發(fā)布時(shí)間：2024-04-10 14:45:31
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的公共衛(wèi)生服務(wù)的意義樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生；城鄉(xiāng)一體化；現(xiàn)狀；對策
昆山位于江蘇省東南部，處上海與蘇州市區(qū)之間，總面積927.68平方公里，是中國大陸經(jīng)濟(jì)實(shí)力最強(qiáng)的縣級市，連續(xù)多年被評為全國百強(qiáng)縣之首[1]。近年昆山還憑借雄厚的綜合實(shí)力蟬聯(lián)福布斯中國最佳縣級城市第一名[2]。昆山交通便捷、教育發(fā)達(dá)、國際化水平高。財(cái)政收入603億元，一般預(yù)算收入202億元，工業(yè)總產(chǎn)值8200億元。2012年昆山地區(qū)生產(chǎn)總值2720億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入40510元，農(nóng)村居民人均純收入23630元，居全國所有城市之首[3]。目前昆山是江蘇省3個(gè)試點(diǎn)省直管縣（市）之一。2012年九三學(xué)社昆山市基層委員會為了解昆山市公共衛(wèi)生服務(wù)體系城鄉(xiāng)一體化建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行了專題調(diào)研，對調(diào)研發(fā)現(xiàn)的存在問題有的放矢地提出了相應(yīng)的對策和建議。
1基本情況
昆山市委、市政府高度重視城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展，把城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)放到保障經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展和促進(jìn)民生和諧的高度加以推進(jìn)。
1.1公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)基本健全在加強(qiáng)市級疾病預(yù)防控制、婦幼保健和衛(wèi)生監(jiān)督工作的同時(shí)，加大農(nóng)村公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。已經(jīng)成立11個(gè)鎮(zhèn)級預(yù)防保健所（增掛衛(wèi)生監(jiān)督分所牌子），承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生監(jiān)督管理、疾病預(yù)防控制、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康教育、婦幼衛(wèi)生、初級衛(wèi)生保健等政府公共衛(wèi)生職能。衛(wèi)生監(jiān)督分所主要開展餐飲業(yè)、公共場所、職業(yè)衛(wèi)生、醫(yī)政執(zhí)法等衛(wèi)生監(jiān)督工作。健全了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，全市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心24家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站140家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系健全率100%。
1.2醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施顯著改善公共衛(wèi)生中心規(guī)劃方案通過了市委市政府審定，西部醫(yī)療中心企業(yè)搬遷工作基本完成。開發(fā)區(qū)長江和千燈社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心竣工啟用，陸家夏橋中心開始土建，新城域等4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全線竣工并運(yùn)行。加快建設(shè)了?？菩浴⒐δ苄怨册t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鼓勵社會辦醫(yī)，花橋泰和綠地腫瘤?？漆t(yī)院列入市重大建設(shè)項(xiàng)目，宗仁卿1500床位規(guī)劃及復(fù)旦耳鼻咽喉?？漆t(yī)院設(shè)置獲批。
1.3基層衛(wèi)生隊(duì)伍逐步壯大2011年編制總數(shù)從2900名增至6174名，建立了動態(tài)調(diào)整機(jī)制，有效解決了護(hù)士不足和支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)師編制問題。實(shí)施“五個(gè)一批”人才培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)基層社區(qū)和全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，全市已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員1596名，185名鄉(xiāng)村醫(yī)生完成了為期3年的中專學(xué)歷補(bǔ)償教育并取得了畢業(yè)證書，105名鄉(xiāng)村醫(yī)生通過了全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，全市已定向資助昆山籍全科醫(yī)學(xué)生164名，社區(qū)衛(wèi)技人員占82.02%，社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)率達(dá)90%。衛(wèi)生部門已組織500多名市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在晉升中高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)前到基層社區(qū)，組織市級醫(yī)學(xué)專家定期輪流坐診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
1.4衛(wèi)生惠民政策不斷擴(kuò)大
1.4.1大力推行國家基本藥物制度化城鄉(xiāng)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施國家基本藥物制度，實(shí)行零差價(jià)銷售，社區(qū)門診人均醫(yī)藥費(fèi)用下降20%以上。
1.4.2大力促進(jìn)基本公共衛(wèi)生均等化市鎮(zhèn)兩級財(cái)政按常住人口人均35元的標(biāo)準(zhǔn)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)數(shù)量，足額預(yù)算安排基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。
1.4.3大力加強(qiáng)重大疾病預(yù)防控制全面完成15歲以下人群第一輪乙肝疫苗補(bǔ)種工作，認(rèn)真落實(shí)“兩癌”篩查、農(nóng)村婦女補(bǔ)服葉酸等重大婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目上，全市甲乙類傳染病發(fā)病率104.66/10萬、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死率分別為407.00/10萬和6.47/10萬，呈現(xiàn)持續(xù)走低態(tài)勢。
1.4.4大力推進(jìn)智慧衛(wèi)生項(xiàng)目建設(shè)全市18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)共享，建立居民電子健康檔案系統(tǒng)并開展居民健康信息數(shù)據(jù)采集。
1.4.5大力加強(qiáng)居民醫(yī)療衛(wèi)生保障把具有本市戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的全部人員納入?yún)⒈７秶?，基本?shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。全面建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病補(bǔ)助和醫(yī)療救助制度。5萬元以上至20萬元醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例已調(diào)整為95%。對參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，實(shí)行統(tǒng)一的社會醫(yī)療救助，擴(kuò)大了救助范圍，包括五保戶、低保人員、低保邊緣人員、城鎮(zhèn)三無人員、特困職工、重殘人員以及本市所有年度個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過一定金額的人員等八種對象，提高了救助標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施保費(fèi)救助、實(shí)時(shí)救助和年度救助。2011年，取消了20萬元大病報(bào)銷封頂?shù)囊?guī)定。
2存在問題
昆山市衛(wèi)生城鄉(xiāng)一體化已經(jīng)取得了較好的發(fā)展成效，但是也面臨著一些制約農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的亟待解決的問題，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：
2.1衛(wèi)生資源配置不合理仍然存在衛(wèi)生資源與人才在市級大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分集中，因而造成不少居民只信任城市大醫(yī)院而不信任鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，患者不管患大病還是小病，都擠向城市大醫(yī)院，這種局面導(dǎo)致了“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”的不合理就醫(yī)格局，造成基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本來就不夠充足的醫(yī)療資源被閑置浪費(fèi)，部分定向培養(yǎng)全科醫(yī)生畢業(yè)后通過多種渠道流向市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡性循環(huán)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍尚存在業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理以及公共衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生等專業(yè)人才緊缺等問題比較突出。
2.2衛(wèi)生保障覆蓋不全面近幾年，昆山市的醫(yī)療保障覆蓋面雖然逐年擴(kuò)大，但被征地農(nóng)民及非農(nóng)產(chǎn)業(yè)就業(yè)的農(nóng)村勞動力并未全部納入城市社會保障，城鄉(xiāng)居民收入水平存在差距，農(nóng)民自我保障能力相對不足。另外還有一大部分外來務(wù)工人員，特別是農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題如何妥善處理成為現(xiàn)階段及今后一段時(shí)間需要解決的重點(diǎn)問題。逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)差距，使低收入居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得到保障，才能真正體現(xiàn)本地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化。
2.3衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用分擔(dān)不公平自改革開放以來，昆山市的經(jīng)濟(jì)每年都保持平穩(wěn)增長，當(dāng)?shù)厝罕娍傮w收入得到大幅增長的同時(shí)，其收入水平的差距也日益明顯。不同收入水平卻能夠享有同樣的衛(wèi)生補(bǔ)貼，交納同樣的費(fèi)用享受同樣衛(wèi)生保障的體制違背了支付能力高的社會成員應(yīng)交納較多的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的籌資公平性的原則。從這個(gè)角度看，低收入群體要與高收入群體繳納相同的費(fèi)用才可以享有同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，他們獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)益沒有得到保障，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化沒有得到真正體現(xiàn)。
3對策
3.1建立聯(lián)動分工協(xié)作機(jī)制建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動、分工協(xié)作機(jī)制，對于優(yōu)化配置資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系整體利益，方便群眾就醫(yī)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具有重大而深遠(yuǎn)的意義。城鄉(xiāng)聯(lián)動分工協(xié)作機(jī)制要堅(jiān)持“以病人為中心”，發(fā)揮城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用，支持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病長期照護(hù)機(jī)構(gòu)（老年病醫(yī)院、護(hù)理院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等）的發(fā)展，形成基層首診，分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。從而方便群眾就醫(yī)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效益。
3.2完善相關(guān)政策與制度
3.2.1衛(wèi)生政策隨著農(nóng)民從自然村落向城鎮(zhèn)的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共衛(wèi)生考核指標(biāo)體系，要以20分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈和30分鐘急救醫(yī)療服務(wù)圈的角度進(jìn)行布局，適當(dāng)集中衛(wèi)生服務(wù)站資源。推進(jìn)醫(yī)療資源信息透明化，方便市民在有需要時(shí)快速了解各醫(yī)院的床位、掛號響應(yīng)時(shí)間等信息，縮短市民獲得醫(yī)療服務(wù)的等待時(shí)間；參考上海[4]等地經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)推出網(wǎng)上掛號市級統(tǒng)一平臺。
3.2.2醫(yī)保政策在科學(xué)測算基礎(chǔ)上，探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度，包括管理的一體化、保險(xiǎn)籌資的一體化以及補(bǔ)償機(jī)制的一體化。在管理一體化基本實(shí)現(xiàn)的情況下淡化城鄉(xiāng)差異，使城鄉(xiāng)居民享受同等醫(yī)療補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償水平。目前昆山的醫(yī)保已經(jīng)產(chǎn)生了缺口，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化，醫(yī)療救助的對象進(jìn)一步增多，醫(yī)保“僧多粥少”“入不敷出”的現(xiàn)象將更嚴(yán)重。要體現(xiàn)醫(yī)保的“基本性”和“均等化”，在不降低報(bào)銷比例的前提下，對各病種的治療路徑和藥品要有較為明確的約束，防止出現(xiàn)一少部分人消耗光所有資源。
3.2.3財(cái)政政策為城鄉(xiāng)居民提供與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相一致的公共衛(wèi)生保障，是各級政府的重要職責(zé)，也是公共財(cái)政保障的重點(diǎn)[5]。要加大對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需人才培養(yǎng)、設(shè)備投入，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。
3.2.4價(jià)格政策適當(dāng)拉開城市醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的價(jià)差，促進(jìn)患者的合理分流，增設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸服務(wù)項(xiàng)目。
3.2.5人事政策適當(dāng)增加政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制，在收入和發(fā)展機(jī)會上向農(nóng)村衛(wèi)生人才傾斜。提高農(nóng)村衛(wèi)生人才的收入，利用經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)作用，吸引合格的醫(yī)療人才到農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)。定向培養(yǎng)的基層和農(nóng)村全科醫(yī)師，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)入學(xué)前協(xié)定分配到社區(qū)就業(yè)。
參考文獻(xiàn)
[1]第十二屆全國縣域經(jīng)濟(jì)與縣域基本競爭力百強(qiáng)縣（市）.中郡縣域經(jīng)濟(jì)（政府認(rèn)同的百強(qiáng)縣評價(jià)機(jī)構(gòu)）.2012-12-10.
[2]2012福布斯中國大陸最佳縣級城市榜單.福布斯中文網(wǎng).2012-09-26.
[3]撤縣設(shè)市.中國昆山網(wǎng).2011-07-07.
衛(wèi)生服務(wù)和健康公平性要求努力降低社會人群中在健康和衛(wèi)生服務(wù)方面存在的不公正和不應(yīng)有的社會差距，力求使每個(gè)社會成員均能達(dá)到基本生存標(biāo)準(zhǔn)。這就是說，衛(wèi)生服務(wù)的公平性是指每一個(gè)社會成員都能有相同的機(jī)會獲得衛(wèi)生服務(wù)，而不因?yàn)槠渌鶕碛械纳鐣貦?quán)不同而出現(xiàn)差別。一般認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)公平性包括衛(wèi)生資源分配的公平性、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性和衛(wèi)生籌資的公平性。
1 我國衛(wèi)生服務(wù)公平性現(xiàn)狀
1.1 衛(wèi)生資源分配的不公平性：衛(wèi)生資源分配的公平性主要指按照需要和需求分配衛(wèi)生人力資源和物力資源。我國衛(wèi)生資源分布不合理體現(xiàn)在兩個(gè)方面： 第一個(gè)方面是，醫(yī)療資源的分配在城鄉(xiāng)之間差距極大。城鄉(xiāng)居民在保健服務(wù)利用和健康水平方面存在的差距。據(jù)調(diào)查，占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置，占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置，87%的農(nóng)民是完全靠自費(fèi)醫(yī)療的。全國47%以上的大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和49%以上的衛(wèi)生技術(shù)人員集中在城市，而廣大農(nóng)村，到1996年，無醫(yī)療點(diǎn)的行政村仍占總數(shù)的10%左右，據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關(guān)資料顯示，農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應(yīng)就診而未去就診，65%的患病農(nóng)民應(yīng)住院而未去住院，這種情況比往年都有所增加。第二個(gè)方面是，醫(yī)療資源的分配，在階層之間也存在著巨大的差距。中國勞動和社會保障部提供的官方數(shù)據(jù)顯示，到目前為止，中國享有醫(yī)療衛(wèi)生保障的人只占15%，85%的人沒有醫(yī)療衛(wèi)生保障。這85%沒有保障的人群中，主要就是處于社會貧困階層的人。從衛(wèi)生資源的分配來看，存在著過度消費(fèi)和消費(fèi)不足并存的現(xiàn)象，一方面，在城市，衛(wèi)生資源過度配置的情況十分普遍，由于資源的過度配置，又引發(fā)了供給者誘導(dǎo)需求和消費(fèi)者的過度消費(fèi)行為，由此就造成了資源極大的損失和浪費(fèi)，另一方面，在我國廣大農(nóng)村，特別是貧困農(nóng)村，衛(wèi)生資源的配置又相對貧乏，缺醫(yī)少藥的情況仍然很嚴(yán)重，其結(jié)果必然是造成宏觀效率低下。
1.2 我國衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性：我國衛(wèi)生資源利用的效益不能令人滿意，浪費(fèi)嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面，首先投資不配套，表現(xiàn)在衛(wèi)生人力、設(shè)備與房屋的配置比例不合理，其次，衛(wèi)生資源利用不充分，由于衛(wèi)生管理體制的限制，缺乏有效的區(qū)域規(guī)劃，使衛(wèi)生系統(tǒng)難以安排衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，出現(xiàn)醫(yī)院布局不合理，床位不能充分利用，設(shè)備閑置等現(xiàn)象，一些地區(qū)爭相購買進(jìn)口先進(jìn)儀器設(shè)備，我國一些大城市已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出英法標(biāo)準(zhǔn)，高新設(shè)備趨于飽和狀態(tài)，助長了醫(yī)療的高消費(fèi)，導(dǎo)致利用率低，效益差。過度引進(jìn)高科技醫(yī)療設(shè)備，占用大量資金，導(dǎo)致了衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，促使衛(wèi)生保健費(fèi)用不斷上漲，同時(shí)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；過度引進(jìn)高科技醫(yī)療設(shè)備，采取不正當(dāng)?shù)母偁幨侄?，還導(dǎo)致醫(yī)德水平的降低。另外由于患者就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，加之管理上缺乏有效措施，致使基層衛(wèi)生資源的利用率顯著下降。
1.3 衛(wèi)生服務(wù)籌資的不公平性：衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性指根據(jù)收入或支付能力來籌集資金，它可分為水平公平和垂直公平。水平公平是指具有相同支付能力的人應(yīng)支付相同的費(fèi)用，垂直公平是指具有不同支付能力的人應(yīng)支付不同的費(fèi)用，具體地講，經(jīng)濟(jì)條件好的人或家庭要多支付， 反之， 支付能力弱者則少支付。但在我們國家，由于種種原因，近幾年收入分配懸殊已經(jīng)成為公開的事實(shí)，而我國原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不分收入高低，或享受同樣的國家衛(wèi)生補(bǔ)貼，或交納同樣的費(fèi)用參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)，許多社會成員如兒童和老人是衛(wèi)生保健需求最高的人群，但是他們又是最不具備支付能力的人群；另外，有許多特困企業(yè)職工因個(gè)人負(fù)擔(dān)過重而不具備支付能力，但是受市場經(jīng)濟(jì)的影響以及我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的不健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展，在資本逐利本性驅(qū)動之下致使醫(yī)療費(fèi)用高居不下，導(dǎo)致老百姓“看病難，看病貴”，一片怨聲載道，為此，中央采取了一系列的政策，進(jìn)行了醫(yī)療體制改革，但其取得的成效并不令人滿意。
2 主要對策與建議
2.1 實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是根據(jù)國情、地情以及公平、效率、效果三大準(zhǔn)則，有計(jì)劃、分層次、有重點(diǎn)地配置衛(wèi)生資源，合理布局不同層次、不同功能、不同規(guī)模的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，盡可能滿足區(qū)域內(nèi)所有人群的健康需求。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是合理配置衛(wèi)生資源的必要措施，衛(wèi)生資源的合理配置是實(shí)現(xiàn)公平性目標(biāo)的保障，三者緊密相聯(lián)。因而，要改變我國衛(wèi)生服務(wù)公平性低下的現(xiàn)狀，必須進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源，建立健全經(jīng)濟(jì)、有效、公平的衛(wèi)生服務(wù)體系。
2.2 衛(wèi)生資源的投入和政策應(yīng)向農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)適當(dāng)傾斜：從以上分析我們可以看到占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置，而占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置，政府只有加大對農(nóng)村和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生資源投入，改變重城市，輕農(nóng)村，重醫(yī)療，輕預(yù)防，重上層，輕基層的局面，才有助于加快縮小城鄉(xiāng)之間、貧富之間衛(wèi)生服務(wù)公平性的差距，從整體上提高衛(wèi)生服務(wù)的公平和效率。
2.3 政府應(yīng)為弱勢群體提供保障計(jì)劃：社會上弱勢群體主要指兒童、老人以及下崗工人等，我們可以借鑒國外在醫(yī)療保障方面的經(jīng)驗(yàn)，建立和完善“醫(yī)療保健”、“兒童保健”、“醫(yī)療救助”以及各種健康計(jì)劃，“醫(yī)療保健”計(jì)劃主要針對65歲以上的人群和長期患病的65歲以下的部分人群?！皟和＝ 庇?jì)劃主要針對低收入家庭的兒童，“醫(yī)療救助”計(jì)劃主要針對特定需要醫(yī)療救治的人群。這樣就能形成一個(gè)基本的醫(yī)療保障安全網(wǎng)，為弱勢群體更好的提供醫(yī)療保障，從而提高整個(gè)社會衛(wèi)生服務(wù)的公平性。
2.4 大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種為群眾提供有效、方便、經(jīng)濟(jì)、綜合、連續(xù)并集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)與一體的基層衛(wèi)生服務(wù)，它診療費(fèi)用低，并可通過預(yù)防、保健和健康教育進(jìn)行早期干預(yù)，在降低發(fā)病率、控制疾病的發(fā)展，提高生活質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用方面具有不可替代的優(yōu)越性，因而，這種健康服務(wù)模式能以低成本的服務(wù)使弱勢群體從中受益，從而大大提高了衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。
2.5 在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置中強(qiáng)化政府的責(zé)任：我國是一個(gè)發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)不富裕， 社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，而社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求幾乎是無止境的，那么，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)行合理的分配，這是擺在我們面前的一個(gè)難題，同時(shí)我國衛(wèi)生事業(yè)是具有一定福利性的社會公益事業(yè)的性質(zhì)，這都決定了政府必須對衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行一些干預(yù)，主要表現(xiàn)在政府通過規(guī)劃、指導(dǎo)、監(jiān)管為衛(wèi)生服務(wù)的公平性提供保障，表現(xiàn)在政府通過制定醫(yī)療衛(wèi)生政策來優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。
2.6 因地制宜地建立和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度：我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的主要是各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工，而大批城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者、下崗職工等未被納入醫(yī)保范圍，要實(shí)現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標(biāo)，最根本的是要遵循低水平、廣覆蓋的原則，擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋范圍，在城市，要建立以政府為主導(dǎo)，責(zé)任分擔(dān)，社會化，多層次的醫(yī)療保障制度，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)從面向部分城市人群，向匯及整個(gè)城鎮(zhèn)勞動者轉(zhuǎn)變。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是解決農(nóng)民健康問題的主要手段，也是縮小城鄉(xiāng)差別，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平的有效方式，要根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展水平，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療費(fèi)用需要情況，堅(jiān)持自愿原則，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，解決農(nóng)民因病致貧，因病返貧問題，只有依靠多層次、多渠道、全方位的醫(yī)療保障體系建設(shè)，才能保證絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民都能公平地享受基本醫(yī)療服務(wù)。
2.7 拓寬衛(wèi)生投資渠道，努力增加衛(wèi)生投入：據(jù)中國衛(wèi)生年鑒等有關(guān)資料，1997年我國衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財(cái)政支出的比重僅為2.45%，遠(yuǎn)低于我國人人享有衛(wèi)生保健的最低8%的標(biāo)準(zhǔn)，即使按衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重計(jì)算，1997年我國也僅為4.52%，距WHO至少有5%的國民生產(chǎn)總值用于衛(wèi)生事業(yè)的最低要求還有缺口，政府應(yīng)努力拓寬衛(wèi)生投資渠道，加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入。
地方政府的主要責(zé)任之一便是主要公共產(chǎn)品的供給，但在財(cái)政分權(quán)制度下科教文衛(wèi)供給的效率并不高，且地區(qū)差異較大。分權(quán)改革以來經(jīng)濟(jì)建設(shè)雖取得了巨大成就，但公共服務(wù)領(lǐng)域的問題卻未得到解決，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支出的情況更為嚴(yán)重。近年各級政府對醫(yī)療的投入不斷上升，有效緩解了支出不足導(dǎo)致的問題，但卻忽略了醫(yī)療衛(wèi)生的支出效率。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府干預(yù)民生領(lǐng)域的成效應(yīng)有所提高，研究地方政府衛(wèi)生支出效率的現(xiàn)狀和影響因素具有重要意義。
本文將針對財(cái)政分權(quán)體制下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率進(jìn)行研究。
二、模型與指標(biāo)說明
為評價(jià)財(cái)政分權(quán)是否提升了醫(yī)療衛(wèi)生的供給效率，本文運(yùn)用面板數(shù)據(jù)建立了固定效應(yīng)模型：Yit=α+βXit+γCit+εit
i為省份，t為時(shí)間，Y為衡量醫(yī)療衛(wèi)生水平的指標(biāo)，X為財(cái)政分權(quán)指標(biāo)，C為其他控制變量，ε為誤差項(xiàng)。
指標(biāo)Y采用各省圍產(chǎn)兒死亡率（IMR），它是衡量一國或地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。本文選取三個(gè)財(cái)政分權(quán)指標(biāo)：一是收入（cre1），省本級財(cái)政收入占總收入的比例；二是支出（cre2），省級財(cái)政支出占中央財(cái)政支出的比例；三是自主度（cre3），省本級收入與省級支出的比例?？刂谱兞坑薪逃剑╡du），采用人口的平均受教育年限；各省人均GDP；省級政府規(guī)模（pgs），用省的總財(cái)政支出除以該省GDP；和醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例（med）。
本文采用2004-2012年30個(gè)省（除）的年度數(shù)據(jù)。IMR來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，人均GDP來自中經(jīng)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，地方財(cái)政收支來自《中國財(cái)政統(tǒng)計(jì)年鑒》，其他數(shù)據(jù)來自《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。
三、實(shí)證分析
模型表達(dá)式為：IMRit=α+βXit+γCit+εit
為更好地檢驗(yàn)實(shí)際問題，本文分別探討了幾種指標(biāo)的作用：
Model1：IMR=f（cre1，med，edu，lgdp，pgs）
Model2：IMR=f（cre2，med，edu，lgdp，pgs）
Model3：IMR=f（cre3，med，edu，lgdp，pgs）
Model4：IMR=f（cre1，cre3，med，edu，lgdp）
Model5：IMR=f（cre1，cre3，cross，med，edu，lgdp）
其中，cross為cre1和cre3的交互項(xiàng)，檢驗(yàn)cre1和cre3相互作用的影響。
表3-1：Model1、2、3回歸結(jié)果
[＼&Model1＼&＼&Model2＼&＼&Model3＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&cre1＼&-3.773＼&cre2＼&2.384＼&cre3＼&-4.906*＼&＼&（3.226）＼&＼&（3.916）＼&＼&（2.563）＼&med＼&-29.39**＼&med＼&-23.48**＼&med＼&-33.66***＼&＼&（11.73）＼&＼&（10.35）＼&＼&（11.69）＼&edu＼&-0.0184＼&edu＼&-0.0773＼&edu＼&0.0937＼&＼&（0.310）＼&＼&（0.332）＼&＼&（0.313）＼&lgdp＼&-1.520***＼&lgdp＼&-2.051***＼&lgdp＼&-1.475***＼&＼&（0.566）＼&＼&（0.522）＼&＼&（0.511）＼&pgs＼&-21.77***＼&pgs＼&-20.28***＼&pgs＼&-23.78***＼&＼&（2.889）＼&＼&（2.709）＼&＼&（3.167）＼&Constant＼&32.93***＼&Constant＼&35.65***＼&Constant＼&32.65***＼&＼&（3.273）＼&＼&（4.281）＼&＼&（3.218）＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&R-squared＼&0.744＼&R-squared＼&0.742＼&R-squared＼&0.746＼&]
Standard errors in parentheses
***p
根據(jù)表3-1，地方自主收入的比例增加會提高醫(yī)療衛(wèi)生的供給質(zhì)量。但是這個(gè)結(jié)果并不夠顯著，而地方支出占中央支出比例的增加對醫(yī)療衛(wèi)生供給效率幾乎沒有顯著的影響，模型三表明財(cái)政自主度的提高會顯著提高公共醫(yī)療衛(wèi)生的供給質(zhì)量。結(jié)合陳碩（2012）對財(cái)政分權(quán)度量及其作用的評估，收入和支出無法反映出同一中央政府下不同地方政府分權(quán)程度差異，只有“財(cái)政自主度”能反映跨地區(qū)差異。因此，需再綜合考慮收入指標(biāo)和自主度指標(biāo)的影響。
表3-2：Model4和5回歸結(jié)果
[＼&Model4＼&＼&Model5＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&cre1＼&-0.0993＼&cre1＼&-16.74***＼&＼&（4.035）＼&＼&（5.423）＼&cre3＼&-4.859＼&cre3＼&-26.56***＼&＼&（3.222）＼&＼&（5.828）＼&med＼&-33.73***＼&cross1＼&32.54***＼&＼&（12.05）＼&＼&（7.399）＼&edu＼&0.0924＼&med＼&-37.95***＼&＼&（0.318）＼&＼&（11.64）＼&lgdp＼&-1.469**＼&edu＼&0.0624＼&＼&（0.566）＼&＼&（0.306）＼&pgs＼&-23.78***＼&lgdp＼&-1.322**＼&＼&（3.174）＼&＼&（0.546）＼&Constant＼&32.64***＼&pgs＼&-26.13***＼&＼&（3.270）＼&＼&（3.103）＼&＼&＼&Constant＼&42.30***＼&＼&＼&＼&（3.840）＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&R-squared＼&0.746＼&R-squared＼&0.765＼&]
模型四中，從數(shù)量上和統(tǒng)計(jì)意義上兩個(gè)指標(biāo)對IMR的影響都很小。模型五引入交互項(xiàng)（cre1*cre3），可有效解釋分權(quán)程度越高的省份擁有越低的圍產(chǎn)兒死亡率。模型五cre1和cre3對IMR的影響都包括直接和間接兩部分。以cre1舉例，?IMR/?cre1=β1+β3*cre3。cre1對于IMR有直接的負(fù)效應(yīng)，但cre1對IMR的效應(yīng)還伴隨著cre3的提高而發(fā)生逆轉(zhuǎn)。cre3對IMR的影響也存在著同樣的問題。在我們沒有考慮cre1和cre3的交互項(xiàng)時(shí)，地方自主收入（cre1）對醫(yī)療衛(wèi)生效率的影響效果表現(xiàn)為，當(dāng)自主收入占包括中央轉(zhuǎn)移支付的總收入比例增加時(shí)，IMR下降，但效果不顯著；地方財(cái)政自主度提高時(shí)也會使IMR下降，效果同樣不顯著。當(dāng)我們考慮交互項(xiàng)時(shí)，這種結(jié)果便得到了一定的解釋，二者之間存在著一定相互制約的關(guān)系。結(jié)論顯示，以本文選擇的財(cái)政分權(quán)指標(biāo)來看，其作用對公共醫(yī)療供給的作用并不顯著，我們的財(cái)政分權(quán)體制仍需要不斷改善。
有關(guān)控制變量對IMR的影響情況與預(yù)期基本相符。經(jīng)濟(jì)發(fā)展好則醫(yī)療水平更高，對醫(yī)療衛(wèi)生更為重視會有效提高供給效率，而教育水平對醫(yī)療水平影響并不如預(yù)期的顯著。
四、結(jié)束語
分權(quán)通常被認(rèn)為是提高包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的公共品供給效率和質(zhì)量的有效方式。本文結(jié)論表明，雖然有研究證明財(cái)政分權(quán)能有效促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，但是分權(quán)在供給效率方面并非萬能。實(shí)證結(jié)果顯示：財(cái)政分權(quán)的程度越高，則地方政府可以更多地掌握財(cái)政資金并安排財(cái)政支出，這對地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置效率會產(chǎn)生一定的正面影響，但效果并不顯著。盡管地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)擁有信息優(yōu)勢，政府間轉(zhuǎn)移支付和下級政府的財(cái)政自主能力對于是否能達(dá)到分權(quán)預(yù)期效果起著很大作用。
上述發(fā)現(xiàn)對我國財(cái)政體制的進(jìn)一步改革具有重要意義，下一步財(cái)政體制的改革應(yīng)更注重財(cái)權(quán)層面的調(diào)整，即從大規(guī)模的轉(zhuǎn)移支付轉(zhuǎn)向給予地方政府更多的自有收入。
參考文獻(xiàn)：
[1]薛凝.中國財(cái)政分權(quán)體制下地方公共產(chǎn)品供給效率研究―――以公共醫(yī)療衛(wèi)生供給為例[J].思想戰(zhàn)線，2012年第4期，第38卷
[2]陳碩，高琳.央地關(guān)系：財(cái)政分權(quán)度量及作用機(jī)制再評估[J].管理世界（月刊），2012年第6期
關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生 工作滿意度
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.535
【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）03-0345-01
隨著社會的進(jìn)步，我國已擁有了比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，形成了多元辦醫(yī)療格局，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的基石，在政府的基礎(chǔ)醫(yī)療保健中發(fā)揮著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度與患者的滿意度存在較高的關(guān)聯(lián)度，工作滿意度高的醫(yī)生能給患者帶來較好的治療效果，并且與員工缺勤率、離職率之間存在較高的相關(guān)[1，2]。為此，我們針對杭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全體工作人員的工作滿意度及影響因素進(jìn)行調(diào)查和分析，從而幫助社區(qū)衛(wèi)生管理者了解員工的滿意度現(xiàn)狀和需求，為其管理提供參考依據(jù)，并預(yù)防工作倦怠的出現(xiàn)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員的身心健康。
1 研究方法
1.1 被試。杭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全體工作人員共243人，回收有效問卷210份，回收率為86.42%。
1.2 工具。以王憲華編制的《社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)員工工作滿意度量表》為版本，并對部分項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，增加了一項(xiàng)總體滿意度評價(jià)。該量表將工作滿意度分為工作本身、工作環(huán)境、薪酬福利、培訓(xùn)晉升、人際關(guān)系和組織管理6個(gè)維度，共30個(gè)條目，采用李克特5級評分法，從1到5，分值越高表示工作滿意度越高。Cronbachα系數(shù)為0.89，分半信度為0.91，因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為61.23%，問卷的信效度良好。
1.3 程序及數(shù)據(jù)處理。本次調(diào)查以匿名方式進(jìn)行，單獨(dú)施測。對回收的有效問卷使用spss16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法主要有描述性統(tǒng)計(jì)、差異性檢驗(yàn)和方差分析。
2 結(jié)果
2.1 基本情況。本次調(diào)查中，女性較多占70%，護(hù)理崗位和預(yù)防保健人員多數(shù)是女性。中青年居多，40歲以下占60.95%，工作年限10年以下占40%，學(xué)歷水平以大專、本科為主，占總體的68.09%，中級以上職稱占34.28%。
2.2 總體滿意度情況。調(diào)查顯示，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的整體滿意度平均得分為3.13分，處于一般水平。有21名（10.00%）工作人員對目前的工作感到非常不滿意，48名（22.85%）不滿意，97名（46.19%）表示一般，表示滿意的人數(shù)為32名（15.24%），非常滿意的只有12名（5.71%）。對社區(qū)工作人員工作滿意度的六個(gè)因子得分進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，按高低排序，各因子排名情況如圖1：
六個(gè)滿意度因素中，員工對工作環(huán)境的滿意度最高（3.32分），對人際關(guān)系、工作本身、領(lǐng)導(dǎo)管理的滿意度一般，對培訓(xùn)晉升滿意度較低，對經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的滿意度最低，僅為2.27分。
3 員工工作滿意度的差異分析
根據(jù)社區(qū)工作人員的性別、學(xué)歷、工作年限、職稱等，對其進(jìn)行不同的分類，使用差異性t檢驗(yàn)和單因素方差分析（F檢驗(yàn)）考察他們之間的滿意度差異。在性別、職稱方面，社區(qū)員工在工作滿意度上都不存在顯著差異，而在學(xué)歷和工作年限方面差異顯著。具體見表1、表2。
從表2看出，除了在薪酬福利和培訓(xùn)晉升因子上存在顯著的工齡差異外，其它四個(gè)因子和總分均無顯著差異。
4 討論和建議
本次調(diào)查顯示，杭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心員工對其工作滿意的程度一般，處在中等水平，對薪酬福利的滿意度最低，對工作環(huán)境和人際關(guān)系的滿意度最高；不同性別、職稱員工在工作滿意度上不存在顯著差異。
針對以上情況，我們提出以下幾條建議和對策：
（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展與國家的宏觀政策和社會環(huán)境密切相關(guān)。首先要從國家政策制度和社會輿論上構(gòu)建一個(gè)“醫(yī)患相互尊重”的社會氛圍。
（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者要關(guān)注員工的需求，在保持內(nèi)部氛圍和諧的前提下，通過不同方法和措施滿足不同層次員工的不同需求，建立激勵機(jī)制，激發(fā)員工工作主動性和積極性。
（3）在組織中營造人文關(guān)懷的氛圍，建立暢通的溝通渠道，發(fā)揮工會組織的作用建立員工心理壓力纖解機(jī)制，保持良好的工作狀態(tài)。
參考文獻(xiàn)
1.堅(jiān)持政府主導(dǎo)，加大投入力度，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)先發(fā)展
1.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)
將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的總體規(guī)劃，列為政府年度重點(diǎn)工作目標(biāo)和“為民辦實(shí)事”項(xiàng)目著力推進(jìn)。市政府專門成立了由分管市長任組長，市發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、人社、民政、物價(jià)、計(jì)生等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。實(shí)行“一人一中心”包干責(zé)任制模式，區(qū)相關(guān)責(zé)任部門、各街道辦事處負(fù)責(zé)人與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任共同推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各項(xiàng)工作，每個(gè)村（社區(qū)）落實(shí)負(fù)責(zé)人聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，形成了較為完善的具有南通特色的市、區(qū)、街道、村（社區(qū)）四級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織網(wǎng)絡(luò)。
1.2 明確目標(biāo)任務(wù)，凝聚強(qiáng)大合力
市政府下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》、《南通市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案》等文件，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的總體目標(biāo)及年度任務(wù)，作為醫(yī)改重點(diǎn)目標(biāo)，確保責(zé)任層層落實(shí)到位。各區(qū)和各有關(guān)部門圍繞目標(biāo)責(zé)任積極開展工作，形成了齊抓共管、合力攻堅(jiān)的良好態(tài)勢。市委常委會、政府常務(wù)會、部門聯(lián)席會多次召開專題會議，研究落實(shí)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、實(shí)施基本藥物制度、建立績效考核制度工作，解決工作中的難點(diǎn)問題，為促進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康、協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境。
1.3 強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障，加大投入力度
將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，不斷加大投入。在市政府對每個(gè)新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)助25萬元的基礎(chǔ)上，各區(qū)相應(yīng)配套50萬元資金補(bǔ)助。近年來，全市用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系基本建設(shè)和設(shè)施配套經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)等累計(jì)達(dá)1.2億元。為確?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施，按照“補(bǔ)運(yùn)行、不補(bǔ)差價(jià)”的原則，在核定任務(wù)、核定收支、績效考核的基礎(chǔ)上，落實(shí)基本藥物制度補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員工資、設(shè)施改造和設(shè)備添置等機(jī)構(gòu)運(yùn)行必需經(jīng)費(fèi)全部由財(cái)政承擔(dān)。同時(shí)鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)增加醫(yī)療服務(wù)收入，醫(yī)療服務(wù)收入超過年初核定基數(shù)部分用于對中心干部職工的激勵以及中心建設(shè)和發(fā)展。
2.堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，強(qiáng)化轉(zhuǎn)型升級，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力高效提升
2.1 著眼長遠(yuǎn)，建設(shè)城鄉(xiāng)一體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系
堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)、高起點(diǎn)、早規(guī)劃，在2006年市政府就對當(dāng)時(shí)屬于城郊結(jié)合部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部按城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)劃和建設(shè)。2006年以來，先后異地新建了新開、中興、竹行、永興、陳橋等街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，改擴(kuò)建了任港、新城橋、狼山、小海、秦灶、幸福、鐘秀、觀音山等街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，機(jī)構(gòu)新建和改造率達(dá)到70%。共投入資金9500萬元。體系建設(shè)，硬件投入是基礎(chǔ)，設(shè)備更新是關(guān)鍵。同時(shí)我們緊緊抓住國家拉動內(nèi)需項(xiàng)目、省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)備投入項(xiàng)目，更新添置醫(yī)療儀器設(shè)備，顯著提高了醫(yī)療診斷的水平。市區(qū)所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均實(shí)現(xiàn)了“四個(gè)統(tǒng)一”，即建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，設(shè)備配備統(tǒng)一，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，配套政策統(tǒng)一。
2.2 人才優(yōu)先，全面加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)
實(shí)施能力提升工程。采取培訓(xùn)、幫扶、引進(jìn)等措施，全面加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。充分利用市區(qū)大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源，建立由轄區(qū)內(nèi)大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等方面專家通過現(xiàn)場指導(dǎo)、會診等途徑對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，極大地提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，拓寬了知識面。
實(shí)施人才興衛(wèi)工程。建立健全基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)長效機(jī)制。先后安排全科醫(yī)師到南通大學(xué)附院、一院及三院進(jìn)行為期一年的脫崗培訓(xùn)。同時(shí)，市、區(qū)兩級政府規(guī)劃用2-3年時(shí)間，引進(jìn)一批素質(zhì)較高的衛(wèi)生技術(shù)人員充實(shí)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，改善基層人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。
實(shí)施質(zhì)量安全工程。全面落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生核心制度，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專家技術(shù)指導(dǎo)小組，加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“三基”訓(xùn)練的技術(shù)指導(dǎo)，明確了“三基”訓(xùn)練的內(nèi)容、采取不定期抽查考核、知識競賽等形式進(jìn)行測試，并實(shí)行公示制度。建立了“三基”培訓(xùn)與考試的獎懲制度，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、晉升職稱、績效工資以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的評先創(chuàng)優(yōu)掛鉤。
2.3 惠民為本，努力構(gòu)建公平可及的惠民服務(wù)體系
出臺了《市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理試行辦法》。按照分級分類管理要求，將適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，增加醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，適當(dāng)提高住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。全市建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的快速通道、給予轉(zhuǎn)診優(yōu)惠措施或一體化管理，免掛號快速轉(zhuǎn)入專業(yè)科室，認(rèn)可轉(zhuǎn)診前的相關(guān)檢查和記錄，確保了雙方在為患者辦理轉(zhuǎn)診時(shí)能提供便利和高效的服務(wù)。圍繞社區(qū)管理創(chuàng)新，大力實(shí)施健康助老工程，為老年人提供規(guī)范化的健康指導(dǎo)、醫(yī)療保健、醫(yī)療援助和精神慰籍等方面的服務(wù)，深受社區(qū)居民歡迎。還將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入慈善醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌使用民政、殘聯(lián)、總工會、婦聯(lián)、紅十字會等部門的醫(yī)療救助資源，開展醫(yī)療救助服務(wù)。
3.堅(jiān)持綜合改革，轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展
3.1 實(shí)行全額預(yù)算收支兩條線管理
政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的工資、保險(xiǎn)、社會福利由區(qū)、街道財(cái)政分別承擔(dān)，房屋修建、基本設(shè)備購置等經(jīng)費(fèi)根據(jù)實(shí)際需要由鎮(zhèn)街財(cái)政承擔(dān)，區(qū)財(cái)政以獎代補(bǔ)方式給予適當(dāng)補(bǔ)助。區(qū)財(cái)政本著以收定支、收支平衡的原則，按照國家有關(guān)政策，結(jié)合各中心往年資金收支情況，合理編制年度支出預(yù)算，確保收支兩條線管理工作的有序推進(jìn)。收支兩條線管理的實(shí)施后，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不再把做大基本醫(yī)療、提高業(yè)務(wù)收入作為工作的重中之重，而是不斷調(diào)整服務(wù)理念，逐步突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、健康教育等“六位一體”的功能，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)走上健康可持續(xù)發(fā)展的良性軌道。
3.2 推行基本藥物零差率銷售
為加快推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2008年我市即開始在市區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差價(jià)銷售制度，取消藥品加成率。2009年12月，按照實(shí)施國家基本藥物制度新的要求，下發(fā)了《南通市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案》、《南通市基本藥物集中采購統(tǒng)一配送和費(fèi)用結(jié)算工作實(shí)施方案》，全力推進(jìn)國家基本藥物制度的實(shí)施。
3.3 全面推行家庭醫(yī)生制度
出臺了《關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的實(shí)施意見》，在原先社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，拓展了服務(wù)內(nèi)容，全面建立了以社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)形式的家庭責(zé)任醫(yī)生制度，舉行了家庭醫(yī)生制度實(shí)施啟動儀式。通過實(shí)行全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)和家庭責(zé)任醫(yī)師制度，強(qiáng)化了社區(qū)衛(wèi)生工作者的責(zé)任意識和服務(wù)意識，提高了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率和滿意度。
4.堅(jiān)持管理創(chuàng)新，強(qiáng)化績效考核，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率提高
4.1 構(gòu)建考核體系，明確責(zé)任主體
在考核評價(jià)導(dǎo)向上，將過去以經(jīng)濟(jì)效益為主要考核指標(biāo)改變?yōu)橐月鋵?shí)公共衛(wèi)生任務(wù)和基本醫(yī)療職能為導(dǎo)向，將服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和社會滿意度三者均作為考核的核心指標(biāo)，科學(xué)全面突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性；在考核內(nèi)容上除了基本醫(yī)療服務(wù)考核外，公共衛(wèi)生成為重要組成部分；在考核分類上，充分考慮到基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)技科室、住院病區(qū)、行政管理和工勤部門等不同崗位人員工作性質(zhì)的差異性，引入“有效工時(shí)”的概念，將每個(gè)部門的工作轉(zhuǎn)化為有效工時(shí)進(jìn)行計(jì)算考核，放大工作質(zhì)量及社會滿意度的考核權(quán)重，同時(shí)，將職工個(gè)人的績效考核目標(biāo)與整個(gè)機(jī)構(gòu)的考核目標(biāo)進(jìn)行捆綁，獲得目標(biāo)上的一致性，實(shí)現(xiàn)政府投入的公益性。
4.2 創(chuàng)新考核方法，嚴(yán)格工作程序
具體兼顧好三個(gè)方面：一是共性與個(gè)性兼顧。對機(jī)構(gòu)的考核方案中，將綜合管理、財(cái)務(wù)管理、基本藥物配備銷售、醫(yī)療質(zhì)量管理列為共性內(nèi)容，社區(qū)衛(wèi)生、婦幼保健、傳染病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及社會評價(jià)列為個(gè)性內(nèi)容。引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從重醫(yī)療向醫(yī)防并重轉(zhuǎn)變。二是定性與定量兼顧。將慢病管理、健康檔案、老年人保健等項(xiàng)目進(jìn)行量化考核。每個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目的服務(wù)經(jīng)費(fèi)量化，按完成任務(wù)數(shù)的多少劃撥相應(yīng)經(jīng)費(fèi)。三是數(shù)量與質(zhì)量兼顧。在評價(jià)主體上，積極發(fā)揮社區(qū)居民、病員等服務(wù)對象在考核中的重要作用，將以往考核小組的單獨(dú)評價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)對象與考核小組的共同評價(jià)。社會滿意度成為績效考核的重要組成，也是政府投入有效兌現(xiàn)的晴雨表。
把握好三個(gè)關(guān)系：一是把握好多勞與多收的關(guān)系。引入“有效工時(shí)”概念，變“多收多得”為“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”。二是把握好脫鉤與掛鉤的關(guān)系。員工的收入與單位、科室收入“雙脫鉤”，與完成工作任務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、滿意度（效果）掛鉤，建立以完成任務(wù)的有效工作時(shí)間（有效工時(shí)）為主要考核依據(jù)的績效考核。三是把握好直接與間接的關(guān)系。采用直接考核與間接考核相結(jié)合的原則，實(shí)行月度考核。
結(jié)果 ①治療后， 化學(xué)治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與NK細(xì)胞水平明顯下降， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P
【關(guān)鍵詞】 生物免疫療法；腹腔鏡；胃癌；根治術(shù)
胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤， 手術(shù)切除是胃癌的主要治療方式。與傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)相比， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)得到較廣泛的應(yīng)用。為了避免術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、提高患者的術(shù)后生存率， 患者在手術(shù)治療后需進(jìn)行輔助治療， 包括化學(xué)治療、放射治療與生物免疫治療。由于胃癌對化療的敏感性較好[1]， 故化療較常用于胃癌患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療中；生物免疫治療是一種新型的腫瘤治療模式[2]， 通過激發(fā)與調(diào)動機(jī)體自身的免疫功能來抑制或消除腫瘤細(xì)胞， 從而達(dá)到治療腫瘤的目的。作者現(xiàn)探討生物免疫療法聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)對患者免疫功能及生活質(zhì)量的影響， 報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年6月～2014年12月于本院胃腸外科住院的96例胃癌患者， 均經(jīng)腹部CT、胃鏡和病理學(xué)檢查確診為胃癌， 均進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療及術(shù)后輔助治療。根據(jù)患者術(shù)后采取的輔助治療方式不同分為生物免疫治療組（54例）和化學(xué)治療組（42例）。生物免疫治療組男32例， 女22例， 平均年齡 （52.79±8.45）歲， 病程5～18年，
平均病程（12.34±5.69）年；根據(jù)國際癌癥學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胃癌臨床分期：Ⅰ期32例， Ⅱ期17例， Ⅲ期5例；手術(shù)方式：全胃根治性切除術(shù)20例， 近端胃根治性切除術(shù)16例， 遠(yuǎn)端胃大部分根治性切除術(shù)18例；術(shù)后消化道重建方式：食管空腸Roux-en-Y吻合23例， 胃空腸Billroth Ⅰ式吻合9例， 胃空腸Billroth Ⅱ式吻合22例。化學(xué)治療組男19例， 女23例， 平均年齡 （53.20±8.96）歲， 病程6～18年， 平均病程（13.41±6.23）年；胃癌臨床分期：Ⅰ期24例， Ⅱ期13例， Ⅲ期5例；手術(shù)方式：全胃根治性切除術(shù)15例， 近端胃根治性切除術(shù)12例， 遠(yuǎn)端胃大部分根治性切除術(shù)15例；術(shù)后消化道重建方式：食管空腸Roux-en-Y吻合18例， 胃空腸BillrothⅠ式吻合7例， 胃空腸BillrothⅡ式吻合17例。兩組患者性別、年齡、病程、胃癌臨床分期、根治術(shù)方式及術(shù)后消化道重建方式等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)腹部CT、胃鏡和病理學(xué)檢查確診為胃癌；符合2007年版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[3]中的手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn)；排除有嚴(yán)重心腦血管疾病及影響生活質(zhì)量的慢性病， 如冠心病、糖尿病等；排除術(shù)前即進(jìn)行放療、化療或服用免疫抑制作用的藥物者；均簽署手術(shù)知情同意書。
1. 3 治療方法
1. 3. 1 手術(shù)治療 兩組患者均行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。
1. 3. 2 化學(xué)治療組 術(shù)后第3周起進(jìn)行FOLFOX方案：第1天給予奧沙利鉑85 mg/m2 靜脈滴注2 h， 四氫葉酸鈣200 mg/m2
靜脈滴注2 h， 5-氟尿嘧啶（5-Fu）400 mg/m2與5-Fu 600 mg/m2
靜脈滴注連續(xù)22 h；第2天給予四氫葉酸鈣200 mg/m2 靜脈滴注2 h， 5-Fu 400 mg/m2與5-Fu 600 mg/m2靜脈滴注連續(xù)22 h。
以2周為1個(gè)周期， 每2周重復(fù)1次， 每例患者至少持續(xù)進(jìn)行2個(gè)周期的治療。化療期間給予患者相關(guān)支持治療， 如胃復(fù)安針止嘔， 皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子改善白細(xì)胞水平、用藥前口服苯海拉明以避免過敏反應(yīng)等， 注意加強(qiáng)營養(yǎng)
支持。
1. 3. 3 生物免疫治療組 術(shù)后給予生物免疫療法。主要藥物與試劑：人胃癌細(xì)胞株、司珠單抗、紫杉醇（PTX）、5-Fu， 鏈霉素、青霉素、DMEM培養(yǎng)液與15%的胎牛血清；主要設(shè)備：培養(yǎng)瓶、顯微鏡、離心機(jī)、酶聯(lián)免疫檢測儀與流式細(xì)胞儀等。操作方法：將適量三蒸水與1 g碳酸氫鈉晶體、適量鹽酸溶液加入DMEM培養(yǎng)液中， 使定容為1 L， pH值在7.3左右， 再加入鏈霉素和青霉素稀釋液（1×105）與15%的胎牛血清；用調(diào)配好的培養(yǎng)液稀釋司珠單抗、PTX、5-Fu至所需濃度， 經(jīng)過濾除菌后置于4℃溫度下保存?zhèn)溆?；在培養(yǎng)瓶中接種人胃癌細(xì)胞株， 將含司珠單抗、PTX、5-Fu的稀釋培養(yǎng)液加入培養(yǎng)瓶中， 置于37℃且氧飽和度、濕度適宜的培養(yǎng)箱中激發(fā)細(xì)胞活化增殖、進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)；培養(yǎng)1～2周后將其植入患者體內(nèi)。
1. 4 觀察指標(biāo)
1. 4. 1 免疫學(xué)觀察指標(biāo) 兩組患者在進(jìn)行輔助治療前后均于清晨空腹采靜脈血5 ml送檢， 采用流式細(xì)胞儀檢測并比較血清中CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞與NK細(xì)胞水平的變化情況。
1. 4. 2 生活質(zhì)量評定指標(biāo) QOL量表[4]評定患者進(jìn)行手術(shù)及輔助治療后3個(gè)月的生活質(zhì)量， 采取問卷調(diào)查的方式， 從日常生活、活動、健康、精神與支持5項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評定， 每項(xiàng)內(nèi)容0～2分， 總分0～10分， 得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。
1. 5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者手術(shù)治療與輔助治療后3個(gè)月內(nèi)通過臨床癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行療效觀察， 根據(jù)國際癌癥組織的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]對兩組患者的治療效果進(jìn)行判斷：①完全緩解：病灶完全消失， 臨床癥狀消失， 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常；②部分緩解：病灶兩徑乘積減少>50%， 臨床癥狀有所緩解， 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)>50%；③穩(wěn)定：病灶兩徑乘積增加≤25%， 臨床癥狀無緩解， 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無恢復(fù)；④進(jìn)展：病灶兩徑乘積增加>25%， 臨床癥狀惡化， 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平惡化。總有效率=完全緩解率+部分緩解率。
1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者術(shù)后輔助治療前后免疫功能情況比較 治療后， 化學(xué)治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與NK細(xì)胞水平明顯下降， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P
2. 2 兩組患者手術(shù)治療與術(shù)后輔助治療后3個(gè)月QOL評分比較 化學(xué)治療組QOL評分為（5.74±1.03）分， 生物免疫治療組為（7.43±1.31）分， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 3 兩組患者療效比較 生物免疫治療組完全緩解14例（25.9%）、部分緩解33例（61.1%）、穩(wěn)定4例（7.4%）、進(jìn)展3例
（5.6%）， 總有效率為87.0%；化學(xué)治療組完全緩解8例（19.0%）、部分緩解21例（50.0%）、穩(wěn)定9例（21.4%）、進(jìn)展4例（9.5%）， 總有效率為69.0% ；兩組總有效率比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P
3 討論
目前我國微創(chuàng)技術(shù)獲得較大發(fā)展、也逐漸趨于成熟， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、胃腸干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥顯著減少等優(yōu)點(diǎn)[6-8]， 而且可以避免對胃癌晚期患者無意義或是有害的剖腹探查。
化療是胃癌術(shù)后輔助治療的重要手段之一， 由于胃癌對化療敏感性較高[9]， 用化療方法可以有效抑制或殺死癌細(xì)胞， 因此在很長一段時(shí)間內(nèi)， 化療效果被認(rèn)為是胃癌預(yù)后判斷的指標(biāo)， 但是化療在產(chǎn)生效果的同時(shí)， 常常給患者帶來眾多不良反應(yīng)， 抑制患者的免疫功能， 并不利于調(diào)動機(jī)體自身的免疫力控制腫瘤的發(fā)生。腫瘤細(xì)胞與機(jī)體免疫系統(tǒng)的相互作用決定了惡性腫瘤的演變[6]， 生物免疫治療通過運(yùn)用分子生物學(xué)技術(shù)激發(fā)與調(diào)動癌癥患者的免疫系統(tǒng)， 提高機(jī)體免疫系統(tǒng)識別腫瘤細(xì)胞的敏感性， 激發(fā)機(jī)體抗癌的免疫應(yīng)答以有效清除腫瘤細(xì)胞。
本文研究結(jié)果顯示， 治療后， 化學(xué)治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與NK細(xì)胞水平明顯下降， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P
綜上所述， 生物免疫療法聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)能促進(jìn)術(shù)后免疫損傷的恢復(fù)， 增強(qiáng)機(jī)體免疫力， 從而更有效的防止腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移， 降低術(shù)后復(fù)發(fā)率， 延緩生存期。在治療過程中， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)結(jié)合了生物免疫療法毒副作用少等特點(diǎn)， 能有效提高患者的生活質(zhì)量， 為胃癌患者的綜合治療帶來更好的療效。
參考文獻(xiàn)
[1]董帥軍， 韓保衛(wèi)， 韓英民. 觀察生物免疫治療與化療對胃癌的療效比較. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2014， 8（9）：62-63.
[2]王廣勝. 生物免疫治療胃癌效果的臨床觀察. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2013， 10（10）：58-60.
[3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）.中華消化外科雜志， 2007， 6（6）：476-480.
[4]孫孝東， 栗素文， 鄭秀菊. 腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合生物免疫療法對患者免疫功能及生活質(zhì)量的影響研究. 中國普通外科雜志， 2015， 24（4）：608-611.
[5]王志炎， 徐鯤杰. 腹腔鏡胃癌根治術(shù)對進(jìn)展期胃癌的免疫功能及生活質(zhì)量的影響. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2014， 52（31）：18-20.
[6]劉洋. 腫瘤免疫治療和化療的協(xié)同效應(yīng)及其作用機(jī)制. 中國腫瘤生物治療雜志， 2014， 21（1）：81-83.
[7]周峰， 余利華， 陸宇峰， 等. CIK和CEA負(fù)載DC聯(lián)合化療治療胃癌的研究. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013， 22（33）：3654-3656.
[8]王志華， 陸寶石， 焦義恒， 等. 自體CIK細(xì)胞治療中晚期消化道惡性腫瘤臨床療效評估. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2013， 10（21）：86-89.
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；藥物保守治療；異位妊娠
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.116
異位妊娠又稱為宮外孕， 指受精卵著床于子宮腔外的妊娠現(xiàn)象。目前我國異位妊娠的發(fā)病率逐年上升， 嚴(yán)重威脅到孕產(chǎn)婦的健康， 也是導(dǎo)致妊娠相關(guān)性死亡的重要因素[1]。為探究對異位妊娠的有效治療方式， 本研究對本院收治的異位妊娠患者分別給予腹腔鏡手術(shù)和藥物保守治療， 觀察其臨床療效， 并比較兩者對患者生育功能的影響情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年3月～2015年3月收治的異位妊娠患者178例。隨機(jī)分為觀察組和對照組， 各89例。對照組年齡20～44歲， 平均年齡（31.5±3.4）歲；觀察組年齡22～46歲， 平均年齡（31.9±3.5）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 觀察組給予腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前給予全身麻醉， 取頭高腳低位。首先通過臍孔下緣注入CO2， 后置入Trocar、腹腔鏡。然后在兩側(cè)腹部置入Trocar作為手術(shù)操作孔， 根據(jù)不同患者的具體情況采取輸卵管傘部擠壓術(shù)和切開術(shù)， 或進(jìn)行切開取胚胎組織血塊術(shù)。對照組進(jìn)行藥物保守治療， 患者服用米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20033551） 100 mg/次， 2次/d， 連續(xù)服用3 d；靜脈注射甲氨蝶呤（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H22022882）1 mg/kg。
1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組住院時(shí)間、HCG恢復(fù)正常時(shí)間等指標(biāo)， 同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組輸卵管通暢率、不良反應(yīng)發(fā)生率和術(shù)后再次妊娠率情況。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 住院時(shí)間和HCG恢復(fù)正常時(shí)間 觀察組住院時(shí)間、HCG恢復(fù)正常時(shí)間分別為（5.6±2.2）、（13.3±6.2）d， 明顯低于對照組的（13.4±4.3）、（15.8±5.5）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 輸卵管通暢率、不良反應(yīng)發(fā)生率和術(shù)后再次異位妊娠率 觀察組輸卵管通暢率為80.90%（72/89）， 明顯高于對照組的67.42%（60/89）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
異位妊娠作為常見婦科疾病， 近幾年的發(fā)生率逐漸增加， 并且未婚和未生育人群的比例增加， 所以要求保留生育能力的患者比例也逐漸增加。對于具有保留生育能力要求的早期異位妊娠患者通常給予保守治療， 其主要方式有腹腔鏡手術(shù)和藥物保守治療[2]。
甲氨蝶呤是藥物保守治療的主要使用藥物， 但是其副作用明顯。藥物保守治療主要運(yùn)用于未破裂異位妊娠者， 相比于腹腔鏡手術(shù)需要術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)豐富， 其治療方法更為簡便。此外， 采用藥物保守治療可以避免出現(xiàn)畸胎和妊娠流產(chǎn)， 并且能夠避免手術(shù)給患者機(jī)體帶來的損傷和痛苦。但是其也具有相應(yīng)的缺點(diǎn)， 如治療時(shí)間相對較長， 并且藥物治療也有一定失敗率。本研究對本院收治的異位妊娠患者分別給予腹腔鏡手術(shù)和藥物保守治療， 結(jié)果顯示， 對照組住院時(shí)間顯著長于觀察組（P
綜上所述， 對于異位妊娠患者采用腹腔鏡手術(shù)相比于藥物保守治療能夠有效提高輸卵管通暢度， 縮短恢復(fù)時(shí)間， 并且能夠顯著降低再次異位妊娠發(fā)生率， 值得推廣。
參考文獻(xiàn)
[1] 施文銀， 陸葉青， 王海蓮， 等.血流阻斷法在腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術(shù)中的應(yīng)用.中國醫(yī)師雜志， 2015， 17（2）： 205-207.
[2] 王瑞玲. 術(shù)前藥物應(yīng)用聯(lián)合腹腔鏡保守性手術(shù)治療異位妊娠的臨床價(jià)值. 鄭州大學(xué)， 2013.
[關(guān)鍵詞] 北京；社區(qū)；預(yù)防保健人員；培訓(xùn)
[中圖分類號] R195 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0072-04
[Abstract] Objective To understand the training status of preventive healthcare staffs in Beijing community and provide references for improving relevant training policies. Methods A questionnaire survey was implemented in 388 preventive healthcare staffs from 26 community health service centers in 6 districts of Beijing by stratified cluster sampling from November to December 2015. Frequency statistic， R×C table chi square test for single factor and Ordinal regression for multi-factor analysis were used. Results ①The training of district level （90.3%） and center level （61.9%） were mainly supplied， less training opportunities （91.5%） was the main appeal. ②84.5% of the survey respondents agreed on the practicability of training， and 78.61% of them thought that professional skill training should be strengthened further. ③64.8% and 56.4% of the responders were satisfied with the content and the frequency of training respectively. ④There were significant differences in the degree of satisfaction of training frequencies between different units of identity， different types of practice and different areas by single factor analysis （all P < 0.05）. Ordinal Logistic regress analysis found that the respondents from Fengtai District were more satisfied with the chance of training than those from Chaoyang District （P < 0.05）， other districts compared with Chaoyang District had no statistically significant differences （P > 0.05）. Conclusion Revising the training content according to the actual demand of trainees， and providing more training opportunities and senior training should be considered to improve the future training system for community preventive and healthcare staffs.
[Key words] Beijing； Community； Preventive and healthcare staff； Training
社^衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要場所。國家要求社區(qū)提供11類43項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容[1]，而北京市要求社區(qū)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)達(dá)到了16類73項(xiàng)[2]。高素質(zhì)的預(yù)防保健人員是確保社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)有效提供的重要人力[3]。在目前北京市社區(qū)預(yù)防保健人員數(shù)量不足[4]的前提下，通過專業(yè)培訓(xùn)提高在職防保人員的個(gè)人服務(wù)能力，是提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要手段[5]。本研究擬通過調(diào)查北京市城區(qū)社區(qū)預(yù)防保健人員崗位培訓(xùn)及需求現(xiàn)狀，為北京市完善社區(qū)防保人員培訓(xùn)體系，進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)防保人員隊(duì)伍建設(shè)提供建議和參考。
1 對象與方法
1.1 對象
2015年11～12月對北京市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健人員實(shí)施問卷調(diào)查。采取按比例分層整群抽樣方法，按照約20%的比例抽取城區(qū)26家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，將每家中心所有防保人員納入調(diào)查，共調(diào)查388名防保人員。見表1。
1.2 方法
實(shí)施問卷調(diào)查方法。通過文獻(xiàn)回顧、課題小組討論初步擬訂問卷內(nèi)容，咨詢專家及預(yù)調(diào)查后形成正式問卷。問卷內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、培訓(xùn)現(xiàn)況、對培訓(xùn)看法及需求、培訓(xùn)滿意度。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用Epidata 3.0雙人錄入數(shù)據(jù)并糾錯，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)及頻數(shù)分析。對“防保人員對培訓(xùn)機(jī)會滿意情況”條目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：①先做單因素分析，其中二分類及無序多分類自變量采用R×C表χ2檢驗(yàn)；②再行多因素分析，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入自變量，因變量為有序多分類，采用Ordinal回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 調(diào)查對象基本情況
388名調(diào)查對象中女345人（88.9%）；年齡為20～63歲，平均（36.7±9.08）歲；最高學(xué)歷：高中及以下40人（10.3%），大專129人（33.3%），本科187人（48.2%），研究生32人（8.2%）；職稱：初級及助理205人（52.8%），中級及以上163人（42.0%），無職稱20人（5.2%）；執(zhí)業(yè)類別：臨床53人（13.7%），公共衛(wèi)生219人（56.4%），護(hù)理99人（25.5%），其他17人（4.4%）；單位身份：正式職工315人（81.8%）；調(diào)查地區(qū)：豐臺區(qū)100人（25.8%），東城區(qū)6人（1.5%），西城區(qū)62人（16.0%），石景山區(qū)13人（3.4%），朝陽區(qū)123人（31.7%），海淀區(qū)84人（21.6%）。
2.2 培訓(xùn)現(xiàn)狀
2.2.1 2013～2015年接受位培訓(xùn)的頻率 絕大多數(shù)防保人員（98.2%，381/388）在過去3年內(nèi)接受過崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)次數(shù)以3～4次（34.5%，134/381）及7次以上（27.6%，107/381）為主。
2.2.2 參加的培訓(xùn)級別、形式及費(fèi)用 參加的培訓(xùn)級別以區(qū)級（90.3%，344/381）及單位內(nèi)部（61.9%，236/381）為主，省市級隨后（42.3%，161/381），國家級及以上最少（8.7%，33/381）；培訓(xùn)形式主要為網(wǎng)上學(xué)習(xí)（78.7%，300/381）、參加培訓(xùn)班（75.6%，288/381）及會議交流（46.2%，176/381）；培訓(xùn)費(fèi)用以免費(fèi)（64.8%，247/381）及單位出資（34.7%，132/381）為主。
2.2.3 單位提供的培訓(xùn)機(jī)會感受 18.0%（70/388）認(rèn)為單位經(jīng)常為防保人員提供培訓(xùn)機(jī)會，24.2%（94/388）認(rèn)為偶爾提供，37.4%（145/388）認(rèn)為很少提供，11.9%（46/388）認(rèn)為從不提供；277人（71.4%）認(rèn)為本單位提供的培訓(xùn)機(jī)會與其他中心差不多。
2.2.4 既往參加的培訓(xùn)存在的問題 既往培訓(xùn)中，重點(diǎn)不突出（44.8%）、缺乏實(shí)踐（38.8%）、培訓(xùn)次數(shù)少（34.3%）、重復(fù)培訓(xùn)（33.6%）成為調(diào)查對象反映的主要問題。見表2。
2.3 對專業(yè)培訓(xùn)的看法和需求
84.5%（328/388）的人認(rèn)為專業(yè)培訓(xùn)對工作有幫助，15.5%（60/388）的人認(rèn)為參加專業(yè)培訓(xùn)對工作幫助一般。調(diào)查對象認(rèn)為合適的培訓(xùn)頻率以1次/個(gè)月（25.0%）及1次/3個(gè)月（22.94%）為主，培訓(xùn)應(yīng)加強(qiáng)的內(nèi)容主要為專業(yè)實(shí)踐技能培訓(xùn)（78.6%）。見表3～4。
2.4 對參加的培訓(xùn)內(nèi)容及單位提供的培訓(xùn)機(jī)會滿意度
2.4.1 對曾參加培訓(xùn)內(nèi)容的滿意度 64.8%（247/381）認(rèn)為滿意，32.0%（122/381）認(rèn)為一般，3.2%（12/381）不滿意。因超過1/5的單元格期望計(jì)數(shù)小于5，故未進(jìn)行此變量的統(tǒng)計(jì)分析。
2.4.2 對單位提供的培訓(xùn)機(jī)會的滿意度 43.6%（169/388）的人對單位提供的培訓(xùn)機(jī)會滿意，48.4%（188/388）的人認(rèn)為一般，8.0%（31/388）的人不滿意。
以調(diào)查對象基本情況為自變量，培訓(xùn)機(jī)會滿意度為因變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，單位身份、執(zhí)業(yè)類別及不同區(qū)域被調(diào)查者對培訓(xùn)機(jī)會滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。
進(jìn)一步將有意義的自變量進(jìn)行Ordinal回歸分析：①似然比檢驗(yàn)P < 0.05，說明Ordinal回歸具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P > 0.05，說明模型擬合效果較好；③3種偽R2值都大于0，說明模型的擬合優(yōu)度較高；④聯(lián)接函數(shù)：因變量有較多的較高分類例數(shù)，故采用輔助對數(shù)-對數(shù)函數(shù)；⑤因某協(xié)變量在不同水平的取值有較大差異，則使用尺度模型?；貧w分析結(jié)果解釋：豐臺區(qū)對因變量的作用方向?yàn)檎▍?shù)估計(jì)值大于0），表明與朝陽區(qū)相比，豐臺區(qū)對培訓(xùn)機(jī)會有較高的滿意度，東城區(qū)+西城區(qū)及石景山區(qū)+海淀區(qū)的看法同朝陽區(qū)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表6。
3 討論
3.1 根據(jù)防保人員實(shí)際需求優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容
總體來說，調(diào)查對象對既往培訓(xùn)內(nèi)容有較高的滿意度，但仍認(rèn)為存在重點(diǎn)不突出、缺乏實(shí)踐、缺乏新進(jìn)展等問題，其培訓(xùn)需求反映了目前公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)普遍存在的問題[6-7]。提示有關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期實(shí)施調(diào)查，及時(shí)了解培訓(xùn)對象的專業(yè)背景及實(shí)際需求，以培養(yǎng)合格的專業(yè)實(shí)踐技能為核心，制訂培訓(xùn)大綱，優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，做到與時(shí)俱進(jìn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量[8-9]。政府也應(yīng)當(dāng)積極構(gòu)建和完善適用于不同層級的公共衛(wèi)生人才規(guī)范化培訓(xùn)體系[10]，準(zhǔn)確定位基層防保人員的培訓(xùn)目標(biāo)，使之真正學(xué)以致用。
3.2 增加高級別培訓(xùn)機(jī)會，拓展防保人員專業(yè)視野
預(yù)防保健人力資源是構(gòu)成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素，其數(shù)量和業(yè)務(wù)素質(zhì)能力從根本上決定了區(qū)域內(nèi)提供公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平[11]。目前我國對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師隊(duì)伍的培養(yǎng)建設(shè)正在不斷加強(qiáng)，國家也出臺一系列文件[12-14]來推進(jìn)全科醫(yī)生的培養(yǎng)及落實(shí)，國家及省市級的全科培訓(xùn)會議交流十分活躍。但是對于具有同等重要作用和職能的社區(qū)防保人員的建設(shè)尚缺乏系統(tǒng)規(guī)劃及支持[15]。本調(diào)查結(jié)果也反映出社區(qū)防保人員參加省市級及國家級的培訓(xùn)機(jī)會相對較少。政府強(qiáng)調(diào)社區(qū)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生并重，每年在不斷增加公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)也在持續(xù)增加社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用這部分經(jīng)費(fèi)，給防保人員提供更多參加國家級省市級培訓(xùn)會議的機(jī)會，拓展防保人員的專業(yè)視野，提升其專業(yè)素養(yǎng)。
3.3 增加規(guī)范培訓(xùn)次數(shù)及頻率，滿足不同專業(yè)背景防保人員培訓(xùn)需求
規(guī)范性培訓(xùn)機(jī)會少、頻率低是本次調(diào)查對象對專業(yè)培訓(xùn)比較強(qiáng)烈的感受。單因素分析發(fā)現(xiàn)，相較于聘用職工，正式職工對單位提供的培訓(xùn)機(jī)會更加不滿意，這可能與正式職工工作穩(wěn)定，享受的福利待遇相對較多前提下，對個(gè)人專業(yè)能力及職業(yè)發(fā)展有更高的期望有關(guān)。不同的執(zhí)業(yè)類別對培訓(xùn)機(jī)會有不同的滿意情況，在目前公共衛(wèi)生專業(yè)人才嚴(yán)重不足的前提下，為了完成規(guī)定的公共衛(wèi)生服務(wù)工作量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常常將護(hù)理人員調(diào)配到預(yù)防保健崗位彌補(bǔ)人力缺口[16]。由于專業(yè)不對口，公共衛(wèi)生知識或臨床知識相對欠缺，在實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)工作時(shí)，護(hù)理人員常會感覺到力不從心，無法令服務(wù)對象滿意，因此對單位提供的培訓(xùn)機(jī)會，護(hù)理背景人員與公共衛(wèi)生及臨床背景人員的需求不盡相同。多因素分析提示，與朝陽區(qū)相比，豐臺區(qū)的調(diào)查ο蠖緣ノ惶峁┑吶嘌禱會滿意度較高，有可能與兩區(qū)實(shí)施的培訓(xùn)政策、對防保人員培訓(xùn)重視程度不同有關(guān)，但具體原因仍需要通過定性訪談研究等進(jìn)一步深入了解。因此，提供更多培訓(xùn)機(jī)會、改善在崗防保人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)是目前防保人員配置不合理及數(shù)量不足[17]前提下有效提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的主要措施。
本次現(xiàn)況調(diào)查采用按比例分層整群抽樣方法，對北京市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保人員培訓(xùn)現(xiàn)狀實(shí)施調(diào)查，其結(jié)果基本能夠反映出北京市城區(qū)社區(qū)防保人員群體的培訓(xùn)實(shí)際及需求。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 衛(wèi)生部.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）[S]. 2011.
[2] 北京市衛(wèi)生局.關(guān)于印發(fā)《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》的通知[Z]. 京衛(wèi)婦社字[2006]2號.
[3] 詹一，顧華，陳永弟，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人力資源調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（3）：88-89，92.
[4] 關(guān)麗征，何常楠，李寧，等.2006-2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力發(fā)展研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37（9）：897-900.
[5] 李勤，曹啟峰，高榕，等.浙江省社區(qū)公共衛(wèi)生人員培養(yǎng)現(xiàn)狀與發(fā)展策略[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8（5）：481-483.
[6] 何懼，朱智威，何佳.公共衛(wèi)生醫(yī)師崗位培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求問卷調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，43（11）：1980-1983.
[7] 晏強(qiáng)，劉彬彬，劉姣，等.長沙市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員的培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（6A）：1855-1857.
[8] 王曉波.北京某區(qū)基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)需求調(diào)查分析[D].北京：中國疾病預(yù)防控制中心，2013.
[9] 李勤.浙江省城鄉(xiāng)社區(qū)公共衛(wèi)生人才培訓(xùn)大綱[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2011，9（5）：481-485.
[10] 王慧，孫美平，聶玲，等.北京市公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀與問題解析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2015，35（3）：448-449，473.
[11] 王乙.上海市社區(qū)公共衛(wèi)生人才需求現(xiàn)狀及對策研究[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，26（5）：270-273.
[12] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z].國發(fā)[2011]23號.
[13] 國務(wù)院.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[Z].[2015]70號.
[14] 國務(wù)院醫(yī)改辦.關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知[Z].國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號.
[15] 周曉林，吳克服，孫保和.上海市社區(qū)基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的現(xiàn)狀分析及發(fā)展對策研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012， 10（11）：1756-1757.
[16] 韓柏慧，王兆南，張金艷，等.北京市朝陽區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)人力現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生資源，2016，19（4）：335-339.
