發(fā)布時(shí)間：2022-04-28 10:26:49
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的中醫(yī)醫(yī)學(xué)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【摘要】 通過2012年迎接中醫(yī)院等級評審，重癥醫(yī)學(xué)科積極響應(yīng)護(hù)理部的指示， 分層分步不斷自查、補(bǔ)漏、提升、強(qiáng)化， 在中醫(yī)院等級評審中獲得了一致好評。通過評審， 規(guī)范了護(hù)士分層培訓(xùn)方案， 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)。為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理工作確立了目標(biāo)和方向。
【關(guān)鍵詞】 等級醫(yī)院評審；護(hù)理質(zhì)量管理；重癥醫(yī)學(xué)科
醫(yī)院等級評審是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段，是全方位、多角度、涵蓋各層次的評價(jià)體系[1]。其中， 護(hù)理工作涉及評審內(nèi)容的八大方面， 具有舉足輕重的作用[2]。作為重癥醫(yī)學(xué)科的一名護(hù)理管理者， 面臨的不僅是如何迎接新一輪的醫(yī)院評審工作， 更重要的是如何應(yīng)用新的護(hù)理管理理念， 提升管理水平， 進(jìn)一步規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)護(hù)理工作。
2012 年， 我省開展了等級醫(yī)院評審工作， 青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)認(rèn)真對照《山東省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》， 結(jié)合實(shí)際情況， 采取了一系列措施以加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理， 并在2012 年9月省衛(wèi)生廳組織三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作中得到了護(hù)理專家的好評， 順利通過醫(yī)院復(fù)審。結(jié)合創(chuàng)建達(dá)標(biāo)經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)將重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理迎評工作的體會總結(jié)如下。
1 醫(yī)院概況
本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的綜合性醫(yī)院。1994年被評為國家三級乙等醫(yī)院， 于2012 年通過山東省衛(wèi)生廳三級甲等醫(yī)院復(fù)評。目前， 開放病床1396 張， 設(shè)有58個(gè)臨床科室、50個(gè)護(hù)理單元。護(hù)理人員共897 名， 其中副主任護(hù)師10名、主管護(hù)師234名、護(hù)師237 名、護(hù)士381名；本科學(xué)歷199名、大專學(xué)歷613名、中專學(xué)歷79 名。
2 護(hù)理迎評工作
積極響應(yīng)護(hù)理部號召， 制訂重癥醫(yī)學(xué)科迎評方案；護(hù)理迎評工作共分六個(gè)階段， 分別是學(xué)習(xí)動員， 安排部署階段、梳理標(biāo)準(zhǔn)， 自我完善階段、嚴(yán)格自評， 持續(xù)改進(jìn)階段、專家試評， 查疑補(bǔ)漏階段、準(zhǔn)備迎評階段、現(xiàn)場評審階段。
2. 1 學(xué)習(xí)動員， 安排部署階段 2011年初， 全院召開了中層干部評審達(dá)標(biāo)會議， 明確創(chuàng)建目標(biāo)， 為迎評工作做了全面部署。重癥醫(yī)學(xué)科迅速成立迎評核心小組。成員均為護(hù)理骨干。由護(hù)士長組織精讀評審標(biāo)準(zhǔn)， 匯總護(hù)理相關(guān)條款， 制定迎評推進(jìn)計(jì)劃， 責(zé)任到人。將責(zé)任劃分到每一名護(hù)士， 做到全體動員、人人參與， 調(diào)動全體護(hù)理人員的工作積極性和主動性， 為迎評營造了濃厚氛圍。
2. 2 梳理標(biāo)準(zhǔn)， 自我完善階段 有護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)《山東省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》， 分析標(biāo)準(zhǔn)， 找出現(xiàn)有工作的不足， 層層完善， 請教院內(nèi)護(hù)理專家， 咨詢參評過的醫(yī)院， 制定《重癥醫(yī)學(xué)科三級中醫(yī)醫(yī)院評審護(hù)理核心指標(biāo)與達(dá)標(biāo)要求》， 并將其作為等級醫(yī)院評審護(hù)理工作的綱領(lǐng)性文件執(zhí)行。同步制定了 “迎評周工作計(jì)劃”、“每日一制度學(xué)習(xí)計(jì)劃”等相關(guān)內(nèi)容， 一步步推進(jìn)中醫(yī)院迎評工作。迎評材料也從標(biāo)識、目錄、內(nèi)容以及需要的支撐材料都做了統(tǒng)一要求。
2. 3 嚴(yán)格自評， 持續(xù)改進(jìn)階段 成立科室內(nèi)護(hù)理評審小組， 模擬專家檢查思路、評審辦法， 并結(jié)合本院實(shí)際， 安排多次自評， 不斷總結(jié)自評過程中發(fā)現(xiàn)的問題， 為有效整改奠定了基礎(chǔ)。在護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)考核方面；做到反復(fù)練習(xí)， 人人達(dá)標(biāo)， 培訓(xùn)的同時(shí)， 鍛煉護(hù)理人員應(yīng)對檢查的能力。
2. 4 專家試評， 查疑補(bǔ)漏階段 邀請?jiān)簝?nèi)護(hù)理專家指導(dǎo)工作， 模擬評審場景進(jìn)行試評， 增加督查的客觀性和嚴(yán)格性。匯總專家意見、建議， 逐項(xiàng)整改。追蹤整改效果。同時(shí)， 利用統(tǒng)計(jì)手段把目標(biāo)量化， 實(shí)施統(tǒng)計(jì)評價(jià)， 用詳實(shí)的數(shù)據(jù)測量出目前達(dá)到的水平以及存在的不足。根據(jù)專家提出的整改意見， 查缺補(bǔ)漏， 提升各條款的等級水平。
2. 5 準(zhǔn)備迎評階段 這是迎接評審工作的沖刺準(zhǔn)備階段， 從接待評審專家設(shè)定檢查路線， 以及護(hù)士長向評審專家簡要的介紹科室特色（靈活掌握）， 以及迎評辦公室內(nèi)的布局， 迎評當(dāng)日的人員安排等均做好周密準(zhǔn)備。召開工休座談會， 坦誠告訴患者及家屬醫(yī)院迎評檢查的真實(shí)性， 征求他們對病區(qū)管理及健康教育等工作的意見， 積極溝通解釋， 取得配合， 做好迎評前患者及家屬的培訓(xùn)。
2. 6 現(xiàn)場評審階段 現(xiàn)場評審的時(shí)間大約是2～3 d 時(shí)間， 實(shí)際流程有以下幾個(gè)方面： 評審前1 d， 醫(yī)院要準(zhǔn)備好相關(guān)的資料備查。評審第1天， 評審專家參加病區(qū)早交班， 參加醫(yī)院匯報(bào)會， 訪談院長及分管院長， 訪談護(hù)士長， 訪談病區(qū)責(zé)任護(hù)士， 訪談實(shí)習(xí)護(hù)士， 訪談科主任及醫(yī)生， 訪談患者及家屬， 查看病區(qū)治療室及急診急救流程等環(huán)節(jié)。評審第2 天， 評審專家到供應(yīng)室、手術(shù)室、新生兒室等科室現(xiàn)場查看工作流程和護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士長考核、病區(qū)質(zhì)量管理情況。評審第3 天， 專家組反饋醫(yī)院評審意見。
評審第1天， 八個(gè)評審小組其中的六組分別陸續(xù)來到了重癥醫(yī)學(xué)科， 對醫(yī)療、護(hù)理工作做了全面的檢查、評估。全科醫(yī)護(hù)人員熱情地接待了評審專家， 以良好的精神風(fēng)貌， 精湛嫻熟的技能水平獲得了評審專家的一致好評。
本院的等級評審工作結(jié)束了， 縱觀護(hù)理評審的整個(gè)過程， 我們深切體會到了參加醫(yī)院評審不僅是對護(hù)理工作進(jìn)行的一次認(rèn)真、細(xì)致的全面大檢查， 也是利用外力推動護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的有效方法[3]。只有及時(shí)把握新的評審理念， 與時(shí)俱進(jìn) ， 解放思想， 才能找準(zhǔn)發(fā)展方向 ， 提升核心競爭力， 將護(hù)理工作推進(jìn)新的階段。
【摘要】中醫(yī)醫(yī)學(xué)心理學(xué)源于《內(nèi)經(jīng)》，是祖國醫(yī)學(xué)的一部分。醫(yī)生運(yùn)用于臨床，并進(jìn)行系統(tǒng)的整理、提高。本文就其理論基礎(chǔ)、基本療法結(jié)合案例進(jìn)行簡述。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)醫(yī)學(xué)心理學(xué)；理論基礎(chǔ)；基本療法；案例
1 中醫(yī)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的理論基礎(chǔ)
1.1 形神合一論中醫(yī)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究人的心理、生理，建立形神合一論。在狹義來講，形為身體，神為心理，形神合一。
1.2心主神明論用藏象學(xué)說闡述人的心理和生理的假說。將人身之神依附于藏象之心，故心為“君主之官”。 [1]
1.3 心神感知論《內(nèi)經(jīng)》闡明感知活動的中樞（心神）通過經(jīng)絡(luò)與感覺器官聯(lián)系，如心神能感知針灸的“針感”。[1]
1.4五臟情志論
1.4.1五志分臟論《內(nèi)經(jīng)》闡述五志分屬特定臟腑。不同臟腑精氣的盛衰導(dǎo)致不同心理活動的改變，五志的太過不及均可使臟腑受損。
1.4.2七情致病論《內(nèi)經(jīng)》以氣機(jī)紊亂闡述“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”情志致病，有指導(dǎo)意義。[2] [3]七情生于臟腑，出于心神，當(dāng)其強(qiáng)度超過生理調(diào)節(jié)范圍時(shí)可致病。[4]
1.5人格體質(zhì)的分型《內(nèi)經(jīng)》把人格、體質(zhì)結(jié)合：①按陰陽屬性，分太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平5型陰陽五態(tài)人。②按五行屬性，分25型陰陽二十五人。[5]
1.6 陰陽睡夢論《內(nèi)經(jīng)》從形神合一論出發(fā)，以臟腑功能的陰陽五行屬性來釋夢。 [1]
2 中醫(yī)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的基本療法及案例
2.1情志相勝心理療法《內(nèi)經(jīng)》始創(chuàng)此法，反映了中國的民族心理，丹溪、子和于此貢獻(xiàn)猶大。[6] [7]子和提出“悲治怒，以愴惻苦楚之言感之；喜治悲，以謔浪褻狎之言娛之”等，丹溪提出“怒以憂勝之以恐解之；喜以恐勝之以怒解之”等以情勝情的治療模式。[8] [9]
2.1.1單獨(dú)運(yùn)用 如怒傷肝，悲勝怒：張氏治療因怒而厥的燕姬，使她因灸法損毀皮膚而悲，而排解郁怒。如喜傷心，恐勝喜：范進(jìn)過喜而呈癲狀，岳父突然打耳光，他因恐而清醒。
2.1.2綜合運(yùn)用以情勝情療法要靈活運(yùn)用。[10]一種情志刺激可調(diào)一種或數(shù)種情志致??；一種或數(shù)種情志可調(diào)一種情志致病。[11]某女思夫納呆，丹溪綜合“以怒勝思，以喜解思”讓其父使女怒，又詐以其夫?qū)w使女喜，女思得解。
2.2言語疏導(dǎo)法用語言對患者勸說開導(dǎo)的精神治療方法。在能保護(hù)患者隱私的環(huán)境，使其暢言，順其意疏導(dǎo)，改善其負(fù)面情緒。
2.3驚者平之法《內(nèi)經(jīng)》：“驚者平之”。張從正：“惟習(xí)可以治驚，夫驚以其忽然而遇之也，使習(xí)見習(xí)聞不驚”。[12]衛(wèi)新妻每聞有響則驚倒不知人。戴人用以木擊幾等方法發(fā)出聲音，使之耳聞目睹，漸次為常，驚止病愈。
2.4順情從欲法欲愈其疾，當(dāng)先治心。室女傾心于某男，初其父不許，由此郁悶而患瘰疬。其父遂許。婚后三月，其癥大減，再稍加調(diào)治即愈。[13]
2.5移精變氣法《素問?移精變氣論篇》講述運(yùn)用精神療法轉(zhuǎn)移精神，梳理氣機(jī)。楊賁亨診患內(nèi)障的貴人，用詭言令其凝神于足以降火，愈目疾。
2.6導(dǎo)引運(yùn)氣法讓患者安神靜志，摒棄不良情緒的干擾，梳理紊亂的氣機(jī)，恢復(fù)平衡的心理療法。盧不遠(yuǎn)治療沈某的恐死癥指導(dǎo)其禪宗參究法（導(dǎo)引運(yùn)氣法），百日病愈。
2.7傳統(tǒng)音樂療法《內(nèi)經(jīng)》以五音對應(yīng)五臟的模式，用相應(yīng)的五音組合，調(diào)理憂愁、思慮、悲哀等異常情志及心身疾病。
2.8祝由療法“祝說病由”以“移精變氣”，而“邪不傷正，精神復(fù)強(qiáng)而內(nèi)守”； “祝其病所由來以告于神”，而“病由是可愈”。[14]祝由療法蘊(yùn)藏合理的科學(xué)內(nèi)核，借助患者的信仰，掌握和改變患者的心理，達(dá)到治病的目的。[15]
2.9針?biāo)幆煼ā秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)心神，重視針?biāo)幆煼ǎ邕x用針灸肝經(jīng)原穴太沖或服用逍遙丸治療肝氣郁結(jié)的患者等被廣泛地運(yùn)用。
3 問題與展望
中國古代醫(yī)學(xué)心理學(xué)存在發(fā)展連貫性，蘊(yùn)含豐富的心理治療思想，然其內(nèi)容支離破碎，系統(tǒng)性不強(qiáng)。我等應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究，形成本土化的心理治療體系。
一、芳香溫通
1.溫通心陽《靈樞?五味》曰：“心病者，宜食……薤”，這是最早用薤白治療心病的文獻(xiàn)記載。薤，即薤白，俗稱小根蒜，味辛、苦性溫，該品辛散苦降、溫通滑利，善散陰寒之凝滯，通胸陽之閉結(jié)，為治胸痹之要藥。《金匱要略》在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制多首以薤白為主藥的方劑，如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等，均以溫通散寒為立方主旨。張仲景以“陽微陰弦”高度概括了胸痹胸陽不振、痰濁瘀血乘其位導(dǎo)致陰乘陽虛、血運(yùn)不暢、胸痹而痛的病因病機(jī)?！秱摗窚赝ㄐ年栔鞣侥耸枪鹬Ω什轀?jīng)云“發(fā)汗過多其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。方中桂枝用量大于炙甘草，取桂枝辛溫通陽，甘草甘緩補(bǔ)虛，兩藥配伍，辛甘并用，振奮心陽，溫通血脈，治療胸痹心痛，有如陽光普照，陰霾自散。心陽得通，陰寒、瘀血、痰濁盡皆消除。
2.溫經(jīng)散寒在《素問?調(diào)經(jīng)論》中認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)為“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”。歸納本段文字可知，本病疼痛的病機(jī)為寒、瘀痹阻心脈，不通則痛。此外，寒邪還可損傷陽氣，兼有導(dǎo)致氣虛的趨向。所以治療方法當(dāng)以散寒、活血兼顧，并同時(shí)配合補(bǔ)益之品為法。從此角度分析，則《傷寒論》中當(dāng)歸四逆湯最為適宜。當(dāng)歸四逆湯在《傷寒論》中治療血虛寒厥證，其臨床表現(xiàn)為“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”。雖未提及心痛的癥狀，但從癥狀上分析體現(xiàn)了血虛、寒凝血脈的病機(jī)。根據(jù)“異病同治”，病機(jī)相同則治法相同的原則，則本方可用于治療血虛、寒凝心脈的胸痹。目前也有應(yīng)用本方治療冠心病的研究。如楊傳印應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯原方，根據(jù)癥狀加減治療42例寒凝心脈型冠心病患者。根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》制定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則病情好轉(zhuǎn)38例，有效率為90.5％。
3.回陽救逆汗為心之液，血汗、津血異名同源?！秱摗分赋龃蠛勾笙?、火逆燒針等誤治因素可損及心陽。輕可出現(xiàn)“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，重則出現(xiàn)“下利清谷，里寒外熱，身反不惡寒，其人面色赤”以及“厥逆汗出，脈微細(xì)，但欲寐，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”等陰陽格拒或陰盛陽衰的危重證候。此時(shí)病情危篤，全身臟腑衰竭，雖同為少陰虛寒，但仍以心陽暴脫、君火亡竭為主要病理基礎(chǔ)。腎陽虛損雖屬必然，然不致如此兇險(xiǎn)，故為其次。冠心病心絞痛四肢不溫及四肢發(fā)涼的表現(xiàn)，其共同發(fā)病基礎(chǔ)為血液循環(huán)障礙。其即中醫(yī)的“四逆”，四逆是指四肢逆冷，由指端向心方向發(fā)冷。芳香溫通心陽之方劑多以回陽救逆的干姜、附子為君藥，多配合補(bǔ)氣藥，回陽救逆，陽氣運(yùn)行，則血脈通暢?！秱摗分杏性疲骸吧訇幉?，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。雷蕊娥等以本方加減治療32例冠心病心絞痛患者，在改善臨床癥狀、心電圖及心排血量（cardiacoutput，CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfractions，LVEF）、射血前期/左室射血期（PEP/LVET）方面優(yōu)于對照組（32例西醫(yī)常規(guī)治療冠心病心絞痛患者），P<0.05。且對照組有7例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，而四逆湯治療組無不良反應(yīng)，優(yōu)于對照組（P<0.05）。
二、氣血雙補(bǔ)、健脾化濁
中醫(yī)認(rèn)為冠心病病位在心，與脾胃運(yùn)化失常有密切關(guān)系?！爸尾”厍笥诒尽薄Ｒ虼?，重視脾胃，并通過調(diào)理脾胃防治冠心病才是治本之法?！靶奈竿巍狈?biāo)本兼顧、通補(bǔ)兼施，既能補(bǔ)脾健胃啟生化之源以固其本，又能助心血運(yùn)行通其絡(luò)以治其標(biāo)，補(bǔ)而不助其阻塞，通而不損其正氣，辨證合理，比單行活血化瘀或理氣止痛之法療效更佳?！督饏T要略?胸痹心痛短氣病脈證治》開創(chuàng)了從脾胃論治胸痹心痛之先河，其論述：“胸痹，心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。人參湯即理中湯，其次如橘枳姜湯等，都是從中焦論治。郭立恒等指出冠心病的根本原因是脾虛氣血乏源。在治法上應(yīng)健脾益氣，“標(biāo)本同治”更有利于機(jī)體內(nèi)有害物的清除（氧自由基），使血脂、血黏度降低，心肌供血狀態(tài)改善，血栓形成的不利因素消除。曹洪欣等通過對150例胸痹心脾兩虛證患者的36項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行逐步分析，指出益氣養(yǎng)心、健脾化痰法是治療心脾兩虛型胸痹的基本治療法則。王香存、趙國定、李浩等治以補(bǔ)中氣、健脾胃，以香砂六君子湯加減，中氣虛弱甚者以補(bǔ)中益氣湯為主方加減。張映梅應(yīng)用歸脾湯加減，益氣活血，氣血雙補(bǔ)治療冠心病心絞痛心氣虛弱型56例，結(jié)果為顯效28例，占50%；好轉(zhuǎn)24例，占43%；無效4例，占7%；總的有效率為93%。于歸脾湯中適當(dāng)加入赤芍、川芎、丹參、三七等活血化瘀通脈之品，諸藥合用，使心脈通暢、心氣得補(bǔ)、臟腑功能恢復(fù)而獲效。
三、活血化痰，宣痹通脈
“痰瘀互結(jié)”病機(jī)是正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，生痰生瘀，導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，氣血失和。痰凝氣滯，津運(yùn)障礙，因痰致瘀；血運(yùn)失調(diào)，痰阻絡(luò)脈，瘀閉不通，繼而痰濁與瘀血交結(jié)，而形成痰瘀互結(jié)的病理變化結(jié)果。沈紹功認(rèn)為冠心病心絞痛患者中有胸悶、胸痛、痞滿、痰多黏稠、舌邊有瘀斑、舌苔厚膩濁、脈弦滑等，辨證既屬痰瘀互結(jié)，又有脾運(yùn)化不及的癥狀，提出從痰瘀論治，予以痰瘀同治之方劑，藥物組成為瓜萎、薤白、水蛭、石菖蒲、郁金等，諸藥合用具有祛痰通絡(luò)、活血止痛之功。鄧鐵濤認(rèn)為冠心病早期以“痰”為治，祛痰兼以活血，治以鄧氏溫膽湯，藥用：枳殼6g，竹茹10g，法半夏或膽南星10g，橘紅6g，茯苓12g，丹參12g，黨參15g，甘草6g。痰濕偏重加浙貝母、薏苡仁等；若口干，改黨參為太子參30g，加桃仁、紅花、田七等。到了疾病中后期，則以痰瘀互結(jié)甚至瘀血征象更為突出，此時(shí)可用失笑散、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、少腹逐瘀湯等加強(qiáng)活血化瘀之力，配伍半夏、瓜萎、薤白、膽南星、浙貝母、橘絡(luò)等兼以祛痰；痰瘀互結(jié)較甚者，可用溫膽湯酌情配伍三棱、莪術(shù)、蟲類藥等活血散結(jié)之品。
四、調(diào)肝活血
冠心病血瘀證的共性已為臨床及實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)，而肝氣郁結(jié)在血瘀證的形成中起了重要的作用。情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，瘀阻心脈乃為冠心病的重要病理基礎(chǔ)。肝氣剛勁失柔，疏泄無度，郁滯不行，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，瘀滯心絡(luò)，乃發(fā)心痛。明代彰潢云：“肝為凝血之本”。李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》說：“血者，皆肝所主，惡血必歸于肝”?！侗孀C錄》曰：“夫肝氣最喜條達(dá)，一遇憂郁之事，則澀滯而不可解”。唐容川《血證論》中說：“以肝屬木，木氣充和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。以上均為肝郁血瘀的最佳論述。國內(nèi)外著名中西醫(yī)結(jié)合專家陳可冀院士在《冠心病論治》中也指出，老年人心絞痛的發(fā)作常與情志抑郁不暢有關(guān)，主張應(yīng)用具有疏肝解郁、活血化瘀的藥物治療。王行寬等提倡“如人病心痛不可止治心痛，必須兼治肝”，其系列研究表明自擬的從肝治心組方（人參、郁金、柴胡、熊膽、白芥子、九香蟲、雞血藤等）可增加冠狀動脈血流量、減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、促缺血心肌血管新生、改善心功能等。現(xiàn)代藥理研究亦表明，疏肝行氣活血治法可抑制血小板黏附、聚集性，抗血栓形成，降低膽固醇及甘油三酯含量，減輕主動脈及冠脈內(nèi)膜斑塊的形成和脂質(zhì)沉積，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，改善心肌供血等作用。綜上所述，肝郁血瘀不僅具有理論基礎(chǔ)、臨床療效，也有一定的藥理學(xué)佐證。王進(jìn)自擬疏肝通瘀湯（柴胡、香附、枳殼、延胡索、丹參、紅花、當(dāng)歸、白芍、川芎、郁金）治療中醫(yī)辨證為肝氣郁滯、心脈瘀阻型冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者83例，取得良好療效，觀察顯示可以緩解心絞痛發(fā)作，明顯改善癥狀。
五、結(jié)論
綜觀以上文獻(xiàn)，通過總結(jié)胸痹心痛其病機(jī)治法，可以從中更加系統(tǒng)有條理地看到胸痹病從最初的雛形發(fā)展成一個(gè)較為系統(tǒng)的理論體系，在證候、病因病機(jī)和治法方藥方面形成了更為清晰的脈絡(luò)，為辨治冠心病提供豐富而祥實(shí)的理論資料，也必將有助于開拓該病的診療思路和研究。中醫(yī)學(xué)重視“治未病”即未病先防、既病防變。中醫(yī)理論有諸多關(guān)于胸痹的防治原則，至今仍為后世醫(yī)家所沿用。
作者：李京張明雪金跟海高勃侯攀單位：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
1方法
1.1健康管理干預(yù)方法
1.1.1對照組:給予針對性健康管理教育［5］。①健康教育:包括OP概念、臨床表現(xiàn)、正確的生活方式以及開展健康知識講座、問題咨詢、教育資料發(fā)放等，每季度1次。②生活方式干預(yù):干預(yù)及觀察時(shí)間為12個(gè)月，包括生活方式干預(yù)計(jì)劃和健康促進(jìn)方案。生活方式干預(yù)包括:根據(jù)中國營養(yǎng)協(xié)會推薦的膳食營養(yǎng)寶塔圖的健康平衡飲食，包括蔬菜、水果，每天250ml牛奶或豆?jié){，避免高脂飲食和碳酸飲料，戒煙限酒;每天補(bǔ)充碳酸鈣維生素D31片;平均每天接受日曬30min～2h;每天有氧運(yùn)動30min～1h，平均每周3～5次。每月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括平衡飲食、運(yùn)動、補(bǔ)鈣、日曬等生活方式干預(yù)的落實(shí)情況，確保落實(shí)。
1.1.2觀察組:在對照組基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)理論對觀察對象的體質(zhì)做出評估并進(jìn)行辨證施防，具體如下:①氣虛質(zhì)OP體質(zhì)特征:腰彎背駝，少氣懶言，面色萎黃或發(fā)白，納少腹脹，飯后尤甚，大便溏薄，肢體倦怠，或浮腫，或消瘦，舌淡苔白，脈緩弱無力，或腰背酸痛，雙膝行走無力，甚則輕微運(yùn)動就引起胸背劇痛。辨證施防:參苓白術(shù)散加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有23例。②精虧質(zhì)OP體質(zhì)特征:腰膝酸軟，眩暈而見精神萎靡，少寐多夢，健忘，遺精耳鳴。偏于陰虛者五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，陽虛者，舌淡，脈沉細(xì)無力。辨證施防:大補(bǔ)元煎加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有26例。③陰虛質(zhì)OP體質(zhì)特征:腰背疼痛，腰膝酸軟，耳鳴，五心煩熱，失眠多夢，男子陽強(qiáng)易舉，遺精，婦女經(jīng)少舉經(jīng)閉，或崩漏，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。辨證施防:左歸丸加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有30例。④陽虛質(zhì)OP體質(zhì)特征(腎陽虛證):腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，頭暈?zāi)垦＃裎?，面色發(fā)白或黧黑，舌淡胖，苔白，脈沉弱，或陽痿，婦女宮寒不孕;或大便久瀉不止，完谷不化，五更泄瀉;或浮腫，腰以下為甚，按之凹陷不起;甚則腹部脹滿，全身腫脹，心悸咳喘等。辨證施防:右歸丸加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有21例。
1.2BMD測量及OP判斷標(biāo)準(zhǔn):采用雙能X線吸收法骨密度儀分別對觀察組和對照組于干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月時(shí)測量脊柱前后位L1～4的BMD及T值。T值是受檢者與同性別年輕健康成人比較所得，是評價(jià)OP的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。根據(jù)WHO骨質(zhì)疏松工作小組制定的標(biāo)準(zhǔn)，T≥－1為骨量正常，T值－1～－2．5為低骨量，T≤－2．5為骨質(zhì)疏松。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
2結(jié)果
2.1兩組BMD及T值變化兩組干預(yù)后BMD和T值均較干預(yù)前升高(P＜0．05)，且觀察組干預(yù)后高于對照組(P＜0.05)，見表1。
2.2觀察組不同年齡段健康管理前后BMD和T值變化觀察組干預(yù)后不同年齡組BMD、T值較干預(yù)前均升高(P＜0．05，P＜0．01)，見表2。
2.3OP發(fā)生率兩組干預(yù)12個(gè)月后均未發(fā)生OP。
3討論
OP是中老年人的常見病及多發(fā)病。OP發(fā)生的重要原因之一是不良的生活方式、鈣及維生素D攝入不足和運(yùn)動過少。OP帶來的后果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止患者生理及功能的障礙，而是滲透到國家乃至國際醫(yī)藥衛(wèi)生及經(jīng)濟(jì)發(fā)展層面的重大問題。健康管理是基于個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的個(gè)性化健康事務(wù)性管理服務(wù)，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息數(shù)字化管理技術(shù)模式上的，從生物學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)的角度，實(shí)現(xiàn)對每個(gè)人進(jìn)行全面的健康保障服務(wù)。其服務(wù)特點(diǎn)是通過個(gè)性化健康信息的采集、評估，建立健康檔案，進(jìn)行健康干預(yù)和健康跟蹤，達(dá)到未病先防，初病早治，慢病控制，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成果與醫(yī)療保健、營養(yǎng)、心理、運(yùn)動等學(xué)科理論有機(jī)結(jié)合，開展全程優(yōu)質(zhì)高效的健康管理服務(wù)。Winzenberg等針對470例健康女性為期2年的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，骨量報(bào)告反饋和骨質(zhì)疏松專項(xiàng)書面教育對BMD提高和健康行為塑造有顯著作用。Lock等發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)能防治OP，增強(qiáng)活性維生素D功能，有效降低骨轉(zhuǎn)換。本研究結(jié)果提示，觀察組干預(yù)后BMD和T值均較干預(yù)前明顯改善。
Conn等分析發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的健康教育、健身運(yùn)動和日常健康行為塑造，有目的的自我監(jiān)測等健康干預(yù)措施，對各種慢性病人群的生活質(zhì)量提高，并發(fā)癥的預(yù)防和醫(yī)療費(fèi)用的減少有重要意義。陳玉平和劉雪琴認(rèn)為的危險(xiǎn)因素包括:老年、女性、白種人或亞洲人、正?；蜻^早絕經(jīng)、吸煙、過量飲酒、飲用咖啡和濃茶、久坐、較少或不鍛煉、鈣攝入不足、接受日照少、不合理用藥和某些疾病等，其認(rèn)為健康教育內(nèi)容應(yīng)該包括補(bǔ)鈣、運(yùn)動、合理用藥、定期體檢及監(jiān)測BMD，并列舉舉辦學(xué)習(xí)班、通過媒體傳播防治OP的知識、開辦OP咨詢門診等。李紅桂和胡陳蔚運(yùn)用合理飲食、鍛煉身體、建立良好生活習(xí)慣、注意適當(dāng)接受日曬、適當(dāng)補(bǔ)鈣等綜合健康教育干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組50歲、60歲年齡組OP患病率低于對照組相同年齡組，干預(yù)組50歲以上各年齡組嚴(yán)重OP患病率低于對照組相同年齡組。本研究結(jié)果顯示，觀察組不同年齡段干預(yù)后BMD值及T值與干預(yù)前比較均明顯增加，提示觀察組針對性的健康管理教育是預(yù)防原發(fā)性O(shè)P的有效手段，同文獻(xiàn)報(bào)道相符。
對于OP中醫(yī)辨證分型，目前臨床缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但權(quán)威學(xué)術(shù)著作和很多中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為骨質(zhì)疏松與腎、脾、肝關(guān)系最密切，以腎虛證為主?！吨兴幮滤幹委煿琴|(zhì)疏松癥的臨床研究指導(dǎo)原則》將OP分為肝腎不足證、脾胃氣虛證兩證?！豆莻茖W(xué)》將本病分為脾氣虛型和腎陰虛型。謝雁鳴等歸納OP的癥候?yàn)槟I陽虛證、腎精不足證、腎氣虛證、腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、腎陰虛證和肝腎陰虛證，主要證候因素為陰虛、陽虛、氣虛、氣滯濕濁和血瘀。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后BMD值及T值較對照組升高，表明針對骨質(zhì)疏松的健康管理加個(gè)性化的“辨證施防”能延緩骨質(zhì)疏松進(jìn)展，延緩其發(fā)生或惡化，以及避免其出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
本研究以中醫(yī)學(xué)“未病先防”觀念為指導(dǎo)，并使用中醫(yī)學(xué)辨證論治的思維，對研究對象的體質(zhì)做出評估，從而對OP進(jìn)行有針對性的、個(gè)性化的“辨證施防”措施，發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)藥學(xué)預(yù)防疾病的可操作優(yōu)勢，結(jié)論認(rèn)為能有效延緩OP的進(jìn)展，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這對于OP的預(yù)防具有一定的臨床指導(dǎo)意義。但本研究的不足之處在于高危人群樣本量偏少，且觀察時(shí)間僅12個(gè)月，具有一定的局限性，下一步要進(jìn)行多中心，大樣本量的研究來完善。
作者：謝棟陳大軍馬國亮蒙喜永劉珍春葉漢深單位：解放軍421醫(yī)院健康管理中心
1表型的可塑性與證候的形成、演變有相似之處
表型是個(gè)體發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，具有一定的可塑性，受生物基因型和環(huán)境等因素影響，機(jī)體內(nèi)存在的許多分子生物過程、機(jī)體所處的環(huán)境改變均會影響疾病的表型。在COPD發(fā)生發(fā)展過程中，每位患者均有各自的特點(diǎn)，或表現(xiàn)為肺氣腫、或表現(xiàn)為頻繁的發(fā)作加重、或表現(xiàn)為FEV1的急速下降。從中醫(yī)學(xué)角度看，疾病的發(fā)生、發(fā)展同樣受體質(zhì)、環(huán)境等多方面因素影響，一個(gè)疾病可能表現(xiàn)為不同的證候類型，疾病表現(xiàn)出不同的證型時(shí)對健康的損害程度可能存在差異，且中醫(yī)證候存在一定的演變過程，環(huán)境、體質(zhì)、遺傳因素等均對證候表現(xiàn)有影響。
《素問?六元正紀(jì)大論》謂“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃大榮，民乃厲，溫病乃作，身熱，頭痛，嘔吐……”，表明病證的發(fā)生發(fā)展與外界環(huán)境密切相關(guān)。有研究者就體質(zhì)與糖尿病、原發(fā)性高血壓表型相關(guān)性的研究表明，疾病不同的表型特征與體質(zhì)類型有一定關(guān)聯(lián)，體質(zhì)類型對證候類型形成有一定影響，亦可制約證候的轉(zhuǎn)歸和傳化，而證候發(fā)生后的表現(xiàn)又受體質(zhì)類型的制約。另外，對生物而言，部分基因結(jié)構(gòu)的改變能引起復(fù)雜疾病、影響疾病表型的改變。且具有同種基因型的生物在不同環(huán)境下可表現(xiàn)出不同的表型，具有相同基因型的生物可因基因表達(dá)譜和表達(dá)程度不同而呈現(xiàn)不同表型，所以表型本身是復(fù)雜的，表型之間又存在著復(fù)雜的關(guān)系。如同證候的形成、確定需同時(shí)具備幾個(gè)必備的要素。一個(gè)癥狀不可能構(gòu)成一種表型，也不可能據(jù)此明確一個(gè)證型，多個(gè)互有聯(lián)系的癥狀、體征等組合成一種表型或一種證候。同時(shí)，證候類型亦會隨著疾病的發(fā)展而演變，證候之間也往往存在兼夾，使疾病的診治更加復(fù)雜。所以，有必要將COPD的證候研究與表型研究相聯(lián)系，通過對復(fù)雜問題的分析，梳理出更清晰化的脈絡(luò)。
2基于表型異質(zhì)性的個(gè)體化治療與辨證論治個(gè)體化診療的良好契合
醫(yī)學(xué)對表型研究的最終目標(biāo)是為了發(fā)現(xiàn)具有獨(dú)特預(yù)后或治療特征的患者組別。COPD作為一種具有肺和多種肺外效應(yīng)的多系統(tǒng)疾病，在臨床表現(xiàn)、生理學(xué)、影像學(xué)、對治療的反應(yīng)、肺功能下降速度和死亡等方面存在明顯的異質(zhì)性。目前普遍認(rèn)為應(yīng)根據(jù)不同的臨床分型采取更具針對性的個(gè)體化治療，也就是以每個(gè)患者的信息為基礎(chǔ)，通過一定的方法對患者進(jìn)行詳細(xì)分類，然后針對不同類別實(shí)施個(gè)體化的治療和預(yù)后判斷。深入認(rèn)識COPD的表型及其異質(zhì)性，有助于制定具有針對性的個(gè)體化治療方案。中醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了一種個(gè)體化的醫(yī)學(xué)模式，辨證論治是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的重要手段。通過對每位患者四診信息的采集和分析，將COPD這個(gè)復(fù)雜疾病進(jìn)行分型論治，在此同時(shí)，又針對每位患者的實(shí)際情況進(jìn)行方案調(diào)整。而且，與其他個(gè)體化診療不同，中醫(yī)辨證論治方法的有效性經(jīng)歷了數(shù)千年的臨床檢驗(yàn)，這些先驗(yàn)性的知識，為疾病治療提供了豐富的方案和展示了實(shí)際的效果，至少在短期內(nèi)，是非常有價(jià)值的。因此，在表型研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步了解表型與中醫(yī)辨證的相關(guān)性，并將表型與中醫(yī)證型有機(jī)結(jié)合起來，將會為個(gè)體化治療提供更有力的支撐。
3小結(jié)
COPD表型的研究目前尚處于起步階段?；诒硇偷恼w觀、可塑性、異質(zhì)性、個(gè)體化等特征，表型研究的方法可以借鑒用于證候研究，為COPD個(gè)體化辨證論治提供基礎(chǔ)。同時(shí)，亦可將表型研究與證候相結(jié)合，制定兼有證候元素的表型，為中醫(yī)藥更多地參與COPD的診治及預(yù)后判斷奠定基礎(chǔ)和依據(jù)。無論從哪個(gè)角度，都將更有利于COPD臨床診治及預(yù)后的判斷?？傊?，從微觀的基因角度認(rèn)識表型的本質(zhì)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的方法，但隨著對COPD整體觀治療理念的提出，從中醫(yī)學(xué)整體觀出發(fā)，從宏觀、整體辨證角度出發(fā)，可為表型的認(rèn)識提供了一個(gè)新的視角。
作者：楊榮源李際強(qiáng)劉云濤單位：廣東省中醫(yī)院
1加強(qiáng)中醫(yī)基本功訓(xùn)練，奠定中醫(yī)思維基礎(chǔ)
中醫(yī)思維能力的形成，必須以扎實(shí)的中醫(yī)基本功為基礎(chǔ)。按照中醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律施教，中醫(yī)學(xué)知識、理論以“夠用”為度，強(qiáng)化基本實(shí)踐技能培養(yǎng)，使學(xué)生能夠熟練運(yùn)用中醫(yī)理、法、方、藥進(jìn)行內(nèi)、外、婦、兒等臨床各科常見病、多發(fā)病的診治；具備對急、難、重癥病人的初步診斷及處理的能力。為此，在高職中醫(yī)學(xué)專業(yè)教改過程中，設(shè)計(jì)并實(shí)施“521能力工程”作為對本專業(yè)學(xué)生的最基本要求，即要求學(xué)生熟練掌握50種常見單一或相兼脈象的特征及主病，200種中藥的功效和主治病證，100種農(nóng)村、基層常見病證的中西醫(yī)診斷與處置，100個(gè)方劑的組成、功效及應(yīng)用，100個(gè)腧穴的定位、主治及手法，100首民間土單驗(yàn)方的適應(yīng)證。
2采取“雙導(dǎo)師制教學(xué)”，實(shí)施個(gè)性化中醫(yī)思維培養(yǎng)
“校院一體、雙導(dǎo)師制教學(xué)”的人才培養(yǎng)模式是依據(jù)中醫(yī)人才成長的基本規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)，在現(xiàn)代院校教育基礎(chǔ)上，融入傳統(tǒng)中醫(yī)師承教育的人才培養(yǎng)模式，達(dá)到院校教育與師承教育互為補(bǔ)充。學(xué)生從入校開始，除要完成正常中醫(yī)高職教育所要求的學(xué)習(xí)內(nèi)容以外，同時(shí)在附屬醫(yī)院主治醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)骨干醫(yī)生中，為其選配臨床指導(dǎo)教師，讓學(xué)生在跟師實(shí)踐過程中，零距離感受帶教老師的職業(yè)道德、臨床技能和學(xué)術(shù)魅力，一對一實(shí)施個(gè)性化培養(yǎng)，提升中醫(yī)思維能力和臨證悟性；盡早接受醫(yī)院環(huán)境熏陶，潛移默化地受到專業(yè)實(shí)踐教育；盡早與患者接觸，通過親眼目睹患者的痛苦，增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任意識，激發(fā)學(xué)生專業(yè)興趣和學(xué)習(xí)動力，提高其刻苦訓(xùn)練專業(yè)技能的自覺性；增強(qiáng)感性認(rèn)識，不斷提高學(xué)生動手能力和診治技術(shù)水平，有效縮短學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期的崗位適應(yīng)時(shí)間，提高畢業(yè)生崗位適應(yīng)能力，實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系崗位需求相對接。
3結(jié)合課程特點(diǎn)，凸顯中醫(yī)思維特色
在中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)課、臨床課教學(xué)中，要善于結(jié)合不同課程特征，加強(qiáng)中醫(yī)思維方法教學(xué)，學(xué)會用中醫(yī)方法解決臨床問題。中醫(yī)基礎(chǔ)理論的哲學(xué)思維、類比思維、整體思維，中醫(yī)診斷學(xué)的辨證思維、司外揣內(nèi)思維，中藥學(xué)、方劑學(xué)及臨床課程的形象思維、中和思維，重視農(nóng)村常用草藥、單驗(yàn)方的介紹，突出中醫(yī)藥在治療功能性疾病、心理疾病、免疫缺陷性疾病、代謝疾病、病毒感染性疾病等方面的特色與優(yōu)勢［3］。圍繞教學(xué)內(nèi)容，針對不同課程特點(diǎn)，在傳統(tǒng)講授法的基礎(chǔ)上，可設(shè)計(jì)問題式教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法、討論式教學(xué)法、案例式教學(xué)法等形式多樣的教學(xué)方法，突出“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，教學(xué)做一體化”的教學(xué)理念，讓學(xué)生用課堂學(xué)到的知識、內(nèi)容，用中醫(yī)思維方法去分析討論問題，提高中醫(yī)思維綜合運(yùn)用能力。
4強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，著力培養(yǎng)中醫(yī)思維運(yùn)用能力
（1）連貫性病案教學(xué)。高職中醫(yī)學(xué)專業(yè)的專業(yè)技能培養(yǎng)，最終應(yīng)與今后順利通過國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試和較強(qiáng)臨床能力相對應(yīng)，其中病案教學(xué)是必要的環(huán)節(jié)。根據(jù)不同課程特點(diǎn)，收集具有典型性、代表性、一定復(fù)雜度的病案作為教師教學(xué)和學(xué)生實(shí)訓(xùn)使用，形成連貫性的中醫(yī)案例教學(xué)體系，系統(tǒng)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和綜合分析應(yīng)用能力。中醫(yī)基礎(chǔ)類課程通過簡單病案分析，使學(xué)生了解中醫(yī)學(xué)的特色思維和方法，逐步形成中醫(yī)思維方式，學(xué)會用中醫(yī)的思維方法分析和解決問題，幫助理解中醫(yī)學(xué)理論，培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)興趣；臨床課通過案例分析，邊學(xué)邊練，學(xué)生從最初的思維程式化模仿，逐漸過渡到嫻熟運(yùn)用，循序漸進(jìn)，其臨床診療水平就會發(fā)生質(zhì)的飛躍，并萌發(fā)出新的思維。（2）系統(tǒng)性臨床技能訓(xùn)練與考核。充分利用校內(nèi)實(shí)訓(xùn)室、教學(xué)醫(yī)院，通過實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課、實(shí)踐技能強(qiáng)化訓(xùn)練、第二課堂、社會實(shí)踐等環(huán)節(jié)，開展臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程，融教學(xué)做一體，實(shí)行項(xiàng)目驅(qū)動、情景教學(xué)等多種形式的“做中學(xué)、做中教”教學(xué)模式［4］，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、動手能力和臨床思維。編寫各門專業(yè)課程的實(shí)訓(xùn)大綱和實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)書，制定各門專業(yè)課程操作技能考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。課終對各門專業(yè)課程進(jìn)行操作技能考核并將成績按30％～80％計(jì)入總分。（3）臺階遞進(jìn)式病歷書寫訓(xùn)練。病歷書寫是中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的基本功，也是訓(xùn)練學(xué)生中醫(yī)思維能力的重要手段，直接關(guān)乎到畢業(yè)生臨床工作能力。對學(xué)生分階段從處方書寫、門診病歷到專科病歷、完整病歷等各種醫(yī)療文書進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。一年級完成處方書寫，熟悉門診病歷書寫；二年級掌握門診病歷書寫；三年級通過臨床實(shí)習(xí)完成10份完整病歷，要求甲級病歷80％以上。（4）反復(fù)臨床實(shí)踐。提高中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床能力，讓學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床［5］，充分利用校內(nèi)外實(shí)訓(xùn)基地，通過雙導(dǎo)師制教學(xué)、課間見習(xí)、暑期見習(xí)及畢業(yè)實(shí)習(xí)等一切臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，由淺入深，不斷強(qiáng)化中醫(yī)思維方法在臨床實(shí)踐中的綜合運(yùn)用能力，從了解中醫(yī)，到感悟中醫(yī)、領(lǐng)略中醫(yī)，直至學(xué)會中醫(yī)。
5傳承中醫(yī)文化，建立系統(tǒng)中醫(yī)思維模式
中醫(yī)學(xué)是在濃厚的中國古代哲學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門具有理性思辨和哲學(xué)睿智的醫(yī)學(xué)科學(xué)，是中國傳統(tǒng)文化的精髓，而在校學(xué)生是在現(xiàn)代科學(xué)知識環(huán)境下成長的，經(jīng)過嚴(yán)格的數(shù)、理、化等現(xiàn)代科學(xué)的熏陶，中國傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)不足。依托學(xué)校地處醫(yī)圣故里的人文優(yōu)勢，以傳承與創(chuàng)新中醫(yī)文化為切入點(diǎn)，營造科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男@文化氛圍，推進(jìn)校園中醫(yī)藥文化建設(shè)，提升學(xué)生中醫(yī)文化底蘊(yùn)，讓學(xué)生感受中醫(yī)文化的魅力，領(lǐng)略祖國醫(yī)學(xué)的博大精深，傳承嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的科學(xué)態(tài)度，讀懂醫(yī)學(xué)工作者的責(zé)任與使命。加強(qiáng)《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典課程學(xué)習(xí)，使學(xué)生舉一反三，逐步建立中醫(yī)思維模式。分兩個(gè)階段開設(shè)中醫(yī)思維方法課，低年級以中醫(yī)思維基本知識為主，高年級加強(qiáng)中醫(yī)思維綜合訓(xùn)練，從而形成系統(tǒng)的中醫(yī)思維體系。
6多元化學(xué)生成績評價(jià)，加強(qiáng)中醫(yī)思維方法運(yùn)用的考核
圍繞高職中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，積極改革學(xué)生成績評價(jià)辦法，建立多元化、形成性和終結(jié)性相結(jié)合的全過程評價(jià)體系。形成性評價(jià)加強(qiáng)對中醫(yī)專業(yè)基本功考核、中醫(yī)思維方法運(yùn)用考核、學(xué)習(xí)態(tài)度考核等，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果，不斷修正教與學(xué)的方法、內(nèi)容；終結(jié)性評價(jià)主要采用理論考試、實(shí)踐技能考核等形式，加大中醫(yī)思維能力考核內(nèi)容；畢業(yè)綜合考試側(cè)重于考查學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識分析問題、解決問題能力及臨床思維能力。
7體會
以能力為本位，凸顯中醫(yī)思維能力培養(yǎng)，設(shè)計(jì)并實(shí)施“521能力工程”，提升畢業(yè)生專業(yè)基本能力和發(fā)展?jié)摿?；以“校院一體，雙導(dǎo)師制教學(xué)”改革為重點(diǎn)，院校教育與師承教育互為補(bǔ)充，滲透中醫(yī)思維方法的個(gè)性化教學(xué)，改革高職中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式；通過連貫性病案教學(xué)、系統(tǒng)性臨床實(shí)訓(xùn)、臺階遞進(jìn)式病歷訓(xùn)練、反復(fù)臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)專業(yè)與崗位的無縫對接，在實(shí)踐中提升學(xué)生中醫(yī)思維能力，強(qiáng)化實(shí)踐育人。通過本項(xiàng)目推廣實(shí)施，提高了中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)，中醫(yī)基本功扎實(shí)，能夠熟練運(yùn)用中醫(yī)思維方法和手段處理農(nóng)村基層常見病、多發(fā)病，崗位適應(yīng)時(shí)間明顯縮短。
作者：方家選郭延?xùn)|趙增強(qiáng)李昌單位：南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校
1基于臨床觀察對方證關(guān)聯(lián)的探索
方證關(guān)系的臨床研究主要是針對臨床特定病證對不同方藥效用所進(jìn)行的比較觀察，涉及方劑運(yùn)用的證候規(guī)律及其安全、有效性評價(jià)等，較為多見的是基于臨床資料運(yùn)用相關(guān)數(shù)據(jù)分析技術(shù)對方藥與病證關(guān)聯(lián)規(guī)律所進(jìn)行的探查。收集當(dāng)代名老中醫(yī)治療流行性感冒醫(yī)案72則，采用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行病因與中藥、證候與中藥、癥狀與中藥之間的關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn):①從病邪來看，風(fēng)邪所致流行性感冒與連翹、金銀花和桂枝關(guān)聯(lián)度較高，火邪與連翹和金銀花、寒邪與桂枝和麻黃、暑邪與香薷的關(guān)聯(lián)度較高;②從證候來看，風(fēng)熱犯表證與連翹、金銀花、黃芩的關(guān)聯(lián)度較高、風(fēng)寒束表證與桂枝的關(guān)聯(lián)度較高;③從癥狀來看，惡寒與麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)，發(fā)熱與連翹、金銀花、黃芩、柴胡，頭痛與羌活、桂枝，噴嚏、鼻塞流涕與荊芥、防風(fēng)、麻黃，咳嗽與桔梗、百部、黃芩、天花粉的關(guān)聯(lián)度較高。龔燕冰等對2501例糖尿病病歷數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，從所涉及的122首中藥方劑中選出使用頻數(shù)最多的生脈飲、六味地黃湯和四君子湯3首，分析其與癥狀之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用生脈飲的患者倦怠乏力、口干口渴、溲頻尿多、肢體麻木、視物模糊、口渴欲飲、夜尿頻多、氣短懶言等癥出現(xiàn)的頻率較高;服用六味地黃湯的患者倦怠乏力、口渴欲飲、視物模糊、夜尿頻多、口干口渴、肢體麻木、氣短懶言、腰膝酸軟等癥出現(xiàn)的頻率較高，且這些癥狀之間存在多重相關(guān)的關(guān)聯(lián)關(guān)系。李欣等基于文獻(xiàn)回顧及課題組前期臨床數(shù)據(jù)，運(yùn)用經(jīng)典統(tǒng)計(jì)和數(shù)學(xué)集對分析相結(jié)合的方法分析了尋常型銀屑病血熱證與所用方藥的相關(guān)性，結(jié)果顯示荊芥、白芍、白鮮皮、蜈蚣、全蝎、苦參、金銀花、土茯苓、蛇莓、牡丹皮、生地黃、重樓、赤芍、地膚子、莪術(shù)等藥味用于治療尋常型銀屑病血熱證均為強(qiáng)同勢，提示以上中藥與尋常型銀屑病血熱證之間具有較高的關(guān)聯(lián)性。一項(xiàng)從方證對應(yīng)及療效關(guān)系的角度進(jìn)行的臨床循證研究以冠心病心絞痛的中醫(yī)氣虛血瘀證和痰瘀互阻證為切入點(diǎn)，選擇中成藥參芍片和丹蔞片，其中氣虛血瘀證和痰瘀互阻證的方證對應(yīng)組分別給予參芍片+丹蔞片模擬劑和丹蔞片+參芍片模擬劑，二證的方證次對應(yīng)組則分別給予丹蔞片+參芍片模擬劑和參芍片+丹蔞片模擬劑(模擬劑在外觀形狀、大小、顏色、重量及包裝外觀上均與真實(shí)的參芍片和丹蔞片完全相同)，西藥對照組給予雙模擬劑，各組均治療28天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)中的方證對應(yīng)組在心絞痛緩解、中醫(yī)證候、生活質(zhì)量、炎癥因子、斑塊因子、血栓因子改善等方面均顯著優(yōu)于方證的次對應(yīng)組及常規(guī)西藥組，從循證醫(yī)學(xué)的角度論證了中醫(yī)方證對應(yīng)及其辨治經(jīng)驗(yàn)。
2基于文獻(xiàn)信息對方證規(guī)律的探查
隨著對“方證相關(guān)”概念的認(rèn)同，方藥文獻(xiàn)學(xué)的研究正在從以往只是關(guān)注方藥配伍，開始轉(zhuǎn)向?qū)Ψ脚c證及其之間對應(yīng)規(guī)律的探討。有研究以《中醫(yī)方劑大辭典》中活血祛瘀方為對象，對所收集的歷代活血化瘀方的信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，在獲得此類方劑的主治病證(病名、證候、癥狀、病機(jī)等)和方藥內(nèi)容(高頻藥物/藥對/藥團(tuán)、基本配伍結(jié)構(gòu)、類別、劑型、用法)的基礎(chǔ)上，首次對其中的方藥要素與方證要素的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行研究，以發(fā)現(xiàn)歷代活血祛瘀方中蘊(yùn)存的“證—法—方—藥”關(guān)聯(lián)規(guī)律。此后又有研究以類方為對象，對柴胡類方的界定和《中醫(yī)方劑大辭典》柴胡類方的收集及其方藥(方名、方源、藥物、劑量、劑型、用法)和病證(病因、病機(jī)、病名等)要素進(jìn)行規(guī)范化處理的基礎(chǔ)上，建立柴胡類方的方證信息數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等方法，從不同角度探查柴胡類方的方藥證治規(guī)律。劉芳等以古方烏梅丸為切入點(diǎn)，通過對其歷代證治的相關(guān)文獻(xiàn)的搜集整理與數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)該方的應(yīng)用規(guī)律。路振宇等應(yīng)用數(shù)學(xué)狀態(tài)空間理論，在建立陰陽球—八綱三級結(jié)構(gòu)系統(tǒng)模型的基礎(chǔ)上，基于不同藥物在寒熱、表里、虛實(shí)不同維度上的作用趨勢給予賦值，對《傷寒論》中常用的73味中藥和112首方的空間質(zhì)點(diǎn)矢量位置及其變化規(guī)律進(jìn)行表征，試圖在八綱證治的模型框架中通過藥、方、證的空間質(zhì)點(diǎn)中的位置變化來直觀呈現(xiàn)《傷寒論》方的方證對應(yīng)規(guī)律。
3基于“以方測證”對證候模型的辨識
“以方測證”作為證候模型研究的一種思路被廣泛沿用至今。王文萍等采用持續(xù)缺氧的方法復(fù)制慢性間歇性缺氧小鼠模型，選擇體重、攝食量、自發(fā)活動及心電圖等指標(biāo)，觀察補(bǔ)氣養(yǎng)陰方劑生脈散對該模型作用，通過其有效性以判斷該模型的中醫(yī)證候的屬性。李俊麗以甲狀腺片懸液灌胃復(fù)制腎陰虛大鼠模型，觀察該模型和經(jīng)左歸飲作用后的模型大鼠的肝、腎、血中的蛋白組學(xué)的變化，以探討腎陰虛證的分子內(nèi)涵及左歸飲方所作用的蛋白靶標(biāo)。這種根據(jù)“方因證而效”的經(jīng)驗(yàn)，通過相關(guān)方藥對模型干預(yù)的有效性以論證模型證候類屬，在思路上雖然有一定的合理性，但由于研究中缺乏公認(rèn)的療效標(biāo)準(zhǔn)和排他性的組別設(shè)計(jì)，在方法學(xué)上曾受到質(zhì)疑。鑒于此，近年出現(xiàn)了基于“異方同證”探查證候模型的研究思路，即針對某一待測病證模型，通過比較、評價(jià)多個(gè)相關(guān)驗(yàn)方對該模型作用的綜合效應(yīng)，以獲得該模型的中醫(yī)證候?qū)傩?。如在?fù)制二甲基亞硝胺(DMN)誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化模型的基礎(chǔ)上，比較茵陳蒿湯、茵陳五苓散和梔子柏皮湯對該模型的防治效應(yīng)，綜合分析發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯對該模型效應(yīng)最好，并根據(jù)方證關(guān)聯(lián)性原理推測該模型屬于中醫(yī)濕熱證候的研究。有研究從“同方異證”角度，通過比較同一方劑作用于不同病證模型或同一疾病不同階段的證候模型后的效應(yīng)，以辨識或判斷被研究模型的中醫(yī)證候?qū)傩?。如在用去勢法、羥基脲法及利血平法分別復(fù)制大鼠兩個(gè)腎虛模型、脾虛模型的基礎(chǔ)上，大鼠尾根部皮下注射Ⅱ型膠原與不完全弗氏佐劑混合物誘導(dǎo)出關(guān)節(jié)炎(CIA)的不同中醫(yī)證候模型，之后均給以益腎蠲痹丸灌胃處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益腎蠲痹丸對兩個(gè)腎虛證、脾虛證、單純性CIA四個(gè)模型大鼠均有一定的治療作用，其中以對兩個(gè)腎虛證CIA大鼠的治療作用較優(yōu)，尤以對去勢法腎虛證CIA的治療效果最佳，推測去勢法腎虛證CIA模型與關(guān)節(jié)炎腎虛證更相符。另有研究采用高脂高糖喂養(yǎng)大鼠4周后腹腔注射鏈脲佐菌素(STZ)制備糖尿病大鼠模型，以空腹血糖、隨機(jī)血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、糖化血清蛋白、胰島素、胰高血糖素以及胰腺病理變化為效應(yīng)指標(biāo)，比較滋陰方(增液湯)、益氣養(yǎng)陰方(生脈散)、滋陰補(bǔ)陽方(腎氣丸)對不同時(shí)期(4、8、12周)模型大鼠干預(yù)后的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同方藥對不同時(shí)期模型的干預(yù)作用有明顯差異，其中腎氣丸、生脈散、增液湯分別對Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期具有較好的干預(yù)效果，由此推測此模型的初期(Ⅰ期)偏于陰陽兩虛，中期(Ⅱ期)偏于氣陰兩虛，后(期Ⅲ期)偏于陰虛。
4基于“以證探效”對類方效應(yīng)的評價(jià)
方劑的藥理研究通常涉及到效應(yīng)評價(jià)和機(jī)理探查兩個(gè)方面，以往研究大多是選用正常和疾病模型動物作為研究對象。但在中醫(yī)“方證相關(guān)”的原理中“方效依證而顯”，即方劑效用與其作用對象(證候)具有密切關(guān)系。目前這一概念正在影響方劑藥理學(xué)的研究取向，表現(xiàn)為研究中更加關(guān)注對中醫(yī)證候或病證結(jié)合模型的選擇，通過對病證內(nèi)涵與方藥效用相互印證來探查方藥作用機(jī)理的思路。如胡小勤等在以往單一的缺血性腦卒中模型觀察的基礎(chǔ)上，通過建立該病的氣虛血瘀證模型，選擇糖代謝、脂代謝、血液流變學(xué)及腦細(xì)胞凋亡等多項(xiàng)指標(biāo)，比較補(bǔ)陽還五湯和黃芪桂枝五物湯對該病證模型大鼠的防治效應(yīng)，以探討體現(xiàn)不同治法的方劑在效應(yīng)上的差異。另有研究運(yùn)用血清藥理學(xué)方法和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)，比較分析正常人、高血壓病氣虛血瘀證患者、高血壓病氣虛血瘀證患者口服補(bǔ)陽還五湯后的不同含藥血清對體外培養(yǎng)人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞株(CRL-1730)蛋白組學(xué)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與健康對照組比較，高血壓病氣虛血瘀證患者血清作用的內(nèi)皮細(xì)胞的30個(gè)差異蛋白中有16/14個(gè)蛋白上調(diào)/下調(diào);與高血壓病氣虛血瘀證組比較，服用補(bǔ)陽還五湯的血清作用的內(nèi)皮細(xì)胞的14個(gè)差異蛋白質(zhì)中有9/5個(gè)上調(diào)/下調(diào)，其差異蛋白的功能多與細(xì)胞凋亡有關(guān)，為認(rèn)識高血壓病氣虛血瘀證的內(nèi)涵和補(bǔ)陽還五湯調(diào)節(jié)凋亡作用機(jī)制提供了一定的蛋白組學(xué)依據(jù)。高月等運(yùn)用基因、蛋白及代謝組學(xué)技術(shù)，在作用對象的整體、細(xì)胞及分子和方藥的全方、有效部位及組分不同層面上，觀察補(bǔ)血方四物湯對輻射損傷、化學(xué)損傷及綜合放血引起的不同血虛證模型的作用，以探查補(bǔ)血名方四物湯的補(bǔ)血效用機(jī)理及其物質(zhì)基礎(chǔ)，該研究則較為集中的反映了這一領(lǐng)域中多角度、綜合運(yùn)用多種技術(shù)的特點(diǎn)。
5對方證關(guān)聯(lián)現(xiàn)象的論證及其內(nèi)涵的探討
利用同一病證模型比較不同方藥的作用異同以論證經(jīng)驗(yàn)中的方證對應(yīng)關(guān)系，正在成為方證相關(guān)領(lǐng)域的主要探索。嚴(yán)蓓等采用丙腎上腺素注射+剝奪睡眠的方法復(fù)制氣陰兩虛證心肌缺血性大鼠模型，運(yùn)用氣相色譜/飛行時(shí)間質(zhì)譜(GC-TOF/MS)檢測技術(shù)，比較分析生脈注射液、丹參注射液和普萘洛爾對該模型大鼠的心肌病理、血漿ET及代謝組學(xué)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論從PLS-DA散點(diǎn)圖還是從內(nèi)源性化合物變化個(gè)數(shù)來看，生脈注射液的療效都優(yōu)于其他兩種藥物;研究還發(fā)現(xiàn)代謝物組學(xué)的變化與心血管和睡眠密切相關(guān)的指標(biāo)內(nèi)皮素-1的變化相一致，生脈注射液的作用與調(diào)節(jié)能量代謝、脂代謝、氨基酸代謝等多條代謝途徑有關(guān)，為生脈散與氣陰兩虛證(心肌缺血)對應(yīng)及其機(jī)制提供了一定的依據(jù)。基于中醫(yī)證候的外觀表征特點(diǎn)，將中醫(yī)證候與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合以綜合評價(jià)療效是此類研究中值得關(guān)注的方面。如以血壓、面部溫度、抓握能力及狂躁打斗等為綜合指標(biāo)，比較羚角降壓方、天麻鉤藤方、金匱腎氣方對灌服附子湯、鹽水+注射麻黃堿誘發(fā)的高血壓肝陽上亢證大鼠模型的干預(yù)效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤方、羚角降壓方均能緩解大鼠的狂躁癥狀，改善“腰膝酸軟”、“面部烘熱”，降低收縮壓;金匱腎氣方雖可緩解模型大鼠的“腰膝酸軟”癥，改善其毛色，但不能緩解躁狂癥狀，也沒有降壓作用，表明天麻鉤藤方和羚角降壓方有平肝潛陽的作用，與該證模型具有較高的關(guān)聯(lián)性。另有研究在復(fù)制肝郁脾虛證大鼠模型的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)觀察柴胡疏肝散、四君子湯、柴疏四君湯對該模型的外觀表征和包括胃腸系統(tǒng)在內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)的生理、病理指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)此3方對于肝郁脾虛模型均有不同程度的調(diào)節(jié)作用，其中以柴疏四君湯的效果最佳，表明柴疏四君湯與肝郁脾虛證具有較高的相關(guān)性，為全面認(rèn)識中醫(yī)肝郁脾虛證及其方證相關(guān)的現(xiàn)代內(nèi)涵提供了一定的客觀依據(jù)。還有研究通過復(fù)制中醫(yī)肝郁、脾虛、肝郁脾虛模型，比較柴疏四君湯對此3個(gè)模型作用的效應(yīng)差異，從“同方異證”角度來探查中醫(yī)方證的關(guān)聯(lián)性及其生物學(xué)內(nèi)涵。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)是將藥物作用網(wǎng)絡(luò)與生物網(wǎng)絡(luò)整合在一起，分析藥物在此網(wǎng)絡(luò)中與特定節(jié)點(diǎn)或模塊的相互作用關(guān)系，從而理解藥物和機(jī)體相互作用的一門科學(xué)，為中醫(yī)方證內(nèi)涵的認(rèn)識提供了新的研究思路。牛旭艷等［37］以熱證類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)為切入點(diǎn)，運(yùn)用定向文本挖掘，篩選出治療RA熱證的常用中藥(黃柏、知母、蒼術(shù)、牛膝)，通過PubChem小分子化合物數(shù)據(jù)庫檢索到該4種中藥的有效成分涉及到的人類活性靶蛋白，通過比較分析獲得典型RA熱證患者與正常人的外周血CD4+T細(xì)胞的差異基因，進(jìn)一步利用IPA生物分析軟件，分別構(gòu)建針對RA熱證的中藥靶標(biāo)蛋白及RA熱證相關(guān)基因的相互作用網(wǎng)絡(luò)，比較分析二者的生物學(xué)通路的異同來探討“藥—證對應(yīng)”的機(jī)制。李梢等從生物網(wǎng)絡(luò)調(diào)控的角度探查中醫(yī)寒/熱證與熱/寒方藥關(guān)聯(lián)的生物網(wǎng)絡(luò)，從臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的4000多種被詳細(xì)描述的疾病中篩選出21種寒證和38種熱證的相關(guān)疾病，比較寒證與熱證相關(guān)疾病的致病基因分布，發(fā)現(xiàn)熱證相關(guān)疾病的致病基因顯著分布于細(xì)胞因子通路，兩組疾病的共同致病基因顯著分布于神經(jīng)遞質(zhì)通路;網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)寒、熱證生物分子網(wǎng)絡(luò)具有無標(biāo)度特性;以寒、熱證網(wǎng)絡(luò)中的多個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)作為靶點(diǎn)，比較寒、熱方劑對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠的干預(yù)效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱性藥(附子、白術(shù)、桂枝、卷柏)作用于寒證網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，而寒性藥(苦參、黃柏、青風(fēng)藤、萆薢)主要作用于寒證和熱證的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)。雖然此類研究的結(jié)果與中醫(yī)方藥—病證內(nèi)涵的真實(shí)聯(lián)系還有待全面論證，但作為一種思路具有借鑒意義。此外，基于中醫(yī)證的時(shí)間演變特性對變化中的證進(jìn)行方藥動態(tài)干預(yù)以探討方證關(guān)系的研究，通過對疾病背景下的證候分布規(guī)律，特別是在了解其證隨時(shí)間演變的規(guī)律的基礎(chǔ)上，探查相關(guān)方藥干預(yù)效應(yīng)及其藥物進(jìn)退規(guī)律的研究，將有助揭示方證關(guān)系的科學(xué)內(nèi)涵，并孕育對病證結(jié)合辨治規(guī)律認(rèn)識的突破。
6存在的問題與展望
綜上，有關(guān)方證相關(guān)內(nèi)涵的各類研究正在推進(jìn)該領(lǐng)域的發(fā)展，其中從方藥文獻(xiàn)和臨床辨治經(jīng)驗(yàn)的角度探查方證關(guān)聯(lián)的內(nèi)容將為認(rèn)識方證關(guān)系提供經(jīng)驗(yàn)依據(jù);基于方證關(guān)系中“方證異同”的經(jīng)驗(yàn)，從“同方異證”和“異證同方”不同角度開展的“方證相關(guān)”的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，為論證中醫(yī)的方證對應(yīng)提供了客觀實(shí)證依據(jù);而基于系統(tǒng)生物學(xué)，綜合運(yùn)用現(xiàn)代多種分析技術(shù)，特別是在系統(tǒng)、器官、組織細(xì)胞及分子多個(gè)層面上圍繞方證關(guān)聯(lián)及其內(nèi)涵的探查，則將推進(jìn)對中醫(yī)辨證論治科學(xué)內(nèi)涵的全面揭示。目前該領(lǐng)域研究中存在的問題主要有:①在方證關(guān)聯(lián)的臨床觀察中，除了排他性組別的設(shè)計(jì)受到倫理學(xué)限制外，還存在諸如辨證的模糊性、患者樣本的不均衡性、療效評價(jià)不統(tǒng)一等需要解決的問題;②在方證規(guī)律的文獻(xiàn)研究中，除了受到古代方藥文獻(xiàn)中有效信息缺失的限制外，還面臨文獻(xiàn)搜集不全、資料處理不規(guī)范、方證關(guān)聯(lián)規(guī)律分析適宜方法的選擇等問題;③在基于“以方測證”對證候模型的研究中，由于中醫(yī)證候內(nèi)涵目前還不清楚，有關(guān)證候模型的復(fù)制方法、內(nèi)涵表征、模型效用等均有待進(jìn)一步評價(jià);④在“以證探效”對方劑效應(yīng)及機(jī)理的研究中，存在諸如適宜模型的選擇、效應(yīng)指標(biāo)與中醫(yī)證候的關(guān)聯(lián)性、多指標(biāo)的綜合效應(yīng)評價(jià)等問題;⑤方證關(guān)聯(lián)及其內(nèi)涵的研究中，除了可利用的中醫(yī)證候模型太少外，諸如如何選擇適宜的關(guān)聯(lián)病證及關(guān)聯(lián)方藥作為研究切入，如何設(shè)定方證關(guān)聯(lián)探查的維度或范圍，如何判斷方證之間的關(guān)聯(lián)大小，如何在整體—系統(tǒng)—器官—組織及分子不同層面及其相互聯(lián)系的角度來認(rèn)識方證關(guān)聯(lián)的內(nèi)涵等均是有待探討的課題。由于中醫(yī)病證系統(tǒng)、方藥系統(tǒng)及其相互關(guān)系的復(fù)雜性，引入系統(tǒng)生物學(xué)方法及復(fù)雜數(shù)據(jù)的分析技術(shù)正在成為該領(lǐng)域研究的趨勢。同時(shí)，中醫(yī)病證涉及到整體、系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞及分子等不同生物學(xué)層面，方藥則涉及到藥味、部位/組分、成分等不同的物質(zhì)層面，對其關(guān)聯(lián)效應(yīng)的探查則可能因目標(biāo)不同而有藥理作用譜和化學(xué)指紋圖譜不同方向上的側(cè)重。方證關(guān)聯(lián)探討的結(jié)果最終如能在這兩個(gè)方向上實(shí)現(xiàn)邏輯對接，無疑將成為對中醫(yī)辨證論治科學(xué)內(nèi)涵的完美論證。
作者：劉進(jìn)娜謝鳴單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院國家重點(diǎn)方劑學(xué)學(xué)科北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號
1借助病案，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維能力
由于學(xué)生沒有接觸過臨床，對于課堂教授的理論知識，在臨床上是否用得上存有很大的疑問。因此選擇病案式教學(xué)，通過病案實(shí)例，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。病案教學(xué)的主要目的是培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力。教師針對所講授理論知識的重點(diǎn)難點(diǎn)，選擇合適的病案，根據(jù)教學(xué)要求，引導(dǎo)學(xué)生靈活運(yùn)用理論知識，從疾病的臨床特征到診斷治療，使得基礎(chǔ)知識轉(zhuǎn)化為臨床思維能力，有助于學(xué)生知識的鞏固和能力的培養(yǎng)。
2契合大綱，選擇并編制病案
在病案教學(xué)過程中，教師要圍繞教學(xué)大綱中的要求，精選并設(shè)計(jì)、編制病案，使得病案教學(xué)能夠成為理論教學(xué)的良好補(bǔ)充。首先，在病案的選擇上，要經(jīng)典、準(zhǔn)確、簡單，一個(gè)病案能說明一個(gè)問題即可。其次，針對所講授的疾病的關(guān)鍵知識點(diǎn)選擇病例，針對大綱要求的知識點(diǎn)，對病例進(jìn)行編輯，尤其是對典型癥狀、關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)等學(xué)生易混淆的知識點(diǎn)進(jìn)行突出描述，有利于學(xué)生記憶知識點(diǎn)。再次，根據(jù)學(xué)生水平、教學(xué)層次要求，應(yīng)用名醫(yī)醫(yī)案，提出問題－啟發(fā)－討論－總結(jié)，提高學(xué)生綜合應(yīng)用能力。在醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)課程中，不僅要教學(xué)生掌握疾病的診斷要點(diǎn)治療方案，還要對學(xué)生的診療能力進(jìn)行培養(yǎng)。病案教學(xué)就能夠很好地對理論教學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充，充分利用病案教學(xué)，有助于提高學(xué)生的臨床診療能力。
3病案式教學(xué)與啟發(fā)式教學(xué)相結(jié)合，注重學(xué)生能力培養(yǎng)
病案式教學(xué)的關(guān)鍵在于應(yīng)用關(guān)鍵知識點(diǎn)，分析典型病例，有利于學(xué)生記憶知識點(diǎn)。與理論知識教授的方式不同，病案式教學(xué)要以啟發(fā)式教學(xué)為主，以學(xué)生為主體，重點(diǎn)啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，以培養(yǎng)學(xué)生的好奇心，開創(chuàng)思維為主要目的。理論知識教授由于授課內(nèi)容較多，所以以課堂講授為主，為了使學(xué)生全面掌握疾病發(fā)生發(fā)展、診斷治療的基本理論，通過教師提出病例，學(xué)生進(jìn)行討論等多種方式，避免理論課中講授為主的教學(xué)方式，可以更好地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率。
4通過引用病案，角色扮演，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)生實(shí)踐能力
由于現(xiàn)在患者難以配合，在示教課過程中，學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐的鍛煉，也難以與患者進(jìn)行良好的溝通和交流，如何達(dá)到示教課的教學(xué)目的也是老師需要思考的問題。在示教課中，通過引用病案，以角色扮演的方式，可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也可以達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的目的，是值得推薦的教學(xué)方式。在此過程中，引用的病例要經(jīng)過精選，主要是以患者的就診情形為主要模擬景象，進(jìn)一步提高患者臨床能力培養(yǎng)的要求。
5結(jié)語
綜上所述，如何培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床能力是目前醫(yī)學(xué)生的教育培養(yǎng)過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，是對醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行合理運(yùn)用的認(rèn)識活動。中醫(yī)學(xué)教育除了要培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識．對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)也是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要目標(biāo)。恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用病案，運(yùn)用病案導(dǎo)入式教學(xué)方法，在教學(xué)中對學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)辨證思維的培訓(xùn)，有助于切實(shí)提高學(xué)生臨床思維能力，使學(xué)生實(shí)現(xiàn)認(rèn)識的飛躍，實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)換，盡快由學(xué)生進(jìn)入醫(yī)生角色中。
作者：馬秀蘭馬建萍單位：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院
高等中醫(yī)教育的首要任務(wù)，是培養(yǎng)應(yīng)用型中醫(yī)人才，中醫(yī)人才的服務(wù)地點(diǎn)是醫(yī)院，服務(wù)對象是病人。因此，中醫(yī)院校所培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有較強(qiáng)的解決臨床實(shí)際問題的能力，才能適應(yīng)臨床工作的需要，才能受到醫(yī)院和病人的歡迎。但是，現(xiàn)階段中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的臨床能力與醫(yī)院需要尚有較大差距。因而提高中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的臨床能力，是中醫(yī)教學(xué)改革中值得研究和亟待解決的問題。加強(qiáng)臨床能力的培養(yǎng)不能簡單地把臨床能力理解為臨床操作能力，還應(yīng)包括應(yīng)用臨床基本理論和知識，解決臨床實(shí)際問題的能力、臨床思維能力等內(nèi)容，具體而言，包括問病、查體、書寫醫(yī)療文書、接待處置病人、手術(shù)基本操作能力。為此，我們就如何增強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)提幾點(diǎn)看法。
1轉(zhuǎn)變觀念，進(jìn)行課程改革
中醫(yī)教育的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有良好的思想品質(zhì)和職業(yè)道德，較廣泛的人文、社會科學(xué)知識，較堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，較熟練的專業(yè)實(shí)踐技能和較扎實(shí)的解決臨床實(shí)際問題能力的臨床中醫(yī)師。中醫(yī)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床療效是中醫(yī)生存、發(fā)展及長盛不衰的生命力所在。而高等中醫(yī)教育卻忽視臨床能力的培養(yǎng)，部分中醫(yī)高等院校還出現(xiàn)了醫(yī)教分家的奇怪現(xiàn)象，部分教師缺乏臨床機(jī)會和臨床經(jīng)驗(yàn)，使部分教材編寫不規(guī)范，內(nèi)容高度重復(fù)，相同的內(nèi)容在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中有，在臨床各科又重復(fù)出現(xiàn)，課堂教學(xué)內(nèi)容與臨床脫節(jié)。因此中醫(yī)教育必須以“實(shí)踐為本”，進(jìn)行課程結(jié)構(gòu)改革，規(guī)范教材，更新教學(xué)內(nèi)容，加強(qiáng)技能培養(yǎng)，已勢在必行。針對臨床基本操作教學(xué)中出現(xiàn)的盲目性、隨意性及缺乏理論指導(dǎo)等弊端，可以設(shè)立臨床實(shí)驗(yàn)技能課，系統(tǒng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)性和普遍性的診療操作技能，并進(jìn)行規(guī)范的操作訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容可包括基本的護(hù)理、常見的診療技術(shù)、常見手術(shù)的基本操作等，從整體上提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)。
2革新思想，改進(jìn)教學(xué)方法，注重能力培養(yǎng)
過去幾年高等中醫(yī)教育以“課堂、教師、教材”為中心，長期以來采用“灌輸式”教學(xué)方法，學(xué)生大部分的時(shí)間和精力是在課堂里度過。醫(yī)學(xué)生在完成基礎(chǔ)和專業(yè)理論學(xué)習(xí)后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，理論教學(xué)與臨床實(shí)踐被割裂為兩個(gè)相互獨(dú)立的階段，臨床實(shí)習(xí)僅作為課堂教學(xué)的延伸和補(bǔ)充，期間學(xué)生實(shí)踐的時(shí)間、機(jī)會都較少，因此，學(xué)生的臨床能力未得到滿意地培養(yǎng)。現(xiàn)代中醫(yī)教育應(yīng)實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為主體、以實(shí)踐為重點(diǎn)，應(yīng)以臨床技能、臨床思維能力培養(yǎng)為重點(diǎn)，理論教學(xué)應(yīng)緊密結(jié)合臨床實(shí)踐。
2.1以臨床問題為中心教學(xué)臨床貫穿于教學(xué)過程的始終，將課堂理論教學(xué)與臨床實(shí)踐合二為一，理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐融為一體。激發(fā)醫(yī)學(xué)生興趣的莫過于臨床問題，讓學(xué)生先接觸到真實(shí)的病人和病情，使醫(yī)學(xué)生主動參與教學(xué)過程，改灌輸式教學(xué)法為啟發(fā)式教學(xué)法，提前將思考內(nèi)容交給醫(yī)學(xué)生，每節(jié)課核心內(nèi)容都適時(shí)展開提問和討論。讓醫(yī)學(xué)生帶著疑問聽課，帶著興趣思考，不僅對所講內(nèi)容加深了印象，加深了理解，而且鍛煉了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。教學(xué)中應(yīng)增加見習(xí)時(shí)間及床邊教學(xué)機(jī)會，使醫(yī)學(xué)生的理論知識更好地與臨床實(shí)際結(jié)合，鍛煉醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，改變以往見習(xí)以聽為主的局面，增加醫(yī)學(xué)生的參與意識與動手機(jī)會。通過讓學(xué)生盡早和更多地接觸到臨床，讓學(xué)生耳濡目染，體驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員性質(zhì)，體驗(yàn)中醫(yī)的社會價(jià)值，加深對中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和辨證思維的認(rèn)識，這不僅有利于提高學(xué)生的臨床水平和鞏固專業(yè)思想，還可將枯燥乏味的中醫(yī)理論知識、概念在生動、直觀的臨床過程中加深理解，由感性認(rèn)識上升為理性認(rèn)識，從而強(qiáng)化了理論教學(xué)的效果。
2.2臨床帶教、臨床實(shí)習(xí)應(yīng)突出能力培養(yǎng)臨床教學(xué)過程中，應(yīng)安排有較高理論水平和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的教師擔(dān)任帶教老師，根據(jù)課堂教學(xué)的進(jìn)度，針對學(xué)生的特點(diǎn)，針對性地指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)踐。要改變以往帶教病種和病例的隨意性，老師帶教前有充分準(zhǔn)備，結(jié)合講課內(nèi)容準(zhǔn)備好典型病例，并將病種和有關(guān)操作內(nèi)容預(yù)先告訴學(xué)生，讓學(xué)生在見習(xí)前能針對性地進(jìn)行預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備，這樣的示教有助于提高臨床見習(xí)的效果。加強(qiáng)臨床能力培養(yǎng)必須有從事大量臨床實(shí)踐的機(jī)會，要有足夠的臨床實(shí)踐的時(shí)間和病種及操作訓(xùn)練來保證。在安排臨床實(shí)習(xí)時(shí)，要在臨床相關(guān)學(xué)科的臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，并進(jìn)行?？朴?xùn)練。只有在大量的臨床實(shí)踐活動中，才能加深對所學(xué)書本知識的理解和運(yùn)用，才能積累豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床工作能力。實(shí)習(xí)過程中，我們應(yīng)讓醫(yī)學(xué)生在臨床帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)立分管少量的床位，使醫(yī)學(xué)生逐漸擺脫依賴心理，學(xué)會運(yùn)用掌握的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識，培養(yǎng)獨(dú)立處理疾病的能力。
2.3加強(qiáng)正確的臨床思維方法的培養(yǎng)我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生通過同樣的臨床實(shí)踐活動，卻沒有得到相同的效果。那是因?yàn)閷Υ龑?shí)踐的態(tài)度不同，有的學(xué)生是有準(zhǔn)備地參加實(shí)踐，積極思考，而有的則沒有準(zhǔn)備，不積極思考，所以效果不同。因此，在臨床實(shí)踐活動中醫(yī)學(xué)生一定要積極參與，善于動腦，要有意識有準(zhǔn)備地去觀察病人，訓(xùn)練獲取信息能力、綜合分析能力、辨析能力、口頭表述、文字處理能力，通過對臨床資料的分析，摸索正確的疾病診斷思路和治療的內(nèi)在規(guī)律。只有通過實(shí)踐-認(rèn)識-再實(shí)踐-再認(rèn)識的反復(fù)深化，才能不斷提高臨床工作能力，鍛煉臨床思維能力，提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)。
3調(diào)整考核側(cè)重點(diǎn)，注重臨床能力的評價(jià)
臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動作用，也是全面培養(yǎng)臨床技能的最佳時(shí)期，臨床能力培養(yǎng)是一個(gè)漸進(jìn)與積累的實(shí)踐過程。實(shí)習(xí)期間學(xué)生容易放松自我要求，加之過去的考核重理論、輕實(shí)踐的導(dǎo)向，使醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)中容易忽視臨床技能的培養(yǎng)。因此，對臨床能力的考核應(yīng)貫穿每個(gè)培養(yǎng)階段，考核內(nèi)容的重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)對臨床工作能力、臨床知識及臨床思維能力的考核。應(yīng)通過制定臨床能力考核的細(xì)則，規(guī)范管理，認(rèn)真實(shí)施，保證評價(jià)工作真實(shí)可靠，采取平時(shí)經(jīng)常考核和階段考核，全面準(zhǔn)確地評價(jià)醫(yī)學(xué)生的整體臨床能力與水平。同時(shí)，中醫(yī)教育過程中，還應(yīng)注意加強(qiáng)思想品德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、團(tuán)結(jié)協(xié)作等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。應(yīng)按照中醫(yī)獨(dú)特的培養(yǎng)和成才規(guī)律，通過對學(xué)生中醫(yī)傳統(tǒng)文化的培養(yǎng)和熏陶，提高醫(yī)學(xué)生中國傳統(tǒng)文化整體素養(yǎng)，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)辨證思維，穩(wěn)定學(xué)生的中醫(yī)專業(yè)思想；另一方面還應(yīng)吸取現(xiàn)代科學(xué)新知識、新技術(shù)、新方法，采用開放性研究態(tài)度，與時(shí)俱進(jìn)，不斷促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)自身的發(fā)展和完善，培養(yǎng)出既具有較高理論水平，又能夠解決臨床實(shí)際問題的復(fù)合型中醫(yī)人才。
臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)不僅僅是提供檢驗(yàn)報(bào)告教學(xué)實(shí)踐，還要求學(xué)生能夠掌握針對檢查項(xiàng)目的咨詢服務(wù)，包括對結(jié)果的解釋和為進(jìn)一步的適當(dāng)檢查提供建議，對臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了廣闊前景。目前，臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革勢在必行，而基于問題的學(xué)習(xí)模式（Prob-lem-basedLearning，PBL）的引入為此提供了嶄新的思路[1-2]。PBL教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生分析、綜合、評價(jià)、思考，貼近臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)[3]。傳統(tǒng)臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)法側(cè)重于各專業(yè)相關(guān)知識的傳授，強(qiáng)調(diào)知識的系統(tǒng)性、知識體系的完備[4]。而忽視了對學(xué)生對于整個(gè)臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合能力的培養(yǎng)[5]，而PBL教學(xué)法能夠彌補(bǔ)這些不足，中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科存在檢驗(yàn)教學(xué)基礎(chǔ)薄弱，帶教經(jīng)驗(yàn)不足的缺點(diǎn)，本院多數(shù)為中醫(yī)科室，因此更需要與臨床醫(yī)護(hù)理人員溝通，使他們了解檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)要求和臨床意義，才能從根本上對檢驗(yàn)質(zhì)量工作進(jìn)行控制；以應(yīng)對中醫(yī)院檢驗(yàn)科的工作。為改善評價(jià)PBL教學(xué)法在臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)不同課程教學(xué)中的應(yīng)用效果，進(jìn)行了如下研究。
1研究對象
以2013-2016年在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)中心實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)同學(xué)（n=112）為研究對象，所有學(xué)生為均已完成全部課程學(xué)習(xí)的?？茩z驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生，結(jié)合的使用PBL教學(xué)法結(jié)合科室每周的培訓(xùn)工作，開展普通教學(xué)法和PBL教學(xué)法的對比研究工作。
2研究方法
采用PBL教學(xué)法，在授課老師的指導(dǎo)下，圍繞教學(xué)材料中的內(nèi)容，課前授課老師結(jié)合材料與實(shí)踐設(shè)定若干問題，將學(xué)生分成7～8人的小組進(jìn)行討論，分析并解決設(shè)定的問題，問題內(nèi)容來自全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材第四版《血液學(xué)檢驗(yàn)》、《免疫學(xué)檢驗(yàn)》、《生物化學(xué)檢驗(yàn)》、《微生物學(xué)檢驗(yàn)》。
3評價(jià)方法
3.1考試內(nèi)容分為兩部分，基礎(chǔ)知識為需要記憶的基礎(chǔ)內(nèi)容，綜合知識為各專業(yè)綜合應(yīng)用的知識。采用試卷考試的辦法，考試為50道選擇題，每題2分，共100分，《血液學(xué)檢驗(yàn)》、《免疫學(xué)檢驗(yàn)》、《生物化學(xué)檢驗(yàn)》、《微生物學(xué)檢驗(yàn)》各一份試卷，其中基礎(chǔ)知識25題，綜合知識25題；對每一屆實(shí)習(xí)生入科實(shí)習(xí)時(shí)進(jìn)行首次測試，在進(jìn)行PBL教學(xué)完成以后，采用同樣的考試模式，對學(xué)生進(jìn)行再次考核。3.2問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括對教師、課程設(shè)置的認(rèn)可評價(jià)，知識掌握和能力的培養(yǎng)的影響等。
4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別進(jìn)行2組成績分布的正態(tài)性檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（x_±s）描述，2組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示。結(jié)果1PBL教學(xué)前和教學(xué)后的考試成績分析對比可以發(fā)現(xiàn)，教學(xué)前組在成績區(qū)間以60～69分的學(xué)生為最多，教學(xué)后組成績區(qū)間為70～79分的學(xué)生為最多（見表1）。PBL教學(xué)后總體成績均高于教學(xué)前組，教學(xué)前組的總成績?yōu)椋?7.05±0.48），教學(xué)后為（76.89±0.59），組間比較，P<0.05（表2）。表明PBL教學(xué)方法有利于提高學(xué)生的總體成績。PBL教學(xué)前后組實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)知識和綜合知識成績見表2。PBL教學(xué)后組實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)知識和綜合知識成績均顯著高于PBL教學(xué)前組。尤其對于學(xué)科綜合知識的掌握，提高的幅度優(yōu)于基礎(chǔ)知識的掌握，表明PBL教學(xué)方法可以改善學(xué)生分析問題、解決問題的能力。3四年四門課程平均成績相對于PBL教學(xué)前學(xué)生成績，PBL教學(xué)后免疫學(xué)、生物化學(xué)和血液學(xué)成績顯著提高，但微生物學(xué)成績提高不明顯。見圖1。4問卷調(diào)查結(jié)果由研究者發(fā)放問卷，當(dāng)場回收，共發(fā)放112份問卷，回收有效問卷112份，回收率100%，經(jīng)信度檢驗(yàn)，可信度為0.99，學(xué)生認(rèn)為老師準(zhǔn)備的問題案例在PBL教學(xué)中起到關(guān)鍵作用，培養(yǎng)了解決問題的能力，提高了自己的學(xué)習(xí)興趣。討論本研究旨在比較PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的有效性。PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用學(xué)校仍處于初級階段。PBL是一種教學(xué)方法，以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)方法進(jìn)行研究[1，6]，理論與實(shí)踐相結(jié)合，這一特點(diǎn)，符合實(shí)習(xí)生在中醫(yī)院檢驗(yàn)科學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，對檢驗(yàn)結(jié)果的判讀、審核，是基于實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的綜合分析，通過PBL學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)生獲得終身學(xué)習(xí)技能，通過本科室內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)資源，可以獲得中國知網(wǎng)等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[7]。從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法對于提高學(xué)生的綜合成績優(yōu)于傳同教學(xué)方法，對于一些比較抽象的學(xué)科，如微生物學(xué)，成績提高并不明顯，可能與微生物學(xué)學(xué)科特點(diǎn)有關(guān)，知識點(diǎn)多且比較分散[8-9]。研究還發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)法很好地訓(xùn)練了學(xué)生綜合能力，幫助其提高了綜合考試的成績。研究中也發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生喜歡回答問題，能很快提供他們檢索到的答案，而有些學(xué)生則易于害羞，害怕在課堂上說出不正確的答案，妨礙了教學(xué)效果，不利于其提高學(xué)習(xí)成績[10]。帶教老師應(yīng)該注重同時(shí)鼓勵(lì)正確和不正確答案的討論，PBL教學(xué)法要求老師花更多的時(shí)間準(zhǔn)備教學(xué)問題，對教師的教學(xué)也是一種考驗(yàn)?？傊?，PBL教學(xué)對實(shí)習(xí)生來說是非常愉快的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。學(xué)習(xí)如何將知識應(yīng)用于復(fù)雜的問題處理之中，為未來的進(jìn)步打下基礎(chǔ)。
作者:李中良 霍星星 張昌峰 劉漪 單位:安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)中心
摘要：中醫(yī)是我國整個(gè)醫(yī)療體系的重要組成部分，在保證人們的身體健康方面發(fā)揮十分重要的作用。近年來，中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)問題也開始得到人們的廣泛關(guān)注。尤其是在市場經(jīng)濟(jì)條件下，在為中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育帶來千載難逢發(fā)展機(jī)遇的同時(shí)，也對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了極大的影響，帶來諸多挑戰(zhàn)。市場經(jīng)濟(jì)大背景下，還需要立足實(shí)際情況，對如何更好開展中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育問題進(jìn)行分析研究。從市場經(jīng)濟(jì)大環(huán)境對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的影響入手，對市場經(jīng)濟(jì)條件下發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的有效途徑進(jìn)行重點(diǎn)研究,以期更好立足市場經(jīng)濟(jì)背景，尋找正確、科學(xué)的中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育方向。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)；醫(yī)學(xué)教育；市場經(jīng)濟(jì)
近年來，我國大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)建設(shè)，市場經(jīng)濟(jì)體制成為當(dāng)前重要的經(jīng)濟(jì)體制類型，對不同行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了極大影響。經(jīng)濟(jì)與教育之間向來存在著千絲萬縷的密切聯(lián)系,不同階段和時(shí)期的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及各種經(jīng)濟(jì)制度的制定和執(zhí)行等，都會對教育事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生極大的影響。在我國中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展過程中，同樣會受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)以及各種經(jīng)濟(jì)制度的影響。而面對現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)條件，為了謀求更好的發(fā)展，也需要積極探索中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的有效發(fā)展途徑。
一、市場經(jīng)濟(jì)大環(huán)境對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的影響
經(jīng)濟(jì)與教育之間關(guān)系密切，經(jīng)濟(jì)環(huán)境也會對教育產(chǎn)生極大的影響。具體來看，教育事業(yè)肩負(fù)著培養(yǎng)大量優(yōu)秀的人才，以更好為社會主義建設(shè)服務(wù)的重任。中醫(yī)醫(yī)學(xué)是最具中國特色的學(xué)科之一，在開展各項(xiàng)教育教學(xué)活動的過程中，一方面需要通過系統(tǒng)的教育和培養(yǎng)，不斷提高不同個(gè)體在中醫(yī)醫(yī)學(xué)方面的文化素質(zhì)和勞動能力以及勞動熟練程度等，從而更好地為各種實(shí)際建設(shè)任務(wù)服務(wù)，促進(jìn)整體建設(shè)效率的提升；另一方面，在教育過程中，也需要提高對各種知識和科技成果的重視程度。經(jīng)過長期的發(fā)展，多種中醫(yī)理論和資源得到了較大的開發(fā)和利用。隨著時(shí)代的發(fā)展，各種現(xiàn)代化的思想和技術(shù)也開始被應(yīng)用于中醫(yī)理論和資源的開發(fā)之中。而在這一過程中，也需要借助系統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育來不斷促進(jìn)相應(yīng)過程中勞動生產(chǎn)率的提升，以更好將各種最新的科學(xué)技術(shù)知識和科技成果等應(yīng)用到實(shí)際的勞動生產(chǎn)過程之中。在這一過程中，各中醫(yī)院校則屬于中醫(yī)藥科學(xué)研究和教育的中心，市場經(jīng)濟(jì)條件下，也必然會對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的教育理念和教育方案產(chǎn)生一定的影響。就目前的實(shí)際情況來看，中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育存在一定的無法良好適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要表現(xiàn)。我國的中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育歷史悠久，但是，隨著市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育也逐漸呈現(xiàn)出一定的滯后現(xiàn)象，無法很好適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。例如，在專業(yè)設(shè)置方面，存在一定的專業(yè)結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理的情況，相應(yīng)的專業(yè)結(jié)構(gòu)在設(shè)置的時(shí)候沒有充分考慮到中醫(yī)藥科技發(fā)展以及人才市場對不同類型和專業(yè)中醫(yī)藥人才的實(shí)際需求，相應(yīng)的專業(yè)設(shè)置缺乏針對性，沒有很多好的針對市場以及各種中醫(yī)藥技術(shù)等。
二、市場經(jīng)濟(jì)條件下發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的有效途徑分析
（一）進(jìn)行科學(xué)的教育體制建設(shè)
市場經(jīng)濟(jì)條件下，為了進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育水平更上一層樓，首先需要積極地進(jìn)行教育體制改革和建設(shè)。針對以往中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育體制存在的不足之處以及不適應(yīng)現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)條件的問題，還需要積極地立足中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際情況，逐步制定與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的教育體制。針對市場經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，注重對教育評估所具備的激勵(lì)功能和導(dǎo)向功能予以應(yīng)用，鼓勵(lì)不同的中醫(yī)類院校積極參與到激烈的投入與產(chǎn)出市場競爭之中。在激烈的競爭環(huán)境下，不斷對中醫(yī)類院校的教育管理工作予以“倒逼”，促進(jìn)其管理科學(xué)化水平的不斷提升。首先，要做好在教育理念方面的更新。在中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育中，要努力樹立新型的教育觀念，充分考慮到市場經(jīng)濟(jì)對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生的影響以及對其提出的各種要求，從而制定完善的多方面對策，從專業(yè)設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法以及教學(xué)模式等多方面入手，進(jìn)行積極的改革和優(yōu)化。例如，在專業(yè)設(shè)置方面，在立足國家教委所制定的專業(yè)目錄相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，積極對當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)以及對中醫(yī)的市場需求情況進(jìn)行全面的調(diào)研和科學(xué)分析，進(jìn)而以相應(yīng)的調(diào)研和分析結(jié)果為基礎(chǔ)，依據(jù)社會的實(shí)際需求進(jìn)行一定的自主專業(yè)設(shè)置，并上報(bào)國家主管部門備案。另外，考慮到市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，人才交流頻繁，大量人才的流動速度很快，并存在頻繁的職業(yè)轉(zhuǎn)換現(xiàn)象，在進(jìn)行專業(yè)設(shè)置的時(shí)候，還要注意適當(dāng)對專業(yè)口徑予以拓展，以更好地增強(qiáng)畢業(yè)生的適應(yīng)能力，為其更好地參與到市場競爭之中奠定良好的基礎(chǔ)。在教學(xué)內(nèi)容以及課程的設(shè)置方面，要注意充分考慮多方面的實(shí)際情況，包括人才市場的需求以及經(jīng)濟(jì)條件下的市場需求情況等。并針對實(shí)際情況，對具體的教學(xué)內(nèi)容和課程進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。
（二）注重教學(xué)實(shí)踐和創(chuàng)業(yè)教育以更好適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境
在中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育過程中，要注意加強(qiáng)對教育與實(shí)際市場經(jīng)濟(jì)之間的緊密聯(lián)系。密切觀察市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展動態(tài)，并積極對相應(yīng)的知識和技能等予以增加。加強(qiáng)中醫(yī)藥相關(guān)最新科技知識課程的設(shè)置以及建設(shè)，并加強(qiáng)中醫(yī)藥教材建設(shè)。尤其要注意在教材中對各種最新中醫(yī)藥科技成果予以收錄和介紹、反映等，以及時(shí)更新學(xué)生的知識和技能儲備，幫助其日后更好適合市場環(huán)境。另外，加強(qiáng)實(shí)踐環(huán)節(jié)，在教學(xué)方法和辦學(xué)模式上要注意加強(qiáng)實(shí)踐環(huán)節(jié)。通過開展不同形式的實(shí)踐活動，幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識與實(shí)踐技能的結(jié)合。在條件允許的情況下，不同的中醫(yī)類院?？梢苑e極建立固定的社會實(shí)踐基地，并定期組織學(xué)生前往基地參與各種實(shí)踐活動，從而為中醫(yī)藥大學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際提供必要的場所和良好的條件。另外，加強(qiáng)對學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)業(yè)教育。首先，完善創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教學(xué)體系。開展創(chuàng)業(yè)教育，將創(chuàng)業(yè)教育融入到專業(yè)教學(xué)的計(jì)劃設(shè)置、內(nèi)容更新、方法改革、建設(shè)管理等環(huán)節(jié)，遵循創(chuàng)業(yè)教育基本規(guī)律和人才培養(yǎng)規(guī)律，有效結(jié)合課堂教學(xué)與實(shí)踐實(shí)訓(xùn)，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)與社會資源，創(chuàng)新教學(xué)方法。加強(qiáng)實(shí)踐育人，支持學(xué)生科技創(chuàng)新與創(chuàng)業(yè)實(shí)踐，提升創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力，開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，營造全校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)氛圍，積極構(gòu)建學(xué)?！按髣?chuàng)業(yè)”格局。其次，加強(qiáng)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目管理。以項(xiàng)目科學(xué)化、規(guī)范化運(yùn)作為原則，加強(qiáng)培育大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃、創(chuàng)業(yè)計(jì)劃、創(chuàng)業(yè)實(shí)踐項(xiàng)目等，按照小資金培育、梯次資助、不斷推進(jìn)的機(jī)制支持學(xué)生自主創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)和師生聯(lián)合創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)。另外，積極構(gòu)建創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實(shí)踐平臺。注重創(chuàng)新服務(wù)平臺和創(chuàng)業(yè)實(shí)踐平臺建設(shè)，師生共享學(xué)校的省部級開放重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，服務(wù)于創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)重點(diǎn)項(xiàng)目；引導(dǎo)成立與專業(yè)人才培養(yǎng)相融合的校企聯(lián)合培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，聘請校內(nèi)外專家指導(dǎo)評價(jià)各院項(xiàng)目，選拔優(yōu)秀項(xiàng)目給予基金支持和導(dǎo)師指導(dǎo)，進(jìn)入校級創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化實(shí)戰(zhàn)平臺。
（三）對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的管理體制予以改革和創(chuàng)新
以往傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式下，在管理體制方面，中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育過程中采用的管理體制基本上是“五統(tǒng)一”體制。在這一體制模式下，相應(yīng)的招生計(jì)劃由國家統(tǒng)一頒布。不同中醫(yī)類院校所使用的地方教學(xué)大綱以及教材內(nèi)容也是相同的，此外，還采用統(tǒng)一教學(xué)、統(tǒng)一審批專業(yè)以及統(tǒng)一辦學(xué)等模式。這樣的管理體制下，雖然可以獲得一定的教育教學(xué)效果，培養(yǎng)出一定的中醫(yī)人才，但也容易導(dǎo)致人才培養(yǎng)單一情況的出現(xiàn)，導(dǎo)致相應(yīng)的中醫(yī)人才在參與到市場競爭中之后無法很好的適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際需求，甚至遭到市場的淘汰。為此，市場經(jīng)濟(jì)條件下，為了進(jìn)一步提高中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的水平，還需要在宏觀控制的前提條件下，積極對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的管理體制予以改革和創(chuàng)新。針對不同中醫(yī)類院校的實(shí)際情況，給予一些學(xué)校更多的辦學(xué)自主權(quán)。打破以往“五統(tǒng)一”的辦學(xué)模式，鼓勵(lì)通過多種不同的渠道進(jìn)行共同集資辦學(xué)。在具體的辦學(xué)方式上，可以采取學(xué)校與地方、學(xué)校與企業(yè)等聯(lián)合辦學(xué)等多種形式。例如，通過積極開展校企合作，在合作模式下，學(xué)校將作為企業(yè)的專業(yè)技術(shù)支撐單位，雙方可以開展多方面的合作活動，包括聯(lián)合培訓(xùn)中醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)需要的高端技術(shù)人才和管理人才，聯(lián)合申報(bào)各級各類科研項(xiàng)目和課題等。通過開展科研項(xiàng)目深度合作，共同探索中醫(yī)藥職業(yè)教育新方法、新模式，搭建企業(yè)“用人”和院?！坝恕敝g的橋梁，培養(yǎng)綜合素質(zhì)好的實(shí)用型醫(yī)藥人才。另外，也可以結(jié)合不同地區(qū)的智力引進(jìn)工作，在中藥工程技術(shù)研究開發(fā)、臨床醫(yī)療、臨床醫(yī)技、康復(fù)和護(hù)理專業(yè)人才等方面全方位開展國內(nèi)國際合作與交流。
作者:劉俊芳 單位:河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校
摘 要：中醫(yī)是我國整個(gè)醫(yī)療體系的重要組成部分，在保證人們的身體健康方面發(fā)揮十分重要的作用。近年來，中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)問題也開始得到人們的廣泛關(guān)注。尤其是在市場經(jīng)濟(jì)條件下，在為中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育帶來千載難逢發(fā)展機(jī)遇的同時(shí)，也對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了極大的影響，帶來諸多挑戰(zhàn)。市場經(jīng)濟(jì)大背景下，還需要立足實(shí)際情況，對如何更好開展中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育問題進(jìn)行分析研究。從市場經(jīng)濟(jì)大環(huán)境對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的影響入手，對市場經(jīng)濟(jì)條件下發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的有效途徑進(jìn)行重點(diǎn)研究，以期更好立足市場經(jīng)濟(jì)背景，尋找正確、科學(xué)的中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育方向。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)；醫(yī)學(xué)教育；市場經(jīng)濟(jì)
近年來，我國大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)建設(shè)，市場經(jīng)濟(jì)體制成為當(dāng)前重要的經(jīng)濟(jì)體制類型，對不同行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了極大影響。經(jīng)濟(jì)與教育之間向來存在著千絲萬縷的密切聯(lián)系，不同階段和時(shí)期的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及各種經(jīng)濟(jì)制度的制定和執(zhí)行等，都會對教育事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生極大的影響。在我國中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展過程中，同樣會受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)以及各種經(jīng)濟(jì)制度的影響。而面對現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)條件，為了謀求更好的發(fā)展，也需要積極探索中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的有效發(fā)展途徑。
一、市場經(jīng)濟(jì)大環(huán)境對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的影響
經(jīng)濟(jì)與教育之間關(guān)系密切，經(jīng)濟(jì)環(huán)境也會對教育產(chǎn)生極大的影響。具體來看，教育事業(yè)肩負(fù)著培養(yǎng)大量優(yōu)秀的人才，以更好為社會主義建設(shè)服務(wù)的重任。中醫(yī)醫(yī)學(xué)是最具中國特色的學(xué)科之一，在開展各項(xiàng)教育教學(xué)活動的過程中，一方面需要通過系統(tǒng)的教育和培養(yǎng)，不斷提高不同個(gè)體在中醫(yī)醫(yī)學(xué)方面的文化素質(zhì)和勞動能力以及勞動熟練程度等，從而更好地為各種實(shí)際建設(shè)任務(wù)服務(wù)，促進(jìn)整體建設(shè)效率的提升；另一方面，在教育過程中，也需要提高對各種知識和科技成果的重視程度。經(jīng)過長期的發(fā)展，多種中醫(yī)理論和資源得到了較大的開發(fā)和利用。
隨著時(shí)代的發(fā)展，各種現(xiàn)代化的思想和技術(shù)也開始被應(yīng)用于中醫(yī)理論和資源的開發(fā)之中。而在這一過程中，也需要借助系統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育來不斷促進(jìn)相應(yīng)過程中勞動生產(chǎn)率的提升，以更好⒏髦腫钚碌目蒲Ъ際踔識和科技成果等應(yīng)用到實(shí)際的勞動生產(chǎn)過程之中。在這一過程中，各中醫(yī)院校則屬于中醫(yī)藥科學(xué)研究和教育的中心，市場經(jīng)濟(jì)條件下，也必然會對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的教育理念和教育方案產(chǎn)生一定的影響。就目前的實(shí)際情況來看，中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育存在一定的無法良好適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要表現(xiàn)。我國的中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育歷史悠久，但是，隨著市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育也逐漸呈現(xiàn)出一定的滯后現(xiàn)象，無法很好適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。例如，在專業(yè)設(shè)置方面，存在一定的專業(yè)結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理的情況，相應(yīng)的專業(yè)結(jié)構(gòu)在設(shè)置的時(shí)候沒有充分考慮到中醫(yī)藥科技發(fā)展以及人才市場對不同類型和專業(yè)中醫(yī)藥人才的實(shí)際需求，相應(yīng)的專業(yè)設(shè)置缺乏針對性，沒有很多好的針對市場以及各種中醫(yī)藥技術(shù)等。
二、市場經(jīng)濟(jì)條件下發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的有效途徑分析
（一）進(jìn)行科學(xué)的教育體制建設(shè)
市場經(jīng)濟(jì)條件下，為了進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育水平更上一層樓，首先需要積極地進(jìn)行教育體制改革和建設(shè)。針對以往中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育體制存在的不足之處以及不適應(yīng)現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)條件的問題，還需要積極地立足中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際情況，逐步制定與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的教育體制。針對市場經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，注重對教育評估所具備的激勵(lì)功能和導(dǎo)向功能予以應(yīng)用，鼓勵(lì)不同的中醫(yī)類院校積極參與到激烈的投入與產(chǎn)出市場競爭之中。在激烈的競爭環(huán)境下，不斷對中醫(yī)類院校的教育管理工作予以“倒逼”，促進(jìn)其管理科學(xué)化水平的不斷提升。首先，要做好在教育理念方面的更新。在中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育中，要努力樹立新型的教育觀念，充分考慮到市場經(jīng)濟(jì)對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生的影響以及對其提出的各種要求，從而制定完善的多方面對策，從專業(yè)設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法以及教學(xué)模式等多方面入手，進(jìn)行積極的改革和優(yōu)化。例如，在專業(yè)設(shè)置方面，在立足國家教委所制定的專業(yè)目錄相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，積極對當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)以及對中醫(yī)的市場需求情況進(jìn)行全面的調(diào)研和科學(xué)分析，進(jìn)而以相應(yīng)的調(diào)研和分析結(jié)果為基礎(chǔ)，依據(jù)社會的實(shí)際需求進(jìn)行一定的自主專業(yè)設(shè)置，并上報(bào)國家主管部門備案。另外，考慮到市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，人才交流頻繁，大量人才的流動速度很快，并存在頻繁的職業(yè)轉(zhuǎn)換現(xiàn)象，在進(jìn)行專業(yè)設(shè)置的時(shí)候，還要注意適當(dāng)對專業(yè)口徑予以拓展，以更好地增強(qiáng)畢業(yè)生的適應(yīng)能力，為其更好地參與到市場競爭之中奠定良好的基礎(chǔ)。在教學(xué)內(nèi)容以及課程的設(shè)置方面，要注意充分考慮多方面的實(shí)際情況，包括人才市場的需求以及經(jīng)濟(jì)條件下的市場需求情況等。并針對實(shí)際情況，對具體的教學(xué)內(nèi)容和課程進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。
（二）注重教學(xué)實(shí)踐和創(chuàng)業(yè)教育以更好適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境
在中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育過程中，要注意加強(qiáng)對教育與實(shí)際市場經(jīng)濟(jì)之間的緊密聯(lián)系。密切觀察市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展動態(tài)，并積極對相應(yīng)的知識和技能等予以增加。加強(qiáng)中醫(yī)藥相關(guān)最新科技知識課程的設(shè)置以及建設(shè)，并加強(qiáng)中醫(yī)藥教材建設(shè)。尤其要注意在教材中對各種最新中醫(yī)藥科技成果予以收錄和介紹、反映等，以及時(shí)更新學(xué)生的知識和技能儲備，幫助其日后更好適合市場環(huán)境。另外，加強(qiáng)實(shí)踐環(huán)節(jié)，在教學(xué)方法和辦學(xué)模式上要注意加強(qiáng)實(shí)踐環(huán)節(jié)。通過開展不同形式的實(shí)踐活動，幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識與實(shí)踐技能的結(jié)合。在條件允許的情況下，不同的中醫(yī)類院校可以積極建立固定的社會實(shí)踐基地，并定期組織學(xué)生前往基地參與各種實(shí)踐活動，從而為中醫(yī)藥大學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際提供必要的場所和良好的條件。
另外，加強(qiáng)對學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)業(yè)教育。首先，完善創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教學(xué)體系。開展創(chuàng)業(yè)教育，將創(chuàng)業(yè)教育融入到專業(yè)教學(xué)的計(jì)劃設(shè)置、內(nèi)容更新、方法改革、建設(shè)管理等環(huán)節(jié)，遵循創(chuàng)業(yè)教育基本規(guī)律和人才培養(yǎng)規(guī)律，有效結(jié)合課堂教學(xué)與實(shí)踐實(shí)訓(xùn)，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)與社會資源，創(chuàng)新教學(xué)方法。加強(qiáng)實(shí)踐育人，支持學(xué)生科技創(chuàng)新與創(chuàng)業(yè)實(shí)踐，提升創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力，開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，營造全校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)氛圍，積極構(gòu)建學(xué)?！按髣?chuàng)業(yè)”格局。其次，加強(qiáng)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目管理。以項(xiàng)目科學(xué)化、規(guī)范化運(yùn)作為原則，加強(qiáng)培育大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃、創(chuàng)業(yè)計(jì)劃、創(chuàng)業(yè)實(shí)踐項(xiàng)目等，按照小資金培育、梯次資助、不斷推進(jìn)的機(jī)制支持學(xué)生自主創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)和師生聯(lián)合創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)。另外，積極構(gòu)建創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實(shí)踐平臺。注重創(chuàng)新服務(wù)平臺和創(chuàng)業(yè)實(shí)踐平臺建設(shè)，師生共享學(xué)校的省部級開放重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，服務(wù)于創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)重點(diǎn)項(xiàng)目；引導(dǎo)成立與專業(yè)人才培養(yǎng)相融合的校企聯(lián)合培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，聘請校內(nèi)外專家指導(dǎo)評價(jià)各院項(xiàng)目，選拔優(yōu)秀項(xiàng)目給予基金支持和導(dǎo)師指導(dǎo)，進(jìn)入校級創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化實(shí)戰(zhàn)平臺。
（三）對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的管理體制予以改革和創(chuàng)新
以往傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式下，在管理體制方面，中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育過程中采用的管理體制基本上是“五統(tǒng)一”體制。在這一體制模式下，相應(yīng)的招生計(jì)劃由國家y一頒布。不同中醫(yī)類院校所使用的地方教學(xué)大綱以及教材內(nèi)容也是相同的，此外，還采用統(tǒng)一教學(xué)、統(tǒng)一審批專業(yè)以及統(tǒng)一辦學(xué)等模式。這樣的管理體制下，雖然可以獲得一定的教育教學(xué)效果，培養(yǎng)出一定的中醫(yī)人才，但也容易導(dǎo)致人才培養(yǎng)單一情況的出現(xiàn)，導(dǎo)致相應(yīng)的中醫(yī)人才在參與到市場競爭中之后無法很好的適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際需求，甚至遭到市場的淘汰。為此，市場經(jīng)濟(jì)條件下，為了進(jìn)一步提高中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的水平，還需要在宏觀控制的前提條件下，積極對中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的管理體制予以改革和創(chuàng)新。針對不同中醫(yī)類院校的實(shí)際情況，給予一些學(xué)校更多的辦學(xué)自主權(quán)。打破以往“五統(tǒng)一”的辦學(xué)模式，鼓勵(lì)通過多種不同的渠道進(jìn)行共同集資辦學(xué)。在具體的辦學(xué)方式上，可以采取學(xué)校與地方、學(xué)校與企業(yè)等聯(lián)合辦學(xué)等多種形式。例如，通過積極開展校企合作，在合作模式下，學(xué)校將作為企業(yè)的專業(yè)技術(shù)支撐單位，雙方可以開展多方面的合作活動，包括聯(lián)合培訓(xùn)中醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)需要的高端技術(shù)人才和管理人才，聯(lián)合申報(bào)各級各類科研項(xiàng)目和課題等。通過開展科研項(xiàng)目深度合作，共同探索中醫(yī)藥職業(yè)教育新方法、新模式，搭建企業(yè)“用人”和院校“育人”之間的橋梁，培養(yǎng)綜合素質(zhì)好的實(shí)用型醫(yī)藥人才。另外，也可以結(jié)合不同地區(qū)的智力引進(jìn)工作，在中藥工程技術(shù)研究開發(fā)、臨床醫(yī)療、臨床醫(yī)技、康復(fù)和護(hù)理專業(yè)人才等方面全方位開展國內(nèi)國際合作與交流。
【摘要】 在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高教學(xué)效果是教學(xué)的重要目標(biāo)。在教學(xué)過程中合理應(yīng)用病案教學(xué)法，結(jié)合教學(xué)大綱，針對性的選擇和編制大綱，并運(yùn)用討論，角色扮演等方式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高教學(xué)效果。
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)；醫(yī)學(xué)生，病案教學(xué)法，臨床思維
在中醫(yī)臨床學(xué)科的教學(xué)過程中，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力是教學(xué)的重要目標(biāo)之一，只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)千變?nèi)f化的臨床工作，成為合格的醫(yī)生。如何在教學(xué)中對學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力的培訓(xùn)，是教學(xué)中的難點(diǎn)。將病案教學(xué)法與理論知識相結(jié)合，現(xiàn)將幾點(diǎn)認(rèn)識總結(jié)如下。
1 借助病案，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維能力
病案教學(xué)法起源20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)法學(xué)院，經(jīng)哈佛大學(xué)商學(xué)院的推廣和完善，已成為一種成熟的教學(xué)方法。在醫(yī)學(xué)教學(xué)課堂中，病案教學(xué)法的應(yīng)用，是圍繞一個(gè)常見病的典型病例，由教師指導(dǎo)啟發(fā)，學(xué)生進(jìn)行診斷、鑒別診斷，并提出治療意見的一種教學(xué)方法。運(yùn)用病案教學(xué)，可起到畫龍點(diǎn)睛的作用，幫助學(xué)生掌握和運(yùn)用基礎(chǔ)知識，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維能力。由于學(xué)生沒有接觸過臨床，對于課堂教授的理論知識，在臨床上是否用得上存有很大的疑問。因此選擇病案式教學(xué)，通過病案實(shí)例，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。病案教學(xué)的主要目的是培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力。教師針對所講授理論知識的重點(diǎn)難點(diǎn)，選擇合適的病案，根據(jù)教學(xué)要求，引導(dǎo)學(xué)生靈活運(yùn)用理論知識，從疾病的臨床特征到診斷治療，使得基礎(chǔ)知識轉(zhuǎn)化為臨床思維能力，有助于學(xué)生知識的鞏固和能力的培養(yǎng)。
2 契合大綱。選擇并編制病案
在病案教學(xué)過程中，教師要圍繞教學(xué)大綱中的要求，精選并設(shè)計(jì)、編制病案，使得病案教學(xué)能夠成為理論教學(xué)的良好補(bǔ)充。首先，在病案的選擇上，要經(jīng)典、準(zhǔn)確、簡單，一個(gè)病案能說明一個(gè)問題即可。
其次，針對所講授的疾病的關(guān)鍵知識點(diǎn)選擇病例，針對大綱要求的知識點(diǎn)，對病例進(jìn)行編輯，尤其是對典型癥狀、關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)等學(xué)生易混淆的知識點(diǎn)進(jìn)行突出描述，有利于學(xué)生記憶知識點(diǎn)。再次，根據(jù)學(xué)生水平、教學(xué)層次要求，應(yīng)用名醫(yī)醫(yī)案，提出問題—啟發(fā)—討論—總結(jié)，提高學(xué)生綜合應(yīng)用能力。在醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)課程中，不僅要教學(xué)生掌握疾病的診斷要點(diǎn)治療方案，還要對學(xué)生的診療能力進(jìn)行培養(yǎng)。病案教學(xué)就能夠很好地對理論教學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充，充分利用病案教學(xué)，有助于提高學(xué)生的臨床診療能力。
3 病案式教學(xué)與啟發(fā)式教學(xué)相結(jié)合，注重學(xué)生能力培養(yǎng)
病案式教學(xué)的關(guān)鍵在于應(yīng)用關(guān)鍵知識點(diǎn)，分析典型病例，有利于學(xué)生記憶知識點(diǎn)。與理論知識教授的方式不同，病案式教學(xué)要以啟發(fā)式教學(xué)為主，以學(xué)生為主體，重點(diǎn)啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，以培養(yǎng)學(xué)生的好奇心，開創(chuàng)思維為主要目的。理論知識教授由于授課內(nèi)容較多，所以以課堂講授為主，為了使學(xué)生全面掌握疾病發(fā)生發(fā)展、診斷治療的基本理論，通過教師提出病例，學(xué)生進(jìn)行討論等多種方式，避免理論課中講授為主的教學(xué)方式，可以更好地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率。
4 通過引用病案，角色扮演，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。鍛煉學(xué)生實(shí)踐能力
由于現(xiàn)在患者難以配合，在示教課過程中，學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐的鍛煉，也難以與患者進(jìn)行良好的溝通和交流。如何達(dá)到示教課的教學(xué)目的也是老師需要思考的問題。在示教課中，通過引用病案，以角色扮演的方式，可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也可以達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的目的，是值得推薦的教學(xué)方式。在此過程中，引用的病例要經(jīng)過精選，主要是以患者的就診情形為主要模擬景象，進(jìn)一步提高患者臨床能力培養(yǎng)的要求。
綜上所述，如何培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床能力是目前醫(yī)學(xué)生的教育培養(yǎng)過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，是對醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行合理運(yùn)用的認(rèn)識活動。中醫(yī)學(xué)教育除了要培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識。對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)也是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要目標(biāo)。恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用病案，運(yùn)用病案導(dǎo)入式教學(xué)方法，在教學(xué)中對學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)辨證思維的培訓(xùn)，有助于切實(shí)提高學(xué)生臨床思維能力，使學(xué)生實(shí)現(xiàn)認(rèn)識的飛躍，實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)換，盡快由學(xué)生進(jìn)入醫(yī)生角色中。
【摘 要】 醫(yī)學(xué)模式是對醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)學(xué)思想的高度概括。本文主要從整體觀念、以人為本、個(gè)體辯證和取法自然四個(gè)方面，討論中醫(yī)醫(yī)學(xué)模式的主要內(nèi)涵，并把中醫(yī)醫(yī)學(xué)模式總結(jié)為“天人整體醫(yī)學(xué)模式”。
【關(guān) 鍵 詞】 醫(yī)學(xué)模式；生物醫(yī)學(xué)模式；中醫(yī)醫(yī)學(xué)模式；天人整體醫(yī)學(xué)模式
醫(yī)學(xué)模式（medicai model）是人類對健康與疾病總體認(rèn)識的高度概括，也是對醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)學(xué)思想的高度概括。醫(yī)學(xué)模式是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展過程中逐步形成的。每當(dāng)社會發(fā)展到一個(gè)新的階段，醫(yī)學(xué)模式也必然會隨之發(fā)生相應(yīng)的轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變的終極目標(biāo)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)模式思想的指導(dǎo)，最大可能地滿足人類對健康的追求。隨著社會的發(fā)展，人們物質(zhì)生活的日益提高，生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷日見端倪，它割裂了人與自然的和諧關(guān)系，用孤立、靜止的觀點(diǎn)考察人體，把人體看成一架精密的儀器，越來越精細(xì)的分科，無法看到作為疾病的人的整體。所以，它無法解釋有些疾病的心理、社會病因以及疾病造成的身心反應(yīng)，無法解釋生物學(xué)和行為學(xué)的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，各類致病因素中自然因素、環(huán)境因素、行為因素、心理因素等產(chǎn)生疾病的諸多因素構(gòu)成比例已超過70%，生物因素不到20%。
中醫(yī)學(xué)在其理論體系形成的同時(shí)樹立起“天人相應(yīng)”“形神合一”“因人制宜”“治病求本”的醫(yī)學(xué)觀念，但是后世并沒有將其總結(jié)為某種醫(yī)學(xué)模式。但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確提出了“醫(yī)道”，是指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)發(fā)展方向和實(shí)踐方法之意，其意義等同于醫(yī)學(xué)模式。隨著近年來關(guān)于西方醫(yī)學(xué)模式變更的討論及對中西醫(yī)結(jié)合問題的探討，中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式逐漸成為人們討論的焦點(diǎn)。普遍認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式具有以下幾個(gè)主要內(nèi)涵。
一、整體觀念
整體觀念是中醫(yī)學(xué)的重要特點(diǎn)之一。整體論不僅強(qiáng)調(diào)事物的完整性和統(tǒng)一性，而且認(rèn)為事物和世界的本源是一個(gè)整體，各個(gè)部分都是由整體分化而來的。中醫(yī)學(xué)一貫遵循“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)”的模式，認(rèn)為雖然疾病從表面上看是身體上的不良現(xiàn)象，但疾病的發(fā)生還與所處的環(huán)境、心理等因素相關(guān)。要順應(yīng)自然規(guī)律、保護(hù)生態(tài)環(huán)境、注重心身的相互溝通、相互協(xié)調(diào)，達(dá)到“天人相應(yīng)”，和諧平衡。因此，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人與自然的整體性，十分重視自然、社會、心理因素對人體的影響。
二、以人為本
中醫(yī)學(xué)的整體觀是以“人”為核心的整體觀，始終遵循以人為本的原則，把人作為自然屬性、社會屬性和思想屬性的統(tǒng)一體來對待，把人的健康與疾病問題置于時(shí)間、空間、社會這個(gè)大環(huán)境中的核心來認(rèn)識和考慮，即從人的生命、心神（包括心理和思維）、環(huán)境（包括社會、自然、精神環(huán)境）相統(tǒng)一上來認(rèn)識和調(diào)理人的健康和疾病。強(qiáng)調(diào)認(rèn)識病要先認(rèn)識人，治療上主要依靠人體自身的康復(fù)能力，用藥不過是借以調(diào)動人體自身組織的康復(fù)能力，調(diào)整重建體內(nèi)外的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系。從這個(gè)角度講，中醫(yī)學(xué)是“人醫(yī)學(xué)”模式，注重的是人的健康，而不僅僅著眼于對“病”的防治。這種模式在發(fā)展水平上雖然還是樸素的，但在性質(zhì)上比其他醫(yī)學(xué)模式更符合人的實(shí)際。
三、個(gè)體辯證
中醫(yī)學(xué)模式將“人”置于自然、社會整體的核心，既注重人的群體共性，又注意區(qū)分個(gè)體差異，形成“辯證論治”的個(gè)體化診療模式。證是中醫(yī)學(xué)診斷疾病、治療疾病的依據(jù)，是疾病本質(zhì)的反映。而導(dǎo)致證不同的原因主要在于人體對病因的不同反映，也就是體質(zhì)。重視人的體質(zhì)以及差異性是中醫(yī)學(xué)治療疾病的特色?！端貑枴と烤藕钫摗氛f：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。”通過對個(gè)體的靈活辯證，確立了因人、因時(shí)、因地制宜的治療觀。所以，中醫(yī)學(xué)模式不是就病論病、就人論人的孤立、呆板的醫(yī)學(xué)觀，而是以聯(lián)系、發(fā)展、變化的觀點(diǎn)來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的。
四、取法自然
在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)執(zhí)掌的是“極端式思維”，追求的是“對抗性”策略，要么抑制“病灶”“撲殺”病源；要么“阻斷”異變，“挖出”病變組織。中醫(yī)學(xué)對待醫(yī)學(xué)問題的總體指導(dǎo)思想是取法自然。治病方法主要以中藥為主，也包括針灸、推拿、食療、心理、體育等療法，這些方法都是從自然著手來解決人的問題。其中中藥以天然植物、動物、礦物為主，而其他療法如針灸、推拿等，既不損害人體的自然結(jié)構(gòu)及形態(tài)，也無明顯毒副作用，屬自然療法范疇。中醫(yī)治病并非著眼于病本身，而是運(yùn)用自然之理、自然之法，以恢復(fù)人體的平和協(xié)調(diào)狀態(tài)。
綜上所述，中醫(yī)學(xué)模式構(gòu)筑于獨(dú)特的中國傳統(tǒng)文化的自然觀及其方法論之上，其中蘊(yùn)含著豐富而合理的科學(xué)內(nèi)涵。以上四點(diǎn)基本涵蓋了中醫(yī)學(xué)模式的主要精神?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，筆者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)模式可以概括為“天人整體醫(yī)學(xué)模式”。這種模式能夠從宏觀和整體上運(yùn)用聯(lián)系、辯證、綜合的方法把握健康與疾病問題。在科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天，在西方醫(yī)學(xué)模式由單一轉(zhuǎn)向復(fù)合的整體醫(yī)學(xué)模式背景下，中醫(yī)學(xué)的整體醫(yī)學(xué)模式將顯現(xiàn)出巨大的生命力，為人類生命科學(xué)的發(fā)展作出更大貢獻(xiàn)。
