發(fā)布時間：2023-09-27 09:25:40
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)學(xué)教育臨床樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】：臨床技能競賽；臨床醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)生；影響
【中圖分類號】：G642．0【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】：A【文章編號】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002
醫(yī)學(xué)是一門非常注重實踐的學(xué)科，因此臨床技能培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)生向一名合格臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵步驟。但在醫(yī)療環(huán)境的改變、體制的改革等多種因素共同影響下，醫(yī)學(xué)生實際的動手操作機(jī)會逐漸減少?，F(xiàn)今社會對臨床醫(yī)師的要求不斷提高，如何加強臨床技能培訓(xùn)已成為醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的問題。為此，衛(wèi)生部聯(lián)合教育部委托北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部于2010年舉辦了第一屆主題為“奉學(xué)道、尚醫(yī)德、精醫(yī)術(shù)、展風(fēng)采”的全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽。旨在通過競賽活動，引領(lǐng)全國臨床醫(yī)學(xué)教育改革，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)過程中存在的問題，為逐步規(guī)范我國醫(yī)學(xué)教育中的臨床技能操作將起到推動作用［1］。該文結(jié)合西京醫(yī)院參賽學(xué)員及教師的賽后總結(jié)，針對學(xué)校臨床教學(xué)過程中存在的問題，探討臨床技能競賽對臨床實踐教學(xué)的影響及啟示。
1我國醫(yī)學(xué)院校臨床技能教育的現(xiàn)狀
隨著《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、新的《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)的相繼出臺，醫(yī)學(xué)生的臨床實踐空間受到了很大程度的限制。同時，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模逐漸擴(kuò)大，導(dǎo)致臨床實踐資源相對不足。再加上醫(yī)療環(huán)境的改變，患者對實習(xí)醫(yī)師的抵觸態(tài)度，導(dǎo)致臨床實踐機(jī)會大大減少。在這樣的環(huán)境下，醫(yī)學(xué)生的主動性和自信心也會受到?jīng)_擊，從而很大程度上制約了醫(yī)學(xué)生的臨床實踐。一項調(diào)查研究表明，臨床實習(xí)階段約22．6％的學(xué)生潛心考研，71．6％的學(xué)生則忙于找工作［2］，這樣一來，實習(xí)時間明顯被壓縮，且實習(xí)專心程度也大打折扣，臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)效果不盡如人意。
2臨床技能競賽的利弊
2．1臨床技能競賽的利處
2．1．1有助于提高臨床實踐教學(xué)水平，促進(jìn)臨床實踐教學(xué)經(jīng)驗的交流由于日常臨床工作及教學(xué)、科研任務(wù)的繁重，各院校、各學(xué)科的臨床教師缺乏互相之間交流學(xué)習(xí)的平臺，這對醫(yī)院人才培養(yǎng)的多元化、教學(xué)方法的改進(jìn)都是很大的阻礙。全國醫(yī)學(xué)生臨床技能競賽為各大高校提供了一個相互切磋、經(jīng)驗交流的平臺。各高等醫(yī)學(xué)院校教師相互學(xué)習(xí)，進(jìn)行教學(xué)方法與經(jīng)驗的交流，有助于將多種教學(xué)方法引入臨床技能教學(xué)中去，推動了臨床技能教學(xué)模式的發(fā)展和創(chuàng)新。2．1．2優(yōu)化了教師自身教學(xué)水平，鍛煉了教師隊伍臨床技能競賽學(xué)生參賽的水平的高低凸顯的是各院校教師隊伍的水平。競賽促使各院校對技能教學(xué)提出更高要求，對參加臨床技能培訓(xùn)的所有教師學(xué)校嚴(yán)格選拔、集中培訓(xùn)以規(guī)范教師的臨床技能操作。定期開展臨床技能教學(xué)研討會，運用多媒體教學(xué)、真人模擬、人機(jī)對話等多種教學(xué)方法，通過模擬訓(xùn)練、病房實踐、角色互換等多種途徑提高教學(xué)效率，形成了良好的教學(xué)氛圍。2．1．3可促進(jìn)相對統(tǒng)一的臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)的形成由于國內(nèi)各地區(qū)發(fā)展不平衡，導(dǎo)致各院校的醫(yī)療操作標(biāo)準(zhǔn)差異較大。臨床技能競賽融合了各參賽院校技能操作的優(yōu)缺點進(jìn)行相互補充，有助于確立全國范圍內(nèi)同行普遍認(rèn)可的針對醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能操作規(guī)范。同時隨著操作標(biāo)準(zhǔn)的確立，使醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)有標(biāo)準(zhǔn)可依，對醫(yī)學(xué)生打好臨床基本技能的基礎(chǔ)極為有利。2．1．4調(diào)整教學(xué)安排，重視實踐教學(xué)以往各大院校只注重醫(yī)學(xué)基本理論的教與學(xué)，對臨床技能教學(xué)的重視程度不夠，考核形式化，以致于技能培訓(xùn)形同虛設(shè)。隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作較為熟練的情況下，才有可能在臨床實踐中得到更多的操作機(jī)會。因此，重置課程安排，開設(shè)臨床技能課程勢在必行。很多院校編寫臨床技能教材，增加實踐課程比重，對于臨床技能教學(xué)提出了明確的目標(biāo)、內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)。其在很大程度上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生臨床技能的實踐與提高，使學(xué)生對醫(yī)學(xué)基本理論有了更為深刻的認(rèn)識和理解。2．1．5促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)臨床技能競賽不只是臨床操作技能的比拼，更是對醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)、溝通能力、心理素質(zhì)、應(yīng)急能力、臨床思維能力等全方面的考驗。隨著競賽的開展，醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)考察所占比重越來越大，貫穿技能操作的始終，這對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式是一個極大的沖擊，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變。
2．2臨床技能競賽的弊端
2．2．1臨床技能培訓(xùn)的推廣受到限制由于參賽學(xué)生只占到應(yīng)屆畢業(yè)學(xué)生極少的比例，同時受到教學(xué)成本及投入資源等因素影響，導(dǎo)致為競賽制定的大量、高強度的臨床技能培訓(xùn)計劃不能普及。另外，競賽的性質(zhì)可能會導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)院校過分追求比賽名次，使臨床技能培訓(xùn)成為極少數(shù)人的精英教育，提高了極少部分醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平，但不能惠及全部醫(yī)學(xué)生［3］。這與臨床技能競賽的初衷背道而馳，也不符合醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)。因此，參賽選手的優(yōu)異表現(xiàn)并不能代表院校的整體真實水平。2．2．2模擬臨床操作的限制性首先模擬臨床操作與臨床實際教學(xué)有較大差別，醫(yī)學(xué)生的人文知識、醫(yī)患溝通能力、臨床思維與決策能力等必須在床邊進(jìn)行培養(yǎng)，以培養(yǎng)其真正能解決臨床實際問題的能力。而模擬臨床場景只能部分提高操作技能，與培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床基本能力有一定差別。其次，模擬臨床操作是死板、機(jī)械化的，并不能表現(xiàn)真實的臨床操作效果。由于每個考試環(huán)節(jié)時間緊張，考生只能快速地在各個得分點上進(jìn)行操作，而其他非重要環(huán)節(jié)會有意識忽略，使得很多操作點到為止，與臨床實際操作相差較大。
3對臨床技能培訓(xùn)的思考和建議
3．1相對固定教師隊伍，按周期進(jìn)行人員更替
優(yōu)秀的臨床帶教隊伍對于臨床技能教學(xué)的作用是不言而喻的，是保證培訓(xùn)質(zhì)量的基礎(chǔ)。首先，應(yīng)加強臨床教師隊伍的選拔和培訓(xùn)，搭建一支專業(yè)的臨床技能教學(xué)團(tuán)隊。不斷制定和完善培訓(xùn)相關(guān)獎勵制度以保證其積極性和教學(xué)高質(zhì)量運行。而教師也應(yīng)及時學(xué)習(xí)新技術(shù)，與時俱進(jìn)，優(yōu)化自身教學(xué)能力。為了保證教師隊伍的相對穩(wěn)定和周期性的人員更替，可考慮每個相關(guān)專業(yè)選擇兩名高年資主治醫(yī)師或年輕的高級職稱臨床醫(yī)師作為教師，保證教學(xué)團(tuán)隊的質(zhì)量和活力。其次，臨床技能培訓(xùn)也是對教師隊伍的鍛煉，因此可固定周期進(jìn)行人員更替。比如：每年每個專業(yè)更換一名教師，這樣保證每年每個專業(yè)都有一名有經(jīng)驗的教師和一名新教師。既保證了教學(xué)質(zhì)量，又可定期讓新教師接受鍛煉，逐步擴(kuò)大臨床醫(yī)師參與的廣度，最終提高整個醫(yī)學(xué)院校教師隊伍的實力。
3．2注重平時本科基礎(chǔ)教育，發(fā)揮學(xué)生主觀能動性
目前，大多數(shù)參賽院校對參賽學(xué)生的選拔是在實習(xí)之初，然后在培訓(xùn)過程中經(jīng)過層層篩選，最終選出4人參賽隊伍，隊伍確定后再進(jìn)行最后階段的沖刺培訓(xùn)。這種選拔培訓(xùn)方式有違臨床技能競賽的初衷，未達(dá)到全面推動本科醫(yī)學(xué)教育的目的。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)從本科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育、臨床見習(xí)、臨床實習(xí)這3個層面全面加強醫(yī)學(xué)生的教育，使其不僅醫(yī)學(xué)理論知識過硬，而且臨床思維得到很好的鍛煉。這樣，不僅使本科教育的整體水平得到了提高，而且在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行優(yōu)中選優(yōu)的選拔培訓(xùn)，可以得到事半功倍的效果。其次，要切實從學(xué)生的角度出發(fā)，制定相應(yīng)激勵政策（如留校及優(yōu)先就業(yè)，等）以調(diào)動全校學(xué)生廣泛參與的興趣和主動性。
3．3完善臨床技能培訓(xùn)基地的建設(shè)
醫(yī)學(xué)院?？梢砸耘R床技能競賽為契機(jī)，完善臨床技能培訓(xùn)基地的硬件和軟件的建設(shè)。另外，延長訓(xùn)練基地開放時間，使所有的學(xué)生可以有充足的時間在訓(xùn)練基地進(jìn)行重復(fù)操作練習(xí)。學(xué)生之間相互比較，糾正對方操作的不當(dāng)，提高技能訓(xùn)練的質(zhì)量。
3．4重視醫(yī)學(xué)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)
我國醫(yī)學(xué)教育往往只注重專業(yè)教育，而忽視心理素質(zhì)的培養(yǎng)。隨著社會的快速發(fā)展，社會競爭越來越激烈，一些心理素質(zhì)差的年輕醫(yī)師在競爭中往往不能正確把握自己，難以勝任工作和適應(yīng)社會發(fā)展需要。心理素質(zhì)在臨床技能競賽中也占有重要地位。我們發(fā)現(xiàn)，平時訓(xùn)練時思維敏捷、動作熟練的學(xué)生，在競賽場這種緊張激烈的氛圍下，會出現(xiàn)出汗、手抖等一系列癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)操作的頻頻失誤，不能正常發(fā)揮自己的水平，最終嚴(yán)重影響競賽成績。因此，在平時的培訓(xùn)中尤其要注重學(xué)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)，使其不僅能在競賽時臨陣不亂，而且在以后的工作中也能沉著穩(wěn)重。
3．5開展電視轉(zhuǎn)播，注重賽后總結(jié)
通過電視轉(zhuǎn)播使沒有機(jī)會到現(xiàn)場感受和觀摩的人們也可以感受到賽場實況，使更多的師生對競賽有直觀的感受［4］。注重賽后的總結(jié)工作可以讓我們更加清楚地認(rèn)識到在以往的培訓(xùn)過程中有哪些優(yōu)勢及不足。優(yōu)勢該如何發(fā)揚，不足該如何彌補。我們還會在每次競賽結(jié)束后，組織參賽學(xué)生進(jìn)行臨床操作視頻的錄制，用于第二年的競賽前培訓(xùn)，從而保證了操作訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)性和一致性，取得了良好的效果。這些視頻資料以后在全體醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)教育中也發(fā)揮了重要作用。臨床技能競賽的開展利大于弊。其不僅可以促使醫(yī)學(xué)院校完善臨床技能培訓(xùn)基地的建設(shè)，而且可以提高教師隊伍的質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的整體水平，提高醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床前的綜合素質(zhì)，最終推動全國臨床醫(yī)學(xué)教育改革。
參考文獻(xiàn)
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［2］王麗媛，謝詠梅，汪志凌，等．醫(yī)學(xué)生敷衍臨床實習(xí)的調(diào)查與探討［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（7）：10110
［3］張津銘，劉春艷，劉文勵，等．醫(yī)學(xué)生臨床技能競賽對臨床技能教育的啟示［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2013（4）：8588
第一條為建設(shè)并管理好各種臨床教學(xué)基地，特制訂本暫行規(guī)定。
第二條臨床教學(xué)基地分附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院三種類型。
第三條承擔(dān)一定教學(xué)任務(wù)是各級各類醫(yī)療單位的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。
第二章附屬醫(yī)院
第四條高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院（以下簡稱“附屬醫(yī)院”）是學(xué)校的組成部分。承擔(dān)臨床教學(xué)是附屬醫(yī)院的基本任務(wù)之一。附屬醫(yī)院的設(shè)置、規(guī)模、結(jié)構(gòu)及其工作水平，是對高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行條件評估的重要依據(jù)之一。
第五條附屬醫(yī)院的主要教學(xué)任務(wù)是臨床理論教學(xué)、臨床見習(xí)、臨床實習(xí)、畢業(yè)實習(xí)。
第六條附屬醫(yī)院應(yīng)具備的基本條件是：
綜合性附屬醫(yī)院應(yīng)有500張以上病床（中醫(yī)院應(yīng)有300張以上病床），科室設(shè)置應(yīng)該齊全，其中內(nèi)、外（中醫(yī)含骨傷科）、婦、兒病床要占病床總數(shù)的70％以上?？谇粚？漆t(yī)院應(yīng)有80張以上病床和100臺以上牙科治療椅。
具有本、?？飘厴I(yè)學(xué)歷的醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)的95％以上，其中具有正、副高級職稱的人員占25％以上。
應(yīng)具有必要的臨床教學(xué)環(huán)境和教學(xué)建筑面積，包括教學(xué)診室、教室、示教室、學(xué)生值班室、學(xué)生宿舍和食堂等。
按全國醫(yī)院分級標(biāo)準(zhǔn)，本科院校的附屬醫(yī)院應(yīng)達(dá)到三級甲等水平，?？茖W(xué)校的附屬醫(yī)院應(yīng)達(dá)到二級甲等以上水平。
第七條附屬醫(yī)院病床總數(shù)應(yīng)不低于在校學(xué)生人數(shù)與病床數(shù)1：0.5的比例。
附屬醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生編制按病床數(shù)與職工1：1.7的比例配給。學(xué)校按教職工與學(xué)生1：6－7的比例配置附屬醫(yī)院教學(xué)編制。
第八條附屬醫(yī)院應(yīng)保證對教學(xué)病種的需要，內(nèi)、外、婦、兒各病房（區(qū)）應(yīng)設(shè)2－4張教學(xué)病床，專門收治教學(xué)需要病種病人；在不影響危重病人住院治療的前提下，盡可能調(diào)整病房中的病種，多收容一些適合教學(xué)的患者住院治療。
第三章教學(xué)醫(yī)院
第九條高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院（以下簡稱“教學(xué)醫(yī)院”）是指經(jīng)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和國家教育委員會備案的，與高等醫(yī)學(xué)院校建立穩(wěn)定教學(xué)協(xié)作關(guān)系的地方、部門、工礦、部隊所屬的綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的部分臨床理論教學(xué)、臨床見習(xí)、臨床實習(xí)和畢業(yè)實習(xí)任務(wù)。
第十條教學(xué)醫(yī)院應(yīng)具備的基本條件是：
綜合性教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有500張以上病床（中醫(yī)院應(yīng)有300張以上病床），內(nèi)、外、婦、兒各科室設(shè)置齊全，并有能適應(yīng)教學(xué)需要的醫(yī)技科室。?？菩越虒W(xué)醫(yī)院應(yīng)具備適應(yīng)教學(xué)需要的床位、設(shè)備和相應(yīng)的醫(yī)技科室。
有一支較強的兼職教師隊伍，具有本、專科畢業(yè)學(xué)歷的醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)的70％以上。有適應(yīng)教學(xué)需要的、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好、學(xué)術(shù)水平較高的學(xué)科帶頭人和一定數(shù)量的技術(shù)骨干，包括承擔(dān)臨床課理論教學(xué)任務(wù)的具有相當(dāng)于講師以上水平的人員，直接指導(dǎo)臨床見習(xí)的總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員，直接指導(dǎo)畢業(yè)實習(xí)的住院醫(yī)師以上人員。
應(yīng)具有必要的教室、閱鑒室、圖書資料、食宿等教學(xué)和生活條件。
按照全國醫(yī)院分級標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)達(dá)到三級醫(yī)院水平。
第十一條教學(xué)醫(yī)院的教師應(yīng)能勝任臨床課講授、指導(dǎo)實習(xí)、進(jìn)行教學(xué)查房、修改學(xué)生書寫的病歷、組織病案討論、考核等工作，并結(jié)合臨床教學(xué)開展教學(xué)方法和醫(yī)學(xué)教育研究。
第四章實習(xí)醫(yī)院
第十二條高等醫(yī)學(xué)院校的實習(xí)醫(yī)院（以下簡稱“實習(xí)醫(yī)院”）是學(xué)生臨床見習(xí)、臨床實習(xí)、畢業(yè)實習(xí)和接受醫(yī)藥衛(wèi)生國情教育的重要基地。
實習(xí)醫(yī)院是經(jīng)學(xué)校與醫(yī)院商定，與高等醫(yī)學(xué)院校建立穩(wěn)定教學(xué)協(xié)作關(guān)系的地方、部門、工礦、部隊所屬的醫(yī)院，承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的部分學(xué)生臨床見習(xí)、臨床實習(xí)和畢業(yè)實習(xí)任務(wù)。
實習(xí)醫(yī)院由學(xué)校分別向?qū)W校主管部門和醫(yī)院主管部門備案。
第十三條實習(xí)醫(yī)院應(yīng)具備的基本條件是：
綜合性實習(xí)醫(yī)院一般應(yīng)內(nèi)、外、婦、兒各科設(shè)置齊全，并有能適應(yīng)各種實習(xí)需要的醫(yī)技科室。專科性實習(xí)醫(yī)院要具備適應(yīng)學(xué)生實習(xí)所必需的床位、設(shè)備和相應(yīng)的醫(yī)技科室。
有一支較強的衛(wèi)生技術(shù)隊伍，有一定數(shù)量的適應(yīng)教學(xué)需要的技術(shù)骨干，能保證直接指導(dǎo)畢業(yè)實習(xí)的住院醫(yī)師以上人員。進(jìn)修醫(yī)生不宜承擔(dān)臨床帶教任務(wù)。
具備必要的圖書資料、食宿等教學(xué)和學(xué)生生活條件。
第十四條實習(xí)醫(yī)院的教師應(yīng)能勝任指導(dǎo)畢業(yè)實習(xí)、進(jìn)行教學(xué)查房、修改學(xué)生書寫的病歷、組織病案討論等工作。
第五章管理
第十五條附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院（以下簡稱“三類醫(yī)院”）必須堅持教書育人，培養(yǎng)學(xué)生具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；堅持理論聯(lián)系實際，重視醫(yī)療衛(wèi)生的預(yù)防觀念和群體觀念教育，確保教學(xué)質(zhì)量。
三類醫(yī)院均必須執(zhí)行國家有關(guān)部門頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》，加強領(lǐng)導(dǎo)，不斷提高醫(yī)療、護(hù)理水平。
三類醫(yī)院中承擔(dān)教學(xué)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在品德修養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、鉆研業(yè)務(wù)、尊重同道、團(tuán)結(jié)協(xié)作諸方面做學(xué)生的表率。
第十六條附屬醫(yī)院直屬于高等醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)與管理，完成教學(xué)任務(wù)；同時，接受衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療衛(wèi)生方面的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第十七條附屬醫(yī)院數(shù)量不足的高等醫(yī)學(xué)院校，各有關(guān)部、委、省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)根據(jù)具體情況，新建、劃撥改建、或在不改變原有領(lǐng)導(dǎo)體制及經(jīng)費渠道的情況下，選擇一部分條件及水平較好的教學(xué)醫(yī)院劃為附屬醫(yī)院。
對目前尚未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條件的附屬醫(yī)院，學(xué)校主管部門應(yīng)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門及有關(guān)部門共同協(xié)商，予以充實完善，限期改進(jìn)，或進(jìn)行調(diào)整。
第十八條附屬醫(yī)院的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費（包括經(jīng)費、基建費、設(shè)備費、維修費等）由學(xué)校的主管部、委或?qū)W校所屬的省、自治區(qū)、直轄市的衛(wèi)生主管部門下?lián)?，并由衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)解決附屬醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展所需的投資。
附屬醫(yī)院的一般教學(xué)儀器設(shè)備和按接納每名學(xué)生8－10平方米核算的教學(xué)用建筑面積，由學(xué)校主管部門解決。
第十九條附屬醫(yī)院一般應(yīng)實行系、院合一的管理體制。臨床醫(yī)學(xué)系（院）的主任（院長）、副主任（副院長）應(yīng)兼任附屬醫(yī)院的院長、副院長，并由學(xué)校任命。附屬醫(yī)院應(yīng)沒有專門的教學(xué)管理處、室，并配備足夠數(shù)量的專職教學(xué)管理干部；醫(yī)學(xué)院校的臨床各科及醫(yī)技各科教研室應(yīng)設(shè)置在附屬醫(yī)院內(nèi)，各教研室主任兼任臨床科室或醫(yī)技科室主任。
第二十條附屬醫(yī)院可根據(jù)教學(xué)情況，為具有各級醫(yī)療衛(wèi)生職稱的人員評定或報請相應(yīng)的教學(xué)職稱。
第二十一條非高等醫(yī)學(xué)院校直接領(lǐng)導(dǎo)的附屬醫(yī)院，教學(xué)機(jī)構(gòu)的設(shè)置、教學(xué)管理、職稱評定等）參照附屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條被批準(zhǔn)為教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院的各醫(yī)院，原隸屬關(guān)系不變，醫(yī)療衛(wèi)生、科研任務(wù)不變。
各省、自治區(qū)、直轄市教育、衛(wèi)生行政部門要扶持教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院的建設(shè)，并監(jiān)督和檢查教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)管理工作。
第二十三條教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院應(yīng)有一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)教學(xué)工作，井設(shè)立教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，配備專職及兼職教學(xué)管理、學(xué)生思想政治教育和生活管理的人員。
第二十四條被批準(zhǔn)的教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院，張掛教學(xué)醫(yī)院或?qū)嵙?xí)醫(yī)院院牌，并可在國內(nèi)外的交流中使用此稱號。
教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院可根據(jù)國家有關(guān)文件規(guī)定，與學(xué)校主管部門協(xié)商，優(yōu)先選留優(yōu)秀畢業(yè)生。
教學(xué)醫(yī)院享有國家政策給予的在人員編制、經(jīng)費補貼、師資培養(yǎng)和經(jīng)學(xué)校辦理教學(xué)設(shè)備免稅進(jìn)口等方面的優(yōu)惠待遇。
第二十五條教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院應(yīng)把教學(xué)工作列入醫(yī)院人員考核的重要內(nèi)容；醫(yī)院的收入，應(yīng)有一定比例用于教學(xué)及教學(xué)管理人員的教學(xué)補貼。
學(xué)校對教學(xué)醫(yī)院中承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的教師，應(yīng)根據(jù)應(yīng)聘期間的教學(xué)能力及臨床教學(xué)的情況，評審及晉升其兼職教學(xué)職稱。
教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)人員，享有在高等醫(yī)學(xué)院校借閱圖書資料、進(jìn)行科研協(xié)作和參加各種學(xué)術(shù)活動的權(quán)利；可參與高等醫(yī)學(xué)院校有關(guān)科室組織的教材與實習(xí)指導(dǎo)的編寫工作，享有評定優(yōu)秀教師、獲得有關(guān)教材和教學(xué)資料的權(quán)利；教學(xué)醫(yī)院的教師可享有教學(xué)休假。
第二十六條高等醫(yī)學(xué)院校的上級主管部門，應(yīng)定期撥給學(xué)校專項實習(xí)經(jīng)費，以教學(xué)補貼費的形式統(tǒng)籌撥發(fā)教學(xué)醫(yī)院，用以購置一般常用教學(xué)儀器、設(shè)備，學(xué)校按標(biāo)準(zhǔn)向教學(xué)醫(yī)院、實習(xí)醫(yī)院支付學(xué)生實習(xí)經(jīng)費。
高等醫(yī)學(xué)院校對教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)工作應(yīng)加強管理、指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。
高等醫(yī)學(xué)院校有責(zé)任通過多種形式對教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院進(jìn)行人員培訓(xùn)、教學(xué)和醫(yī)療指導(dǎo)，安排專題講座、示范性教學(xué)查房和教學(xué)交流活動，幫助教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院切實提高教學(xué)和醫(yī)療水平。
第二十七條教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院在基本建設(shè)中，應(yīng)修建必要的教學(xué)專門用房（教學(xué)醫(yī)院按每生4平方米、實習(xí)醫(yī)院按每生2.5平方米核算），所需經(jīng)費主要由高等醫(yī)學(xué)院校的上級主管部門撥款解決，同時教學(xué)醫(yī)院或?qū)嵙?xí)醫(yī)院的上級主管部門應(yīng)給予適當(dāng)?shù)耐度?。教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)、學(xué)生生活用房只能為教學(xué)專用。
現(xiàn)有教學(xué)用建筑面積不足者，應(yīng)設(shè)法予以補足。
第六章三類醫(yī)院的審定認(rèn)可
第二十八條國家教育委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合公布《全國高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院名冊》、《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院名冊》。
第二十九條各省、自治區(qū)、直轄市教委、高教局、教育廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合組成本省、自治區(qū)、直轄市高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院審定工作組。有關(guān)部委參加其所轄高等學(xué)校所在地的工作組。工作組的職責(zé)是：
負(fù)責(zé)所轄高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院管理的協(xié)調(diào)工作，指導(dǎo)附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)
審定位于本省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院并報國家教育委員會備案，同時按醫(yī)院類別抄報衛(wèi)生部或國家中醫(yī)藥管理局。
負(fù)責(zé)位于本省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院的審定工作，將審定意見及有關(guān)資料按醫(yī)院類別報衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局備案，同時抄報國家教育委員會。
第三十條申報教學(xué)醫(yī)院應(yīng)與協(xié)作的高等醫(yī)學(xué)院校先簽署正式協(xié)議，待履行審定、備案手續(xù)后執(zhí)行。解除協(xié)議亦要履行同樣手續(xù)。
第七章附則
第三十一條本規(guī)定主要適用于臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類各專業(yè)，原則適用于醫(yī)科類其他專業(yè)的臨床實習(xí)基地的管理工作。
高等醫(yī)學(xué)院校與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作建立的預(yù)防醫(yī)學(xué)實習(xí)和社會實踐基地的建設(shè)和管理，可參照本規(guī)定有關(guān)精神，由高等醫(yī)學(xué)院校與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門協(xié)商解決。
預(yù)防醫(yī)學(xué)類、法醫(yī)學(xué)類、藥學(xué)類等專業(yè)實習(xí)基地的建設(shè)和管理亦可參照本規(guī)定的原則執(zhí)行。
（一）國外醫(yī)學(xué)教育基本模式
國外的醫(yī)學(xué)教育課程主要有三種：傳統(tǒng)學(xué)科式、以問題為中心式（problembasedlearning，PBL）、器官系統(tǒng)式（organsystem）。傳統(tǒng)學(xué)科式是較系統(tǒng)完整的一種形式，有利于教學(xué)實施與管理。PBL教學(xué)模式進(jìn)一步精簡課程，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床實踐聯(lián)系更緊密，學(xué)生早期接觸臨床，從臨床工作實際出發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)和解決問題的能力。器官系統(tǒng)式是按照人體解剖結(jié)構(gòu)中的某一器官系統(tǒng)把相關(guān)課程結(jié)合起來，以加強學(xué)科間的聯(lián)系和減少課程間的重復(fù)，較好地解決了基礎(chǔ)課程與臨床課程結(jié)合的問題。
（二）早期臨床實踐的內(nèi)涵
臨床實踐是醫(yī)學(xué)生接受醫(yī)學(xué)教育的重要部分，是醫(yī)學(xué)生在臨床教師指導(dǎo)下在臨床教學(xué)基地進(jìn)行和參與臨床診療活動，實現(xiàn)學(xué)習(xí)目的的一種醫(yī)學(xué)教育方式。早期臨床實踐的“早期”被定義為“傳統(tǒng)意義上的臨床實習(xí)期的前一階段，通常是指醫(yī)學(xué)教育的最初兩年”，“臨床實踐經(jīng)驗”是指“在社會的或者臨床的環(huán)境下與真正的（與模擬的相反）病人接觸”，以增強對健康、疾病或者癌癥和衛(wèi)生專業(yè)角色的理解。（四）早期臨床實踐教育的形式早期臨床實踐教育的形式多種多樣，根據(jù)實踐活動開展的時間分為課程內(nèi)和課程外兩種主要形式。課程內(nèi)早期臨床實踐活動的主要形式有：開展“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論（introductiontoclinicalmedicine，ICM）”課程，即在一、二年級的學(xué)生中開設(shè)“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程”；學(xué)習(xí)完基礎(chǔ)課程后即到醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)課程的觀摩，并且在節(jié)假日到醫(yī)院進(jìn)行“預(yù)見習(xí)”。課程外早期臨床實踐活動的主要形式有：開展早期接觸臨床教育，讓低年級醫(yī)學(xué)生在節(jié)假日到社區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行觀察，并且對慢性病患者進(jìn)行訪談、搜集病歷、對病人的病情進(jìn)行檢測，以加強學(xué)生對疾病和病人的理解。
二、國內(nèi)外早期臨床實踐的現(xiàn)狀
（一）課程內(nèi)的早期臨床實踐活動
國內(nèi)外的一些醫(yī)學(xué)院校開始把早期臨床實踐活動作為課程教學(xué)的方式，如英國醫(yī)學(xué)教育的臨床階段與基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)階段并沒有明顯的界限，各醫(yī)學(xué)院校開展不同的臨床實踐，幫助學(xué)生在實踐中更好地理解理論知識，提倡早期臨床實踐。為了培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感和敬業(yè)精神，許多院校還專門開設(shè)醫(yī)學(xué)社會學(xué)、心理健康學(xué)等醫(yī)學(xué)人文課程，早期使用模擬情景下重復(fù)操作的教學(xué)方法來培養(yǎng)學(xué)生臨床操作的熟練程度。通過早期接觸臨床，觀察、了解基本醫(yī)療程序，提高醫(yī)學(xué)生的動手能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動與患者溝通和交流的技巧，增強醫(yī)學(xué)生博愛、人道的職業(yè)責(zé)任感。法國的醫(yī)學(xué)生在入校第二學(xué)年即開始接觸臨床醫(yī)療工作，每周見習(xí)2～3個半天（通常在上午），大學(xué)第四學(xué)年開始學(xué)習(xí)臨床課程至第六學(xué)年結(jié)束。香港的醫(yī)學(xué)院校在學(xué)生一進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的同時就讓他們開始接觸病人，其課程設(shè)置由綜合課程、健康與疾病概論、系統(tǒng)課程和臨床實習(xí)組成。在第一學(xué)期的健康與疾病概論中，以真實臨床病例為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論；以臨床訪談（clinicalvisit）和床旁教學(xué)為主要形式進(jìn)行實地見習(xí)與實習(xí)；在專門的臨床技能實驗室進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)和練習(xí)，逐步掌握有關(guān)技能。桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)前一年，采用周末到門診導(dǎo)診、晨間到病房參與晨間護(hù)理的方法對174名護(hù)理本科生實施了早期接觸臨床的預(yù)實習(xí)模式。結(jié)果表明在護(hù)理本科生中實施早期接觸臨床的預(yù)實習(xí)模式切實可行，實現(xiàn)了理論教學(xué)、臨床思維與學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)于一體，縮短了臨床實習(xí)的適應(yīng)期，提高了臨床實習(xí)的質(zhì)量。
（二）課程外的早期臨床實踐活動
一些院校也采用課程外的形式進(jìn)行早期臨床實踐教育。重慶醫(yī)科大學(xué)組織“螢火蟲志愿者服務(wù)隊”，在不影響正常教學(xué)和醫(yī)院正常診療秩序的前提下讓學(xué)生自愿參與到早期臨床醫(yī)療工作中，進(jìn)行一定時間的社會實踐，培養(yǎng)其將理論聯(lián)系實際的臨床思維能力，加強其人文關(guān)懷理念和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能中心選拔二三年級醫(yī)學(xué)生成立實驗組開展急救普及活動，期末采用相同的考核方式和內(nèi)容對實驗組和對照組的臨床技能和溝通技能進(jìn)行考核。結(jié)果顯示實驗組學(xué)生的考核成績均高于對照組學(xué)生，活動的開展效果良好。北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院在“護(hù)理學(xué)專業(yè)現(xiàn)狀與護(hù)士角色”課程中安排10個學(xué)時的臨床見習(xí)，學(xué)生對護(hù)士角色的認(rèn)知和認(rèn)同方面產(chǎn)生了積極的影響。南京醫(yī)科大學(xué)對部分新入學(xué)醫(yī)學(xué)生開展入學(xué)后第一次接觸臨床、感知醫(yī)學(xué)的實踐教育活動，組織新生參觀附屬醫(yī)院。并讓二年級學(xué)生參加醫(yī)院的“志愿者服務(wù)活動”，為患者提供導(dǎo)診、溝通、護(hù)送、取藥、維持秩序、陪護(hù)等服務(wù)工作。使醫(yī)學(xué)生提前了解醫(yī)生日常工作環(huán)境，增進(jìn)對培養(yǎng)良好醫(yī)患關(guān)系重要性的認(rèn)識，效果顯著，受到醫(yī)學(xué)生廣泛歡迎。
（三）課內(nèi)外相結(jié)合的早期臨床實踐活動
還有一些醫(yī)學(xué)院校早期臨床教育結(jié)合了課程內(nèi)外的多種形式，例如美國的許多醫(yī)學(xué)院校讓大學(xué)一年級的學(xué)生就接觸患者，學(xué)生被分散到各個診所，學(xué)習(xí)與病人交談的技巧，參觀后定期交流心得體會。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育相互滲透，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段滲透每周一次的臨床實踐課，為早期臨床實踐活動做準(zhǔn)備。
三、早期臨床實踐活動的意義與趨勢
（一）早期臨床實踐活動的意義
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育忽視了臨床實踐的重要性，缺少對醫(yī)學(xué)生在臨床實踐方面的教育，這種培養(yǎng)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展的需要。而“早期臨床實踐活動”的開展在一定程度上彌補了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的不足，其優(yōu)越性體現(xiàn)在很多方面。如避免純理論學(xué)習(xí)的枯燥，使學(xué)生能夠理論聯(lián)系實踐，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，及時掌握所學(xué)的知識和技能，提高臨床思維能力、動手能力、分析和獨立工作能力；培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感和敬業(yè)精神，加強學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知，提高醫(yī)患溝通能力，增強醫(yī)學(xué)生博愛、人道的職業(yè)責(zé)任感和同情心，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。學(xué)生早期接觸臨床，早期接觸病患，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律和趨勢，有助于醫(yī)學(xué)生早期感知臨床、熟悉醫(yī)療流程、體會患者感受，促使醫(yī)學(xué)生增強醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、提高醫(yī)患溝通能力。
（二）早期臨床實踐活動的趨勢
早期臨床實踐是醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢，國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)院已相繼地開展了各種形式的早期臨床實踐活動，并且取得了一定的成績。2011年12月6日，教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合在京召開全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議，會議指出實踐教學(xué)是保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴(yán)重“短板”。高等醫(yī)學(xué)教育要深化臨床實踐教學(xué)改革，推進(jìn)實踐教學(xué)內(nèi)容和實踐模式的改革，強化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力；要制定臨床能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)，全面提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力。但是，我國目前各院校所進(jìn)行的早期臨床實踐活動都只處于探索實踐階段，并沒有全面實施早期臨床實踐。我國醫(yī)學(xué)教育模式只在四五年級才讓醫(yī)學(xué)生接觸臨床，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會的需要，所以我國需借鑒國外開展的各種課內(nèi)外相結(jié)合的早期臨床實踐活動，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育改革的目標(biāo)。
（三）開展早期臨床實踐活動可能的方式
1.1存在的問題
地方性醫(yī)學(xué)院校是我國高等醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，肩負(fù)著為地方培養(yǎng)合格醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人才的任務(wù)。隨著我國高等教育體制改革的深入，目前，國內(nèi)地方性醫(yī)學(xué)院校管理運行體制多樣，層次不齊，發(fā)展水平也參差不齊。部分甚至缺乏臨床醫(yī)學(xué)本科培養(yǎng)的經(jīng)驗，缺乏綜合性大學(xué)管理模式下臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)經(jīng)驗。許多地方性醫(yī)學(xué)院校在新的形勢下對自身實際、發(fā)展環(huán)境、發(fā)展趨勢等認(rèn)識不足，容易受到綜合性大學(xué)總體發(fā)展水平和培養(yǎng)理念的影響，甚至受到理、工、文等其他學(xué)科的影響，缺乏客觀自評和調(diào)查分析，沒有把握時代脈搏和社會需要，定位不清。在臨床醫(yī)學(xué)教育方面，表現(xiàn)為培養(yǎng)理念和發(fā)展思路不清晰，培養(yǎng)目標(biāo)不明確，專業(yè)方向單一，沒有各自特色和專業(yè)傾向，重復(fù)培養(yǎng)和不均衡培養(yǎng)，院校之間出現(xiàn)了不必要的競爭，發(fā)展不協(xié)調(diào)，不利于我國臨床醫(yī)學(xué)教育總體良好發(fā)展格局的形成和國際競爭的需要。
1.2改革思路與發(fā)展策略
各級地方性醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該汲取現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)教育人才培養(yǎng)理念，把握時代需要和國家政策，積極開展新形勢下臨床醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展策略研究。必須從學(xué)校性質(zhì)、管理運行機(jī)制、自身師資力量、辦學(xué)水平、所處地區(qū)、學(xué)生來源和去向、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)競爭力等方面進(jìn)行客觀自評，然后根據(jù)實際情況合理定位。作為地方性醫(yī)學(xué)院校，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)定位必須傾向于“培養(yǎng)多元化、高素質(zhì)應(yīng)用型人才”，有別于部屬院校的“研究型人才”和“科研型人才”，必須立足于地方、服務(wù)于地方，真正緊貼當(dāng)?shù)貙嶋H的醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)等需要，突出地方特色和（或）民族特色，這是地方性高等醫(yī)學(xué)院校保持發(fā)展優(yōu)勢和獲得支持的首要保證。有了清晰的認(rèn)識和定位，可以充分調(diào)動地方政府和企業(yè)對臨床醫(yī)學(xué)教育的投資積極性，彌補綜合性大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教育投入不足，又可以促使地方高等醫(yī)學(xué)院校更積極更主動地根據(jù)區(qū)域社會經(jīng)濟(jì)、科技和醫(yī)療水平及對人才的需求狀況調(diào)整辦學(xué)方向。有利于建立靈活多樣的運行機(jī)制，避免臨床醫(yī)學(xué)教育與地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)需求相脫節(jié)，也有利于地方性臨床醫(yī)學(xué)院校自身培養(yǎng)特色的形成，避免和部屬院校以及其他地方性醫(yī)學(xué)院校競爭，更有利于我國高等醫(yī)學(xué)教育總體上良好發(fā)展格局的形成。
2以市場為主導(dǎo)，以就業(yè)為第一價值取向，彰顯時代特色
2.1存在的問題
我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式屬于“計劃模式”，人才培養(yǎng)成本較低，有一定優(yōu)勢。但是在招生人數(shù)、招生地區(qū)、學(xué)制、專業(yè)方向、培養(yǎng)方案、課程設(shè)置、發(fā)展就業(yè)等方面缺乏客觀調(diào)查分析，考評機(jī)制不合理，缺乏監(jiān)督機(jī)制。隨著臨床醫(yī)學(xué)教育改革的深入，部分醫(yī)學(xué)院校引入了市場調(diào)查和學(xué)生就業(yè)理念，但是受傳統(tǒng)模式的影響，大部分院校只注重形式不注重實際效果，目前已經(jīng)造成了學(xué)校培養(yǎng)和市場需求不平衡、省市地區(qū)不平衡、城市和農(nóng)村不平衡、專業(yè)方向之間不平衡等現(xiàn)象，影響了畢業(yè)生的合理就業(yè)，影響了臨床醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展和快速發(fā)展。地方性醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)教育如何適應(yīng)我國各地區(qū)新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實際發(fā)展需要，一直以來是一個備受關(guān)注的熱點話題。
2.2改革思路與發(fā)展策略
現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)教育具有以市場為主導(dǎo)、以就業(yè)為第一價值取向的特點，表現(xiàn)出良好的發(fā)展活力，得到了國家和社會的肯定與認(rèn)可。眾所周知，高等學(xué)校具有培養(yǎng)人才、科學(xué)研究和社會服務(wù)三大功能。作為一所高校主要培養(yǎng)什么類型的學(xué)生，主要從事什么專業(yè)的學(xué)科研究和主要提供什么樣的社會服務(wù)，必須根據(jù)社會需求和自身條件來確定。針對這個問題，地方性高等醫(yī)學(xué)院校要高度重視，作為發(fā)展規(guī)劃課題和教學(xué)研究課題設(shè)立科研基金，經(jīng)常組織相關(guān)部門深入到衛(wèi)生行政單位、人才市場、用人單位、教學(xué)基層、街道社區(qū)進(jìn)行調(diào)研，充分聽取各層次單位和個人對學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)教育的意見與要求；結(jié)合學(xué)校的辦學(xué)條件和學(xué)科發(fā)展優(yōu)勢，本著以“學(xué)生和就業(yè)為中心”的原則，努力為地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會和諧造就一批“醫(yī)德高尚、基礎(chǔ)知識扎實、臨床技能突出、適應(yīng)能力強、有一定創(chuàng)新精神”，有志服務(wù)于各級地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。各級地方性高等醫(yī)學(xué)院校根據(jù)自身實際情況，以市場為主導(dǎo)、以就業(yè)為第一價值取向，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生人數(shù)、招生地區(qū)、學(xué)制、專業(yè)方向設(shè)置、培養(yǎng)方案、課程設(shè)置等方面，要根據(jù)地方需要、學(xué)校實際、發(fā)展趨勢，有所為而有所不為，彰顯時代特色?？梢赃@樣說，學(xué)生就業(yè)是地方性高校存在的基礎(chǔ)，特色則是地方性高?？焖侔l(fā)展的保證。
3革新教學(xué)方式，構(gòu)建新型的臨床醫(yī)學(xué)本科生導(dǎo)師制
3.1存在的問題
綜合性大學(xué)的管理模式為地方性醫(yī)學(xué)院校改革和發(fā)展提供了全新的生存空間與環(huán)境，學(xué)分制和本科生導(dǎo)師制則體現(xiàn)了素質(zhì)教育的理念。但從我國高等醫(yī)學(xué)教育的實際情況來看，許多地方性醫(yī)學(xué)院校并入綜合性大學(xué)后，臨床醫(yī)學(xué)本科生實施學(xué)分制和本科生導(dǎo)師制尚處起步階段，沒有成熟的模式可以照搬套用，沒有成功的實施經(jīng)驗可以借鑒。有學(xué)者通過調(diào)研，我國絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)高等院校實施本科生導(dǎo)師制的實際效果卻并不理想，學(xué)生對目前的本科生導(dǎo)師制效果并不認(rèn)同，收益不大。主要表現(xiàn)為部分導(dǎo)師對職責(zé)不清楚，導(dǎo)致帶教過程方向不明確；部分學(xué)生對導(dǎo)師制認(rèn)識不充分，把導(dǎo)師的指導(dǎo)當(dāng)成負(fù)擔(dān)，以至于師生溝通不良；導(dǎo)師的指導(dǎo)內(nèi)容與學(xué)生需求不完全一致；導(dǎo)師帶教人數(shù)過多，師生雙方都不夠主動，見面時間間隔太長；導(dǎo)師責(zé)、權(quán)、利不均衡，導(dǎo)師的積極性偏低，缺乏完善的導(dǎo)師績效評價體系。更有甚者，許多醫(yī)學(xué)院校并入綜合性大學(xué)后，由于各種原因，醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)方式被其他文科、理科、工科院校所“同化”，忽視了臨床醫(yī)學(xué)教育的客觀規(guī)律，放棄了“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的考核標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致畢業(yè)生“高分低能”，甚至“低分低能”，無形之中延長了畢業(yè)生的臨床培養(yǎng)周期，增加了人才培養(yǎng)成本，造成了用人單位和社會的不滿。
3.2改革思路與發(fā)展策略
無論是從職業(yè)教育、中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是從科學(xué)發(fā)現(xiàn)來看，師徒制都是培養(yǎng)人才的重要途徑，而師徒制最大的特點就是“手把手”教學(xué)、個體化教學(xué)、現(xiàn)場和實物教學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗科學(xué)，應(yīng)用性較強，十分適合“師徒式”教學(xué)，學(xué)分制和本科生導(dǎo)師制為“師徒式”教學(xué)奠定了基礎(chǔ)。但是，臨床醫(yī)學(xué)又是一門專業(yè)性很強的學(xué)科，而且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，專業(yè)越分越細(xì)，這就對導(dǎo)師制和師徒制提出了更高的要求。地方性醫(yī)學(xué)院校要牢記培養(yǎng)目標(biāo)和定位，以學(xué)生專業(yè)素質(zhì)和實踐能力為主線，在保證教學(xué)質(zhì)量的前提下，以“必需”“、夠用”“、實用”為原則，以學(xué)生必須具備的知識、能力、素質(zhì)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以全面提高學(xué)生素質(zhì)為核心，以培養(yǎng)學(xué)生綜合能力和發(fā)展學(xué)生個性為出發(fā)點，淡化課程意識，適當(dāng)進(jìn)行課程整合或重組，避免不必要的重復(fù)學(xué)習(xí)和時間浪費。引入職業(yè)技術(shù)教育元素和師徒制教學(xué)，完善目前的本科生導(dǎo)師制，構(gòu)建新型的臨床醫(yī)學(xué)本科生導(dǎo)師制。新型臨床醫(yī)學(xué)本科生導(dǎo)師制要求導(dǎo)師對學(xué)生在思想生活、專業(yè)選課、學(xué)年規(guī)劃、臨床思維培養(yǎng)、臨床技能培訓(xùn)、學(xué)位論文、科研方法、考研和就業(yè)等方面全方位指導(dǎo)和“師徒”式教學(xué)。加強制度建設(shè)，明確導(dǎo)師的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，提高本科生導(dǎo)師的待遇。盡量選擇責(zé)任心強、臨床和教學(xué)經(jīng)驗非常豐富的“雙師型”教師作為本科生導(dǎo)師，根據(jù)不同的專業(yè)方向，在不同專業(yè)的導(dǎo)師內(nèi)作“雙向選擇”。例如，婦幼醫(yī)學(xué)方向的學(xué)生主要傾向于由經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生作導(dǎo)師，以此類推。集體授課的基礎(chǔ)上，在不同導(dǎo)師的指導(dǎo)下，采取分散式、個體化的教學(xué)方式和學(xué)習(xí)方式。導(dǎo)師和學(xué)生分別填寫指導(dǎo)記錄和學(xué)習(xí)記錄，開展雙向評價。學(xué)院加強監(jiān)管，定期檢查和考評，列入教師和學(xué)生年度考核指標(biāo)，采取獎懲制度，年終總結(jié)，不斷完善臨床醫(yī)學(xué)本科生導(dǎo)師制。允許老師根據(jù)實際需要適當(dāng)?shù)卣{(diào)整教學(xué)計劃，鼓勵老師盡量采用現(xiàn)場和實物教學(xué)，利用教學(xué)模型、病例教學(xué)、多媒體教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、醫(yī)院見習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方式，增強學(xué)生的感性認(rèn)識和臨床意識，為臨床實踐奠定基礎(chǔ)。鼓勵老師積極開展啟發(fā)式、討論式教學(xué)方式，促進(jìn)學(xué)生個性化發(fā)展，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，爭取做到邊學(xué)邊消化、現(xiàn)場掌握，畢業(yè)后就能上崗，快速承擔(dān)臨床醫(yī)療工作。
4重視學(xué)生實踐操作技能和社會適應(yīng)能力的培養(yǎng)
4.1存在的問題
地方性醫(yī)學(xué)院校并入綜合性大學(xué)后普遍存在重科研而輕教學(xué)、重理論而輕實踐、重形式而輕實效、重醫(yī)學(xué)專業(yè)教育而輕醫(yī)學(xué)人文教育、重傳統(tǒng)道德而輕職業(yè)態(tài)度和價值的現(xiàn)象，對臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的實踐操作技能和社會適應(yīng)能力培養(yǎng)造成了不良影響，學(xué)生畢業(yè)后無法快速承擔(dān)臨床醫(yī)療工作，無法適應(yīng)社會環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境的變化。所以，對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)而言，納入綜合性大學(xué)的管理模式，既是機(jī)遇，更是挑戰(zhàn)。另外，教學(xué)醫(yī)院選擇標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)，缺乏制度建設(shè)和有力監(jiān)管，教學(xué)醫(yī)院普遍存在重醫(yī)療而輕教學(xué)的現(xiàn)象，見習(xí)實習(xí)流于形式。其三，由于醫(yī)患關(guān)系緊張、患者法律意識增強以及醫(yī)院的自我保護(hù)意識等，限制了學(xué)生實習(xí)期間自主操作的機(jī)會。這些綜合因素造成了學(xué)生臨床實踐操作能力下降，與臨床醫(yī)學(xué)教育的客觀規(guī)律格格不入，地方性醫(yī)學(xué)院校教管部門應(yīng)該引起高度重視。
4.2改革思路與發(fā)展策略
臨床醫(yī)學(xué)既具有自然屬性，又具有社會屬性，專業(yè)性和實踐性很強。地方性醫(yī)學(xué)院校既要搶抓機(jī)遇，充分利用綜合性大學(xué)豐富的教學(xué)資源和廣闊的發(fā)展空間，又要積極規(guī)避其他學(xué)科所帶來的不良影響。在任何時期和任何環(huán)境下都必須始終堅持高標(biāo)準(zhǔn)和高要求培養(yǎng)目標(biāo)，時刻牢記醫(yī)學(xué)的神圣性和臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)對象的特殊性。學(xué)校既要注重專業(yè)教育，重視學(xué)生臨床實踐操作技能培養(yǎng)，又不能忽視醫(yī)學(xué)人文教育和學(xué)生社會適應(yīng)能力的培養(yǎng)，使學(xué)生畢業(yè)后能夠適應(yīng)社會環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境的變化，能夠熟練處理各種社會關(guān)系，尤其是醫(yī)患關(guān)系。學(xué)生的臨床實踐能力高低主要取決于臨床實習(xí)、見習(xí)效果的好壞，院校教管部門一定要高度重視學(xué)生的見習(xí)和實習(xí)，不要只注重形式而忽視實際效果。通過加強臨床技能培訓(xùn)中心、附屬醫(yī)院、實習(xí)基地的建設(shè)，為學(xué)生見習(xí)、實習(xí)提供臨床實踐操作能力培養(yǎng)平臺。學(xué)校在加強教學(xué)醫(yī)院的建設(shè)的同時，同時加強對教學(xué)醫(yī)院的監(jiān)管，確保教學(xué)醫(yī)院堅決貫徹學(xué)校的人才培養(yǎng)理念和人才培養(yǎng)模式，嚴(yán)格按照各科實綱的要求，重視學(xué)生臨床實踐操作技能培養(yǎng)，加強出科考核的監(jiān)管。在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、尊重患者知情同意權(quán)的前提下，適當(dāng)增加學(xué)生自主操作的機(jī)會，尤其是要加強學(xué)生的“三基”培訓(xùn)。例如內(nèi)科實習(xí)要求學(xué)生自主完成一定量病史采集、體格檢查、病歷書寫、開醫(yī)囑、常見診療技術(shù)等。外科實習(xí)必須要求學(xué)生自主完成一定量的治療操作和常見手術(shù)，包括清創(chuàng)、換藥、包扎、止血、縫合、拆線、穿脫隔離衣、無菌技術(shù)等。加強臨床教師的培訓(xùn)培養(yǎng)和繼續(xù)再教育工作，建立一支醫(yī)、教、研、德全面發(fā)展的高素質(zhì)師資隊伍。尤其應(yīng)該重視“雙師型”教師隊伍的建設(shè)，采取培養(yǎng)與引進(jìn)相結(jié)合的方法，重視臨床醫(yī)生教學(xué)理念和教學(xué)能力的培養(yǎng)，加強制度建設(shè)，提高帶教醫(yī)生待遇，獎懲分明，吸引更多的德高醫(yī)精的臨床醫(yī)務(wù)工作者參與到教學(xué)工作中來。
5結(jié)語
臨床醫(yī)學(xué)教育有兩個重要屬性：師承關(guān)系和實踐教學(xué)，且二者緊密相關(guān)。實踐教學(xué)是師承關(guān)系建立的主要目的，而師承關(guān)系又是實踐教育的重要方法和保障。良好師承關(guān)系的實踐教學(xué)使學(xué)生不僅能從老師那里學(xué)到知識和技能，更重要的是能夠?qū)W到做人的真諦、高度的職業(yè)認(rèn)同感和堅定的專業(yè)取向，而后者無疑是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育工作者們所共同追求的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)。在我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，學(xué)醫(yī)就是跟著師傅做學(xué)徒。這種跟師帶徒的教學(xué)方法對我國延綿數(shù)千年的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)地傳承和發(fā)展無疑起到了重要作用。當(dāng)然，這種傳統(tǒng)的跟師帶徒教學(xué)也有明顯的局限性，也正是因為其局限性，隨著西方教育方法地傳入和發(fā)展，我國本科臨床醫(yī)學(xué)教育中這種傳統(tǒng)的教學(xué)方法逐漸為西方教育的班建制和學(xué)分制所取代。在我國現(xiàn)代本科臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)中師承關(guān)系已逐漸淡出了人們的視野。由于師承關(guān)系的消失，使得學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)實踐教育中得到“面對面”和“手把手”的機(jī)會越來越少，應(yīng)該說這是我國臨床醫(yī)學(xué)實踐教育水平難以提高的癥結(jié)所在。
2導(dǎo)師制的起源和作用
導(dǎo)師制是十五世紀(jì)初起源于英國牛津大學(xué)的一種獨特的教育方法和人才培養(yǎng)模式，至今仍然是牛津大學(xué)本科教學(xué)的核心和基礎(chǔ)。牛津大學(xué)導(dǎo)師制的施行方法是：在新生入學(xué)報到后，學(xué)院就給其指定一位導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生的品行、學(xué)習(xí)和生活；其最大特點：要求在師生之間建立一種“導(dǎo)學(xué)”的關(guān)系，師生關(guān)系密切。導(dǎo)師與學(xué)生之間實行的是一對一、面對面的個別輔導(dǎo)，針對學(xué)生的個性差異，因材施教，導(dǎo)師可以隨時了解學(xué)生各方面的情況。牛津大學(xué)的導(dǎo)師制先后被世界各地的名牌大學(xué)學(xué)習(xí)效仿，成為目前大學(xué)的一種特殊的教育模式。導(dǎo)師制的主要目的和作用：①學(xué)生有專門的老師指導(dǎo)，大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的信心、主動性和積極性；②增強了導(dǎo)師對學(xué)生的責(zé)任感；③導(dǎo)師對學(xué)生的指導(dǎo)是全方位、多方面地，包括幫助解決學(xué)生的個人問題、思想問題、生活問題等，導(dǎo)師是學(xué)生的良師益友；④有利于培養(yǎng)師生之間的感情，同時培養(yǎng)學(xué)生對所學(xué)專業(yè)的感情；⑤為學(xué)生提供了良好的學(xué)習(xí)機(jī)會，激發(fā)了學(xué)生對學(xué)習(xí)和研究的興趣，因人而教，引導(dǎo)學(xué)生開發(fā)潛能、展現(xiàn)才能，為專業(yè)人才地培養(yǎng)創(chuàng)造了有利條件；⑥指導(dǎo)學(xué)生未來的專業(yè)取向；⑦使學(xué)生在全面發(fā)展的同時又能兼顧個人的興趣和愛好；⑧有機(jī)會學(xué)習(xí)導(dǎo)師的專業(yè)特長。這種師承關(guān)系，在醫(yī)學(xué)生的專業(yè)理論學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)實踐中尤為重要，并能在學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)起到指導(dǎo)作用[3]。
3導(dǎo)師制和PBL教學(xué)法的關(guān)系
目前在醫(yī)學(xué)教育中十分流行的“問題引導(dǎo)式教學(xué)法”（problem-basedlearning，PBL）的主要組織基礎(chǔ)就是導(dǎo)師制。在臨床醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)過程中，將學(xué)生分成5~10人的學(xué)習(xí)小組，建立導(dǎo)師指導(dǎo)小組，增加了學(xué)生和導(dǎo)師之間的溝通機(jī)會，學(xué)生可以隨時提出問題討論，尋求答案。該教學(xué)法以學(xué)生為中心，以問題和案例為主，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。同時，導(dǎo)師可以針對不同的學(xué)生，采取不同的指導(dǎo)方法，因人施教，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)方法，形成了新的教學(xué)模式[4]。在PBL教學(xué)環(huán)境中，教師已不再是傳統(tǒng)意義上單純的知識傳授者，教師必須要完成從單純知識傳授者到討論的組織者、引導(dǎo)者及職業(yè)取向的指導(dǎo)者這種導(dǎo)師角色轉(zhuǎn)變[5-6]。然而，國內(nèi)現(xiàn)階段PBL的主要教學(xué)內(nèi)容是醫(yī)學(xué)理論，主要教學(xué)方式是小組討論，而實踐PBL教學(xué)如何進(jìn)行，目前報道較少。筆者認(rèn)為，可以從臨床實踐教學(xué)推行導(dǎo)師制的教學(xué)過程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善新的教學(xué)方法。
4我國現(xiàn)階段本科生導(dǎo)師制現(xiàn)狀
在我國，導(dǎo)師制主要是針對研究生教育。2002年北京大學(xué)、浙江大學(xué)全面實行本科生導(dǎo)師制。目前，全國各地高校的導(dǎo)師制教學(xué)方案紛紛出臺，本科生導(dǎo)師制逐步在國內(nèi)高校開始推行。許多醫(yī)學(xué)院校根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的應(yīng)用性和實踐性的特點也開始試行導(dǎo)師制。然而，這些導(dǎo)師制多在學(xué)生進(jìn)入大學(xué)后的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段實施[7-9]，目的是幫助學(xué)生能夠盡快適應(yīng)大學(xué)的生活和學(xué)習(xí)。采用導(dǎo)師制來加強醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)，讓學(xué)生在導(dǎo)師制的教學(xué)平臺上通過臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)培養(yǎng)堅定的專業(yè)志向、掌握扎實的專業(yè)知識和過硬的實踐技能，是目前實踐教學(xué)方法改革研究的一個重要方面[10-13]。
1.1農(nóng)村基層衛(wèi)生資源狀況
《2009年福建省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況》顯示，2009年末，我省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)6984個（含個體診所，不含村衛(wèi)生室），衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位總數(shù)104189張，衛(wèi)生技術(shù)人員127449人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師51957人，注冊護(hù)士47604人。全省共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院877個，床位22013張，占全省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位總數(shù)的21.13%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員20646人，占全省衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的16.20%，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師8966人,占全省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的17.26%；注冊護(hù)士5752人，占全省注冊護(hù)士總數(shù)的12.08%；其中中心衛(wèi)生院153所，床位7273張，衛(wèi)生技術(shù)人員6356人。我省共有村醫(yī)療點19627個，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1717人，注冊護(hù)士266人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員28192人。從上述資料可以看出，農(nóng)村基層衛(wèi)生資源的普及率較低，衛(wèi)生人力不足問題突出。
1.2農(nóng)村基層衛(wèi)生人才構(gòu)成情況
據(jù)有關(guān)調(diào)查資料顯示，2008年，我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員以中專學(xué)歷為主，占54.83%，大專或高職學(xué)歷的占19.91%，無學(xué)歷人員占21.52%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員以初級職稱為主，占63.53%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取得中級以上職稱的人員僅占14.85%，無職稱人員占20.62%。全省衛(wèi)生人員以年齡在40歲以下的為主（達(dá)60.95%），省級和地市級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年齡在40歲以下的衛(wèi)生人員占65.00%左右，而縣區(qū)級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的比例在58.00%左右，兩者具有顯著性差異。從上述資料可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)學(xué)歷層次和職稱等級偏低，無學(xué)歷和無職稱人員還占有相當(dāng)比例，整體素質(zhì)較低，人員隊伍相對老化。
2原因分析
2.1城鄉(xiāng)二元差距致使衛(wèi)生資源分布不平衡
改革開放以來，特別是近幾年，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快和國家強農(nóng)惠農(nóng)政策的陸續(xù)出臺，農(nóng)村基層經(jīng)濟(jì)社會迅速發(fā)展，各項基礎(chǔ)條件大幅改善，交通、生活日益便利，城鄉(xiāng)差距越來越小。但城市聚集優(yōu)質(zhì)資源的效應(yīng)，致使優(yōu)秀人才在農(nóng)村基層“留不住”[3]，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的差別依然很顯著。
2.2醫(yī)學(xué)生自身定位不準(zhǔn)確，就業(yè)期望值過高
雖然我們在招生宣傳、新生入學(xué)和就業(yè)指導(dǎo)時一再強調(diào)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)專科教育主要培養(yǎng)的是面向農(nóng)村基層的醫(yī)學(xué)專門人才。但由于受傳統(tǒng)觀念的影響，多數(shù)醫(yī)學(xué)生擇業(yè)觀念陳舊，追求優(yōu)越、舒適、便利的城市生活，擇業(yè)定位在城市、醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)效益好的單位，有的醫(yī)學(xué)生寧愿放棄所學(xué)專業(yè)，也不愿到農(nóng)村基層就業(yè)，人為造成醫(yī)學(xué)生“下不去”。
2.3農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏配套的人才培養(yǎng)措施
剛走出校門的醫(yī)學(xué)生充其量只能是“半成品”，臨床知識技能不熟練，普遍缺乏臨床工作經(jīng)驗。而農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身就缺乏高水平的臨床帶教醫(yī)生，且病源、病種及基本醫(yī)療設(shè)備也相對不足，這就無法給這些剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生提供繼續(xù)教育和培養(yǎng)的條件，即使把新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生招進(jìn)來了也“用不上”，還可能影響這些醫(yī)學(xué)生的成長、進(jìn)步和發(fā)展。
3建議
3.1堅持政府主導(dǎo)，建立面向農(nóng)村基層臨床醫(yī)學(xué)生訂單定向培養(yǎng)制度
2010年6月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯(lián)合下發(fā)《開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，決定從2010年起，連續(xù)3年在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。這是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重大舉措，對于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有重要意義。從現(xiàn)階段農(nóng)村基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況來看，這一政策的覆蓋面還必須進(jìn)一步擴(kuò)大，并且延續(xù)推行較長一段時間，才能從根本上緩解農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏、素質(zhì)不高的問題，確?；菁皬V大農(nóng)村基層。這需要各級政府和有關(guān)部門統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，認(rèn)真貫徹落實好這一政策措施，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，研究制訂農(nóng)村基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)計劃，加大政策支持力度，出臺相關(guān)優(yōu)惠政策，組織實施好農(nóng)村衛(wèi)生人才的訂單定向培養(yǎng)工作，為農(nóng)村基層培養(yǎng)“留得住、用得上、干得好”的適宜衛(wèi)生人才。
3.2建立全科醫(yī)生培訓(xùn)制度，加強農(nóng)村基層臨床醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)
面向農(nóng)村基層的臨床醫(yī)學(xué)生要按全科發(fā)展方向培養(yǎng)，加強全科醫(yī)學(xué)教育，強化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，突出臨床能力培養(yǎng)，以適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的需要[4]。各級政府要設(shè)立全科醫(yī)生培訓(xùn)專項經(jīng)費，保證全科醫(yī)生培訓(xùn)工作的經(jīng)費投入，依托二級以上醫(yī)院建立一批功能完善的全科醫(yī)學(xué)教育實踐教學(xué)基地，對農(nóng)村基層現(xiàn)有臨床醫(yī)生實施全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)、骨干培訓(xùn)，同時組織開展全科醫(yī)生培養(yǎng)，保證新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)后進(jìn)入農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，提高農(nóng)村基層臨床醫(yī)生的能力素質(zhì)和水平[5]。
3.3推行縣鄉(xiāng)聯(lián)動、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，拓寬農(nóng)村基層
醫(yī)務(wù)人員交流發(fā)展空間針對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推行以縣為主的管理體制，進(jìn)一步理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員人事關(guān)系收歸縣級衛(wèi)生行政部門管理?？h級衛(wèi)生行政部門按職責(zé)負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員、業(yè)務(wù)和經(jīng)費的管理，在縣級機(jī)構(gòu)編制、人事行政部門宏觀管理、指導(dǎo)和監(jiān)督下，可以根據(jù)實際需要對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員進(jìn)行調(diào)配和交流。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依照衛(wèi)生行政部門的委托履行本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生管理職責(zé)，在向農(nóng)民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)的同時，承擔(dān)對村衛(wèi)生所的業(yè)務(wù)管理和指導(dǎo)職責(zé)。
一、國際現(xiàn)狀
在臨床基本教學(xué)問題上，國際現(xiàn)狀呈現(xiàn)良好狀態(tài)。它在注重理論知識的同時也強調(diào)教育過程里的實際操作能力。注重對學(xué)生技能和素養(yǎng)的合力培養(yǎng)。為此，國際組織還就這一教學(xué)制定了相關(guān)的法律制度，對學(xué)生的思想道德，行為品質(zhì)都有要求。而且，在醫(yī)學(xué)教育過程中，許多國家就臨床基本技能這一塊的完善力度走在國際前沿。像美國在很多年前就把技能培訓(xùn)納入到教學(xué)體系中。日本更是就這一教學(xué)模式進(jìn)行了很大的創(chuàng)新，讓學(xué)生更早接觸臨床具體實踐活動使“教”和“學(xué)”同時進(jìn)行。此外，還增加了很多考察項目，對學(xué)生的技能進(jìn)行隨時檢驗。
二、國內(nèi)現(xiàn)狀
我國對實踐教學(xué)也給予了很大的關(guān)注度。而且還將其過程中的要點歸入到專門的法律法規(guī)中。外加新型人才輩出，科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，使得臨床基本技能教學(xué)的模式更加具體化，形象化、新穎化。如利用網(wǎng)絡(luò)等先進(jìn)設(shè)備，對臨床治療進(jìn)行模擬，這種方式不僅讓學(xué)生增強了實踐操作能力，而且本身不會產(chǎn)生負(fù)面影響，危害到真實患者。由于都是模擬型的，治療對象完全可以長時間接受實驗，不存在不配合等實際問題。真實化的同時保證了一些客觀問題的困擾。而且，對電子科技的靈活使用，可以直接給學(xué)生的臨床基本能力給予評判分?jǐn)?shù)，及時地為學(xué)生講解存在的問題并幫助學(xué)生進(jìn)行改正[2]。在對醫(yī)學(xué)教育教材的編訂上，不再遵循枯燥的灌輸模式，而是有效結(jié)合學(xué)生自己的興趣特點，加大了教材的趣味性。然而，在臨床基本技能改進(jìn)的同時也存在很多的問題和挑戰(zhàn)，全球醫(yī)學(xué)教育的競爭力大是其中一個原因，在對臨床基本技能教學(xué)的很多細(xì)節(jié)化操作里也存在很多問題。
三、中國教學(xué)過程中的具體困難
1.傳統(tǒng)的教育模式較難改變。俗語有說“江山易改本性難移”。跟性格相類似地，一個模式的形成需要較長時間，改變也需要很長時間。在對學(xué)生的教育管理上，一直都存在著“以課本知識為主，實踐能力為輔”的教育模式。即使是一直都在強調(diào)變革的今天，還是有很多醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)沿襲著傳統(tǒng)的教學(xué)模式。在教材內(nèi)容上缺乏創(chuàng)新，在教學(xué)課程的安排上出現(xiàn)失衡。這些都是實際過程里面臨的困難。
2.實踐操作中多種客觀因素影響。理論是實踐的基礎(chǔ)。實踐是理論的具體表現(xiàn)。臨床基本技能的最終評定也一定是由理論知識和實際操作能力構(gòu)成的。然而，由于學(xué)醫(yī)的師生數(shù)量呈現(xiàn)越來大的差距即學(xué)生增多，教師減少，使得教學(xué)資源相對薄弱，對學(xué)生的指導(dǎo)程度就相對降低了。還有，隨著醫(yī)院相關(guān)制度更加完善，病人的自我保護(hù)意識也相對增強。對臨床教學(xué)的接受度就相對下降。間接導(dǎo)致學(xué)生臨床基本技能的實踐機(jī)會減少。能力降低。
3.忽視醫(yī)德教育問題。一直以來，我國都存在這樣的誤區(qū)，認(rèn)為教學(xué)只是教學(xué)，而忽視了整體醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的思想提高。在臨床基本教學(xué)過程中，不能一味地對學(xué)生進(jìn)行知識能力的輸送，還要教育他們?nèi)绾稳プ龊靡粋€醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的人。當(dāng)今社會，常有因為醫(yī)生的職業(yè)價值傾向出現(xiàn)偏差的而導(dǎo)致越來越多的醫(yī)院亂收費現(xiàn)象的問題發(fā)生。也有因為醫(yī)生的行為不規(guī)范，出現(xiàn)與患者發(fā)生口角爭吵等問題。這些都是歸根結(jié)底是因為總體醫(yī)德不高。醫(yī)德教育者應(yīng)該牢抓學(xué)生思想，規(guī)范他們的正確意識，注重提高他們的思想素質(zhì)。
四、我國就面臨問題應(yīng)該采取的措施
1.敢于打破常規(guī)，健全教學(xué)思想。加大臨床基本技能教學(xué)的新思想宣傳力度。貫徹落實“理論聯(lián)系實際”理念。要敢于直面原有傳統(tǒng)模式的弊端，從而進(jìn)行改進(jìn)。可以與國外的先進(jìn)模式進(jìn)行完美的融合，借鑒其優(yōu)點，避開其缺點。對學(xué)生的教育過程中，應(yīng)該以理論為核心，技能提升為目標(biāo)來開展教育。不能厚此薄彼，出現(xiàn)失衡。
2.注重醫(yī)學(xué)教育工作者的素質(zhì)培養(yǎng)。在教學(xué)體系里，教育者起著榜樣作用。而且學(xué)生都是處于一個學(xué)習(xí)和模仿的階段，作為老師更要注重言傳身教。對于醫(yī)學(xué)教育工作者，應(yīng)該要有明確的行為道德規(guī)范和道德準(zhǔn)則，教學(xué)思維應(yīng)該尋求創(chuàng)新化[3]，是的學(xué)生提高學(xué)習(xí)熱情。個人也要注重提高自我道德修養(yǎng)和思想素質(zhì)?？梢赃m當(dāng)?shù)剡M(jìn)行一些講座競賽等形式，加大對教育工作者的思想教育程度。采取必要的獎懲制度，提高思想對教育的重要性的宣傳度。
縱觀高等醫(yī)學(xué)教育體系，臨床教學(xué)階段是最容易產(chǎn)生沖突和矛盾的教學(xué)環(huán)節(jié)。在此教學(xué)階段，醫(yī)學(xué)生需要逐步開始進(jìn)行直接專門針對患者的臨床醫(yī)療工作。關(guān)于醫(yī)學(xué)生在臨床實踐操作過程中的具體的工作范疇是哪些，沒有明確的規(guī)定在我國當(dāng)前法律中有所體現(xiàn)。當(dāng)前的臨床教學(xué)要求都是根據(jù)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)方案和臨床教學(xué)大綱制定的。如進(jìn)行規(guī)范教學(xué)查房、疑難病例討論、練習(xí)書寫規(guī)范大病歷、基礎(chǔ)臨床實踐操作、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療文書的書寫等。醫(yī)療工作以及何種程度的醫(yī)療操作是醫(yī)學(xué)生可以承擔(dān)的，我國目前的醫(yī)療法律法規(guī)中沒有做出具體規(guī)定。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)療工作范疇上有許多不完善的地方，例如，醫(yī)學(xué)生在緊急醫(yī)療出現(xiàn)的情況下能否擁有處置權(quán)；法律是否認(rèn)可醫(yī)學(xué)生書寫的醫(yī)療文書的效力；一些應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行的醫(yī)療診療操作如由醫(yī)學(xué)生承擔(dān)是否得到法律的允許。目前的法律法規(guī)中關(guān)于以上問題還沒有非常明確的規(guī)定。能否在法律的保護(hù)下進(jìn)行合理合法的臨床教學(xué)對于醫(yī)療效果與教學(xué)質(zhì)量有很大的影。這樣的問題不能得到合理的解決也會為醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生埋下禍根。
2相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)現(xiàn)狀分析
分析相關(guān)的法律法規(guī),臨床教學(xué)過程中面對的對象有主體有不同。這樣的情況決定了不同主體在醫(yī)療活動中醫(yī)療責(zé)任的承擔(dān)是有著顯著的差別的。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)都明確了何種類型何種級別的醫(yī)療工作者應(yīng)該承擔(dān)的法律責(zé)任以及需要遵守的行為規(guī)范。臨床帶教教師在醫(yī)療過程中的權(quán)利以及義務(wù)都是有詳細(xì)全面的法律法規(guī)作為標(biāo)準(zhǔn)的。但是，醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)期間進(jìn)行的醫(yī)療活動是沒有完善的法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)范和保護(hù)的，只有通過對學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)學(xué)倫理都方面的教育來規(guī)范醫(yī)學(xué)生的行為，這樣的約束力度和保護(hù)力度顯然是不夠的。技術(shù)含量高、風(fēng)險大是臨床醫(yī)療工作的一大特點，風(fēng)險因素存在在醫(yī)療診療活動的各個方面。衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合頒發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》第十六條規(guī)定：“在醫(yī)學(xué)教育臨床實踐過程中發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)方原因造成的，由臨床教學(xué)基地和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。因臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)不當(dāng)而導(dǎo)致的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。”在臨床教學(xué)過程中出現(xiàn)違反醫(yī)療規(guī)章制度的行為，其臨床教育基地和臨床帶教教師要承擔(dān)一定的責(zé)任，因此也給臨床教師與臨床教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了巨大的壓力。
3臨床教學(xué)管理針對現(xiàn)狀的對策
3.1加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
教育當(dāng)前，在醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生為獨生子女的居多，不善于與人溝通、不會主動關(guān)心旁人、缺少人文關(guān)懷、以自我為中心成為了他們的通病。在對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，與臨床能力培養(yǎng)同樣重要的是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育?！氨ＷC患者利益的最大化，全心全意服務(wù)于患者”是醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作過程中最為基本的職責(zé)。臨床醫(yī)學(xué)教育要將對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育貫穿始終，不斷強化意識,不斷規(guī)范行為。臨床帶教教師在教學(xué)過程中要言傳身教，要在進(jìn)行實踐操作教學(xué)過程中同時進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。選擇臨床帶教教師就要求教師本身具有過硬的思想素質(zhì)，強烈的使命感與責(zé)任感，高尚的道德品質(zhì)和職業(yè)情操，使醫(yī)學(xué)教育盡可能的與德育教育有機(jī)的結(jié)合起來。在講課過程中將正確的人生觀價值潛移默化的融入日常教學(xué)過程中。臨床帶教教師要以身作則展現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，充分利用臨床教學(xué)過程中的示教機(jī)會以身作則，保持和諧的醫(yī)患關(guān)系，提倡學(xué)生設(shè)身處地的為患者著想，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)觀念。要讓學(xué)生理解作為醫(yī)生所必須具備的社會責(zé)任感，救死扶傷、解決患者的病痛是醫(yī)生的天職。在醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)備進(jìn)入臨床實踐學(xué)習(xí)階段之前，首先要讓其樹立感恩之心，要感謝為我們提供學(xué)習(xí)平臺的患者，患者不是臨床醫(yī)學(xué)教育過程中的道具而且臨床學(xué)習(xí)過程中的特別教師，我們能夠從中學(xué)習(xí)到知識與技能。尊重患者才能獲得患者的信任、理解與支持，才能有機(jī)會成長為優(yōu)秀的醫(yī)療工作者。
3.2強化法制觀念
目前高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)所面臨的問題，要求臨床帶教教師在教育教學(xué)方面要與時俱進(jìn)。臨床帶教教師要強化法制觀念，將必要的法律法規(guī)知識貫穿于整個臨床教學(xué)過程中。臨床帶教教師應(yīng)當(dāng)定期接受醫(yī)療法律法規(guī)以及醫(yī)院規(guī)章制度的相關(guān)培訓(xùn)及檢測，使臨床帶教教師的法律意識不斷提高。使各位帶教教師都能充分了解臨床教學(xué)過程中的相關(guān)法律問題，能夠做到知法懂法。臨床帶教教師要從始至終的將法制意識貫穿于整個臨床教學(xué)過程中，著重落實臨床工作規(guī)范，例如：醫(yī)療文書書寫必須及時而且準(zhǔn)確，以下行為是需要負(fù)法律責(zé)任的：未經(jīng)允許私自篡改病理、隱藏病理內(nèi)容、偽造檢查結(jié)果、未經(jīng)允許銷毀醫(yī)療文書材料、出具與本人執(zhí)業(yè)范疇無關(guān)的醫(yī)學(xué)證明文件。對患者進(jìn)行醫(yī)療診療活動時，要詳細(xì)告知利弊，尊重患者的知情權(quán)，并嚴(yán)格按照流程要求患者以及其監(jiān)護(hù)人確認(rèn)簽字，醫(yī)療文書的法律效力應(yīng)當(dāng)反復(fù)與學(xué)生強調(diào)。
