發(fā)布時間：2023-09-27 09:25:57
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)學學習樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
臨床病理討論就是臨床和病理共同對臨床死亡病例的尸檢結果與生前診斷及治療過程進行對比分析,以汲取經(jīng)驗教訓,既是診斷病理學的延伸,也是臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生密切聯(lián)系,加強協(xié)作的有效途徑。在病理教學中引入臨床病理討論是提高教學質量和醫(yī)學整體教育質量的一個好方法。臨床病例討論可在實驗室以小班為單位分組開展,精選2-3個典型病例,引導同學應用現(xiàn)有的知識從病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等方面展開討論,并回答相關問題,其他組同學提出疑問或補充,最后老師解答疑難并歸納總結。臨床病理討論增強基礎理論與臨床實踐相結合,不僅是對授課內容的回顧,更重要的是教會學生病例分析的基本思路和方法,使學生能夠對自己所學的知識進行縱向和橫向聯(lián)系,理解各病理過程之間的相互聯(lián)系,做到把整本教材的內容融會貫通起來,逐漸形成正確的臨床思維過程。這種學生和教師之間的互動式教學形式,激發(fā)了學生的學習興趣和學習積極性,促使他們認真讀書、獨立思考、查閱資料、相互討論,有助于培養(yǎng)學生的臨床思維能力。
2體驗尸體解剖和臨床外檢工作有助于學生更好掌握病理知識
病理學很重視疾病的形態(tài)學變化,而很多疾病的病理變化的獲得來自細致的觀察和實踐。學生看到的病理教學標本都是經(jīng)過福爾馬林固定,其大小、顏色、硬度與新鮮標本有所不同,教學切片也是經(jīng)過多道程序事先制好的,病變區(qū)域的形狀、大小可因切面而不同。為使學生能正確且熟練地辨認病變的標本、病理切片,應盡可能的讓學生有機會接觸臨床病理工作。一般醫(yī)學院校都有相應的附屬醫(yī)院,病理學老師都是身兼教學和臨床外檢工作,因此有條件讓學生參與尸體解剖工作和臨床外檢工作,讓學生親生體驗一下新鮮的人體病理標本是怎樣的,和實驗室看到的經(jīng)固定液固定的標本有什么區(qū)別,還可以了解病理切片是怎樣來的,從而對課堂上所學的內容有更深刻的體會,使學生以后在實驗中觀察病變標本時能較快、正確地描述病理變化,同時了解病理的工作和流程,日后從事臨床工作后更便于溝通。
[關鍵詞]實踐教學改革 臨床技能
[作者簡介]王朝輝（1971- ），女，吉林吉林人，北華大學第一臨床醫(yī)院，副教授，碩士，研究方向為神經(jīng)病學；劉巖峰（1978- ），男，吉林吉林人，北華大學醫(yī)學部實驗實習科科長，講師，碩士，研究方向為顱腦損傷；溫春陽（1962- ），男，北華大學校長助理、醫(yī)學部部長，教授、主任醫(yī)師，研究方向為培訓模式改革。（吉林 吉林 132013）
[中圖分類號]G642 [文獻標識碼]A [文章編號]1004-3985（2014）06-0161-01
現(xiàn)代高等教育國際化背景下，我國醫(yī)學教育模式改革正逐步深入推進。《全球醫(yī)學教育基本要求》和《中國本科醫(yī)學教育標準》的頒布，教育部、衛(wèi)生部《關于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育質量的若干意見》（教高[2009]4號文件）的實施，以及國家中長期教育改革規(guī)劃綱要中關于培養(yǎng)卓越醫(yī)生目標的論述，均對醫(yī)學生臨床實踐技能的培養(yǎng)提出了更高的要求。然而，現(xiàn)行醫(yī)學理論教育缺乏學科間的交叉和滲透，實踐技能教學環(huán)節(jié)單一且分散，阻礙了醫(yī)學生綜合素質和個性化的培養(yǎng)。特別是臨床醫(yī)學作為一門針對性強、實踐難度大的學科，對相應的實踐教學環(huán)節(jié)提出了更高的要求。因此，必須加快臨床醫(yī)院實踐教學體系的改革和臨床醫(yī)學技能實驗中心教學平臺的建設，才能保證醫(yī)學生具備合格的臨床操作技能，成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。
一、目前臨床醫(yī)學實踐教學體系存在的問題
隨著醫(yī)學模式與醫(yī)療體制的轉變，傳統(tǒng)的實踐教學模式已不適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需要。
1.教學模式不合理?，F(xiàn)行臨床實踐技能教學主要由外科學總論、實驗診斷學等課程組成。根據(jù)教學計劃，各臨床?？萍寄芙虒W分散在醫(yī)學生課間實習和畢業(yè)實習階段。各系統(tǒng)疾病理論知識不能和相應實踐操作有機結合，不利于學生知識的掌握。并且醫(yī)學生由于不能在早期學習階段接觸臨床實際病例，很難在短時間內完成在校學生到臨床實習醫(yī)生的角色轉變。等進入到課間實習和臨床實習階段，鑒于各教學醫(yī)院醫(yī)療條件和教學水平限制，很多學生無法完成既定實踐教學大綱的基本要求，造成其臨床實踐技能訓練的缺失。
2.臨床實踐資源相對不足。目前，多數(shù)教學醫(yī)院存在著指導醫(yī)生教師不足、醫(yī)院床位數(shù)不夠、病人配合教學意愿低、醫(yī)療風險增加等諸多問題，嚴重影響了臨床實踐教學效果。單純依靠醫(yī)院見習和實習帶教的傳統(tǒng)臨床教學形式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學教學需求，學生實際操作和接觸患者的機會越來越少。而面對日益增加的醫(yī)療風險和責任，實習醫(yī)院和帶教老師帶領學生進行實踐教學的積極性也在降低，相當一部分臨床實踐教學浮于形式和過程。
3.臨床技能操作及考核形式不規(guī)范。由于缺乏統(tǒng)一的臨床技能操作和考核標準，教師的教學方法、手段完全憑借個人習慣和經(jīng)驗，導致臨床基本技能訓練不夠嚴格、規(guī)范。另外，由于重理論、輕實踐的教學理念依然存在，以及考研、就業(yè)的沖擊，許多教師和學生對課間實習和畢業(yè)實習的重視程度不夠，進而導致學生理論知識與實際操作相脫節(jié)，操作不嚴謹，考核走形式。同時，醫(yī)學生臨床實習階段缺乏嚴格和規(guī)范的管理，易受客觀條件制約，加上學生自身學習積極性不高，組織紀律渙散，很難達到考核和技能培養(yǎng)的目標。
二、加快推動臨床醫(yī)學實踐教學體系改革
1.進行課程體系優(yōu)化重組，完善實踐教學平臺構建。根據(jù)醫(yī)學實踐教學改革，我校臨床醫(yī)學技能實驗中心非常注重技能培訓。集中表現(xiàn)在：對外科學總論、診斷學等課程減少理論講授，增加實踐操作訓練；按照外科學、內科學等?？婆R床操作內容，修訂實驗課程大綱，隨課程進度階段性培訓實驗項目；按照省級示范實驗中心的規(guī)模和標準，參考國內外實踐教學中心的成功經(jīng)驗，做到了教學內容規(guī)范化，操作標準國際化，并購置了大量新型數(shù)字化模擬教學模型，采用先進的數(shù)字化教學手段，合理布局實驗教學中心，注重實效，有機調整，形成了集教學、科研、實訓、考核統(tǒng)一的實踐教學體系。
臨床醫(yī)學實踐教學體系的建立應根據(jù)專業(yè)知識結構要求，按照懂臨床、實踐強、素質高、擅溝通、重人文的思路，建立相互銜接的模塊式教學，并將各教學模塊分為基礎教學實驗，綜合性、設計性實驗，創(chuàng)新性實驗三個層次；注重職業(yè)品德培養(yǎng)，設立多站式臨床實踐技能考核，綜合運用標準評價方式，形成了“一貫制、多模塊、分層次、遞進式”的實踐教學體系新模式，讓學生在實踐教學中全面協(xié)調地發(fā)展，更加系統(tǒng)化、全面化地掌握醫(yī)學專業(yè)知識。
2.調整實踐教學內容及方法，強調學生綜合素質培養(yǎng)。臨床醫(yī)學技能實驗中心在實踐中創(chuàng)新教學內容及方法，開設臨床技能課程，與臨床理論緊密銜接；拓展教學方式，以學生為主體，展開討論式教學；開展情景式模擬教學，建立手術室、病房等仿真醫(yī)療環(huán)境，應用數(shù)字化模塊及教學模型，整合各?？频膶嵺`操作內容，進行模擬訓練；構建網(wǎng)絡教學平臺，教師可通過實際病例視頻講解操作流程，將理論知識直觀融入實踐操作中，為下一步進入臨床實習打下良好的基礎；加強人際溝通，構建醫(yī)學生職業(yè)品德素質培養(yǎng)模式。據(jù)調查，80%以上的醫(yī)療糾紛案例中，事發(fā)原因均源于服務態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風等問題。為此，我校開設了人際關系與溝通技能、臨床醫(yī)學導論等課程，在加強醫(yī)學生臨床診療技能的同時，注重培養(yǎng)醫(yī)學生職業(yè)素質、職業(yè)道德、溝通能力、法律法規(guī)意識、人文素質等綜合素質。項目實施以來，我校學生反映良好，職業(yè)素養(yǎng)等方面得到明顯提升。
3.改革實驗教學考核方式，建立綜合評價體系。臨床技能考核中應使用標準化題庫，構建綜合評價體系。以我校為例，由于以往技能考核內容較為單一、主觀性較強等因素，我校嘗試將客觀結構臨床技能考試（OSCE）引入學期末的操作考核。學生進站考核，第一站病史采集和病例分析；第二站體格檢查和技能操作；第三站輔助檢查，分為心臟聽診、胸部聽診、心電圖和X線片閱讀四部分。通過對現(xiàn)行理論教學中教學內容和學時的調整，圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，實行考、教分離，進一步優(yōu)化教學資源；適當在部分臨床學科引入問題式學習教學法，以臨床病例為主導，從疾病的診斷、治療及預后全過程實踐講解，切實提高教學效果；在學習臨床課程的同時，回顧前期基礎課程，使學生充分掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀規(guī)律，創(chuàng)建臨床技能多重強化培訓與考核系統(tǒng)，進而提高醫(yī)學生實踐技能。
4.加強臨床技能平臺建設，增加創(chuàng)新性實驗項目。進一步加大實踐技能中心開放力度，規(guī)范實驗室開放程序和提高實驗室開放服務的水平，積極與國內外同行交流，搭建國內外合作與交流平臺，走臨床技能教學與優(yōu)勢臨床學科結合發(fā)展的道路；以器官、系統(tǒng)或疾病為中心，多點融合，開展臨床技術創(chuàng)新性設計，實驗由指導教師設定實驗目的和實驗條件，培養(yǎng)學生獨立獲取知識的能力，增強創(chuàng)新意識，重點培養(yǎng)學生在實驗項目中的科研思維，引入動物實驗，提高學生動手能力。
三、實踐總結
臨床醫(yī)學專業(yè)應高度重視實踐教學環(huán)節(jié)，強化操作和實訓，保證學生進入臨床實習之前具備良好的實踐技能基礎，才能更好地適應醫(yī)療環(huán)境，培養(yǎng)醫(yī)學生獨立的臨床思維和臨床分析能力，進而促進臨床操作技能和創(chuàng)新意識的持續(xù)發(fā)展。
[參考文獻]
[1]高卉，金延安，張文，等.醫(yī)學生實習前教育和技能強化訓練的必要性及其實踐[J].咸寧學院學報，2011（5）.
[2]孟衛(wèi)東，杜慶鋒，譚劍，等.臨床技能培訓中心建設實踐的總結[J].山西醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版，2010，12（2）.
[3]史京萍，黃華興，沈歷宗，等.客觀結構化臨床考試在基礎外科學課程考試中的應用[J].南京醫(yī)科大學學報：社會科學版，2011（2）.
[4]于春燕，王云東，董志恒，等.醫(yī)學基礎實驗教學中心體系構建研究[J].北華大學學報：自然科學版，2011（4）.
[5]余結根，劉文艷，王麗，等.我校臨床技能實踐教學中心的建設實踐與探索[J].中國醫(yī)學裝備，2009，12（6）.
1.1創(chuàng)設多媒體教學能激發(fā)學生學習興趣
人的感知系統(tǒng)有視覺系統(tǒng)、味覺系統(tǒng)、嗅覺系統(tǒng)、聽覺系統(tǒng)和觸覺系統(tǒng)。在這其中,視覺系統(tǒng)是人類獲取外界信息的主要感官。教師在每次授課時,都會預先設計好引起學生學習興趣的話題,以便學生更快更好地都投入到本節(jié)課的教學中。學生有了興趣,就有了學習的動力;就較輕松愉快地掌握知識點。因此,教師在課堂教學中要深入了解學生的心理特征和認識規(guī)律,運用多媒體技術創(chuàng)設悅耳、悅目、悅心的情境,使學生產(chǎn)生如見其人、如聞其聲、身臨其境的感受,激發(fā)出學生積極探索的情感,調動學生對臨床醫(yī)學學科的學習興趣,從而大大提高課堂教學效率。如講授消化性潰瘍時,我們首先向大家講授該疾病是一種常見的消化系統(tǒng)疾病,但是她卻能導致多種并發(fā)癥,更是疾病惡化的主要原因。用圖片展示它的病理特征,然后闡述它的類型、臨床表現(xiàn),用新聞引用講訴人們在生活中時如何使自己健康的身體出現(xiàn)該疾病的,最后結合視頻的播放講解中內外最常見最有效的治療方法。通過多媒體的應用,同學們就會帶著問題與老師共同分析、共同學習消化潰瘍這種疾病,激發(fā)學生的興趣和思維主動性,教學效果自亦良好。
1.2多媒體教學能夠突出教學重難點
醫(yī)學是一門非常嚴肅而且高難的學科,它講述的人們生活中名對的各種疾病。對于一名初學者來說,疾病真是太抽象的事物了,因為我們在生活中面對它時就會素手無策,更何況讓我們正在的去掌握它。傳統(tǒng)的教學在講授疾病時,注重的是語言,通過語言來傳授知識點,學生在繁重并較難的學習中,往往忽略了重難點的區(qū)分,最后復習時無從下手。而運用多媒體教育技術,可以變抽象為具體,變無聲為有聲,以圖文并茂、聲像俱佳、動靜皆宜的表現(xiàn)形式。教師可以較合理的分配時間,運用生動而且真實的圖片講解疾病的病理特征,用最近的距離展示疾病治療的具體操作。使學生能夠較快的掌握知識的結構分布,區(qū)分重難點,用較短的時間整理本節(jié)課的學習內容,大大提高了教學的效果。
1.3多媒體教學能夠促進教師素質的提高
傳統(tǒng)教學中,教師注重語言的表達,所以在課堂外的時間,教師把大量的時間花費在語言和知識含量的積累上,通過閱讀書籍提高自身的素質。而如今多媒體的應用,對教師的要求就更高了。首先要懂得計算機的基本操作,掌握幻燈片的制作方法,學會如何在課件中插入圖片和視頻,并配帶動畫效果等。因此教師在掌握臨床疾病的同時,也要多加努力練習多媒體的操作,學習相關的計算機網(wǎng)絡知識,提高自身素質。
2多媒體在臨床醫(yī)學教學中面對的問題
2.1多媒體教學不能代替黑板和教師
隨著大家對多媒體認識的提高,各大院校的普及,越來越多的教師開始運用多媒體教學,而忽視了傳統(tǒng)的教學方法。教師們開始不再寫板書,采用多媒體滿堂灌的形式,很多老師離開多媒體就不會講課,更有甚者用網(wǎng)絡視頻講授疾病,完成整節(jié)課的教學,這些教師失去了教學的意義。雖然傳統(tǒng)教學有一定的弊端,但是也有它的優(yōu)點。簡潔整齊的板書能夠幫助學生回顧本節(jié)課的知識點;教師生動的講解能夠將復雜的疾病變得生活化。所以,我們在使用多媒體教學時千萬不能忽視板書的書寫和教師的講解,不能失去師德。
關鍵詞：診斷學 實驗 教學 臨床醫(yī)學
1引言
診斷學是臨床醫(yī)學專業(yè)教學中重要的內容，搭建起基礎醫(yī)學向臨床醫(yī)學過度的橋梁，在教學內容中也將最新的實驗理論與檢驗技術融入其中，為診斷疾病、觀察療效、監(jiān)測病情及判斷預后提供了更為可靠的客觀依據(jù)，是醫(yī)學生及臨床醫(yī)師所必須要掌握的一項實驗技能。
診斷學的實驗課程主要是為了充分了解醫(yī)學檢驗指標參考值的范圍和臨床意義，能夠正確選擇指標、學會開化驗單；根據(jù)實驗檢驗的原理及結果對疾病做出合理解釋，最終達到對疾病診斷的目的。在開展診斷學實驗課程時，首先要對實驗技能操作進行熟知，從而進一步實現(xiàn)由項目選擇到結果報告、疾病診斷中檢驗指標的全過程，教學以應用為根本，讓學生可以根據(jù)獲取的各種實驗結果進行綜合系統(tǒng)分析，從而培養(yǎng)臨床思維，促進學生臨床診斷思維能力的提升。而本文主要針對大專臨床醫(yī)學專業(yè)診斷學實驗課程進行教學分析。
2癥狀學
癥狀是指疾病過程所引起的機體或某器官發(fā)生的機能紊亂現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為形態(tài)結構發(fā)生變化，這一般稱為征候。在醫(yī)學臨床上有著主觀和客觀體征之分，而機體紊亂現(xiàn)象及形態(tài)結構的變化統(tǒng)稱為癥狀。根據(jù)致病原因、動物機體的反應能力、疾病所經(jīng)過的時期，從臨床的觀點分析，可以將癥狀分為這樣全身癥狀與局部癥狀、主要癥狀和次要癥狀、示病癥狀或特有癥狀、早期癥狀或前驅癥狀、綜合征候群、后遺癥。
3問診
問診是醫(yī)師通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，并經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種診法。問診是病史采集的主要手段。問診采集病史是醫(yī)師診治患者的第一步，它是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關系的重要時機，醫(yī)學生要學習正確的方法及良好的問診技巧，可以使患者感受到醫(yī)師的親切和可信，從而有信心與醫(yī)師合作，對診治疾病有重要作用。
在大專臨床醫(yī)學專業(yè)診斷學實驗課程中要掌握重點病史的采集，主要是針對就診的最主要或是“單個”問題（現(xiàn)病史）來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問題密切相關的治療。需要做這種重點病史采集的臨床情況主要是急診和門診。通常患者的主要癥狀或主訴提示了需要做重點問診的內容。主要流程為：問診診斷假設某系統(tǒng)疾病過去史系統(tǒng)回顧相關內容省略無關病史。
4體格檢查
體格檢查主要是指醫(yī)師運用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的工具，如體溫表、血壓計、聽診器、叩診錘、檢眼鏡等來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最為基本的檢查方法。許多基本通過體格檢查并結合病史作出臨床診斷。醫(yī)師進行的全面體格檢查后對健康狀況和疾病提出的臨床判斷成為檢體診斷。學生在診斷學實驗課程學習時，要掌握基本原則。即對危重病人應先搶救后檢查或是一邊搶救一邊檢查，按照一定順序檢查，隨時復查，集中檢查、分開記錄。檢查基本方法有五種，視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。視診主要是醫(yī)師用眼睛來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法；觸診是利用手接觸被檢查部位的感覺來判斷；叩診是用手指叩擊或手掌拍擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點，來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常；聽診是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否；嗅診是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關系的方法。學生要牢固掌握這幾種體格檢查的基本方法，從而對病人的體格做出準確的判斷。
5實驗室檢查分析
5.1參觀臨床檢驗科，認識現(xiàn)代化檢驗設備和技術
在實驗室中，首先要參觀臨床檢驗科，熟悉檢驗項目的具體操作流程。學生通過觀摩這些現(xiàn)代化實驗室、自動化檢驗分析儀等設備，對臨床實驗室結構和布局有一個具體的了解和認識，根據(jù)各類儀器的功能及所能完成的檢測項目，對檢驗項目中的操作流程有一個整體認識，激發(fā)學生學習實驗診斷學的興趣。在參觀學習過程中，教師可以有針對性的強調質量控制，讓學生深入了解臨床經(jīng)驗與診療過程存在密切關系，臨床檢驗不是單一的檢驗科獨立完成的工作，是醫(yī)、護、檢驗等多方面共同作用完成的工作，對于合格規(guī)范的檢驗結果一般涉及從標本留取到檢驗結果報告中各個環(huán)節(jié)。而學習的結果有助于學生未來在臨床中實現(xiàn)項目檢驗、報告分析等的合理應用。
5.2培養(yǎng)臨床思維能力
診斷學的實驗課程內容較為抽象，對于初次接觸臨床專業(yè)學習的醫(yī)學生而言，如果教師照本宣科，只是一味向學生灌輸課本內容，勢必會使學生產(chǎn)生枯燥乏味的情緒，進而影響教學效果。為此，需要創(chuàng)新實踐教學過程，如圖1為創(chuàng)新實驗教學過程模式圖，教師在基本理論知識授課時，可以引導學生回顧生理、生化、免疫及病理生理等知識，逐步啟發(fā)學生發(fā)散思維，引導學生分析和推理實驗原理、異常結果，從而將基礎醫(yī)學理論知識和實驗室檢驗技術進行有機融合，促進學生對臨床意義的深入理解，培養(yǎng)學生的綜合應用分析能力。如在臨床生化檢查這一章中，學習血酮體的測定，教師應該逐步啟發(fā)學生先進行糖代謝、脂肪代謝這兩大代謝過程的復習，從而有助于理解血酮體升高的臨床意義。通過教師引導、學生自主學習的方式，有助于調動學生的主觀能動性，通過循序漸進的方式讓學生掌握實驗室檢查的方式和臨床意義，從而顯著提高教學效果。
創(chuàng)建特色化的管理教學體系，以實驗教學為基礎，能力培養(yǎng)為核心，強化管理為手段，如圖2為實驗教學管理模式圖。在每次實驗課結束時教師可以將下一次要討論的病例給學生提前布置下去，并在每一個病例的最后附上具有啟發(fā)式、分散式的問題。學生提前預習，并查閱相關資料，認真思考疾病的病因、病理生理學、診斷及治療。最后為小組討論。學生們在充分自學后，可以明確討論中出現(xiàn)的疑難問題，從而在每組總結發(fā)言中可以提出，最后在教師及全班同學的共同探討下獲得圓滿答案，完成單元總結。學生的認知結構得到進一步完善，實現(xiàn)完整的系統(tǒng)性知識體系的構建。
5.3開放實驗室，加強學生實驗技能學習
由于現(xiàn)代科技日新月異、發(fā)展迅猛，使得當前大部分實驗室檢查過程都可以實現(xiàn)全自動化的檢查儀器操作完成。其實，無論是手工操作還是儀器進行項目的檢驗，其基本原理是一樣的。由此，可以通過動手操作，來不斷加深檢驗對檢驗項目原理及方法的認定和理解。根據(jù)實際操作，對操作方法進行反復的實踐、推敲和摸索，從而深入的認識到化驗結果中的影響因素，把握臨床診斷主要問題，去偽存真，得出正確的診斷結果。
6結束語
隨著科技的進步，診斷學實驗課程需要更新教學方法及理念，以培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才為目標，優(yōu)化教學手段，通過強化技能訓練，來提高學生的綜合應用分析能力。此外，在不斷探索創(chuàng)新教學方式的同時，還要注重應用性，將理論與實踐相結合，從而在學習、反思中尋求創(chuàng)新，更適應現(xiàn)代醫(yī)學教育的發(fā)展。
參考文獻：
[1] 謝品浩，孫建，周衛(wèi)紅，等.關于實驗診斷學實驗課教學改革的初步探討[J].中國實驗診斷學，2006，10（3）：312—313.
[2] 王斌全.診斷學實習實驗指南[M].北京：中國科學技術出版社，2006：102—106.
[3] 劉丹丹，袁宏，孟秀香.淺談實驗診斷學實驗課的教學改革[J].大連醫(yī)科大學學報，2006，28（2）：158—159.
[4] 何鳳屏.淺談提高實驗診斷學教學質量的體會[J].廣西醫(yī)科大學學報，2006，9（23）：221.
1．1臨床醫(yī)學精英教育的特點
1．1．1社會性的教育本質現(xiàn)代臨床醫(yī)學研究具有明顯的自然科學屬性，但人有別于其他動物的本質在于人的社會性，人的健康、疾病與其他動物的健康、疾病之間的差別在于人的健康的社會性，包括社會政治、經(jīng)濟、文化等社會各因素，與人體健康都有密切的聯(lián)系，甚至經(jīng)典傳染病的傳播、流行和防治均具有明顯的社會特征¨J。因此，臨床醫(yī)師除了必須具有良好的自然科學素質外，還應該具備良好的人文素養(yǎng)，那么臨床醫(yī)學教育明顯具有社會性。
1．1．2精英性的教育規(guī)模臨床醫(yī)學教育在量和質上都體現(xiàn)出其精英性特征。在數(shù)量上，社會衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要和醫(yī)藥衛(wèi)生教育資源的數(shù)量決定了臨床醫(yī)學的教育規(guī)模；在質量上，臨床醫(yī)學關系到人的生命和健康，這需要高水平、高質量的臨床醫(yī)學教育過程，能夠培養(yǎng)出為人和人的生命健康負責任的高水平衛(wèi)生人才，從而給醫(yī)學教育資源規(guī)劃運用、教育質量和水平的提升等方面提出更高的要求。
1．1．3實踐性的教育過程臨床醫(yī)學作為一門學科具有很強的實踐性并且貫穿于臨床醫(yī)學教育的全過程：臨床醫(yī)學教育的對象是人體，最終目標是生命健康，從而要求有精細程度極高的實踐；臨床醫(yī)學專業(yè)教學過程中突出學生的動手、動腦和實際操作的訓練。因此，臨床醫(yī)學教育的實驗教學和實踐教學時間長，占整個教學的比重大，必須有臨床見、實習這個環(huán)節(jié)；理論授課可以傳承許多臨床經(jīng)驗但需在臨床實踐中獲得和驗證大量的醫(yī)學知識和技能。
1．1．4高值性的教育成本臨床醫(yī)學教育的實踐性使得臨床醫(yī)學教育需要投入大量的實驗實踐設備、實驗用的標本以及實驗用的試劑和藥品，同時由于實踐環(huán)節(jié)的教學過程趨于個性化教育，需要投入的師資力量和器材資源都要很大。因此，臨床醫(yī)學教育是一種高成本、高投入的教育。
1．1．5高期望性的教育結果臨床醫(yī)學專業(yè)的學生將來是要進人醫(yī)學實踐領域為人類的健康服務的。因此，臨床醫(yī)學教育結果具有高期望性的特征。臨床醫(yī)學學生期望自己在學校學到專業(yè)、先進的醫(yī)學知識以便將來為人們服務，社會上的人也期望醫(yī)學專業(yè)學生學有所成，為社會衛(wèi)生事業(yè)服務。
1．1．6終身性的教育模式經(jīng)濟、社會和科學文化的發(fā)展，服務對象以及任務的特殊性等因素決定了臨床醫(yī)學在時間和內容上的終身性，臨床醫(yī)學的終身教育在時間上要伴隨臨床醫(yī)師的整個工作生涯，在內容上要跨越臨床實踐和理論教育兩個領域。
1．1．7國際性的教育標準醫(yī)學屬于自然科學的范疇，疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和防治等的機理具有同一性，因此，臨床醫(yī)學除應具有自己國家和民族的特色外，也要在國際交流與合作加強的大背景下，促進醫(yī)學教育標準的國際化，以提高醫(yī)學教育水平，為本國醫(yī)學人才是否能夠跨出國門以及其發(fā)展是否可能得到國際的認同打下了堅實的基礎。
1．1．8綜合性和復雜性的學科專業(yè)健康問題是自然因素，社會經(jīng)濟因素，心理、精神因素等多種因素共同作用的結果；由于個體差異的存在導致同一種疾病有各種不同的表現(xiàn)；疾病的診斷、治療、康復措施也需要多學科的參與，這些都使得臨床醫(yī)學在學科水平上的綜合性，如人文社會科學與自然科學的結合、生物理論與工程技術的結合等。而臨床醫(yī)學教育的復雜性表現(xiàn)在研究對象、學科分類和學習內容的復雜性：人體的形態(tài)和機能是復雜的，影響人的健康和引起疾病的因素更加復雜，這就導致臨床醫(yī)學教育研究對象的復雜性；由于現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展與社會發(fā)展的關系越來越緊密，使其內容擴展到了醫(yī)學之外的其他科學領域，導致醫(yī)學的分科越來越細，交叉邊緣學科也越來越多，導致學科分類復雜化；經(jīng)濟的發(fā)展和科技的進步，生物醫(yī)學的迅速發(fā)展，醫(yī)學的基礎及臨床各個學科都取得了飛速進展，致使臨床醫(yī)學教育學習內容多且復雜J。綜上所述，高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)教育的特殊性是不容忽視的，只有正確把握、理解和遵循這些特點，并對相關問題進行深人的思考，才能切實提高臨床醫(yī)學教育教學的水平。
1．2臨床醫(yī)學精英教育模式的要素
在臨床醫(yī)學教育中，現(xiàn)代精英教育所包含的最主要要素就是高等醫(yī)學院校對其量和質相關方面的要求，即對招生和培養(yǎng)兩方面的要求。只有各高等醫(yī)學院校注重在這兩方面上的把握和提高，臨床醫(yī)學教育才能更加切合現(xiàn)代社會的需求，才能朝著良性軌道發(fā)展下去。在臨床醫(yī)學教育的精英教育模式中，招生是其首要的要素，招生過程決定著各高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)的生源，而生源的好壞又決定高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展以及未來醫(yī)師的素質和水平。培養(yǎng)是學校實現(xiàn)教育目的、完成教育任務的基本途徑。國家教育方針和學校教育目標的貫徹落實、各種教育任務的完成主要是通過這一基本途徑來實現(xiàn)的。在臨床醫(yī)學教育的精英教育模式中，培養(yǎng)也是一個關鍵的因素。在培養(yǎng)過程中教學條件優(yōu)，師資力量強，教學方法先進等都是臨床醫(yī)學精英教育必不可少的內容。
2我國臨床醫(yī)學教育存在的問題
我國的高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)教育，在高等教育大眾化階段中處于迷茫狀態(tài)，尚未找到教育模式的準確位置。我國高等醫(yī)學教育存在一些問題。
2．1生源素質偏低臨床醫(yī)學專業(yè)的教育進入大眾化高等教育階段，也像其他高等教育專業(yè)教育一樣，過分關注招生規(guī)模的擴大，一味追求數(shù)量上達到大眾化教育的標準而忽視了對入學生源質量的把關。由于錄取分數(shù)線降低、入學標準不夠嚴格等原因，致使新生的整體質量降低，部分新生的基礎學科薄弱，在英語、生物等學科上表現(xiàn)得尤為突出，還有一部分新生的人文素質較差，這樣就導致人學后一部分學生很難適應高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)的學習，為將來無法成為一名合格的醫(yī)師留下后患。
2．2培養(yǎng)目標不明確
多數(shù)高等醫(yī)學院校將“培養(yǎng)高層次的醫(yī)學專門人才”作為臨床醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)目標，既簡單又籠統(tǒng)，培養(yǎng)過程中重理論、輕實踐，重?？啤⑤p全科，重疾病治療、輕預防保健，與《本科醫(yī)學教育國際標準》的要求相差甚遠。
2．3教育資金投入不足
絕大多數(shù)醫(yī)學院校的教育資金投入依然不足，教學基礎資源的改善依然不夠；對有限資源的使用率不高，甚至出現(xiàn)設備買來根本就沒有用過，僅僅只是用來應付評估或El常的例行檢查的現(xiàn)象；招生規(guī)模在擴大，師資隊伍卻沒有相應補充，勢必影響教學的質量。
2．4教學模式?jīng)]有推陳出新
我國高等醫(yī)學教育經(jīng)過幾十年的發(fā)展在教學上形成了一套相對固定的模式：以學科為基礎設置課程，出現(xiàn)了必修課多、選修課少，理論課多、實驗課少，專業(yè)課多、人文素養(yǎng)課少等現(xiàn)象；以灌輸式教學方法為主，以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心。而臨床醫(yī)學的實踐性是很強的，這種教學模式顯然對臨床醫(yī)學生的成長是十分不利的。
2．5就業(yè)情況不容樂觀
大規(guī)模的擴招導致臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)情況不容樂觀：一方面，l臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)人數(shù)逐年增加，從2000年的35766人增長到2006年的145866人，由于多數(shù)畢業(yè)生畢業(yè)后不愿到基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院工作，導致城市大型綜合性醫(yī)院和?？菩葬t(yī)院人員基本飽和，衛(wèi)生人力資源的分布極不合理，從而出現(xiàn)畢業(yè)生就業(yè)難的現(xiàn)象；另一方面，教育教學質量的提升速度跟不上擴招的速度，從而導致衛(wèi)生人力資源素質的下降，臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率甚低，2000年我國的醫(yī)師數(shù)為1603266人，而2006年也才1610781人，增長幅度甚微j。
3我國臨床醫(yī)學精英教育模式的構建
3．1招生方面
3．1．1擴大招生自
擴大招生自，有利于各高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)招收基礎好、素質高、熱愛醫(yī)學事業(yè)的學生。在招生過程中，政府主要職責是宏觀調控，要賦予醫(yī)學院校更多的自主招生權力，使醫(yī)學院?？梢哉惺崭嗉葍?yōu)又適合讀醫(yī)的學生，從而為高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)教育的發(fā)展打下扎實的基礎。
3．1．2合理控制招生規(guī)模
通過規(guī)模的控制保證精英化的實現(xiàn)是臨床醫(yī)學教育的一個基本特點。我國在相當長一段時間內人民群眾存在看病難、看病貴的問題，這就成為大部分高等醫(yī)學院校辦學規(guī)模急劇擴大的理由。實際上，從國際每千人口醫(yī)師數(shù)的比較上看，我國總體平均數(shù)已經(jīng)達到中等發(fā)達國家水平，其中城市相當于英國、加拿大、日本和澳大利亞等發(fā)達國家的水平，只是農(nóng)村每千人口醫(yī)師數(shù)不足1人，甚至略低于巴林、牙買加、毛里求斯和巴基斯坦等發(fā)展中國家的水平，而且農(nóng)村的大多數(shù)醫(yī)師的學歷相當?shù)停^一半是大專和中專學歷。對此，高等院校應該根據(jù)國情結合校情采取逐年遞減的辦法，將招生人數(shù)先穩(wěn)在一定范圍之內，待各項條件都能夠跟上擴招的需求時，再適當擴大招生；另外，可通過發(fā)展醫(yī)學其他輔助專業(yè)，使高等醫(yī)學教育的擴招比例適當集中在如藥學、醫(yī)技、護理等學科上。
3．1．3建立多元化的入學標準建議實行多元化的入學標準，一方面可逐步試行文理科生兼收的政策，以擴大招生范圍，使更多有興趣、有能力學習醫(yī)學的學生進入醫(yī)學院校學習，除了招收應屆高中畢業(yè)生外，還可通過嚴格的醫(yī)學院校綜合考試，從其他綜合性大學的1—2年級學生中選拔適合學醫(yī)的學生轉專業(yè)進入醫(yī)學院學習，社會上有興趣、有實踐經(jīng)驗者只要能通過嚴格的醫(yī)學院校綜合考試也是有資格成為醫(yī)學院校的學生的；另一方面，應設置更加全面的入學條件，入學考試時的筆試，除了傳統(tǒng)高考外，再設置醫(yī)學院校入學基礎考試以及針對社會考生的更嚴格的醫(yī)學知識入學考試進行雙重選拔，筆試合格者進入面試，最后綜合筆試、面試以及通過對考生高中時期的平均分、入學前的獎懲表現(xiàn)等對考生進行綜合評價以擇優(yōu)錄取，從而達到好中選優(yōu)的目的。
3．1．4建立明確、具體的培養(yǎng)目標
各高等醫(yī)學院校在對臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標上，要認真貫徹執(zhí)行國家規(guī)定的培養(yǎng)目標，同時要轉變思想觀念根據(jù)各校校情來定位培養(yǎng)目標，使之定位準確，個性突出，特色明顯；既要突出學科優(yōu)勢，又要凸顯辦學特色，避免不切實際地盲目從眾和好高騖遠。
3．2培養(yǎng)方面
3．2．1合理、規(guī)范運用教學基礎資源既要增加教育經(jīng)費的投入以改善高等醫(yī)學教育的基礎設施條件，又要提高教學基礎資源的利用率以促進教育發(fā)展，提高教學質量。其中，教育經(jīng)費要投入到對現(xiàn)代教學科研實驗儀器設備、圖書資料添置、網(wǎng)絡信息資源配置以及教材、教具的不斷更新上；為促進教學基礎資源的利用，可以利用互聯(lián)網(wǎng)擴大信息交流、促進師生溝通，通過網(wǎng)上查閱資料，使師生獲取知識的途徑變得更加快速和直接，也為總結和分析醫(yī)學發(fā)展的動態(tài)提供了更多、更全面的資料。
【關鍵詞】建構主義；教學模式；臨床課程
我校在非醫(yī)專業(yè)――英語和法學開設必修課程《臨床醫(yī)學概論》，因為這兩個專業(yè)的學生畢業(yè)后既不進入臨床，又不考行醫(yī)執(zhí)照，所以對《臨床醫(yī)學概論》課非常應付。如何讓非醫(yī)專業(yè)的學生喜歡《臨床醫(yī)學概論》課，并且能真正學到一些臨床知識，為今后工作中可能遇到的問題做一些全面的準備，是研究《臨床醫(yī)學概論》課程教學模式中首先要解決的問題。
1.建構主義對學習的認識
建構主義認為：世界是客觀存在的，但對世界的理解和賦予的意義是個人主觀決定的。人類是以自己的經(jīng)驗為基礎來構建、解釋現(xiàn)實。每個人的個人世界是用他自己的頭腦創(chuàng)建的。由于我們的個人經(jīng)驗以及對經(jīng)驗的解釋不同，所以我們對外部世界的理解也各不相同。建構主義認為學習是建構內在心理表征的過程，學習者并不是把知識從外界搬到記憶中，而是以原有的經(jīng)驗為基礎通過與外界的互動來獲取、建構新知識。[1]所以，基于建構主義的教學模式強調學生是認知活動的主體，是知識的主動建構者。
2.基于建構主義的學習者特征、學習內容特征的分析及教學目標的確定
設計建構主義教學模式要把學生作為學習的主體。為了取得較好的教學效果，就必須充分了解所教學生的特征，并進行有針對性的設計――設計適合學生能力與知識水平的學習問題，提供適合的幫助和指導。非醫(yī)專業(yè)的學生在學習《臨床醫(yī)學概論》前已經(jīng)學習了中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學等中醫(yī)基礎課程，已經(jīng)有一定的中醫(yī)臨床基礎理論知識，對中醫(yī)已經(jīng)有了較全面的把握。
建構主義強調學習要解決真實環(huán)境下的問題，在完成真實任務中達到學習的目的，但真實的任務是否會涵蓋教學目標所定義的知識體系，這就需要教師認真分析學習內容。其中陳述性知識可通過提供學習資源的方式獲得；而策略性的知識，則可通過完成任務的過程自主學習獲得?！杜R床醫(yī)學概論》是在學完中醫(yī)基礎課程后開設的一門臨床課，學生對疾病已經(jīng)有一定的了解。而且《臨床醫(yī)學概論》課與生活聯(lián)系非常緊密，在教學設計時，教師可將學生身邊的具體病例設計成“任務”，并提供參考書目，讓學生自己去探索疾病，最終達到掌握臨床基本知識的教學目的。
非醫(yī)專業(yè)的學生在他們的第四學年已經(jīng)具備了由淺入深、由表及里學習中醫(yī)臨床課的能力。所以，《臨床醫(yī)學概論》課程的教學目標可設定為讓學生對臨床疾病有更全面的了解和掌握。
3.在真實的學習情景下設計真實的學習任務
學習情景指為學生提供一個完整、真實的問題背景，以此為支撐開展教學。[2]如在《臨床醫(yī)學概論》課程教學中可以常見病、多發(fā)病為學習情景，在此問題背景下設計“任務”。
“設計學習任務“是建構《臨床醫(yī)學概論》教學模式的核心，它為學生提供了明確的學習目標。其他輔助設計是為了使任務更加明確具體、使學生解決問題成為可能，最終使學生在解決問題的過程中達到教學目標的要求。《臨床醫(yī)學概論》課程的教學可以在第一節(jié)課對學生做摸底調查，看學生對哪些常見病感興趣，將學生感興趣的病種設計成“任務”，以使學生學有所得。例如可以將常見病痔瘡設計成“任務”。
4.提供學習資源
學習資源是指與解決問題有關的各種信息資源，包括文字和影像[3]，豐富的學習資源是建構主義學習必不可少的一個條件。如為了讓學生了解痔瘡，可提供參考書目：榮文舟主編的現(xiàn)代中醫(yī)肛腸病學、李開泰等編著的中醫(yī)治療經(jīng)驗選集――痔瘡、王治寬主編的中醫(yī)臨床診治自學入門、史仁杰主編的痔瘡手術、王德昭主編的痔瘡、巖垂純一主編的遠離痔瘡、沈龍生編著的痔瘡防治等書，讓學生到圖書館或網(wǎng)上去查閱、參考。
5.教師的管理與幫助
教師在教學過程中始終處于組織者、指導者、幫助者、促進者的地位。教師可組織學生討論在完成任務過程中出現(xiàn)的問題、探討解決的方法，總結完成任務過程中的經(jīng)驗。
同時，在思路上啟發(fā)學生，看一看其他同學是如何完成該任務的，在方法上和自己有什么不同。集思廣益，開拓思路，鼓勵創(chuàng)新，培養(yǎng)學生的自主學習能力，讓學生終身受益。
6.總結與強化練習
教師的總結在教學過程中必不可少，其主要任務是查漏補缺。但總結時不能太細，應為知識體系的串講，應簡明扼要。可講解一些共同的難點和重點，再給出臨床應用中的實例，進一步加深學生對所學知識的理解。如講解痔瘡發(fā)作或手術后排尿障礙時所用“通脬湯”的方義、用藥特點及臨床應用案例。
同時，教師的總結、歸納可使學習能力差的同學或操作有疏漏的同學跟上教師的教學進度，全面掌握知識點，達到教學目標。
為鞏固學生對所學習知識的掌握，可給學生一些練習題，進一步加深記憶。如痔瘡的中醫(yī)病因病機是什么？
7.教學評價
教師要依據(jù)客觀的教學目標對于一些基本的教學要求進行評價，但這還不是評價的全部，更多的應該包括學習任務的整體性評價、學習參與度的評價等。評價通常包括形成性評價和總結性評價兩種方式。
形成性評價是在某項教學活動過程中，為了能更好地達到教學目標的要求，取得更佳的效果而不斷進行的評價。[4]它能及時了解教學效果和學生學習情況、存在問題，并可據(jù)此及時調整和改進教學工作。進行形成性評價時要注重學生個體過去和現(xiàn)在的比較，看重學生自主學習能力和相對獨立的分析問題、解決問題能力的提高，而不是簡單的分等排序。形成性評價可采用日常檢查法、紙筆測驗法和表現(xiàn)性評價法。
日常檢查可包括課堂提問和課下寫小論文等，如讓學生嘗試總結內痔、外痔和混合痔的異同。
紙筆測驗中要注意命題反映學生知識應用能力、思維能力、語言概括和組織能力的差異，適當拉開檔次。如讓學生寫出痔瘡熏洗法和敷藥法的常用方藥。
表現(xiàn)性評價是指學生通過完成任務來表現(xiàn)知識和技能成就的評價，學生每完成一次任務都應得到一個成績。
總結性評價又稱“事后評價”，一般是在教學活動結束后進行的評價[5]，如期末考試。最后要將這幾種成績結合，給出這門課的總成績，這樣更有利于全面培養(yǎng)學生，發(fā)展學生的個性和特長，有助于學生的健康發(fā)展。
總之，評價的目的在于促進課堂教學的改進、促進學生的進步，職能是診斷教學中和學生學習中存在的問題，提出改進的措施，從而提高教學質量。
參考文獻
[1]周明亞.試論建構主義課堂的創(chuàng)設與建構主義教師的教學行為[J].西安文理學院學報(社會科學版),2008,11(3):93.
[2]余勝泉,楊曉娟,何克抗.基于建構主義的教學設計模式[J].電化教育研究,2000(12):7.
[3]郭婧娟.建構主義下的研究性教學方案設計[J].北京交通大學學報(社會科學版),2011,10(1):100.
[4]辛自強,池麗萍,張麗.建構主義視野下的教學評估[J].教育研究,2006(4):55.
[5]陳亮.建構主義教學理論視野下的教學評價體系研究[J].西南科技大學學報(哲學社會科學版),2008,25(4):24.
基金項目：國家質量工程中醫(yī)特色建設項目（TS2067）；北京市高等學校特色建設項目；北京市優(yōu)秀教學團隊建設項目。
作者簡介：
張煜（1968―），女，北京人，北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院養(yǎng)生康復系講師，主要研究方向：中醫(yī)養(yǎng)生學，中醫(yī)學。
成為一名合格的臨床醫(yī)生是培養(yǎng)臨床醫(yī)學生的最終目的，而一個臨床醫(yī)生的品格素養(yǎng)、思維模式及工作技能等與醫(yī)學學習期間的臨床實習密切相關[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學教育中，醫(yī)學留學生的教育已成為一個重要組成部分和反映醫(yī)學教育水平的一個重要標志。因此，對于醫(yī)學留學生在臨床實習中的教學，對筆者在外科學教學中的實踐體會進行總結，現(xiàn)報道如下。
1?醫(yī)學留學生在外科學教學中存在的問題
1.1?醫(yī)學留學生的語言問題
筆者所在學校的醫(yī)學留學生大多來自印度、印尼等國家，在教學中筆者發(fā)現(xiàn)留學生的英語詞匯量比較充足，但同樣存在的問題是留學生的口語帶有明顯的地方口音，與平時接觸到的美式或英式英語有較大的差異。因此，在師生間的溝通中也存在一定困難。更為重要的是，在臨床實習過程中，留學生與患者之間的語言溝通是阻礙學生深入臨床實踐獲得更好學習機會的主要障礙。
1.2?醫(yī)學留學生自身的問題
在臨床實習過程中，筆者發(fā)現(xiàn)與中國醫(yī)學生相比，留學生有其自身的特點：（1）醫(yī)學留學生來自不同的國家和地區(qū)，家庭條件各不相同，前期的受教育程度也參差不齊，在醫(yī)學教學中學生的學習積極性及學生之間的知識水平差異較大。（2）留學生有較大的自由度，組織紀律性相對較差。（3）留學生臨床實習過程中過于注重單一的實踐操作，缺乏實踐和理論結合的學習意識。
1.3?醫(yī)學留學生教學中的教材問題
目前國內外有一些英文版本的外科學教材，但主要是針對理論教學內容編寫的，對于能結合臨床實踐教學的英文教材較少。對于醫(yī)學留學生，臨床實踐盡管以病案等資料為基礎，但仍然有必要配備用于臨床實習指導和參考的教材。
1.4?醫(yī)學教學中的教師問題
在醫(yī)學留學生教學中，教師除了掌握扎實的專業(yè)知識及豐富的教學經(jīng)驗，還需要能較流利的用英語進行溝通交流。而筆者發(fā)現(xiàn)部分高年資教師最欠缺的正是英語口語的表達應用能力。青年教師口語雖相對較好，但臨床專業(yè)知識和教學經(jīng)驗的欠缺，難以保證較高的教學質量。因此教學老師的選拔和培訓有待進一步加強。
2?因地制宜克服困難，提高教學質量
2.1?重視醫(yī)學留學生漢語口語的教學
在臨床實習教學中，學生和老師及患者需要有很多的交流，尤其是患者的第一手臨床資料的取得相當重要。針對留學生與患者間的語言溝通是阻礙學生深入學習的主要障礙之一，醫(yī)學留學生掌握一些常用的基本漢語口語顯得很有必要[2]。在教學中可以采用雙語教學，循序漸進地培養(yǎng)留學生用漢語提問、表達觀點以及與患者的溝通。通過訓練語言交流能力，不僅提高了他們與患者之間交流的能力，同時也培養(yǎng)了他們嚴謹踏實的學習工作作風，從而使教學成效得以提高。
2.2?醫(yī)學留學生教學教材的選擇
好的教材是進行醫(yī)學教學的重要保證。筆者通過多年的教學實踐，經(jīng)過精心挑選，并征求了學生意見，主要選擇醫(yī)學英文原版改編系列《外科學》作為臨床實習過程中的主要教材，它是國內首部針對于留學生雙語教學的教材。此外，根據(jù)臨床實踐的實際情況，還制定了留學生臨床實習的教學大綱和講義，作為在臨床實習的教學參考教材。
收集整理
2.3?進一步培養(yǎng)青年教師力量
青年教師對于英語的學習和應用能力上都相對優(yōu)于高年資教師，他們也具有更旺盛的精力和更強的創(chuàng)新力。因此，青年教師始終是留學生教學的主力軍。但是筆者在教學過程中看到，青年教師對教學內容欠熟悉、教學經(jīng)驗的不足也是客觀存在的。通過集體備課和試講，由有豐富教學經(jīng)驗的高年資教師和督導點評并提出相應意見，使其提高教學成效。青年教師與留學生年齡相差不大，更易為留學生所接受，兩者亦師亦友，交流更易進行。在臨床實習教學過程中，青年教師更應做好留學生與患者溝通間的橋梁。
2.4?積極引入“以問題為基礎學習（pbl）”的教學方法
醫(yī)學教學應積極開展以學生為中心、以自主學習為內容的改革，注重醫(yī)學生科學思維的培養(yǎng)。在臨床實習教學中，pbl教學方法已在國外很多醫(yī)學院校得到了廣泛應用，能很好的促進培養(yǎng)學生分析問題和解決問題能力，培養(yǎng)學生自學能力[3-4]。在臨床實習中，同樣可以將問題作為基本因素，將臨床知識相互聯(lián)系起來，通過問題提出，讓學生可以從一手的患者資料和前期的理論學習中尋找答案，積極參與思維過程，相互交流并討論解決問題的方法。這種以學生為主體，以教師為主導得這種教學模式我們應積極引入。
2.5?加強醫(yī)學留學生的責任感和行為規(guī)范
醫(yī)學留學生自小的教育模式與國內差異較大，筆者發(fā)現(xiàn)他們活潑外向，自由度大，紀律性相對較差。因此，在臨床實習教學中，除了講授醫(yī)學知識技能外，還必須注重學生行為規(guī)范和責任感教育，幫助他們完成從學生到醫(yī)生的角色轉變，培養(yǎng)學生的服務意識與奉獻精神。只有一切從患者角度出發(fā)，才能達到醫(yī)療工作的極至，真正從一個普通的醫(yī)學生轉換到一個合格的臨床醫(yī)生。
3?結論
關鍵詞 藥物 醫(yī)學檢驗 影響 預防
藥物對檢驗結果的影響，不僅導致對檢驗結果的錯誤解釋、誤診，而且使病人承受不必要的進一步檢查，增加了病人的醫(yī)療費用，因此，應引起臨床檢驗工作者和醫(yī)師的重視。藥物對檢驗結果的影響主要分為分析干擾（體外影響）和生物學影響（體內影響）兩大類。了解藥物對檢驗結果的影響，值得我們深究。
藥物對臨床醫(yī)學檢驗結果的影響機理
對生理病理過程的影響：按照藥物藥理作用，藥物首先是對檢驗生理病理過程產(chǎn)生影響。比如咖啡、可待因、杜冷丁、平痛新和消炎痛等藥物能使膽總管開口處的括約肌痙攣，從而導致血、尿中的淀粉酶含量明顯升高。這在用藥后3～4小時影響最大，24小時后消失。大量服用維生素C者，使尿中葡萄糖、膽紅素、隱血、亞硝酸鹽呈假陰性。酚噻嗪等藥物可使尿膽原呈假陽性，服用奎寧可致尿呈堿性，使尿蛋白呈假陽性。維生素A、D，蛋白同化激素、速尿等可使膽固醇檢驗值升高；而甲狀腺素卡那霉素則可使膽固醇檢驗值降低。
對特定組織的親合影響：某些藥物對特定組織有特殊親合力，可引起相應組織的損害，如抗凝藥肝素能促進組織脂蛋白酶的釋放，引起血液甘油三酯顯著下降。治療震顫藥物左旋多巴可使測定尿中酮體的顯色異常，掩蓋原來的反應，難以判斷結果。青霉素及紅霉素弱酸性藥物經(jīng)腎排泄時可競爭尿酸分泌部位，而使血液尿酸濃度增高。雙氫克尿噻、速尿、利尿酸等藥由于對腎臟有保鈉排鉀作用，可使血液中的鉀離子含量明顯降低，故對鉀、鈉電解質化驗結果有一定的影響。
干擾檢驗程序與方法：藥物對檢驗程序與方法的干擾可分為兩大類，一類是藥物產(chǎn)生的藥理學效應，比如半胱氨酸可干擾硝基鹽試驗，導致血中酮體的假陽性。酚酞可干擾酚磺酞排泄試驗，使尿液變成品紅，同時使酚磺酞排泄變快。吡嗉酰胺可與硝基氰化物作用使尿變?yōu)榧t棕色而影響尿酮測定。青霉素類可使紅細胞非特異性結合IgG和白蛋白。另一類是藥物或其代謝物對檢測方法直接產(chǎn)生干擾。服苯琥珀后尿呈桔紅色；服氨苯蝶呤后使尿呈藍綠色，如維生素可使尿液變成黃色。口服酚酞藥物后，只有很少一部分被吸收，且主要由尿排出，如果尿液呈堿性時，尿液變紅色。呋喃妥因可使尿液呈棕色。呋喃唑酮可使尿液呈橙棕色。利福平口服后在肝臟分解成乙酚基代謝物，呈橙紅色，可使尿液以及糞便、痰液、淚液、汗液呈橙紅色。
合理預防藥物對臨床醫(yī)學檢驗結果的影響措施
隨著我國醫(yī)藥市場的不斷創(chuàng)新研制，新特藥不斷應用于臨床，藥物對檢驗結果的影響也必將更加廣泛而且復雜。為了合理預防藥物對臨床醫(yī)學檢驗結果的影響，我們提出了一些措施。①藥品檢驗工作與信息查詢相結合，充分利用全國各地公布的假劣藥品信息資源，對藥品質量不穩(wěn)定、質量公告頻次較多的企業(yè)和品種進行跟蹤檢驗；藥品檢驗工作與快檢技術相結合，充分發(fā)揮快檢技術的初篩作用，對發(fā)現(xiàn)質量可疑隨即檢驗；藥品檢驗工作與臨床用藥相結合，確定重點單位、重點品種，做到檢驗工作有的放矢。②抓實驗室能力建設，提高檢測能力。進一步建立和完善各項管理制度，確保檢驗檢測工作質量；要開展技術比武等多種形式能力實驗，營造良好學習氛圍，提高檢驗人員分析問題和解決問題的能力；要加大實驗室建設，加大設備投入，盡快提高檢驗能力和水平，適應藥品檢驗工作的需要。③組織開展應急檢驗工作。藥品在臨床使用過程中出現(xiàn)異常反應，緊急從技術上找出內在原因，或者確定用藥質量，是藥檢機構經(jīng)常面臨的檢驗任務。一方面加強應急檢驗的組織管理，加強對應急管理工作的組織領導，及時有效地處置好突發(fā)事件。另一方面應加強應急演練，為應急藥品檢驗開通緊急綠色通道，全力以赴做好應急藥品技術監(jiān)督的保障工作。④發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀不相符合的可疑結果，根據(jù)病人的用藥情況，共同分析有無藥物影響的可能性，盡力將干擾降到最低程度，為臨床診療提供更為可靠的依據(jù)。藥物對臨床醫(yī)學檢驗結果的影響最多方面的，往往導致實驗結果與臨床癥狀嚴重不符。為減少藥物對檢驗結果的分析干擾，檢驗工作者應該熟悉可做檢驗項目詳細的操作程序，對有藥物干擾的實驗方法，應該用特異性好的方法或作實驗方法的改進。
總之，為提高檢驗結果的準確性、檢驗率與精確性，相關人員要忠實履行職責，以提升檢驗檢測能力為主線，提高科研能力，實現(xiàn)藥品檢測工作新跨越。
參考文獻
1 董輝苒,苗瑞睿,苗健偉.藥物對常用臨床檢驗指標的影響［J］.首都醫(yī)藥,2006,13（20）:37-38.
2 萬富明,向華,賈如琴,等.藥物干擾檢驗結果的信息平臺構建方法［J］.重慶醫(yī)科大學學報,2008,33（8）:997-999.
3 靳玲玲.黃小琴臨床常用藥物對實驗室檢驗結果的干擾［J］.醫(yī)藥導報,2007,26（4）:437-438.
4 黃慧.酶法測定血清鉀的正干擾［J］.實用醫(yī)技雜志,2005,12（2）:525.
5 代蘇忠.臨床用藥對生化檢驗結果的干擾［J］.實用醫(yī)技雜志,2005,12（2）:392.
