發(fā)布時(shí)間：2022-07-09 08:54:30
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)；基金管理
國(guó)家通過(guò)立法的方式為醫(yī)療保險(xiǎn)提供了法律支持，采取強(qiáng)制的手段督促用人企業(yè)以及員工個(gè)人定期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，一旦醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納人出現(xiàn)了負(fù)傷、疾病、生育等情況時(shí)，不需獨(dú)自支撐所有的醫(yī)療費(fèi)用，而是將這筆費(fèi)用分成三份，分別由個(gè)人、企業(yè)以及國(guó)家三方力量共同支付，以此來(lái)減輕企業(yè)以及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然已經(jīng)發(fā)展了很長(zhǎng)的時(shí)間，但是由于各種影響因素，使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立仍舊處于初期發(fā)展階段，本文對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體落實(shí)情況進(jìn)行分析。
1商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的影響
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的基本制度改革活動(dòng)從二十世紀(jì)末就已經(jīng)開(kāi)展了，發(fā)展到現(xiàn)在，有了許多新的發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)工作中就是一個(gè)重大舉措，我國(guó)城鎮(zhèn)居民過(guò)去使用的醫(yī)療保險(xiǎn)中，一般是由以家庭或者個(gè)人為單位進(jìn)行支付再加上政府的資金補(bǔ)助作為資金來(lái)源，但是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度極快的現(xiàn)代社會(huì)，經(jīng)辦醫(yī)?；鸬臋C(jī)構(gòu)已經(jīng)呈現(xiàn)出了多種形式，其中商業(yè)保險(xiǎn)公司是一個(gè)具有多方面優(yōu)勢(shì)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其精算技術(shù)領(lǐng)先、還具有專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)人員、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)性網(wǎng)絡(luò)以及對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)代管理模式都是商業(yè)保險(xiǎn)公司勝出其他基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的原因。因此現(xiàn)代的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦組織不再單一，而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司、衛(wèi)生部門(mén)以及政府的相關(guān)部門(mén)合作，共同對(duì)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理和運(yùn)營(yíng)，以此減少運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要的成本。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作的主要方法，和其將我國(guó)的新型農(nóng)村作為合作對(duì)象進(jìn)行辦理的的醫(yī)療保險(xiǎn)的方法相似，可以將征繳、管理以及檢查三項(xiàng)工作分離進(jìn)行，征繳醫(yī)療保險(xiǎn)的基金的工作由政府的相關(guān)部門(mén)來(lái)進(jìn)行；城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)工作由作為經(jīng)辦組織機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)公司來(lái)進(jìn)行，最后一方面的規(guī)范、指導(dǎo)以及監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作由我國(guó)的衛(wèi)生部門(mén)來(lái)負(fù)責(zé)。通過(guò)這種分別管理的工作方式，可以保證我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作能夠有效地順利進(jìn)行。商業(yè)保險(xiǎn)公司在進(jìn)行管理醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)主要通過(guò)三種方法：首先是管理基金型，這種方法對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司是十分有利的，這正體現(xiàn)了政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行合作的優(yōu)勢(shì)，政府將運(yùn)作以及管理醫(yī)療保險(xiǎn)的工作委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司，商業(yè)保險(xiǎn)公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理費(fèi)用，之所以說(shuō)這種方法有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司主要是由于，在這種運(yùn)作方式之下，政府承擔(dān)所有的未知風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司則非常安全，但是同樣地，商業(yè)保險(xiǎn)公司也會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作產(chǎn)生懈怠心理，使保險(xiǎn)管理工作出現(xiàn)漏洞。另外一種商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的方法是簽訂保險(xiǎn)合同，簽訂合同這種行為是符合市場(chǎng)運(yùn)作的基本方式的，政府將社會(huì)補(bǔ)貼以及個(gè)人家庭繳納的費(fèi)用為參保的費(fèi)用，和商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作方式主要通過(guò)簽訂商業(yè)性的合同來(lái)進(jìn)行，這種方法的特點(diǎn)與第一種方法不同，因?yàn)槌袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)的主體變?yōu)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司，雖然可以有效地促使商業(yè)保險(xiǎn)公司重視起對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，但是我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展的時(shí)間比較短，還不具備承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)的能力，其能夠運(yùn)用的數(shù)據(jù)還沒(méi)達(dá)到準(zhǔn)確預(yù)測(cè)不同的疾病發(fā)生的概率，使得其保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)工作難以進(jìn)行得很順利。第三種混合型。這是一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)方式，是第一種和第二種模式的綜合。這種模式主要是在保險(xiǎn)合同型的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作和管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金。基金運(yùn)營(yíng)的盈利和風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司和政府共擔(dān)。具體而言，保險(xiǎn)合同可以規(guī)定一個(gè)有限的盈虧區(qū)間，保險(xiǎn)公司在該區(qū)間內(nèi)盈虧自負(fù)。超出該盈虧區(qū)間，風(fēng)險(xiǎn)由政府承擔(dān)，盈利結(jié)轉(zhuǎn)人下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。這種模式可以調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司和政府兩方面的積極性，主動(dòng)有效地監(jiān)督管理基金的運(yùn)營(yíng)。缺點(diǎn)是保險(xiǎn)公司仍然承擔(dān)了較大的風(fēng)險(xiǎn)，特別是現(xiàn)在缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的情況下。另外，如何平衡保險(xiǎn)公司和政府各自應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)比例也是較為棘手的問(wèn)題。
2醫(yī)院對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響
毋庸諱言，“看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張”成為現(xiàn)在社會(huì)各界普遍關(guān)注的問(wèn)題，有不少文獻(xiàn)指出醫(yī)院行為是問(wèn)題的關(guān)鍵。切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民看病負(fù)擔(dān)重，因病致貧返貧的問(wèn)題也成為現(xiàn)在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革的主要目的之一。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“低水平起步”的基本原則決定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總量是有限的，如何盡可能高效率地利用有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金非常關(guān)鍵。高效率地利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不僅需要基金經(jīng)辦管理方的高效運(yùn)營(yíng)，還需要通過(guò)各種方式降低醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保費(fèi)的支付主要有后付制、預(yù)付制和混合制三種。后付制較為常見(jiàn)，是指保險(xiǎn)公司作為付費(fèi)第三方事后根據(jù)患者的實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療支出同醫(yī)院結(jié)算。預(yù)付制是無(wú)論醫(yī)療的實(shí)際費(fèi)用是多少，保險(xiǎn)公司給醫(yī)院的支付是固定的。混合制實(shí)際上是前兩種方式的結(jié)合。目前我國(guó)保費(fèi)的支付主要采用的是第一種方式，而國(guó)外很多國(guó)家則是采用第二種方式。后付制的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)較為方便，但是不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制，在這種情況下醫(yī)生有開(kāi)大處方的激勵(lì)。預(yù)付制的優(yōu)點(diǎn)是完全鎖定了風(fēng)險(xiǎn)，但是醫(yī)院可能會(huì)因此挑病人或是不肯用好藥，這對(duì)患者的福利有負(fù)面影響。在我國(guó)的醫(yī)療體制中，公立醫(yī)院是事實(shí)上的壟斷者，從某種程度上講，醫(yī)院的壟斷可能比醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)所造成的醫(yī)療體系資源配置的扭曲，還要嚴(yán)重。如果我們堅(jiān)持方辦醫(yī)的思路，鼓勵(lì)各種資金參與醫(yī)院的建立，切實(shí)打破醫(yī)療體系的壟斷，那么可以預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用的飛漲將得到一定程度的遏制。一旦醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定在比較低的水平上，即使是有限盤(pán)子的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金也可以對(duì)城鎮(zhèn)居民起到較高水平的保障作用。
3結(jié)論
為了使我國(guó)的城鎮(zhèn)居民擁有更好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，我國(guó)的政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司以及衛(wèi)生組織應(yīng)當(dāng)針對(duì)我國(guó)社會(huì)的現(xiàn)狀，改變合作模式，不僅要加強(qiáng)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督與約束力度，還要不斷地優(yōu)化醫(yī)院體系，解決醫(yī)院體系對(duì)于城鎮(zhèn)居民治療疾病的不良影響，提升我國(guó)城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量，相關(guān)的改革工作必須持續(xù)性進(jìn)行。
作者:丁德鑫 單位:黑龍江省巨浪牧場(chǎng)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局
參考文獻(xiàn)
[1]于濤.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)新篇———寫(xiě)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合之際[J].山東人力資源和社會(huì)保障，2014（7）.
第一條為建立我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）制度的基本原則：
（一）堅(jiān)持低水平起步原則；
（二）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則；
（三）堅(jiān)持政府引導(dǎo)、自愿參保原則；
（四）堅(jiān)持個(gè)人（家庭）繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合原則；
（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則；
（六）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接原則。做好各類(lèi)醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接。
第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)研究制定全市居民醫(yī)保政策、辦法，做好組織實(shí)施監(jiān)督工作。
市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的日常工作。
各自治縣、區(qū)人民政府要在各街道辦事處、社區(qū)設(shè)立居民醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，配備專(zhuān)職管理人員，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織本行政區(qū)域內(nèi)參保居民的入戶(hù)調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、就診證（卡）發(fā)放等工作，所需辦公經(jīng)費(fèi)（含經(jīng)辦費(fèi)用）由同級(jí)財(cái)政列支。
教育及其他有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)組織所屬學(xué)校在校學(xué)生的參保登記、身份認(rèn)定、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收代繳、就診證（卡）發(fā)放等工作。
財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)做好政府補(bǔ)助資金的預(yù)算、資金撥付和基金監(jiān)管等工作，并確保必要的辦公經(jīng)費(fèi)（含經(jīng)辦費(fèi)用）。
民政部門(mén)負(fù)責(zé)低保及低保邊緣對(duì)象的身份確認(rèn)，協(xié)助組織參保，做好城市特困居民醫(yī)療救助和居民醫(yī)保制度銜接工作。
殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人的身份確認(rèn)，協(xié)助做好組織參保工作。
發(fā)改委負(fù)責(zé)將居民醫(yī)保制度建設(shè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展年度計(jì)劃及中長(zhǎng)期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排居民醫(yī)?；窘ㄔO(shè)項(xiàng)目。
衛(wèi)生、公安等部門(mén)按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保工作。
第四條居民醫(yī)保實(shí)行市、縣分級(jí)統(tǒng)籌，分別管理，市、縣（區(qū)）財(cái)政分別補(bǔ)助。
第二章覆蓋范圍
第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍的下列各類(lèi)人員屬于居民醫(yī)保參保范圍：
（一）本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)大中小學(xué)在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）；
（二）具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)口、18周歲以下的非在校城鎮(zhèn)居民；
（三）具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)口，因企業(yè)確有特殊困難未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、重度殘疾人；
（四）具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)口的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第三章基金籌集及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第六條居民醫(yī)?；饋?lái)源：
（一）參保居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）財(cái)政補(bǔ)助資金；
（三）社會(huì)捐助資金；
（四）基金利息收入；
（五）其它渠道籌集的資金。
第七條居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
（一）大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年80元，其中個(gè)人繳納40元，財(cái)政補(bǔ)助40元。屬于低保對(duì)象、重度殘疾人的，個(gè)人繳納15元，財(cái)政補(bǔ)助65元。屬于低保邊緣對(duì)象的，個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助50元。
（二）18周歲至60周歲以下的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個(gè)人繳納255元，財(cái)政補(bǔ)助40元。屬于低保對(duì)象的，個(gè)人繳納85元，財(cái)政補(bǔ)助210元。屬于重度殘疾人的，個(gè)人繳納55元，財(cái)政補(bǔ)助240元。屬于低保邊緣對(duì)象的，個(gè)人繳納170元，財(cái)政補(bǔ)助125元。
（三）60周歲及其以上的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個(gè)人繳納195元，財(cái)政補(bǔ)助100元。屬于低保對(duì)象、重度殘疾人的，個(gè)人繳納55元，財(cái)政補(bǔ)助240元。屬于低保邊緣對(duì)象的，個(gè)人繳納125元，財(cái)政補(bǔ)助170元。
第八條由縣（區(qū)）財(cái)政供給經(jīng)費(fèi)學(xué)校的在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣（區(qū)）財(cái)政分別按60%、40%比例承擔(dān)，其他學(xué)校在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金由市財(cái)政全額補(bǔ)助。
其他城鎮(zhèn)居民按戶(hù)口所在地，實(shí)行屬地管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣（區(qū)）財(cái)政分別按60%、40%比例承擔(dān)。
第九條參加居民醫(yī)保的同時(shí)，必須參加大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，政府不予補(bǔ)助，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)另行制定。
第四章參保與繳費(fèi)
第十條在校學(xué)生按學(xué)年度參保，每年9月15日前以學(xué)校為單位進(jìn)行統(tǒng)一申報(bào)登記；其他城鎮(zhèn)居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶(hù)口所在地或居住地社區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一申報(bào)登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時(shí)必須同時(shí)全部參保。
年齡計(jì)算截止參保繳費(fèi)當(dāng)年的12月31日。
參保居民只能以一種身份參保，身份確認(rèn)以參保登記之日為準(zhǔn)，一個(gè)參保年度內(nèi)居民參保身份不予變更。
第十一條在校學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)代收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)繳納到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條居民醫(yī)保按年度實(shí)行預(yù)繳費(fèi)制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不按時(shí)連續(xù)足額繳費(fèi)的，視為中斷參保，續(xù)保時(shí)必須補(bǔ)齊斷保期間的欠費(fèi)，所補(bǔ)繳的欠費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)，不享受政府補(bǔ)助。
第十三條有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，自行給予適當(dāng)補(bǔ)助支持，其享受的稅收鼓勵(lì)政策，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條市財(cái)政全額補(bǔ)助的在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金需經(jīng)學(xué)校登記確認(rèn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，報(bào)送市財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)。
市、縣（區(qū)）財(cái)政按比例承擔(dān)的在校學(xué)生、其他參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金需經(jīng)學(xué)校、社區(qū)登記確認(rèn)，縣（區(qū)）勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，分別報(bào)送市、縣（區(qū)）財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)。
市、縣（區(qū)）財(cái)政部門(mén)必須將財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額劃入居民醫(yī)保基金專(zhuān)戶(hù)。
第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十五條城鎮(zhèn)居民只能參加一種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條在校學(xué)生自參保繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)當(dāng)月起滿(mǎn)三個(gè)月后享受參保年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
中斷參保重新繳費(fèi)的，從補(bǔ)足欠費(fèi)當(dāng)月起滿(mǎn)三個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金不予支付。
第十七條參保居民享受住院和門(mén)診特殊病種的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十八條居民醫(yī)保基金支付設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。
（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院300元、三級(jí)醫(yī)院500元。在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元，但最低不低于100元。
（二）門(mén)診特殊病種治療起付標(biāo)準(zhǔn)為400元/年。
（三）轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，一個(gè)自然年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不予降低。
（四）基金年度累計(jì)支付最高限額為3萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)按規(guī)定支付。
第十九條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：
（一）大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民：
1.在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院的：一級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)及三級(jí)乙等醫(yī)院65%、三級(jí)甲等醫(yī)院60%；
2.在本市定點(diǎn)特殊病種門(mén)診治療的60%；
3.轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的60%.
（二）其他參保居民：
1.在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院的：一級(jí)醫(yī)院60%、二級(jí)及三級(jí)乙等醫(yī)院55%、三級(jí)甲等醫(yī)院50%；
2.在本市定點(diǎn)特殊病種門(mén)診治療的50%；
3.轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的50%.第二十條在市內(nèi)醫(yī)院經(jīng)門(mén)診搶救無(wú)效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的急救醫(yī)療費(fèi)，基金按住院醫(yī)療費(fèi)規(guī)定給予支付；因急診在市外醫(yī)院住院或門(mén)診搶救無(wú)效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，基金按轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)規(guī)定給予支付。
第二十一條參保居民連續(xù)繳費(fèi)年限每滿(mǎn)1年，基金支付比例相應(yīng)提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，不視同參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限。
參保居民要求退保的，已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予返還。
第二十二條居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及省勞動(dòng)保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（遼勞社〔2007〕172號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條跨自然年度住院的參?；颊?，按出院時(shí)所在年度規(guī)定，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也可選擇在住院當(dāng)年的12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用，可不辦理出院手續(xù)，次年按重新住院規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十四條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，必須先辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，遵守轉(zhuǎn)診規(guī)定，轉(zhuǎn)診權(quán)限僅限于本市三級(jí)甲等醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院。
第二十五條下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>
（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療；
（二）未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；
（三）與轉(zhuǎn)診治療內(nèi)容不相符；
（四）自殺、自殘（精神病除外）；
（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷??；
（六）交通肇事、意外傷害、醫(yī)療事故等有明確賠償責(zé)任者；
（七）流產(chǎn)、生育、計(jì)劃生育；
（八）其他違反居民醫(yī)保規(guī)定。
第二十六條門(mén)診特殊病種實(shí)行準(zhǔn)入制度，參照《本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種管理辦法》執(zhí)行。門(mén)診特殊病種為：
（一）腦出血、腦血栓后遺癥；
（二）癌癥（晚期）；
（三）糖尿?。ň哂胁l(fā)癥）；
（四）尿毒癥；
（五）結(jié)核?。ɑ顒?dòng)性）；
（六）精神??；
（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術(shù)后；
（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十七條居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意承擔(dān)我市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的，可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)提出申請(qǐng)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和確定；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就有關(guān)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并按協(xié)議考核辦法，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。
第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和診療操作規(guī)程，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，配備專(zhuān)（兼）職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理工作。
第七章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第三十條參?；颊咚l(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：
（一）參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院住院或門(mén)診特殊病種診療時(shí)，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，只承擔(dān)個(gè)人自付部分；基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）因轉(zhuǎn)市外、急診等原因未在定點(diǎn)醫(yī)院就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額墊付，持相關(guān)手續(xù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。
第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將上月參?；颊咴诒驹涸\療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，上報(bào)給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核后，應(yīng)由基金支付部分，按時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。
第八章基金管理和監(jiān)督
第三十二條居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占、挪用。
第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算列支。
第三十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，做好居民醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)督管理工作，建立健全預(yù)決算制度、財(cái)會(huì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)督。
第三十五條設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、城鎮(zhèn)居民代表和有關(guān)專(zhuān)家代表等參加的居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，定期督查居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r。
第三十六條對(duì)居民醫(yī)保工作中的違法、違規(guī)行為，各有關(guān)部門(mén)要按相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第九章附則
第三十七條根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，適當(dāng)調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及居民醫(yī)保待遇等相關(guān)政策。
第三十八條本溪滿(mǎn)族自治縣、桓仁滿(mǎn)族自治縣應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，參照本辦法組織實(shí)施居民醫(yī)保工作。
一、我市普通高校、中等職業(yè)學(xué)校醫(yī)療保健工作的基本狀況
2009年，我市高等教育普通本專(zhuān)科在校生19017人，中等職業(yè)學(xué)校在校生64786人（其中非本市戶(hù)口15337人），技工學(xué)校在校生16602人。
目前，我省省屬本科院校實(shí)行由省財(cái)政廳根據(jù)在校生人數(shù)（前些年按1998年在校生人數(shù)，近兩年按實(shí)際在校生人數(shù)）按60元/人•年的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的政策，而專(zhuān)科高職院校、民辦院校及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的在校生未享受政府財(cái)政的醫(yī)療補(bǔ)助，客觀上造成普通高校和中等職業(yè)學(xué)校在校學(xué)生醫(yī)療保健工作不平衡和不公平的現(xiàn)象，加重了學(xué)校的辦學(xué)負(fù)擔(dān)和學(xué)生家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分學(xué)校甚至存在學(xué)生有病看不起現(xiàn)象。
近年來(lái)，隨著社會(huì)醫(yī)療成本費(fèi)用的上漲，加上省財(cái)政對(duì)學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助款一直是按1998年在校生數(shù)為基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助，使得普通本科院校醫(yī)療保健費(fèi)用普遍短缺，各院校的醫(yī)療費(fèi)超支嚴(yán)重，特別是高職、中等職業(yè)在校學(xué)生的醫(yī)療問(wèn)題仍未解決。
二、搞好我市大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)療保健工作需要注意的問(wèn)題
大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)療保健工作具有以下特征：一是學(xué)生群眾中個(gè)體差異大。青年學(xué)生屬于無(wú)收入的消費(fèi)群體，由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，家庭經(jīng)濟(jì)狀況不同，學(xué)生的消費(fèi)支付能力相差懸殊。二是在校學(xué)生規(guī)模龐大，學(xué)生學(xué)習(xí)、居住生活高度集中。三是青年學(xué)生年輕體健，發(fā)病多為常見(jiàn)病和急癥，以及極少數(shù)重大疾病，極少慢性病。
根據(jù)以上特征，我們認(rèn)為，在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案的時(shí)候應(yīng)充分考慮青年學(xué)生的特點(diǎn)，使青年學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案有別于社區(qū)居民。
（一）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方案應(yīng)符合普通高校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的實(shí)際情況和青年學(xué)生的特點(diǎn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平力求全市基本一致，與公費(fèi)醫(yī)療水平基本相當(dāng)。
（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。我們認(rèn)為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)充分考慮我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民收入水平，盡可能做到標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)，保障有效，切實(shí)減輕學(xué)生的負(fù)擔(dān)。
（三）財(cái)政經(jīng)費(fèi)來(lái)源問(wèn)題。按照學(xué)校隸屬關(guān)系，省屬院校和民辦高校由省負(fù)責(zé)，市屬院校由市負(fù)責(zé)。
（四）中小學(xué)教師醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。目前我市中小學(xué)教師參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人工資扣2%，單位出6.5%，按照教師平均工資1500元/月計(jì)算，每年繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1530元，另外每人每年1月份還要繳納100元個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)基礎(chǔ)金，合計(jì)1630元/年。教師平時(shí)可用醫(yī)療ic卡買(mǎi)藥看病、住院報(bào)銷(xiāo)。但我市中小學(xué)教師的醫(yī)療保障制度還不夠落實(shí)，存在農(nóng)村教師看病難的問(wèn)題。有的縣（市、區(qū)）財(cái)政未能撥款保障應(yīng)納入財(cái)政醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用只有個(gè)人工資的2%，有的教師每年繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)低于300元，難以有效解決看病難的問(wèn)題。建議各級(jí)政府采取切實(shí)有效的措施，按照《教師法》第二十九條規(guī)定，切實(shí)落實(shí)“教師的醫(yī)療同當(dāng)?shù)貒?guó)家公務(wù)員享受同等的待遇”政策，使我市中小學(xué)教師能夠得到應(yīng)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
關(guān)鍵詞: 居民醫(yī)保;新農(nóng)合;對(duì)比分析;新型醫(yī)療保險(xiǎn)
中圖分類(lèi)號(hào):C9
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
文章編號(hào):1672-3198(2010)17-0098-01
1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況,政策要點(diǎn)對(duì)比
兩種保險(xiǎn)的基本情況
1.1 統(tǒng)籌層次、參保人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)情況對(duì)比
昭通市現(xiàn)有人560萬(wàn)人,2009年新農(nóng)合參保人數(shù)是4561147人, 居民醫(yī)保參保人數(shù)是162329人。
統(tǒng)籌層次的比較:新農(nóng)合縣級(jí)統(tǒng)籌,各縣區(qū)政策都有差異,居民醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌,實(shí)行全市統(tǒng)一政策。
籌資標(biāo)準(zhǔn)的比較:新農(nóng)合每人每年100元,居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元,單純從數(shù)額上比較,新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)低于居民醫(yī)保,從籌資總額來(lái)看,居民醫(yī)保是3571萬(wàn)元,,新農(nóng)合45611萬(wàn)元,居民醫(yī)保只占的新農(nóng)合的7.8%
財(cái)政補(bǔ)助的比較:2008年新農(nóng)合人均補(bǔ)助80元,而居民醫(yī)保人均補(bǔ)助達(dá)到110元,約是新農(nóng)合的1.38倍。
參保繳費(fèi)類(lèi)別的比較:新農(nóng)合參保人員類(lèi)別較為單一,未能體現(xiàn)出繳費(fèi)補(bǔ)助向低收入人群傾斜,而居民醫(yī)保中的孤兒、孤寡老人參保不用繳費(fèi),低保人群、學(xué)生兒童中的獨(dú)生子女參保繳費(fèi)后還可以全額報(bào)銷(xiāo)。
1.2 運(yùn)作模式、醫(yī)療服務(wù)水平對(duì)比
新農(nóng)合全采用手工操作,運(yùn)作成本低,但漏洞較多,居民醫(yī)保采用開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)軟件,計(jì)算機(jī)連網(wǎng)操作,漏洞較少,但運(yùn)作成本較高。
新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,居民醫(yī)保門(mén)診則可在市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心就醫(yī),住院可在市內(nèi)二、三級(jí)綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院,因此,居民醫(yī)保的就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療技術(shù)資源相對(duì)具有一定優(yōu)越性。
1.3 醫(yī)保待遇對(duì)比
支付限額的比較:新農(nóng)合門(mén)診最高支付限額為每年200元,住院每年2萬(wàn)元,居民醫(yī)門(mén)診不予報(bào)銷(xiāo),住院每年最高支付限額為3萬(wàn)元。
生育費(fèi)用的比較:對(duì)符合計(jì)劃生育政策的生育費(fèi)用,新農(nóng)合參保人員按規(guī)定報(bào)銷(xiāo),居民醫(yī)保則不能報(bào)銷(xiāo)。
住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比較:居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險(xiǎn)一級(jí)醫(yī)院平均報(bào)銷(xiāo)比例75%,二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例65%,新農(nóng)合一級(jí)醫(yī)院平均報(bào)銷(xiāo)比例為80%,二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為70%,都比居民醫(yī)保高5個(gè)百分點(diǎn)。
1.4 基金管理
基金管理對(duì)比:2009年新農(nóng)合共收入45611萬(wàn)元元,支出44029萬(wàn)元,基金使用率96.53%。居民醫(yī)保收入3571萬(wàn)元,支出566.5萬(wàn)元,基金使用率15.86%(居民醫(yī)保2009年7月1日才啟動(dòng),預(yù)收2010年上半年交費(fèi),但基金結(jié)余還是過(guò)大)。
2 結(jié)論
(1)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保政策復(fù)雜,使人難以理解大部分參保人都反映城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策太復(fù)雜了,是“內(nèi)行說(shuō)不清,外行聽(tīng)不懂”。相比新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn),無(wú)論是參保繳費(fèi)、還是醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理都簡(jiǎn)單易懂,人們更容易接受哪一種,自然明了。
(2)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)更高,小額醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例更低根據(jù)政策,居民醫(yī)保成年人繳納每人每年90元,未成年人每人每年40元,新農(nóng)合只要每人每年繳納20元,而小額醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策農(nóng)民比居民可以享受到更多實(shí)惠,雖然大額醫(yī)藥費(fèi)用居民報(bào)銷(xiāo)更多,但能享受到這種待遇的人群較少,居民政策與新農(nóng)合政策相比缺少吸引力,故宣傳效應(yīng)不高。
(3)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保沒(méi)有將生育費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍。這是一個(gè)比較直接的對(duì)比,生育費(fèi)用對(duì)一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)是一筆不可缺少的開(kāi)支,居民醫(yī)保并沒(méi)有將這項(xiàng)費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍,使人會(huì)很直觀地進(jìn)行對(duì)比。
(4)新農(nóng)合與居民醫(yī)保隸屬于不同的部門(mén),有時(shí)為完成任務(wù),出現(xiàn)在城鄉(xiāng)結(jié)合部爭(zhēng)搶參保人的現(xiàn)象。
3 相關(guān)思考
(1)兩種保險(xiǎn)應(yīng)提高政策吸引力、使政策惠及面廣,惠及程度深。重新調(diào)整藥品目錄,將一些物美價(jià)廉的適用于基層的藥品納入目錄內(nèi);適當(dāng)降低住院起付線(xiàn);適當(dāng)提高一、二級(jí)醫(yī)院基金報(bào)銷(xiāo)比例,或者不再設(shè)立醫(yī)院級(jí)別限制,完全放開(kāi),只用起付線(xiàn)來(lái)控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院;將生育費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍。
1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重要意義
所謂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要指的是由城?居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)經(jīng)辦單位或者是其他相關(guān)機(jī)構(gòu)在為參保單位以及參保人辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，進(jìn)而形成的各類(lèi)紙質(zhì)文件資料或者電子信息資源。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照相應(yīng)的內(nèi)容主要包括參保人員、單位各類(lèi)文字信息、數(shù)據(jù)圖表等一系列內(nèi)容，這些內(nèi)容關(guān)系到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的工作質(zhì)量。加強(qiáng)檔案管理的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面：第一，可以維護(hù)參保人的合法權(quán)益。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案中，為了保證其工作的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)完善相應(yīng)的管理制度，這樣能夠保證參保人員的信息變更、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等一系列參保情況，這些資料能夠在很大程度上保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的有序進(jìn)行。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的重要資料。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為參保單位和參保人員基本信息的真實(shí)記錄，也是確定、支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一依據(jù)，內(nèi)容全面的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以客觀真實(shí)地反映參保人員的繳費(fèi)情況、待遇享受情況等，對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整體工作的開(kāi)展也非常重要。第三，醫(yī)保管理政策決策制定的主要依據(jù)。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展完善，當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)量不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策也經(jīng)常會(huì)調(diào)整變化，而調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，需要充分、完整、高質(zhì)量的檔案資料作為決策依據(jù)，這就要求必須進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理。
2 我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理存在的問(wèn)題
2.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的水平不高
目前，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作存在著許多問(wèn)題，這些問(wèn)題直接影響管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，尤其是檔案資料的具體分級(jí)分類(lèi)整理、歸集利用等方面，此外，還存在具體管理制度健全問(wèn)題，這些問(wèn)題都會(huì)直接影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理質(zhì)量。
2.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方面不重視
很多醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者是其他相關(guān)單位對(duì)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重視程度不夠，尤其是在檔案管理方面的經(jīng)費(fèi)投人不足、人員配備不夠，檔案管理的軟硬件建設(shè)基礎(chǔ)條件較差，影響了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的順利開(kāi)展。
2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的信息化不完善
在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理過(guò)程中，提高檔案的管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)檔案的高效性，該項(xiàng)工作不能離開(kāi)信息化的管理體系，所以為了提高檔案管理工作的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化管理。但是現(xiàn)階段我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化管理存在著一些問(wèn)題，整體上影響了檔案管理水平的提高。
3 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的有效措施
3.1 不斷完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度體系
為了保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，具有健全的制度體系具有重要的作用。為了完善相應(yīng)的制度體系，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)該根據(jù)各自的實(shí)際情況，細(xì)化相應(yīng)的檔案管理制度。一方面，應(yīng)該對(duì)各業(yè)務(wù)科室的檔案管理進(jìn)行規(guī)范，要求各科室嚴(yán)格按照檔案歸集整理的有關(guān)要求，對(duì)內(nèi)部的各種業(yè)務(wù)資料進(jìn)行裝訂歸檔處理，特別是要確保檔案歸集整理嚴(yán)格按照統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行。另一方面，應(yīng)該針對(duì)檔案部門(mén)制定相關(guān)的管理規(guī)章制度，特別是在檔案的具體歸集、整理、檢索、查詢(xún)、開(kāi)發(fā)等方面，不斷細(xì)化，以提高檔案管理管理效率和利用效率。
3.2 努力提高檔案管理意識(shí)
做好新形勢(shì)下的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，檔案管理相關(guān)部門(mén)應(yīng)該重視檔案管理的作用，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的順利開(kāi)展提供良好的基礎(chǔ)條件。首先，應(yīng)該注意理順檔案管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)體系，確保有專(zhuān)門(mén)的管理機(jī)構(gòu)或者是小組從事城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，有人抓、有人管。其次，應(yīng)該注重增加在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方面的資金投人，進(jìn)一步提高檔案管理的軟硬件設(shè)施水平，確保檔案管理工作能夠順利開(kāi)展。
3.3 強(qiáng)化檔案資料內(nèi)在價(jià)值的開(kāi)發(fā)利用
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案具有豐富的信息資源，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理過(guò)程中，為了保證參保人員的利益，應(yīng)當(dāng)在實(shí)際的管理工作中加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案潛在價(jià)值的開(kāi)發(fā)利用。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的平臺(tái)，進(jìn)而方便參保單位或參保人員對(duì)資料的查詢(xún)。同時(shí)，還應(yīng)該注重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料的深度解讀，根據(jù)檔案資料中蘊(yùn)含的信息等適當(dāng)?shù)恼{(diào)整城鎮(zhèn)居民節(jié)本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理決策，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷改進(jìn)。
3.4 注重依靠信息化手段來(lái)提高檔案管理整體水平
在傳統(tǒng)的人工檔案管理模式中，管理工作不能夠保證收集整理的高效性，甚至在管理工作中會(huì)出現(xiàn)遺漏問(wèn)題，這些問(wèn)題直接影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的質(zhì)量，影響參保單位或者參保人員的利益，也在一定程度上限制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的提高。這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等應(yīng)該根據(jù)業(yè)務(wù)工作的實(shí)際需要，來(lái)選擇較為適用的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理軟件，以信息化的手段來(lái)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理。在檔案管理信息化的具體實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該注意加強(qiáng)與檔案管理工作實(shí)際的緊密結(jié)合。在檔案資料的歸檔方面，應(yīng)該將各科室業(yè)務(wù)工作有關(guān)的文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務(wù)檔案全宗卷歸檔。在歸檔文件材料的收集整理方面，一般應(yīng)該采用“年度一業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的分類(lèi)方法，將有關(guān)的材料收集齊全，進(jìn)行組卷，并建立檔案工作統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳。需要注意的是，在檔案管理信息化的具體實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該注意做好檔案資料的安全保管，特別是在系統(tǒng)的授權(quán)登陸、文件加密等方面加強(qiáng)管理，確保各項(xiàng)資料安全可靠。
3.5 不斷提高檔案管理工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
為了提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的質(zhì)量，還應(yīng)當(dāng)提高檔案管理人員的個(gè)人業(yè)務(wù)能力，對(duì)這些人員進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)而保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的高效性。在培訓(xùn)的過(guò)程中，既要保證檔案法、保密法等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)檔案管理業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)要求以及計(jì)算機(jī)技術(shù)等方面的培?，最大限度提高檔案管理工作人員的專(zhuān)業(yè)水平。
論文摘要：近幾年來(lái)，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！背蔀槲覈?guó)實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i。為解決這一問(wèn)題，我國(guó)在2007年啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。在人口大規(guī)模流動(dòng)的情況下，解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵是:當(dāng)前任何社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)都不應(yīng)受城鄉(xiāng)身份的限制，而應(yīng)保持一種開(kāi)放的體系，賦予社會(huì)保障主體自由選擇的權(quán)利，為早日實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！碧峁┗A(chǔ)條件。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見(jiàn)，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過(guò)城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無(wú)保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒(méi)有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問(wèn)題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i。
近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問(wèn)題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問(wèn)題提供了政策契機(jī)。
在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開(kāi)始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過(guò)渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來(lái)的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)條件
多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來(lái)自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！昂喜⒃瓌t”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過(guò)渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過(guò)去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來(lái)講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶(hù)籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分?；谶@些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來(lái)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問(wèn)題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。
但在城市化進(jìn)程中，城市規(guī)模不斷擴(kuò)大，進(jìn)城農(nóng)民工就業(yè)越來(lái)越穩(wěn)定，這些青壯年勞動(dòng)力的家屬隨其進(jìn)城生活的情況也越來(lái)越多。但其家屬?zèng)]有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢(shì)群體的地位，特別需要基本的醫(yī)療保障。雖然當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)新型合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)相當(dāng)高，但以地域?yàn)橹行牡奶攸c(diǎn)，使其在短時(shí)期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的“便攜式”保障，異地就醫(yī)繁復(fù)的程序、較低的報(bào)銷(xiāo)比率以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稀少都使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員的醫(yī)療保障上顯得“鞭長(zhǎng)莫及”。因此，我們認(rèn)為，應(yīng)將農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中進(jìn)行保障，以真正實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)。對(duì)于已經(jīng)以家庭為單位遷人城市定居的農(nóng)村戶(hù)籍人口，其與城市居民的區(qū)別僅存在于傳統(tǒng)的戶(hù)籍制度之中，理應(yīng)將其納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再以新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行保障;對(duì)于那些游走于城鄉(xiāng)邊緣的農(nóng)民群體，應(yīng)賦予其選擇權(quán)，使其根據(jù)自身利益在兩種制度之間進(jìn)行選擇。當(dāng)然這需要建立相應(yīng)的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)管理制度來(lái)進(jìn)行配合，以避免可能發(fā)生的重復(fù)保障。但這種技術(shù)性問(wèn)題不能成為陳舊保障理念的借口，現(xiàn)實(shí)中很多地方依然在強(qiáng)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“身份性”，對(duì)這種頑固的城鄉(xiāng)二元思維定式，我們應(yīng)該進(jìn)行深刻的反思。
根據(jù)壽縣人民政府辦公室《關(guān)于做好2021年度壽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作的通知》（壽政辦秘[2020]47號(hào)）文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、征繳時(shí)間
（一）2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)期限為2020年9月1日至12月31日。
（二）新生兒實(shí)行“落地”參保政策，由新生兒監(jiān)護(hù)人在新生兒出生后的3個(gè)月內(nèi)，憑居民戶(hù)口簿或居住證到縣政務(wù)服務(wù)中心（城投大廈）醫(yī)保局窗口辦理新生兒個(gè)人參保繳費(fèi)手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
二、征繳任務(wù)
實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保，12月31日前全面完成參保任務(wù)，具體征繳任務(wù)見(jiàn)附表。
鑒于全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)市級(jí)統(tǒng)籌尚未完成，各社區(qū)（村）村繼續(xù)按城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民（新農(nóng)合）分別組織征繳。
三、征繳范圍
1、具有本鎮(zhèn)戶(hù)籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民；
2、非本鎮(zhèn)戶(hù)籍但長(zhǎng)期在本鎮(zhèn)居住，自愿參加本鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。
四、征繳標(biāo)準(zhǔn)
1、2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為280元；
2、特困供養(yǎng)人員、孤兒個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助資金給予全額資助；
3、農(nóng)村受災(zāi)建檔立卡貧困戶(hù)個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)貼;
4、非受災(zāi)貧困人口、最低生活保障對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分按市政府確定的標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助，具體依據(jù)市（縣）文件要求辦理；
5、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、計(jì)生特扶對(duì)象、殘疾人參保的個(gè)人繳費(fèi)部分的資助，由縣退役軍人事務(wù)局、縣衛(wèi)健委、縣殘聯(lián)等職能部門(mén)繼續(xù)按原渠道落實(shí)財(cái)政資助。
6、以上如有政策調(diào)整，從其規(guī)定。
五、征繳方式
2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳繼續(xù)沿用“政府統(tǒng)一組織，部門(mén)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)，村組集中代收，鄉(xiāng)鎮(zhèn)匯總繳存”等模式。繳費(fèi)方式包括：
（一）網(wǎng)上繳費(fèi)。大力推行微信繳費(fèi)方式，盡可能通過(guò)微信端或皖事通APP完成參保繳費(fèi)。
（二）委托代收。對(duì)不具備微信繳費(fèi)條件的繳費(fèi)人，繼續(xù)由村（居）代收單位，通過(guò)線(xiàn)下參保繳費(fèi)渠道代收。
六、征繳步驟
1、成立組織。為進(jìn)一步做好壽春鎮(zhèn)2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，鎮(zhèn)成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，各社區(qū)、村包點(diǎn)干部，鎮(zhèn)財(cái)政所、扶貧辦、民政辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)工作人員為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、督促工作。各社區(qū)、村也要成立相應(yīng)組織，合理按排人員，保片到人，分工協(xié)作，有條不紊地開(kāi)展參保繳費(fèi)工作。
2、宣傳發(fā)動(dòng)。各社區(qū)、村要采取多種形式向廣大群眾宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義和政策要求，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自愿參保繳費(fèi)，鼓勵(lì)和指導(dǎo)參保群眾盡可能通過(guò)微信端或皖事通APP完成參保繳費(fèi)，爭(zhēng)取做到“線(xiàn)上繳費(fèi)為主、線(xiàn)下繳費(fèi)為輔”充分發(fā)揮先進(jìn)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，不留死角，應(yīng)保盡保。
3、業(yè)務(wù)經(jīng)辦。（一）參保登記。1.原參保繳費(fèi)信息維護(hù)。代收單位在上年參保人員基本信息明細(xì)清冊(cè)基礎(chǔ)上，進(jìn)行參保信息整理；2.新增人員參保登記。新增本鎮(zhèn)戶(hù)籍參保繳費(fèi)人員可自由選擇皖事通APP、微信端或線(xiàn)下（代收單位）完成參保登記；新增非本鎮(zhèn)戶(hù)籍但長(zhǎng)期居住的參保繳費(fèi)人選擇線(xiàn)下（代收單位）完成參保登記；3.鑒于目前尚有部分特殊群體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不明確，各社區(qū)、村要“先普通后特殊、先易后難”展開(kāi)征繳。（二）代收費(fèi)款。對(duì)于通過(guò)線(xiàn)下參保繳費(fèi)的，各社區(qū)、村要按照要求開(kāi)據(jù)醫(yī)保專(zhuān)用票據(jù)，標(biāo)注好險(xiǎn)種，字跡清晰易辨，并建立信息完整的繳費(fèi)人臺(tái)賬，及時(shí)將已收費(fèi)款繳存到鄉(xiāng)鎮(zhèn)指定歸集賬戶(hù)，同時(shí)做好信息錄入。各社區(qū)、村之間，單位內(nèi)部經(jīng)辦人之間要加強(qiáng)信息溝通，互通有無(wú)，確保參保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)禁重復(fù)參?，F(xiàn)象發(fā)生。
六、工作要求
（一）明確責(zé)任時(shí)限要求，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)。為了此項(xiàng)工作的順利開(kāi)展和推進(jìn)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)圓滿(mǎn)完成目標(biāo)任務(wù)，各社區(qū)（村）包點(diǎn)點(diǎn)長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)（村）的指導(dǎo)和督查，幫助所在社區(qū)（村）開(kāi)展工作，及時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)，做好服務(wù)工作，共同完成工作任務(wù)；各社區(qū)（村）書(shū)記、主任為此項(xiàng)工作的第一責(zé)任人，要提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變思想觀念，增強(qiáng)工作的積極性和主動(dòng)性，做到親自抓、負(fù)總責(zé)。社區(qū)（村）工作人員要?jiǎng)?chuàng)新工作方法，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，深入管理小區(qū)和村民組做好政策宣傳，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利全面完成。
（二）嚴(yán)肅票證使用制度，確保資金安全。各社區(qū)（村）要確保票證使用安全完整，執(zhí)行好票證的領(lǐng)取和核銷(xiāo)制度，誰(shuí)領(lǐng)取誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)，票款人三線(xiàn)合一，收繳一本，核銷(xiāo)一本，錄入一本，收繳的保費(fèi)不得挪作他用，并按規(guī)定及時(shí)上繳。
（三）強(qiáng)化任務(wù)進(jìn)度調(diào)度，嚴(yán)格兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。（1）根據(jù)縣政府民生工作任務(wù)安排部署，即日起全面開(kāi)展醫(yī)保參保繳費(fèi)工作，至12月31日止全面完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。鎮(zhèn)里將根據(jù)任務(wù)完成情況，適時(shí)調(diào)度。（2）嚴(yán)格兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。對(duì)按時(shí)完成任務(wù)的社區(qū)（村），鎮(zhèn)財(cái)政將根據(jù)線(xiàn)下實(shí)際完成的有效參保繳費(fèi)數(shù)，按3元/人的標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)勵(lì)；同時(shí)各社區(qū)、村，按1元/人的標(biāo)準(zhǔn)給予此項(xiàng)工作信息錄入人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，所需費(fèi)用社區(qū)（村）自行解決；對(duì)未按時(shí)完成任務(wù)的社區(qū)（村），根據(jù)任務(wù)完成差距按10元/人的標(biāo)準(zhǔn)，從社區(qū)（村）轉(zhuǎn)移支付資金和鎮(zhèn)撥付的其他工作經(jīng)費(fèi)中扣除并取消本年度民生工程工作評(píng)先評(píng)優(yōu)的資格。對(duì)因宣傳不力，導(dǎo)致錯(cuò)保漏保無(wú)法報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的，由各社區(qū)（村）自行解決。
根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔*〕20號(hào)）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)：
一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求
（一）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要舉措。加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對(duì)保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運(yùn)行，具有重要意義。各級(jí)各相關(guān)部門(mén)要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作中，強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，切實(shí)保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)管理和醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，按照重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)。
（三）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行一體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本意見(jiàn)精神，因地制宜，積極探索加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的具體措施。
二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍
（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門(mén)按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體范圍由勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)按照相關(guān)規(guī)定，在認(rèn)真組織專(zhuān)家評(píng)審、充分聽(tīng)取有關(guān)方面意見(jiàn)的基礎(chǔ)上研究確定。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍在國(guó)家和省（區(qū)、市）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》甲類(lèi)目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。國(guó)家根據(jù)兒童用藥的特點(diǎn)，按照"臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當(dāng)增加兒童用藥的品種及劑型。
（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實(shí)際適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各?。▍^(qū)、市）負(fù)責(zé)制定。
（七）各地要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強(qiáng)對(duì)高價(jià)藥品、新增診療項(xiàng)目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用管理，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、加強(qiáng)定點(diǎn)管理
（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點(diǎn)和需要，進(jìn)一步細(xì)化和完善定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類(lèi)醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理的辦法和措施。
（九）合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動(dòng)保障部門(mén)商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)和食品藥品監(jiān)管部門(mén)確定。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等納入定點(diǎn)范圍。
（十）要探索促進(jìn)參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機(jī)制，引導(dǎo)參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。對(duì)納入基金支付的門(mén)診大病和實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。對(duì)參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用，可適當(dāng)提高基金的支付比例。
四、完善費(fèi)用結(jié)算管理
（十一）要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并納入?yún)f(xié)議管理。對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，要按協(xié)議及時(shí)結(jié)算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
