痛多以內(nèi)科疾病的胃腸疾病為主，腹腔外疾病的相對(duì)較少，但是卻容易出現(xiàn)誤診的情況，因此，對(duì)腹痛作出準(zhǔn)確的判斷與有效合理的治療具有重要的意義。
急診科醫(yī)生若要達(dá)到此類急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，應(yīng)全面深入的掌握各個(gè)專業(yè)的診斷技術(shù)。在首診過(guò)程中，先要系統(tǒng)地了解患者的病史，并且進(jìn)一步了解腹痛的部位、程度、性質(zhì)、疾病誘因以及所伴隨的癥狀等，女性患者還需了解其月經(jīng)史。另外，合理的實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查通常對(duì)確診腹腔外疾病有著關(guān)鍵性的價(jià)值。因此，臨床醫(yī)生的知識(shí)面、處理經(jīng)驗(yàn)等都與確診急性腹痛有著重要的關(guān)系，通常對(duì)病史以及各科檢查的分析也是確診的方式之一，若有必要，需要多個(gè)?？七M(jìn)行密切的配合。
針對(duì)初診急性腹痛的患者的處理原則主要有以下幾種：第一，確認(rèn)患者是外科腹痛還是腹腔外疾病所引起的，因?yàn)橥饪聘雇床⊥^急重，須及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)處理。而心梗、癲癇等腹腔外疾病，則只需進(jìn)行?？萍痹\處理。第二，給患者作全面系統(tǒng)的體格檢查與各種其他檢查，并詳細(xì)了解患者的病史，做好相關(guān)?？茣?huì)診。急診科的醫(yī)生必須熟練了解各種進(jìn)行急性腹痛的治療方案，在確定病變性質(zhì)后，再進(jìn)行合理的治療，在進(jìn)行治療的過(guò)程中，還需密切地觀察病情的變化。合理充分的運(yùn)用B超、CT等現(xiàn)代化檢查手段，為急性腹痛提供快而準(zhǔn)的診斷條件。在沒(méi)有確診是內(nèi)科急性腹痛時(shí)，禁止使用鎮(zhèn)痛劑與麻醉劑。對(duì)于部分特征不明顯并在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法確診的患者，需留下嚴(yán)密觀察病情的變化，從而及時(shí)了解基本病情與變化的過(guò)程，及時(shí)了解不同病情中的主要矛盾，及時(shí)有效的控制好急腹癥。
綜上所述，在急診的臨床工作過(guò)程中，需做到對(duì)急性腹痛患者進(jìn)行病史了解，及時(shí)進(jìn)行各種體格檢查，密切關(guān)注病情的發(fā)展與細(xì)微變化等，必要時(shí)，還要進(jìn)行輔助檢查與組織相關(guān)的科室會(huì)議。危重的急腹病容易在短時(shí)間內(nèi)危及生命，必須第一時(shí)間確診其癥狀與病因治療，這樣才可以及時(shí)解除患者的痛苦。若出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)無(wú)法確診，且止痛效果不強(qiáng)的劇烈腹痛，患者與其家屬都可能會(huì)對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生過(guò)激的情緒表現(xiàn)，這時(shí)醫(yī)師必須沉著冷靜地進(jìn)行處理。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 急性肺栓塞；臨床特征；誤診
急性肺栓塞是臨床過(guò)程中的一種常見(jiàn)病癥，在臨床診斷和治療的過(guò)程中，由于其與常規(guī)癥狀相似，很容易致使診斷過(guò)程中的誤診和漏診。急性肺栓塞的栓子阻塞會(huì)造成患者的肺組織壞死，血流回流，促成患者猝死的高危情況，在治療的過(guò)程中需要盡早進(jìn)行救治［1］。本文主要通過(guò)對(duì)急性肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行匯總分析，總結(jié)其臨床特征和主要的表現(xiàn)方式，通過(guò)同性因素，探討其診斷特征，提高急性肺栓塞的診斷機(jī)率，以達(dá)到盡早治療的目的，具有很強(qiáng)的臨床借鑒意義，詳細(xì)的研究?jī)?nèi)容如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 本次研究過(guò)程中，主要的研究對(duì)象為2010年7月至2011年6月期間我院收治的急性肺栓塞患者40例的臨床資料，患者年齡在27歲～71歲之間，男23例，女17例，患者的臨床表現(xiàn)特征主要為呼吸困難、胸痛、咳嗽、暈厥等。經(jīng)詢問(wèn)和檢查，40例患者當(dāng)中，具有長(zhǎng)期臥床3例，腎病綜合征4例，慢性新功能不全8例，惡性腫瘤患者5例，靜脈病變11例。
1．2 實(shí)驗(yàn)室檢查 在確診的急性肺栓塞患者的病原體培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)程當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)患者的血漿D-二聚體具有升高的情況(>500 ug/L)；患者的血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓(PaO2)
1．3 心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查 在本次研究過(guò)程中，40例患者均經(jīng)過(guò)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，發(fā)現(xiàn)其中9例患者具有限電圖S1Q3T3表現(xiàn),12例患者具有竇性心動(dòng)過(guò)速，17例患者具有不同程度的肺動(dòng)脈高壓［平均(60．54±21．36)mm Hg］,7例患者的右肺動(dòng)脈內(nèi)有附壁栓子存在。
1．4 影像學(xué)檢查 40例患者當(dāng)中，其影像學(xué)檢查過(guò)程中存在肺內(nèi)實(shí)變陰影13例、胸腔積液8例、肺條索狀影4例、右下肺動(dòng)脈干增粗7例、肺梗死4例,12例患者的影響學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常情況。在經(jīng)過(guò)CT檢查過(guò)程中，15例肺動(dòng)脈及分支有充盈缺損，16例患者具有下肢深靜脈血栓形成。
1．5 肺動(dòng)脈造影 在對(duì)患者的肺部動(dòng)脈造影檢查過(guò)程中，11例患者存在肺動(dòng)脈主干有血栓堵塞。
2 結(jié)果
40例急性肺栓塞患者的在檢查確診的過(guò)程中，17例患者為初步確診，確診率為42．5%，其他患者均為誤診，包括肺炎、支氣管炎、胸膜炎、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作和心力衰竭等。詳細(xì)情況見(jiàn)下表1。
初步診斷治療之后，23例誤診患者在經(jīng)過(guò)治療無(wú)效，同時(shí)進(jìn)行肺功能造影檢查聯(lián)合排除檢查之后，確診21例急性肺栓塞，2例患者未確診。40例患者當(dāng)中，確診38例，治療無(wú)效死亡11例，在死亡患者的解剖過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)4例患者的肺動(dòng)脈主干阻塞。
3 討論
急性肺栓塞在臨床上的發(fā)生機(jī)率一般，但其臨床表現(xiàn)情況并不統(tǒng)一，在患者的栓塞肺動(dòng)脈的大小數(shù)目不一,發(fā)生急緩相異,造成臨床表現(xiàn)多樣,病情輕重差別較大，這些情況也加劇了診斷過(guò)程中的困難，同時(shí)，急性肺栓塞的治療的過(guò)程中，由于患者治療的科室包含很多，如婦科、內(nèi)科、外科等，在確診的時(shí)候，可能被誤診的情況非常多。在本次研究過(guò)程中，本組40例患者，27例患者的治療科室為婦科和外科，這也給患者的確診帶來(lái)困難。臨床治療的過(guò)程中，急性肺栓塞的形成因素很多，在診斷過(guò)程中，如本次研究中的臨床資料，11例患者
作者單位：472500 河南省靈寶市人民醫(yī)院
為手術(shù)后發(fā)生，12例患者為一般內(nèi)科檢查和婦科檢查，患者病癥主要為呼吸困難、咳嗽等癥狀，這些癥狀在臨床檢查的過(guò)程中，可能造成的因素也很多，如呼吸道疾病、肺炎、上消化道疾病等多種病癥，都會(huì)造成患者的這些表現(xiàn)。在手術(shù)治療結(jié)束后的患者當(dāng)中，由于手術(shù)對(duì)患者的影響，同樣很容易發(fā)生這些臨床表現(xiàn)特征，為患者的確診帶來(lái)了很大的麻煩［2］。
在臨床確診之后的急性肺栓塞患者的臨床資料整體分析的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，在急性肺栓塞于一般其他疾病的一個(gè)顯著區(qū)別就是急性肺栓塞會(huì)促使昏厥的發(fā)生，同時(shí)，患者的肺功能造影檢查過(guò)程中，對(duì)急性肺栓塞的確診幾率最大，因此在臨床診斷的過(guò)程中，如果患者發(fā)生呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，合并昏厥的情況時(shí)，需要對(duì)患者的檢查進(jìn)行擴(kuò)大，包括對(duì)患者的肺功能動(dòng)脈造影，檢測(cè)患者的肺部動(dòng)脈主干是否存在阻塞，一旦檢查確診，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行早期治療，盡早的進(jìn)行救治，最大程度的提高患者的就診有效率，也可以在很大程度上提高急性肺栓塞患者的診斷率［3］。
在臨床診斷的過(guò)程中［4］，急性肺栓塞患者的判定主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，如果患者發(fā)生呼吸困難、胸痛、咳嗽，伴隨昏厥的時(shí)候，特別是當(dāng)患者發(fā)生昏厥的時(shí)候，必須加強(qiáng)對(duì)患者的檢查關(guān)注，通過(guò)影像學(xué)的排除檢查法，確診患者的病癥，提高急性肺栓塞的診斷率。
參考文獻(xiàn)
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文章編號(hào)：1003-1383(2007)04-0430-02
中圖分類號(hào)：R 714.22
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，由于診斷及處理上的缺陷，漏診、誤診并不少見(jiàn)。我院1999年1月～2006年10月收治異位妊娠患者468例，誤診34例，現(xiàn)就誤診原因分析報(bào)告如下。
臨床資料
1.一般資料 本組34例，年齡19～41歲，已婚27例，未婚7例；首次受孕9例，妊娠2～4次25例；1次異位妊娠史2例，2次異位妊娠史2例；帶環(huán)5例，服緊急避孕藥4例，未正規(guī)服用短效避孕藥3例，避孕6例，未避孕16例。
2.臨床表現(xiàn) 有停經(jīng)史30例，停經(jīng)時(shí)間33～80天，陰道不規(guī)則流血31例，腹痛32例，時(shí)間3～10天。查體：休克6例，下腹壓痛33例，反跳痛29例，移動(dòng)性濁音29例，可疑3例，宮頸舉擺痛25例，后穹隆飽滿14例，附件包塊7例，尿HCG陽(yáng)性27例，弱陽(yáng)性5例，B超檢查：顯示盆腔積液27例，附件包塊2例；術(shù)前行后穹隆穿刺或腹腔穿刺34例均陽(yáng)性。
3.誤診情況 首診于內(nèi)、外科者12例，誤診為胃腸炎4例，闌尾炎8例；首診于婦產(chǎn)科者22例，誤診為月經(jīng)不調(diào)4例，附件炎8例，盆腔炎6例，不全流產(chǎn)4例。誤診時(shí)間1天~6天，平均3.5天。
討論
近年來(lái)由于多種原因盆腔炎感染發(fā)生率增加，異位妊娠發(fā)生率亦有所增多。異位妊娠可發(fā)生在生育期的任何年齡，孕卵在不同部位發(fā)育的時(shí)期長(zhǎng)短不一，病理過(guò)程不盡相同，臨床表現(xiàn)變化多樣，易與多種疾病混淆[1]。李維麟等[2]報(bào)道首診誤診率高達(dá)32%。本組誤診率為7.3%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。本組病人的誤診原因?yàn)椋翰∈凡杉粶?zhǔn)確，疏于婦科檢查，過(guò)分依賴醫(yī)技檢查等。由于病史采集不準(zhǔn)確，病史詢問(wèn)不詳細(xì)，對(duì)本專業(yè)之外的疾病了解不多，重視不夠是內(nèi)、外科醫(yī)師誤診的主要原因。本組12例首診于內(nèi)外科，而病史記錄中無(wú)陰道流血的記載，亦無(wú)詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史及停經(jīng)時(shí)間，對(duì)有關(guān)癥狀如乏力、面色蒼白、心悸等輕易用本?？萍膊∽鞒鼋忉尪M(jìn)行相應(yīng)處理，待出現(xiàn)內(nèi)出血，腹痛加劇甚至休克時(shí)才想到異位妊娠。少數(shù)臨床醫(yī)師把短期內(nèi)的不規(guī)則陰道流血當(dāng)作月經(jīng)，沒(méi)有仔細(xì)詢問(wèn)出血時(shí)間，出血的量與平時(shí)有無(wú)不同等情況。部分病人提供不真實(shí)的病史，往往否認(rèn)未婚性生活或婚外性生活史。有的病人病史不典型，缺乏異位妊娠典型的癥狀，當(dāng)盆腔出血積聚于子宮直腸陷窩，以下腹痛、里急后重為主要癥狀就診，被收入內(nèi)科。更年期哺乳期女性可能因不規(guī)則排卵導(dǎo)致月經(jīng)不規(guī)則，易把異位妊娠的不規(guī)則陰道出血當(dāng)作月經(jīng)失調(diào)[3]。由此可見(jiàn)，非婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)異位妊娠認(rèn)識(shí)的相對(duì)不足，缺乏應(yīng)有的警惕性，常常誤診為闌尾炎、胃腸炎等內(nèi)外科疾病。故內(nèi)、外科醫(yī)師接診生育期女性病人時(shí)，必需詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是月經(jīng)史，如有否停經(jīng)或月經(jīng)延遲、經(jīng)量改變，有否出現(xiàn)腹痛情況等均要作為常規(guī)詢問(wèn)項(xiàng)目[4]。本組首診于婦產(chǎn)科22例，病史記載中有月經(jīng)延遲及腹痛，體格檢查于附件區(qū)能觸及有壓痛，但由于思維方法不當(dāng)，片面認(rèn)為附件區(qū)壓痛就是附件炎及盆腔炎而誤診。因此，凡是生育期女性出現(xiàn)停經(jīng)或月經(jīng)延遲，陰道流血淋漓不凈，下腹隱痛或劇痛，首先要考慮與妊娠有關(guān)的疾病。
婦科檢查對(duì)婦科疾病來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)最基本的檢查，本組有15例未行婦科檢查。故在臨床工作中，要提高對(duì)異位妊娠的警覺(jué)性，尤其注意停經(jīng)、腹痛、陰道流血病史，如疑為妊娠者，不但要做妊娠試驗(yàn)，而且要認(rèn)真仔細(xì)地做好婦科檢查，了解子宮增大與停經(jīng)周數(shù)是否符合，有無(wú)穹隆包塊等。此外，全面體格檢查應(yīng)不局限于本?？频臋z查范圍，尤其注意體格檢查有無(wú)腹肌緊張、壓痛及反跳痛、移動(dòng)性濁音等，并借助輔助檢查進(jìn)一步明確或排除異位妊娠。
文獻(xiàn)指出[5]，異位妊娠未經(jīng)嚴(yán)格檢查，僅憑停經(jīng)史及尿HCG化驗(yàn)而診斷的宮內(nèi)早孕而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，延誤異位妊娠的診斷與治療。本組5例入院前尿HCG陰性，入院后由β-HCG檢查均陽(yáng)性而得到確診。2例在本院誤診為先兆流產(chǎn)行保胎治療，均為B超誤導(dǎo)，可能與B超醫(yī)學(xué)檢查不仔細(xì)，見(jiàn)孕囊大小與孕周符合，胚芽及胎心搏動(dòng)明顯且在子宮部位，未認(rèn)真辯認(rèn)宮內(nèi)還是宮外而過(guò)早定論。臨床醫(yī)師僅憑B超檢查結(jié)果，未分析B超圖像及正確辯認(rèn)子宮附件，結(jié)果導(dǎo)致誤診。故對(duì)明確停經(jīng)史或月經(jīng)紊亂、淋漓不凈或尿HCG異常，B超提示未見(jiàn)宮內(nèi)早孕的，應(yīng)引起重視。要通過(guò)細(xì)致的腹部和雙合診檢查，以初步診斷是宮內(nèi)妊娠或?qū)m外妊娠，應(yīng)用盆腔B超區(qū)別妊娠囊在宮內(nèi)或?qū)m外，腹腔有無(wú)包塊或積液以進(jìn)一步證實(shí)診斷，后穹隆穿刺對(duì)進(jìn)一步確定異位妊娠有較大的幫助且簡(jiǎn)單易行。
總之，對(duì)于生育年齡婦女有停經(jīng)、陰道流血或月經(jīng)紊亂、腹痛等癥狀時(shí)，一定要考慮到異位妊娠的可能性，并做相應(yīng)的檢查證實(shí)或排除這一診斷，才有可能減少誤診、漏診。
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