發(fā)布時間：2023-10-20 09:59:55
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的高血壓患者的健康管理服務(wù)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
尊敬的衛(wèi)生院院長/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任：
您好！我們是來自中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院的研究團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)在正在做國家衛(wèi)健委關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機(jī)制的課題，想要了解您所在機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的相關(guān)情況。您的回答對于我們得出正確的研究結(jié)論并提出適當(dāng)?shù)恼呓ㄗh至關(guān)重要。我們非常重視您的看法，希望您可以如實(shí)填答。
問卷所收集的信息僅用于課題研究。對于您所回答的全部內(nèi)容，我們都將遵照《中國人民共和國統(tǒng)計法》予以嚴(yán)格保密！
感謝您的合作，祝您工作順利！
中國人民大學(xué)衛(wèi)生政策研究與評價中心
填表說明：請?jiān)洪L或主任填寫，一張表只填寫【一個團(tuán)隊(duì)】的信息，有幾個團(tuán)隊(duì)就填幾張表。
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)調(diào)查表
機(jī)構(gòu)名稱：[ ]衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
機(jī)構(gòu)所在地：[ ]?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）[ ]市（區(qū)）[ ]區(qū)（縣）
團(tuán)隊(duì)長姓名：[ ]
團(tuán)隊(duì)人數(shù)：[ ]人
團(tuán)隊(duì)構(gòu)成：全科醫(yī)生[ ]名；全科護(hù)士[ ]名；中醫(yī)師[ ]名；
公衛(wèi)醫(yī)生[ ]名；其他人員[ ]名
調(diào)查項(xiàng)目
2016年
2017年
2018年
簽約一般情況
1. 該團(tuán)隊(duì)服務(wù)人口總數(shù)（人）
2. 該團(tuán)隊(duì)服務(wù)半徑（千米Km）
3. 該團(tuán)隊(duì)總簽約人數(shù)（人）
4. 該團(tuán)隊(duì)診療人次數(shù)（人次）
5. 經(jīng)該團(tuán)隊(duì)診治住院病人人次數(shù)（人次）
6. 該團(tuán)隊(duì)2018年上轉(zhuǎn)病人人次數(shù)（人次）
7. 該團(tuán)隊(duì)2018年下轉(zhuǎn)病人人次數(shù)（人次）
工作量
健康檔案
8. 該團(tuán)隊(duì)建立居民健康檔案數(shù)量（份）
健康教育
1) 開展健康教育次數(shù)（次）
預(yù)防接種
9. 該團(tuán)隊(duì)管理0-6歲兒童人數(shù)（人）
1) 為轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童建立兒童預(yù)防接種檔案（包括預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等）的份數(shù)（份）
2) 對兒童預(yù)防接種證/卡進(jìn)行檢查整理的次數(shù)（次）
3) 進(jìn)行預(yù)防接種的兒童人數(shù)（人）
0-6歲兒童健康管理服務(wù)
4) 對新生兒進(jìn)行家庭訪視的次數(shù)（次）
5) 對新生兒進(jìn)行滿月健康管理的次數(shù)（次）
6) 對嬰幼兒進(jìn)行滿月后隨訪服務(wù)（在嬰幼兒3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進(jìn)行的隨訪）的次數(shù)（次）
7) 對4-6歲兒童提供健康管理服務(wù)（包括隨訪、體格檢查和心理行為發(fā)育評估、血常規(guī)檢測和視力篩查、健康指導(dǎo)等）的次數(shù)（次）
孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)
10. 該團(tuán)隊(duì)管理的孕產(chǎn)婦人數(shù)（人）
1) 為孕早期孕婦（孕13周前）進(jìn)行產(chǎn)前檢查的次數(shù)（次）
2) 為孕中期孕婦（孕16-24周）提供健康服務(wù)和指導(dǎo)的次數(shù)（次）
3) 為孕晚期孕婦（孕28-40周）提供健康服務(wù)和指導(dǎo)的次數(shù)（次）
4) 對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后訪視的次數(shù)（次）
5) 對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后42天產(chǎn)后檢查的次數(shù)（次）
老年人健康管理服務(wù)
11. 該團(tuán)隊(duì)管理的65歲及以上老年人人數(shù)（人）
1) 為老年人提供健康管理服務(wù)（包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)）的次數(shù)（次）
12. 該團(tuán)隊(duì)管理的高血壓患者人數(shù)（人）
1) 為高血壓患者進(jìn)行隨訪評估的次數(shù)（次）
2) 為高血壓患者進(jìn)行體檢的次數(shù)（次）
2型糖尿病患者
13. 該團(tuán)隊(duì)管理的2型糖尿病患者人數(shù)（人）
1) 為2型糖尿病患者提供免費(fèi)空腹血糖檢測次數(shù)（次）
2) 為2型糖尿病患者進(jìn)行隨訪評估的次數(shù)（次）
3) 為2型糖尿病患者進(jìn)行體檢的次數(shù)（次）
嚴(yán)重精神障礙患者
14. 該團(tuán)隊(duì)管理的重性精神疾病患者人數(shù)（人）
1) 為重性精神病患者進(jìn)行隨訪評估的次數(shù)（次）
2) 為重性精神病患者進(jìn)行體檢的次數(shù)（次）
肺結(jié)核患者
15. 該團(tuán)隊(duì)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)（人）
1) 為肺結(jié)核患者進(jìn)行隨訪評估的次數(shù)（次）
16. 該團(tuán)隊(duì)為65歲及以上老年人提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)（包括中醫(yī)體制辨識和中醫(yī)藥保健引導(dǎo)）的次數(shù)（次）
傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件
17. 該團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)、登記傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的例數(shù)（例）
衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管
18. 該團(tuán)隊(duì)報告的食源性疾病、引用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血等時間或線索的例數(shù)（例）
團(tuán)隊(duì)收入
19. 該團(tuán)隊(duì)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)中獲得的收入（元）
20. 該團(tuán)隊(duì)從基本醫(yī)療服務(wù)中獲得的收入（元）
21. 該團(tuán)隊(duì)獲得的一般診療費(fèi)（元）
22. 團(tuán)隊(duì)長的年收入（元）
區(qū)域內(nèi)入戶服務(wù)的主要交通方式
（可多選）
交通方式
平均時間（小時）
￡汽車
￡電動車
￡自行車
￡步行
關(guān)鍵詞：社區(qū)慢性病 高血壓 家庭醫(yī)生工作室 藥學(xué)服務(wù)管理
當(dāng)前慢性病在社區(qū)中備受重視，家庭醫(yī)生具有重要服務(wù)價值。社區(qū)中慢性疾病患者較多，其社區(qū)家庭醫(yī)生工作室服務(wù)仍不能全面滿足社區(qū)人群的需求。慢性病屬于非傳染性疾病，主要是指病程長、發(fā)病因素較多、病情隱匿、長時間治療未明顯好轉(zhuǎn)、無相關(guān)傳染性證據(jù)的疾病稱為慢性病[1]。臨床上主要包含心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等。以往社區(qū)用藥指導(dǎo)已不能滿足人們的需求，因社區(qū)人群對疾病知識和用藥知識的認(rèn)知度較低，現(xiàn)在社區(qū)實(shí)施家庭醫(yī)生工作室方式進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)管理，使社區(qū)人群合理用藥，將病情控制在正常范圍內(nèi)[2]。
資料與方法選取2018年12月-2020年8月社區(qū)慢性病高血壓患者130例，隨機(jī)分為兩組，各65例。對照組男30例，女35例；年齡50～74歲，平均(67.21±2.08)歲；病程1～10年，平均(5.66±1.36)年。干預(yù)組男32例，女33例；年齡51～75歲，平均(67.13±2.11)歲；病程1～11年，平均(5.67±1.33)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
方法：⑴對照組以家庭醫(yī)生為主，實(shí)施高血壓防治工作，主要將家庭醫(yī)生作為主導(dǎo)，實(shí)施高血壓防治工作，對社區(qū)慢性病高血壓患者實(shí)施相關(guān)疾病知識、治療方法、藥物服用方式和劑量等宣教[3]。⑵干預(yù)組實(shí)施家庭醫(yī)生工作室和藥學(xué)服務(wù)管理措施。(1)從治療角度出發(fā)，將發(fā)病原理、預(yù)防工作告知患者，在日常生活中對患者實(shí)施健康宣教，將健康知識向患者和家屬進(jìn)行普及。(2)依照患者實(shí)際情況，由專職藥師進(jìn)行管理，制定相關(guān)健康方案，對患者的合理用藥情況予以記錄。(3)將藥物的種類、使用方法、劑量、時間等予以講述，進(jìn)而充分掌握用藥情況，防止發(fā)生用藥不合理情況，審查治療方案，如發(fā)生不合理用藥情況應(yīng)及時調(diào)整。以社區(qū)家庭醫(yī)生和護(hù)理人員為工作中心，實(shí)施高血壓防治工作。在社區(qū)全部人群中實(shí)施慢性病知識宣教，幫助社區(qū)人群建立正確、健康的生活方式，進(jìn)而從根本上預(yù)防慢性病發(fā)生。針對社區(qū)高血壓患者實(shí)施定期隨訪干預(yù)，對患者和家屬進(jìn)行疾病知識宣教和用藥指導(dǎo)，重視運(yùn)動訓(xùn)練，如跑步、散步、打太極、健身操等運(yùn)動方式，幫助患者減重，為疾病恢復(fù)鑒定基礎(chǔ)[4]。主要依據(jù)不同高血壓患者的實(shí)際病情，制定相應(yīng)的合理、科學(xué)飲食干預(yù)，將食物的主要成分和作用詳細(xì)告知患者，將不可攝入的食物予以告知，且將相關(guān)食物對應(yīng)的不良反應(yīng)進(jìn)行講述。盡最大能力獲得患者和家屬的支持與理解，針對使用降血壓、降血糖藥物治療的患者，由家庭醫(yī)生和護(hù)理人員將藥物的基礎(chǔ)知識告知患者，并告知正確用藥方法，對其用藥劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制，針對多種不良反應(yīng)予以重視，做到第一時間發(fā)現(xiàn)并實(shí)施治療[5]。定期舉辦慢性病用藥知識講座，將慢性病相關(guān)發(fā)生因素和用藥方法予以講解，重點(diǎn)講述用藥注意事項(xiàng)。講座結(jié)束后，可讓患者之間進(jìn)行交流，分享治療方法和經(jīng)驗(yàn)，由家庭醫(yī)生對其進(jìn)行指導(dǎo)，將用藥錯誤情況予以糾正，保證社區(qū)慢性病患者用藥安全性，進(jìn)而提高預(yù)后效果。明確全科醫(yī)護(hù)分工情況，根據(jù)醫(yī)生排班，有計劃地對患者進(jìn)行預(yù)約，保證接受隨訪工作，主動指導(dǎo)患者在空閑時間進(jìn)行就診，將就診的隨機(jī)性和盲目性減少，將主動預(yù)約工作予以完善。
觀察指標(biāo)：比較兩組患者對高血壓疾病的認(rèn)知度、高血壓復(fù)況、滿意度以及生活質(zhì)量評分。使用我院自制的滿意度調(diào)查量表對患者滿意度情況進(jìn)行評估，總分為100分，90分以上為非常滿意，70～89分為滿意，69分以下為不滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。使用SF-36量表對生活質(zhì)量進(jìn)行評估。
統(tǒng)計學(xué)處理：計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果兩組患者高血壓疾病認(rèn)知度、高血壓復(fù)況比較：干預(yù)組高血壓疾病認(rèn)知度高于對照組，高血壓復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者高血壓疾病認(rèn)知度、高血壓復(fù)況比較[n(%)]
兩組患者滿意度比較：干預(yù)組患者滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.180 8,P=0.002 4,P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者滿意度比較[n(%)]
兩組患者管理前后生活質(zhì)量評分比較：兩組管理前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組管理后生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者管理前后生活質(zhì)量評分比較
討論在社區(qū)中實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)屬于政府給予社區(qū)居民溫暖關(guān)懷的方式，現(xiàn)今此項(xiàng)工作逐漸開展，多種家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)逐漸進(jìn)入社區(qū)，充分使用黑板報、宣傳欄、公開信等方式進(jìn)行健康知識宣教。在社區(qū)外設(shè)置便民點(diǎn)，為社區(qū)居民免費(fèi)測量血糖、血壓、體檢等，幫助居民建立健康檔案，對居民的健康情況和需求予以信息記錄，為社區(qū)居民提供零距離服務(wù)。
家庭醫(yī)生為社區(qū)人員提供健康管理服務(wù)，針對公眾而言具有較高價值，維持穩(wěn)定關(guān)系。社區(qū)首診可將防治效果強(qiáng)化，使家庭醫(yī)生對社區(qū)人員的健康管理水平提升。家庭醫(yī)生工作室主要以家庭醫(yī)生作為載體實(shí)施相關(guān)管理。據(jù)相關(guān)研究顯示，社區(qū)人群對家庭醫(yī)生缺少信任和了解，而當(dāng)前社區(qū)人群對家庭醫(yī)師的依從性逐漸提升，使高血壓健康管理工作順利開展。
以往主要以醫(yī)生為中心，對社區(qū)居民實(shí)施相關(guān)健康管理和相應(yīng)服務(wù)，方便居民，具有較高的積極性。但僅以醫(yī)生為主導(dǎo)實(shí)施服務(wù)，具有相關(guān)局限性。而實(shí)施家庭醫(yī)生工作室方式藥學(xué)服務(wù)管理后不僅讓患者充分認(rèn)知自身疾病和相關(guān)治療方法，并重視患者的用藥情況，幫助患者認(rèn)知藥物種類，將藥物使用方式和相應(yīng)劑量告知患者，同時將按時按量服藥的重要性告知患者，使其病情得到有效控制。進(jìn)而使藥學(xué)服務(wù)管理水平提升。
綜上所述，對社區(qū)慢性病高血壓患者實(shí)施常規(guī)管理措施較為單一，且存在局限性，實(shí)施家庭醫(yī)生工作室方式藥學(xué)服務(wù)管理后可使患者用藥情況得到改善，使社區(qū)慢性病的控制率提升，進(jìn)而保證了社區(qū)居民的醫(yī)療效果。
參考文獻(xiàn)
[1]陸萍,朱杰,金敏潔,等.以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的構(gòu)建與成效分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2018,21(28):3430-3435.
[2]張玲.社區(qū)慢性病患者用藥常識與依從性現(xiàn)況研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2020,36(17):9.
[3]萬曉峰.全程化藥學(xué)服務(wù)對社區(qū)慢性病患者用藥的影響作用分析[J].海峽藥學(xué),2020,32(2):169-170.
1資料與方法
1.1一般資料
收集本院2013年1~11月確診為高血壓的患者100例，其中男48例，女52例，隨機(jī)平均分為兩組，其中觀察組50例，男24例，女26例，年齡66.25±10.23歲；對照組50例，男24例，女26例，年齡(62.48±9.63)歲。兩組患者的一般資料相比無顯著性(P>0.05)，具有可比性。1.2研究方法
1.2.1常規(guī)健康教育方式
一般包括個體的健康教育方式和機(jī)體的健康教育方式，其中個體化的健康教育方式采用的一對一的訪談式教育，針對患者出現(xiàn)的高血壓問題進(jìn)行用藥的指導(dǎo)和定期檢查血壓的指導(dǎo)，給患者發(fā)放《老年性高血壓健康教育手冊》；集體健康教育針對老年高血壓普遍存在的問題由醫(yī)院舉行集體的高血壓知識講座，讓患者了解該病的危害和如何防治，包括飲食指導(dǎo)等，并邀請血壓維持良好的老年患者現(xiàn)身說法，介紹治療的經(jīng)驗(yàn)，老年高血壓患者之間相互討論，提出問題，并現(xiàn)場解答，達(dá)到互助學(xué)習(xí)的目的。
1.2.2全科醫(yī)學(xué)管理模式的干預(yù)方式
采用全科醫(yī)學(xué)管理的復(fù)合干預(yù)模式：對老年性患者的個人和家庭進(jìn)行高血壓的醫(yī)療保健的咨詢服務(wù)，進(jìn)行全程個體化的健康疾病負(fù)責(zé)式管理，每個患者有相應(yīng)的醫(yī)生全程病程指導(dǎo)；另外需要有心理醫(yī)生的配合，涉及到社會各個層面的健康問題管理；對每位老年人進(jìn)行全面的監(jiān)測、分析和評估，給老年高血壓患者提供指導(dǎo)。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理
本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料采用x-±s表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示。遵循正態(tài)分布而且方差齊性，故兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料分類變量服從正態(tài)分布，用字2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩種干預(yù)方式對收縮壓的影響
觀察兩組患者通過不同的干預(yù)方式在干預(yù)前及干預(yù)后3、6個月的收縮壓的情況，結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后6個月收縮壓與干預(yù)前比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，觀察組干預(yù)后3個月的收縮壓與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)且降壓療效明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。
2.2兩種干預(yù)方式對舒張壓的影響
觀察兩組患者通過不同的干預(yù)方式在干預(yù)前及干預(yù)后3、6個月的舒張壓的情況，結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后6個月舒張壓與干預(yù)前比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，觀察組干預(yù)后3個月的舒張壓與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且降壓療效明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。
2.3干預(yù)后患者心血管事件發(fā)生率比較
觀察兩組患者通過不同的干預(yù)方式在干預(yù)前及干預(yù)后3個月、6個月的心血管事件發(fā)生率的情況，干預(yù)后6個月兩組患者的心血管事件發(fā)生率具有統(tǒng)計學(xué)差異，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。
3討論
（一）、居民健康檔案工作
一是爭取領(lǐng)導(dǎo)重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。
多次向辦事處居會等基層管理組織單位進(jìn)行協(xié)調(diào)與溝通，為迅速落實(shí)建檔工作。得到黨委政府的大力支持，分管領(lǐng)導(dǎo)親自組織召開協(xié)調(diào)會，親自安排部署，使居委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區(qū)都安排專人負(fù)責(zé)協(xié)助建檔工作。
二是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。
為確保居民健康檔案工作的順利進(jìn)行，我站專門成立了由站長任組長的居民健康檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)整個街道居民健康檔案工作組織領(lǐng)導(dǎo)，制定了操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的實(shí)施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進(jìn)入戶調(diào)查統(tǒng)一體檢服務(wù)的方式為居民建立健康檔案建檔工作。
三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。
為提高我轄區(qū)居民主動參與建檔意識，我站大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓每一名社區(qū)居民了解居民健康檔案，積極主動配合我院建檔工作小組順利完成居民建檔工作。
四、加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識。
為確保居民健康檔案保質(zhì)保量完成，我站對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進(jìn)行了多次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。
截止月底，我站共為七社區(qū)居民建立家庭健康檔案紙質(zhì)檔案3974份，并把紙質(zhì)居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（二）、老年人健康管理工作
根據(jù)《包頭市基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項(xiàng)目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院開展了老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目。
一、結(jié)合建立居民健康檔案對我街道65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費(fèi)進(jìn)行一次健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。
二、開展老年人健康干預(yù)。對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者進(jìn)行管理；對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進(jìn)行定期隨訪，并告知該居民一年后進(jìn)行下一次免費(fèi)健康檢查。
截止月，我院共登記管理65歲及以上老年220人。并按要求錄入市居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（三）、慢性病管理工作
為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《包頭市基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院對我社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握我街道高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。
1、高血壓患者管理
一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立
過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
二是對確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。
三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢（含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測試）。
截止月，我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為204人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
2、2型糖尿病患者管理
一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。
二是對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。
三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。
截止月，我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為125人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（四）、健康教育工作
一是嚴(yán)格按照健康教育服務(wù)規(guī)范要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)衛(wèi)生局及上級部門的各項(xiàng)健康教育項(xiàng)目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設(shè)置宣傳欄的各種方式，針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病和我蘇木主要衛(wèi)生問題和危險因素開展健康教育和健康促進(jìn)活動。
今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動15次，發(fā)放各類宣傳材料12200余份，更換宣傳欄內(nèi)容48次。
（五）、傳染病報告與處理工作
一是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》以及傳染病報告與處理規(guī)范要求，建立健全了傳染病報告管理制度。
二是定期對本單位人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)；采取多種形式對我街道社區(qū)居民進(jìn)行傳染病防制知識的宣傳教育，提高了社區(qū)居民傳染病防制知識的知曉率。
三是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》要求嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度。
二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中存在的困難
基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作雖然取得了一定的成效，但也存在如下困難：
（一）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入不足，制約了基本衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
（二）、人才缺乏，全科醫(yī)師人員不足，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展進(jìn)度。
（三）、缺乏有效的激勵機(jī)制，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員工作熱情。
（四）、居民基本衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識存有距離，上門建檔和隨訪主動配合存在一定困難。
三、下步工作打算
（一）、爭取地方政府支持，強(qiáng)化職能，加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入。
（二）、加大宣傳力度，認(rèn)真開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，通過宣傳—吸引—再宣傳，以逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中來。
（三）、加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。
（四）、配套合理的激勵機(jī)制，提高工作人員工作熱情。
（一）、居民健康檔案工作
一是爭取領(lǐng)導(dǎo)重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。為迅速落實(shí)建檔工作，我院多次向市政府、市衛(wèi)生局和鎮(zhèn)政府等基層管理組織單位進(jìn)行協(xié)調(diào)與溝通，得到黨委政府的大力支持，分管領(lǐng)導(dǎo)親自組織召開協(xié)調(diào)會，親自安排部署，使居委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區(qū)都安排專人負(fù)責(zé)協(xié)助建檔工作。
二是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。為確保居民健康檔案工作的順利進(jìn)行，我中心專門成立了由院長任組長、副院長任副組長、各科主任醫(yī)師為成員的居民健康檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)整個鎮(zhèn)居民健康檔案工作組織領(lǐng)導(dǎo)，制定了操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的實(shí)施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進(jìn)入戶調(diào)查統(tǒng)一體檢服務(wù)的方式為居民建立健康檔案建檔工作。
三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。為提高我鎮(zhèn)居民主動參與建檔意識，我中心大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓每一名社區(qū)居民了解居民健康檔案，積極主動配合我中心建檔工作小組順利完成居民建檔工作。
四、加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識。為確保我鎮(zhèn)居民健康檔案保質(zhì)保量完成，我中心對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進(jìn)行了多次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。
截止2011年11月底，我中心共分為十五個責(zé)任區(qū)，居民建立家庭健康檔案紙質(zhì)檔案33974份，并把紙質(zhì)居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（二）、老年人健康管理工作
根據(jù)《寧波市2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項(xiàng)目工作方案》及市衛(wèi)生局要求，我中心開展了老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目。
一、結(jié)合建立居民健康檔案對我鎮(zhèn)60歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費(fèi)進(jìn)行一次健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。
二、開展老年人健康干預(yù)。對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者進(jìn)行管理；對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進(jìn)行定期隨訪，并告知該居民一年后進(jìn)行下一次免費(fèi)健康檢查。
（三）、慢性病管理工作
1、高血壓患者管理
一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
二是對確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。
三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢（含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測試）。
2、2型糖尿病患者管理
一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。
二是對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。
三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。
（四）、健康教育工作
一是嚴(yán)格按照健康教育服務(wù)規(guī)范要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)市衛(wèi)生局及上級部門的各項(xiàng)健康教育項(xiàng)目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設(shè)置宣傳欄的各種方式，針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病和我鎮(zhèn)主要衛(wèi)生問題和危險因素開展健康教育和健康促進(jìn)活動。
今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動35次，發(fā)放各類宣傳材料32200余份，更換宣傳欄內(nèi)容248次。
（五）、傳染病報告與處理工作
一是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》以及傳染病報告與處理規(guī)范要求，建立健全了傳染病報告管理制度。
二是定期對本單位人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)；采取多種形式對我鎮(zhèn)社區(qū)居民進(jìn)行傳染病防制知識的宣傳教育，提高了社區(qū)居民傳染病防制知識的知曉率。
三是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》要求嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度。
二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中存在的困難
2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作雖然取得了一定的成效，但也存在如下困難：
（一）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入不足，制約了基本衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
（二）、人才缺乏，全科醫(yī)師人員不足，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展進(jìn)度。
（三）、缺乏有效的激勵機(jī)制，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員工作熱情。
（四）、居民基本衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識存有距離，上門建檔和隨訪主動配合存在一定困難。
三、下步工作打算
（一）、爭取地方政府支持，強(qiáng)化職能，加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入。
（二）、加大宣傳力度，認(rèn)真開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，通過宣傳—吸引—再宣傳，以逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中來。
（三）、加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。
（四）、配套合理的激勵機(jī)制，提高工作人員工作熱情。
（五）、落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范、強(qiáng)化各項(xiàng)規(guī)章制度，推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目可持續(xù)健康發(fā)展。
在市政府和市衛(wèi)生局和上級各部門的督促和指導(dǎo)下，我中心全部員工將在以后的工作中更加努力積極、開拓進(jìn)取與時俱進(jìn)的精神， 不斷的創(chuàng)新思維 精心組織力爭將各項(xiàng)工作做得更好。
XX市XX鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
高血壓病是我國居民中患病率最高的慢性病，是最常見的危及生命和致殘率很高的慢性病之一[1，2]。2002年衛(wèi)生部組織的全國27萬人群營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，然而，我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%，依然很低[3]。深圳市南山區(qū)陽光社康中心周邊社區(qū)為典型的工業(yè)區(qū)，這里常住戶籍人口僅為0.3%，流動人口數(shù)量比例達(dá)99.7%。工業(yè)區(qū)人群多工作時間長，休息少，壓力大，使得很多人年紀(jì)輕輕就出現(xiàn)高血壓。為了加強(qiáng)對工業(yè)區(qū)高血壓病人的管理，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的高血壓病人，提高病人規(guī)則復(fù)查率、服藥率和治療效果，我社康中心通過不斷學(xué)習(xí)、實(shí)踐，摸索出一系列方法，有效地提高了社區(qū)高血壓病人的服藥率，取得良好的防治效果。
1 具體作法
1.1 成立高血壓管理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦事處主任任組長，社康中心主任任副組長，社康全科醫(yī)生及護(hù)士為工作人員。與各工廠負(fù)責(zé)人溝通達(dá)成共識，使其認(rèn)識到高血壓的良好控制有利于減少心腦血管疾病的發(fā)生，有助于工廠的用工安全。
1.2 充分利用招工體檢資料。工人入廠前一般需行招工體檢（多在本社康中心進(jìn)行），體檢時如發(fā)現(xiàn)有人血壓偏高，應(yīng)對其個人信息、入廠意向、聯(lián)系電話進(jìn)行登記，囑其改天來免費(fèi)復(fù)測血壓。如復(fù)測血壓仍高于正常，并已在本社區(qū)工廠上班，則需將其列入高血壓管理對象。
1.3 對人數(shù)較多的工廠，每年進(jìn)行1-2次的高血壓義診活動，即派工作人員到各工廠設(shè)點(diǎn)免費(fèi)測量血壓，派發(fā)高血壓宣傳資料等，盡可能發(fā)現(xiàn)潛在的高血壓病人。
1.4 定期在社康中心組織相關(guān)活動，活動形式有專題講座、播放科普錄像，病友間交流治療感受等。每次講座由社康中心醫(yī)務(wù)人員義務(wù)講授，內(nèi)容包括高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、家庭如何測量血壓、高血壓病人飲食運(yùn)動注意事項(xiàng)，病人在家中出現(xiàn)意外應(yīng)如何處理等。
1.5 落實(shí)對社區(qū)首診病人（一年內(nèi)第一次到本社康中心就診的病人）35歲以上人群測血壓制度。對確診的高血壓患者進(jìn)行登記造冊，定期隨訪管理，對高血壓高危人群進(jìn)行高危管理，并針對危險因素進(jìn)行個體化生活方式指導(dǎo)。每半年至少測量一次血壓。
1.6 對已發(fā)現(xiàn)的高血壓病人進(jìn)行規(guī)范管理。根據(jù)血壓水平結(jié)合心血管疾病危險因素及合并的器官受損情況將患者分為低、中、高和極高危險組[4]，低危組至少每3個月隨訪一次，中危組至少每2個月隨訪一次，高危極高危組至少每1個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括測量血壓、詢問患者癥狀和生活方式、評估是否存在危急癥狀、測量身高體重心率腰圍并計算BMI，了解患者服藥情況。根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評估和分類干預(yù)，并開展有針對性的健康教育。
2 管理、治療效果
注：顯效：血壓控制在140/90mmHg以下；有效：治療后血壓比基礎(chǔ)血壓降低≥20%但未達(dá)到正常者；無效：治療后血壓比基礎(chǔ)血壓降低
從以上結(jié)果可以看到：2010及2011兩年間，陽光工業(yè)區(qū)人群數(shù)量及年齡結(jié)構(gòu)相似，2010年在冊管理的高血壓病人數(shù)為129人，2011年上升到526人，極大地提高了高血壓病人的發(fā)現(xiàn)率。高血壓病人的規(guī)則復(fù)查率、規(guī)則服藥率分別由2010年的68.2%，73.6%提高至2011年的90.9%，88.8%。高血壓治療效果亦明顯提高，治療顯效率由2010年的40.3%提高至2011年的60.8%；治療無效率則由2010年的14.0%降至2011年的10.8%。
3 體會
3.1 要搞好工業(yè)區(qū)人群高血壓病防治工作，獲得工廠負(fù)責(zé)人的理解和支持非常重要。工廠方可定期向我們提供人員流動信息，我們可組織對新入廠人員免費(fèi)測血壓活動，以發(fā)現(xiàn)潛在的高血壓病人，同時可及時將離廠的高血壓病人遷出管理。亦可由廠方協(xié)助發(fā)放高血壓宣傳、健康教育等資料。
3.2 工業(yè)區(qū)人員流動性大，每年均有許多新進(jìn)人員，其中有不少潛在高血壓病人，我社康中心充分利用入廠體檢資料及堅(jiān)持落實(shí)對社區(qū)首診病人測血壓的制度，發(fā)現(xiàn)不少高血壓病人，讓他們及時得到合理的控制；同時發(fā)現(xiàn)不少血壓正常高值的人，通過指導(dǎo)他們改善飲食，適當(dāng)體育運(yùn)動，從而使血壓降至理想水平，延緩發(fā)展為高血壓病人。
3.3 通過一系列高血壓宣傳及健教活動，不僅增加了病人的保健知識，還加強(qiáng)了醫(yī)生與病人之間的交流，使醫(yī)生對病人更為了解，病人對醫(yī)生更為信任，大大提高了病人的遵醫(yī)囑行為，有效地提高了治療效果。
3.4 在實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教給病人所需要的一些知識、技能，讓患者學(xué)會自我高血壓管理。自我管理對于那些職業(yè)場所不固定、沒時間接受醫(yī)務(wù)人員管理服務(wù)的病人尤為重要[6]。工業(yè)區(qū)工人大部分是臨時工，工作場所不固定，患者學(xué)會自我管理，既可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，也為患者將來離開本社區(qū)亦可以自行進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾泶蛳禄A(chǔ)。
3.5 高血壓病的防治畢竟具有較強(qiáng)的專業(yè)性，僅僅靠患者的自我管理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)適時地進(jìn)行隨訪，了解患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評估和分類干預(yù)，并開展有針對性的健康教育。
參考文獻(xiàn)
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[2]劉杰.高血壓的個人防治.中國初級衛(wèi)生保健，1998，12（4）：41
[3]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第七版.人民衛(wèi)生出版社，2008：191
我們家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有序開展，以村衛(wèi)單位集中簽約、結(jié)合現(xiàn)在咨詢、義診、門診預(yù)約等多種形式為轄區(qū)居民進(jìn)行簽約，同時為行動不便的居民提供上門簽約。在簽約的基礎(chǔ)上為轄區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，解決群眾看病就醫(yī)的問題。針對重點(diǎn)人群提供個性化健康管理服務(wù)，各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容以服務(wù)包形式提供給簽約居民。建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以家庭醫(yī)生為第一責(zé)任人，家庭醫(yī)生與護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的家庭醫(yī)生一級團(tuán)隊(duì)，為簽約居民在我院提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。我院共成立了10支簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過一年的辛苦工作，共完成簽約人數(shù)15969人，占總?cè)丝?5.4%。其中完成簽約重點(diǎn)人群高血壓患者3818人、糖尿病患者794人、精神病患者143人、肺結(jié)核9人、嬰幼兒1481人、老年人3843人。
二、 取得的初步成效
1.隨著簽約服務(wù)工作的不斷推進(jìn)，家庭醫(yī)生服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員對轄區(qū)居民健康管理的全覆蓋，從坐等患者上門變?yōu)樯钊胼爡^(qū)為居民提供上門服務(wù)。醫(yī)患關(guān)系更加和諧，樹立了衛(wèi)生形象。通過宣傳與集中入戶的簽約方式，加強(qiáng)了醫(yī)患之間的聯(lián)系和溝通。家庭醫(yī)生上門為患者進(jìn)行健康評估、身體檢查和指導(dǎo)慢性病患者服用藥物。同時也給了年輕醫(yī)生更多與患者接觸的機(jī)會。很多之前不了解醫(yī)保報銷政策以及一些慢性病患者，在家庭醫(yī)生的細(xì)心講解下，慢慢的成為了我院的回頭客。在接下來的家庭隨訪過程中也為患者的慢性病管理提供了方便。我院住院的患者出院后在接下來的簽約隨訪中，方便了家庭醫(yī)生對其更好的進(jìn)行健康指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練以及服藥指導(dǎo)。促進(jìn)其院外的后續(xù)治療，同時也增強(qiáng)了患者對我們家庭醫(yī)生和我院的信任，大大提高了其下次患病對我院的選擇。截止2018年11月醫(yī)院的業(yè)務(wù)總收入達(dá)到920萬元，同比增長40%。門診總?cè)舜?0799人，同比增長15.2%。住院總?cè)舜?329人，同比增長403%。
2.簽約服務(wù)提高了公共衛(wèi)生工作的知曉率，在簽約的同時再一次告知家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和基本公共衛(wèi)生內(nèi)容及基本藥物內(nèi)容，提高了轄區(qū)居民對醫(yī)療健康服務(wù)和健康知識的知曉率，健康教育、預(yù)防保健 等服務(wù)得到落實(shí)，居民健康意識得到增強(qiáng)。家庭醫(yī)生的入戶簽約在一定的程度上排除了鄉(xiāng)村醫(yī)生為居民建立的“假檔案”，提高了居民檔案的真實(shí)性。同時也可以幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生更好的對慢性病患者進(jìn)行監(jiān)管以及指導(dǎo)用藥等。在一定的程度上緩解了困難群體的“看病難、看病貴”的問題，推進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。
3.家庭醫(yī)生簽約中的健康扶貧重點(diǎn)人群簽約率到達(dá)100%，無一漏簽。每年為貧困戶提供6次上門隨訪工作，對每一位貧困戶進(jìn)行健康評估及規(guī)劃。提供健康“點(diǎn)對點(diǎn)”管理服務(wù)。及時對簽約貧困戶發(fā)放健康材料，及時告知健康教育和健康促進(jìn)等信息。對家中有慢性病患者的貧困戶簽約家庭，每次隨訪過程中重點(diǎn)詢問是否在本年度有住院治療過，治療過程中是否享受了國家給予的“三免四減半”“先住院免預(yù)交金”“住院費(fèi)用自付10%”等政策。對于在外地就醫(yī)的貧困戶患者我們將為其收集報銷資料，集中交往健康扶貧一站式結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算報銷。
糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與、相互作用所致的一種慢性、全身性代謝性疾病。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會于2007～2008年，對我國部分大城市≥20歲人群中調(diào)查顯示，糖尿病平均患病率為9.7%，糖尿病前期狀態(tài)患病率為15.5%［1］。在糖尿病中>90%2型糖尿病是可以預(yù)防的［2］。因此，重視糖尿病高危因素患者綜合干預(yù)和管理是預(yù)防糖尿病發(fā)生的重點(diǎn)。
糖尿病高危因素
2型糖尿病發(fā)病的高危因素患者包括葡萄糖耐量正常的肥胖人群、高血壓和高血脂人群、糖尿病前期、妊娠糖尿病婦女［3］。
肥胖：我國肥胖定義為體重指標(biāo)(BMI)超過28.0kg/m2。肥胖是2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險因素。血糖隨著BMI上升而上升，特別是向心性肥胖。肥胖、血脂紊亂和糖尿病關(guān)系密切，相互加重胰島功能的損害，促使動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［4］。肥胖可導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能下降甚至衰竭，出現(xiàn)胰島素抵抗，加重游離脂肪酸攝取及氧化增加，造成血糖升高。
高血壓：GressTw等［5］研究發(fā)現(xiàn)高血壓者2型糖尿病的發(fā)病率是正常血壓者2.5倍，同時發(fā)現(xiàn)糖尿病和高血壓常用時存在。多數(shù)研究證實(shí)高血壓患者存在胰島素抵抗，表明高血壓糖尿病患者在病因上有密切關(guān)聯(lián)，流行病還顯示高血壓是糖尿病的先行官［6］。
血脂異常：肥胖(尤其是中心型肥胖)高血壓，糖尿病，血脂紊亂是代謝綜合癥(ms)主要組分，調(diào)查顯示糖尿病人群中MS的患病率為86%。MS的血脂紊亂為高甘油三脂(TG)和(或)低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，而糖尿病患者也患有不同程度的血脂代謝異常，常表現(xiàn)為高TG血癥［7］。
糖尿病前期：糖尿病前期指空腹血糖受損(IFG)與糖耐量受損(IGT)，研究顯示IFG和IGT均存在胰島素分泌缺陷，因而IFG和TGT發(fā)展為糖尿病的危險因素和標(biāo)志。流行病調(diào)查表明成人中每5～10年有25%～48%的TFG.TGT患者發(fā)展為2型糖尿病，即使TGT在未干預(yù)治療下平均每年有10%～45%的自然轉(zhuǎn)發(fā)展為糖尿病［8］。
妊娠期糖尿病(GDM)：GDM的確切患病率目前尚不十分清楚，妊娠期糖尿病的發(fā)病與脂聯(lián)素、瘦素、C-反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子-α的水平變化密切相關(guān)，妊娠期糖代謝異常與脂肪細(xì)胞因子、炎性因子及氧化應(yīng)激，均有一定相關(guān)性，而氧化應(yīng)激和糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［9］。有報道妊娠期糖尿病或糖耐量異常，未來5年發(fā)生糖尿病的概率可達(dá)51%［10］。
糖尿病高危因素患者的綜合干預(yù)
WHO已將糖尿病歸為與生活方式相關(guān)的慢性非傳染病疾病，非藥物干預(yù)治療可使糖尿病的危險性下降20%～50%［11］。對糖尿病高危人群進(jìn)行綜合干預(yù)，已成為預(yù)防糖尿病發(fā)生的重要手段。
健康教育的干預(yù)：開展多種形式的健康教育向糖尿病高危因素的患者宣傳糖尿病相關(guān)知識，可使有高危因素患者的知識知曉率有所提高。張麗燕［12］等對北京某社區(qū)糖尿高危人群進(jìn)行系統(tǒng)有計劃的針對性的教育，6個月后糖尿病的知識、信念和行為等方面均有不同程度的改善，部分可改變的高危因素(如肥胖、高血壓、血脂異常)的控制情況均有所改善(P＜0.01)。張虹等［13］對IGT進(jìn)行個體化的健康教育研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組空腹血糖、餐后2h血糖明顯低于對照組。
飲食干預(yù)：高脂飲食可影響葡萄糖轉(zhuǎn)化，偏愛甜食、油脂、動物肝臟的食品與2型糖尿病發(fā)病關(guān)系密切。飲食干預(yù)可使總膽固醇(TC)TG下降，超重或肥胖者體重降至理想體重［14］。對于高危因素患者制定個體化、量化飲食處方，每個階段重點(diǎn)解決飲食中的不同問題，可使患者飲食習(xí)慣顯著改變，飲食合理性提高［13］。
運(yùn)動干預(yù)：美國糖尿病預(yù)防項(xiàng)目(DPP)中，觀察到受試者每周保證≥150分鐘的體力活動，并保持體重下降≥7%，糖尿病發(fā)生風(fēng)險可降低58%［15］。運(yùn)動強(qiáng)度有兩種：①低運(yùn)動量；②中等運(yùn)動量。典型體力活動經(jīng)歷三個階段：①5～10分鐘的輕度熱量活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運(yùn)動；③放松階段約5分鐘，逐漸減少用力［16］。
糖尿病高危人群的管理模式
健康管理模式：通過健康體檢平臺，收集糖尿病高危因素患者的健康信息進(jìn)行分析，對其進(jìn)行早期科學(xué)的、系統(tǒng)的、專業(yè)的醫(yī)學(xué)干預(yù)；包括個性化的健康評估、患者風(fēng)險的預(yù)測，提供個性化的健康教育處方、制定生活方式、行為方式的干預(yù)措施，深入到企業(yè)、事業(yè)單位進(jìn)行健康咨詢、健康講座，并連續(xù)三年跟蹤管理服務(wù)［17］。
計算機(jī)管理健康檔案：為每一位受檢者發(fā)放健康卡，每半年隨訪登記一次體內(nèi)知識量表和自我管理記錄，并記錄每次體檢情況，受檢者可根據(jù)健康卡卡號和自己設(shè)置的密碼隨時登錄醫(yī)院健康檢查中心網(wǎng)站就可進(jìn)行個人健康資料查詢。每位被檢人員入組后參加該月底4天短期強(qiáng)化糖尿病健康教育，后續(xù)每月一次電話訪談，提供在線專家網(wǎng)絡(luò)咨詢，不定期開展門診健康教育［18］。
“三步五化再循環(huán)”管理模式：對糖尿病前期危險因素的患者用“檢測評估干預(yù)”三個步驟進(jìn)行“標(biāo)準(zhǔn)化、量化、個體化、系統(tǒng)化、電子網(wǎng)絡(luò)化”五個優(yōu)化管理，動態(tài)評價效果，再循環(huán)重復(fù)進(jìn)行［19］。
群組管理模式：由經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生、護(hù)士組成小組，每月對患者及其家屬進(jìn)行集中教育，患者及其家屬以社區(qū)為單位組織起來，與醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行1h左右的交流。使患者了解疾病相關(guān)知識，并解決患者的實(shí)際問題，記錄患者接受干預(yù)情況［20］。
家族式管理模式：將2型糖尿病一級親屬非糖尿病患者給予健康教育指導(dǎo)，按糖尿病患者的標(biāo)準(zhǔn)制定飲食和運(yùn)動處方，強(qiáng)化教育和行為干預(yù)，建立一種從高危因素患者和糖尿病患者之間互相影響和制約的干預(yù)模式［19］。
臨床路徑的管理
臨床路徑(clin ical pashw ay,CP)以計劃表的形成并輔以形象的圖標(biāo)，使應(yīng)用者對診治計劃一同了然。歐陽紅娟以圖文式臨床路徑采取多種形式對社區(qū)2型糖尿病和糖尿病高危人群進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示圖文式CP不僅對社區(qū)2型糖尿病的康復(fù)與治療具有明顯的療效，而且對糖尿病的高危人群也有明顯的預(yù)防和治療作用［21］。盡管CP在社區(qū)的管理有待進(jìn)一步研究和完善，但與傳統(tǒng)管理模式相比，CP是目前發(fā)達(dá)國家不可缺少的醫(yī)療工具［22］。
自我管理在網(wǎng)絡(luò)管理模式中的作用
自我管理是指患者在專業(yè)人員的指導(dǎo)協(xié)助下，承擔(dān)一定的預(yù)防性治療性保健任務(wù)。當(dāng)前國際上慢病自我管理模式有七種：①醫(yī)務(wù)人員定期小組訪視；②同伴主導(dǎo)的自我培訓(xùn)；③慢病同伴輔導(dǎo)師模式；④社區(qū)衛(wèi)生工作者為主導(dǎo)的模式；⑤支持小組模式；⑥同伴電話支持小組；⑦以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的干預(yù)模式［23］。高程等［24］對社區(qū)糖尿病高危人群自我管理研究認(rèn)為強(qiáng)化自我管理有利于早期預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，對糖尿病的1級和2級預(yù)防值的推廣。
目前的管理模式，存在著一定的局限性，沒有建立簡便有效的醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)式的健康管理體系。糖尿病高危患者由誰來管、如何管、怎樣管才能幫助患者建立健康的生活方式，預(yù)防糖尿病的發(fā)生，構(gòu)建符合中國國情的糖尿病高危因素患者的管理模式已迫在眉睫。建立一種家庭-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-大型綜合醫(yī)院的一體化的教育管理模式，并根據(jù)高危因素患者的實(shí)際情況分層次、分階段的進(jìn)行全方位的立體教育管理。才能真正做到對高危因素患者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、有效的管理，使糖尿病高危人群回歸到健康人群中來。
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