發(fā)布時(shí)間：2023-09-21 17:41:50
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
[中圖分類號(hào)]R197.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)] 1005-0515(2010)-8-208-01
近年來(lái),隨著城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的完善,對(duì)城市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革起到了很大的促進(jìn)作用,城鎮(zhèn)的發(fā)展建設(shè)不斷推進(jìn),城鎮(zhèn)與城市差別越來(lái)越小,但是農(nóng)村與城市、城鎮(zhèn)之間還存在著很大差距。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立后,政府為解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”做出了巨大努力,而在農(nóng)村實(shí)施國(guó)家基本藥物“零差率”更進(jìn)一步降低了農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用。下面就兩項(xiàng)政策的實(shí)施對(duì)促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作及農(nóng)民獲得更大的實(shí)惠作出分析。
1輝南縣朝陽(yáng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀
1.1朝陽(yáng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況。朝陽(yáng)鎮(zhèn)是輝南縣縣政府所在地,由于合鄉(xiāng)并鎮(zhèn),現(xiàn)有6個(gè)社區(qū),26個(gè)行政村,總?cè)丝跀?shù):121979人,城鎮(zhèn)人口數(shù):80427人,農(nóng)村人口數(shù):41552人?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有輝南縣興工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,轄雙鳳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、高集崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、平安川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,42個(gè)村衛(wèi)生室,服務(wù)總?cè)丝跀?shù):60849,城鎮(zhèn)人口數(shù):24710人,農(nóng)村人口數(shù):36139人;輝南縣工農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,轄愛(ài)國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,服務(wù)總?cè)丝跀?shù):61130,13個(gè)村衛(wèi)生室,城鎮(zhèn)人口數(shù):55717人,農(nóng)村人口數(shù):5413人。
1.2朝陽(yáng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能。興工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著朝陽(yáng)鎮(zhèn)2個(gè)社區(qū)及22個(gè)行政村的計(jì)劃免疫、婦幼保健及基本醫(yī)療、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)和康復(fù)等工作,下轄三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由于歷史前身均是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及地理位置因素(距朝陽(yáng)鎮(zhèn)5公里以上),仍然承擔(dān)著預(yù)防保健工作和行使著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能,并參照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式在農(nóng)村開(kāi)展工作,雙鳳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)范圍為5個(gè)行政村農(nóng)業(yè)人口7618人,高集崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)范圍為9個(gè)行政村農(nóng)業(yè)人口14768人,平安川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)范圍為8個(gè)行政村農(nóng)業(yè)人口13753人。
2輝南縣朝陽(yáng)鎮(zhèn)農(nóng)村實(shí)施國(guó)家基本藥物“零差率”運(yùn)行情況
2.1 輝南縣興工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于服務(wù)人口中農(nóng)業(yè)人口占60%,所以工作重點(diǎn)仍以農(nóng)村為主,各服務(wù)站仍然保留著基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生兩方面職能,且基本醫(yī)療衛(wèi)生是農(nóng)民看病就醫(yī)主要的選擇場(chǎng)所。
2.2 國(guó)家基本藥物共計(jì)307個(gè)品種,包括化學(xué)藥品和生物制品共205個(gè)品種;中成藥共102個(gè)品種;其中興工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各服務(wù)站經(jīng)銷的國(guó)家基本藥物中化學(xué)藥品和生物制品有108個(gè)品種,中成藥52個(gè)品種。
3輝南縣朝陽(yáng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本情況
3.1 朝陽(yáng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合情況。朝陽(yáng)鎮(zhèn)總?cè)丝跀?shù):121979人,農(nóng)村人口數(shù):41552人。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口數(shù)為39199人,參合率為90%以上。
3.2朝陽(yáng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償情況。補(bǔ)償模式:門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌。2010年人均籌集資金150元,其中參合農(nóng)民每人繳納30元,縣財(cái)政每人補(bǔ)助21元,省財(cái)政每人補(bǔ)助39元,中央財(cái)政每人補(bǔ)助60元。普通參合患者在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的,其發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)按參與報(bào)銷額的30%補(bǔ)償,封頂線為每人每年100元,即參合農(nóng)民每人每年可以在門診有333元的醫(yī)藥費(fèi)在補(bǔ)償范圍。慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償:慢性病病種有糖尿病、慢性肝炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病、冠心病、支氣管哮喘、高血壓、精神病、肺心病、非排菌性結(jié)核、腦血管意外后遺癥、器官移植的抗排異治療、慢性腎功能衰竭、肝硬化、慢性腎小球腎炎、再生障礙性貧血、門診經(jīng)胃鏡特殊治療、腫瘤放化療、腎病透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡20種慢性病。病人辦理慢性病補(bǔ)償卡后,按參與報(bào)銷額的30%補(bǔ)償。
4實(shí)施國(guó)家基本藥物“零差率”與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作的優(yōu)越性
4.1農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)。農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)健全,縣-鄉(xiāng)-村逐級(jí)管理,有幾十年的經(jīng)驗(yàn)積累,每個(gè)行政村至少有一個(gè)村衛(wèi)生室,預(yù)防保健工作一直由衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室承擔(dān),歷史基礎(chǔ)好。
4.2農(nóng)民接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,農(nóng)民在醫(yī)療衛(wèi)生保健的消費(fèi)水平增長(zhǎng)速度很快,觀念也發(fā)生了很大變化,有病就看,能預(yù)防的主動(dòng)預(yù)防,能保健的主動(dòng)保健。農(nóng)民與鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員感情深厚,相互信任,醫(yī)務(wù)人員對(duì)所轄村的農(nóng)民健康狀況非常了解,為開(kāi)展健康調(diào)查、建立健康檔案、健康教育等工作提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
4.3開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)勢(shì)。朝陽(yáng)鎮(zhèn)雙鳳、高集崗、平安川服務(wù)站前身是衛(wèi)生院,醫(yī)生本身就是“全科”,他們什么都能干,并且與農(nóng)民能打得火熱,深入群眾具有更大優(yōu)勢(shì)。
4.4入戶建立農(nóng)民健康檔案及健康教育宣傳的優(yōu)勢(shì)。由于農(nóng)村基本上都是獨(dú)門獨(dú)戶,進(jìn)入其家庭建立健康檔案及進(jìn)行健康教育宣傳更具有可接受性,特別是村委會(huì)對(duì)農(nóng)民的號(hào)召更具有影響力。
4.5新型農(nóng)村合作醫(yī)療為在農(nóng)村實(shí)施國(guó)家基本藥物“零差率”創(chuàng)造的優(yōu)勢(shì)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由衛(wèi)生部門具體實(shí)施的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制,經(jīng)過(guò)幾年來(lái)的運(yùn)行,在農(nóng)民心目中打下了良好的基礎(chǔ)。設(shè)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物“零差率”價(jià)格為A,參合農(nóng)民患者門診的報(bào)銷比例為30%,農(nóng)民患者實(shí)際買藥品價(jià)格為B,得出以下公式:
B=A-30%A導(dǎo)出:B=70%A
“全科醫(yī)生”起源于歐美，上世紀(jì)80年代后期引人中國(guó)，很快受到政府、醫(yī)學(xué)界和廣大居民的重視 。目前，全科醫(yī)生基本遍布各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，得到了應(yīng)有的重視和發(fā)展。而承擔(dān)基層預(yù)防工作任務(wù)的“基層公共衛(wèi)生醫(yī)生”，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的醫(yī)生，還沒(méi)有被充分認(rèn)識(shí)和重視。因此，對(duì)基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能與現(xiàn)狀進(jìn)行探討，以此喚起各方對(duì)基層預(yù)防工作和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的重視，真正做好基層的公共衛(wèi)生預(yù)防工作。
1 全科醫(yī)生與基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的概念
1.1 全科醫(yī)生
全科醫(yī)生是接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)考試合格的醫(yī)療技術(shù)全面的醫(yī)生，能熟練運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)的基本原則并在實(shí)踐中整合內(nèi)、外、婦、兒等各臨床?？频闹R(shí)和技術(shù)以及行為科學(xué)、社會(huì)科學(xué)等方面的最新研究成果，著重于解決社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題，主動(dòng)為社區(qū)居民提供以個(gè)人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、以預(yù)防為導(dǎo)向的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、個(gè)體化、人性化、防治?？狄惑w化的醫(yī)療保健服務(wù) 。
1.2 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生
目前全國(guó)的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)由三級(jí)構(gòu)成，分別是市疾病預(yù)防控制中心、區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防?？?。防?？漆t(yī)生一般由公共衛(wèi)生醫(yī)生擔(dān)任。公共衛(wèi)生醫(yī)生是保護(hù)、促進(jìn)、恢復(fù)人們健康的醫(yī)生。能整合婦幼保健、計(jì)劃免疫、兒童保健、學(xué)校衛(wèi)生、慢性病、精神病、傳染病防治等專業(yè)知識(shí)和技術(shù)于一體，在三級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，為社區(qū)居民提供以個(gè)人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍，除醫(yī)療以外的預(yù)防、保健、康復(fù)一體化的預(yù)防保健服務(wù)。
2 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能
目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“全科團(tuán)隊(duì)”由全科醫(yī)生、全科護(hù)士和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生組成 ，在這個(gè)團(tuán)隊(duì)中，全科醫(yī)生主要承擔(dān)醫(yī)療工作和團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生主要承擔(dān)預(yù)防工作及保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)工作，全科護(hù)士承擔(dān)相關(guān)護(hù)理工作。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的功能中，全科醫(yī)生承擔(dān)了基本醫(yī)療功能，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生承擔(dān)了基本預(yù)防功能。基本醫(yī)療服務(wù)和基本預(yù)防服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兩大支柱，相輔相成，缺一不可。
3 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的現(xiàn)狀、人才資源與預(yù)防工作任務(wù)不相適應(yīng)
為改變我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期長(zhǎng)期存在的“短缺型”看病難、住院難、手術(shù)難，改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展主要圍繞增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給展開(kāi)，政府的直接投入抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身積累都集中在增加機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備、床位等，屬于比較典型的粗放型外延式發(fā)展方式。迄今，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源供求關(guān)系有了很大變化，2009年每千人口醫(yī)師數(shù)為1.79人，接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平（加拿大1.9人，日本2.1人，英國(guó)2.1人，美國(guó)2.7人），每千人口床位數(shù)為3.56張，甚至超過(guò)了美國(guó)（3.1張）[1]。從總體看，我國(guó)已經(jīng)具備與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，醫(yī)療衛(wèi)生供給基本能夠滿足需求。目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問(wèn)題不是供求總量失衡，而是結(jié)構(gòu)性矛盾，如公共衛(wèi)生資源明顯不足且配置有失公平；醫(yī)療資源供求不匹配；衛(wèi)生人才奇缺且流通不暢；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化等。顯然，轉(zhuǎn)變發(fā)展方式乃是解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展結(jié)構(gòu)性矛盾的必由之路和當(dāng)務(wù)之急。所謂轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，是指醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展從粗放型、外延式轉(zhuǎn)向集約型、內(nèi)涵式，使醫(yī)療衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)并優(yōu)質(zhì)、高效、可持續(xù)發(fā)展，讓人民群眾均等享受公共衛(wèi)生服務(wù)和方便快捷、價(jià)格低廉的醫(yī)療服務(wù)。立足我國(guó)衛(wèi)生國(guó)情，結(jié)合世界衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式可以從以下幾方面著手。
一、公共衛(wèi)生服務(wù)提供均等化
公共衛(wèi)生屬于典型的公共產(chǎn)品。“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”是新“醫(yī)改”著力要抓好的五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一。2009年以來(lái)，政府提高了人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，實(shí)施了國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，有效控制了重大疾病及其危險(xiǎn)因素，提高了突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。但是，由于長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源不均衡，農(nóng)村預(yù)防和控制疾病的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如城市。即便在城市，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，公共衛(wèi)生服務(wù)能力同樣千差萬(wàn)別；另一方面，公共衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員素質(zhì)相對(duì)低下，公共衛(wèi)生服務(wù)能力和效率亟待提高。2010年我國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)的衛(wèi)生技術(shù)人員中，中專以下學(xué)歷和初級(jí)以下職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員分別占35.2%和56.1%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中，中專以下學(xué)歷和初級(jí)以下職稱的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分別占32.2%和47.4%[1]。為逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，有必要在扎實(shí)開(kāi)展現(xiàn)有國(guó)家公共衛(wèi)生項(xiàng)目基礎(chǔ)上，相應(yīng)增加服務(wù)項(xiàng)目，如中央和省級(jí)廣播電視臺(tái)開(kāi)辟專門的健康教育頻道等；要改革管理體制，提高公共衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置層次，實(shí)行垂直管理和省級(jí)統(tǒng)籌；要打破部門分割，統(tǒng)籌醫(yī)療資源和公共衛(wèi)生資源配置，由醫(yī)療與公共衛(wèi)生分置轉(zhuǎn)向二位一體（除衛(wèi)生監(jiān)督外），將計(jì)劃生育、婦幼保健、健康促進(jìn)等資源整合，提高效率；要深化人事制度改革，著力開(kāi)發(fā)公共衛(wèi)生人力資源，切實(shí)提高人員素質(zhì)；要以受眾感受和實(shí)際受益為主導(dǎo)，建立科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)與方法，通過(guò)科學(xué)考核引導(dǎo)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員提供優(yōu)質(zhì)高效的公共衛(wèi)生服務(wù)。
二、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行公益化
當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主要矛盾有二。一是資源配置結(jié)構(gòu)性矛盾突出，醫(yī)療服務(wù)供給呈現(xiàn)“倒三角”，與醫(yī)療服務(wù)需求“正三角”不匹配，城鄉(xiāng)之間及城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間畸輕畸重，醫(yī)療資源過(guò)度集中在城市尤其是城市大醫(yī)院。2010年衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額農(nóng)村與城市為0.26：1，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為19.5：1[2]。二是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位模糊，在藥品加成等政策誘導(dǎo)下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有悖政府舉辦宗旨，過(guò)度市場(chǎng)化，推動(dòng)著醫(yī)療市場(chǎng)的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，偏離了公益性軌道。一般商品和服務(wù)市場(chǎng)，“無(wú)形的手”能夠通過(guò)價(jià)格和供求關(guān)系的動(dòng)態(tài)變化，使供求關(guān)系從不匹配走向匹配。在醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)生居于壟斷地位，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，廣泛存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求問(wèn)題，市場(chǎng)機(jī)制不僅不能實(shí)現(xiàn)供求平衡，而且可能導(dǎo)致資源配置結(jié)構(gòu)性矛盾愈加突出。解決醫(yī)療市場(chǎng)供求結(jié)構(gòu)錯(cuò)位問(wèn)題不能靠市場(chǎng)，主要靠政府干預(yù)。
1.切實(shí)增加財(cái)政投入。2009年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的27.46%，占財(cái)政支出的6.31%，占GDP的1.41%[1]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家甚至一些中低收入國(guó)家。加大政府直接投入無(wú)疑是緩解乃至解決看病難、看病貴的當(dāng)務(wù)之急。同時(shí)，通過(guò)政府投入帶動(dòng)衛(wèi)生資源下沉到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以優(yōu)化資源配置。
2.政府為社區(qū)購(gòu)買“名醫(yī)”[3]。研究表明，現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)院80%以上的門診屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病，完全可以在社區(qū)解決。實(shí)現(xiàn)大病首診、康復(fù)及小病在社區(qū)的關(guān)鍵，是醫(yī)生質(zhì)量（包括醫(yī)療技術(shù)水平和市場(chǎng)聲譽(yù)）。在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由于醫(yī)生素質(zhì)低下、聲望不高，患者誘導(dǎo)需求（患者要求什么藥醫(yī)生就開(kāi)什么藥），濫用抗生素現(xiàn)象非常普遍，門診病人的輸液率在80%以上?，F(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)和應(yīng)屆醫(yī)科大學(xué)生進(jìn)社區(qū)，無(wú)疑是提高社區(qū)醫(yī)生質(zhì)量的必要路徑，但是短期難以改變居民對(duì)社區(qū)醫(yī)生的不信任。鑒于公立三級(jí)醫(yī)院事實(shí)存在的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生過(guò)剩，我們認(rèn)為，可以通過(guò)政府購(gòu)買方式，促使剩余“名醫(yī)”即公立三級(jí)醫(yī)院50歲以上、副高以上職稱、本科以上學(xué)歷的醫(yī)生進(jìn)社區(qū)，增強(qiáng)社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任感和吸引力，以改變病人流向不合理的問(wèn)題。我們研究發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院“名醫(yī)”剩余率約為30%，如果政府將其“購(gòu)買”到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，大體上每一個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以擁有2個(gè)“名醫(yī)”。
3.明確公立醫(yī)院功能定位，促使其回歸公益性。政府是保障公益性的主體，醫(yī)院只是載體。近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系扭曲的主要誘因并非醫(yī)療技術(shù)而是醫(yī)療收費(fèi)（看病貴）。政府直接投資舉辦公立醫(yī)院的基本目的是彌補(bǔ)市場(chǎng)不足、抑制醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格、攻克疑難雜癥、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才、承擔(dān)醫(yī)學(xué)研究等。單從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格而言，衡量公立醫(yī)院具有多大程度公益性的核心指標(biāo)，就是其價(jià)格和實(shí)際收費(fèi)水平多大程度低于同等次的民營(yíng)醫(yī)院。醫(yī)療市場(chǎng)普遍存在供方誘導(dǎo)需求問(wèn)題，有多少病床就會(huì)有多少住院病人。因此，只有進(jìn)一步明晰公立醫(yī)院功能，有效抑制其過(guò)度外延式增長(zhǎng)，促使其轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展，才能促使其回歸公益性。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度高效化
制度很重要，但是制度的高效率更重要。醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方式與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式是相向而行的。醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立及其擴(kuò)面的過(guò)程，也是釋放醫(yī)療需求的過(guò)程。在這個(gè)階段，醫(yī)療衛(wèi)生往往呈現(xiàn)外延式發(fā)展。經(jīng)過(guò)十多年的努力，我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋，參保（合）率達(dá)95%以上，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平、參保人受益率均有所提高。但是，制度分設(shè)、管理體制分治、經(jīng)辦資源分散，以致碎片化制度難以銜接、制度漏洞難以修補(bǔ)、多重參保難以避免、逆向選擇難以克服、道德風(fēng)險(xiǎn)難以規(guī)避、管理效率難以提高。為適應(yīng)和推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度效率，亟需三管齊下。一是逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。重慶、珠海、神木、長(zhǎng)沙等地在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保資源統(tǒng)籌方面，已經(jīng)取得實(shí)質(zhì)性效果，有必要總結(jié)提升并擇機(jī)推廣。要以省為統(tǒng)籌層次，先將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城市居民基本醫(yī)保合并運(yùn)行，然后逐步實(shí)現(xiàn)三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均等化供給、一體化運(yùn)行。二是積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌向門診免費(fèi)提供過(guò)渡。這樣，既可以真正貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生方針，有效防止小病轉(zhuǎn)向大病，又可以促使劣質(zhì)衛(wèi)生資源自覺(jué)退出醫(yī)療市場(chǎng)。2010年全國(guó)門急診人次199178萬(wàn)次，次均醫(yī)藥費(fèi)167.3元，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次為48451.5萬(wàn)次和87420.1萬(wàn)次，次均醫(yī)藥費(fèi)是82.8元和47.5元[1]。即使現(xiàn)有財(cái)政投入格局不變，實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診免費(fèi)醫(yī)療，只需增加投入816.42億元，所有門診免費(fèi)則需增加投入3332.25億元。如果開(kāi)源節(jié)流雙管齊下，先行實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)醫(yī)療是完全可能的。三是總結(jié)、完善、推廣“患者限額付費(fèi)”的湖南模式。湖南省藍(lán)山縣和桑植縣先后實(shí)行了參合患者付費(fèi)改革。藍(lán)山的做法是“10+100”模式，即參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，門診只需交10元，住院只要出100元，其余費(fèi)用由新農(nóng)合基金依規(guī)補(bǔ)償。桑植的做法是只管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院環(huán)節(jié)，參合農(nóng)民住院只需交150元，剩下的由新農(nóng)合基金全報(bào)銷。從實(shí)踐看，人們擔(dān)心的門診或住院病人“井噴”現(xiàn)象和新農(nóng)合基金難以承載問(wèn)題都沒(méi)有發(fā)生。限額付費(fèi)的意義在于引導(dǎo)醫(yī)生和醫(yī)院主動(dòng)去控制費(fèi)用，參合病人看病繳費(fèi)心中有數(shù)。當(dāng)然，患者限額付費(fèi)后，醫(yī)院和醫(yī)生可能出現(xiàn)醫(yī)療不足、小病大醫(yī)（無(wú)需住院的誘導(dǎo)其住院）等道德風(fēng)險(xiǎn)，必須在制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行尤其是監(jiān)管等環(huán)節(jié)未雨綢繆，有效規(guī)避。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
四、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化
一、指導(dǎo)思想
為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步加快衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展，建立完善區(qū)、鎮(zhèn)（街）、村（居）三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生公益性保障機(jī)制，推進(jìn)區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院建設(shè)，完善衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加快標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生所建設(shè)進(jìn)程，加快衛(wèi)生人才培養(yǎng)和引進(jìn)，完善管理體制，突出公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，不斷提高全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保障水平。
二、工作目標(biāo)
到2015年，全區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步加強(qiáng)和完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制更加科學(xué)高效，整體服務(wù)能力進(jìn)一步提高。衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)全面完成，人才隊(duì)伍整體素質(zhì)明顯提升。公共衛(wèi)生工作全面落實(shí)，基本醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
三、工作任務(wù)及完成時(shí)限
（一）繼續(xù)做大做強(qiáng)同民醫(yī)院，爭(zhēng)取用3-5年時(shí)間使同民醫(yī)院達(dá)到三級(jí)乙等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
1、5月底完成同民醫(yī)院新一輪托管工作。
2、積極爭(zhēng)取上級(jí)和有關(guān)部門的支持，爭(zhēng)取8月份前解決同民醫(yī)院增加床位和床位撥款及落實(shí)貸款貼息問(wèn)題，為創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)資金保障。
3、加大同民醫(yī)院基本建設(shè)力度，年底醫(yī)技綜合樓峻工，改擴(kuò)建動(dòng)力中心，動(dòng)建內(nèi)科綜合大樓，啟動(dòng)消防和舊房改造，完成醫(yī)院信息化系統(tǒng)改造一期工程。
4、加大人才引進(jìn)力度，力爭(zhēng)年底前引進(jìn)3-5名學(xué)科帶頭人，帶動(dòng)重點(diǎn)科室的建設(shè)發(fā)展，提高軟實(shí)力。
5、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，夯實(shí)臨床護(hù)理，提供優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。
（二）力推市第五醫(yī)院建設(shè)。配合市衛(wèi)生局爭(zhēng)取第五醫(yī)院動(dòng)建。
（三）完善衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。新一輪公共衛(wèi)生8個(gè)基建項(xiàng)目上半年全部投入使用；爭(zhēng)取12月前新店中心衛(wèi)生院病房、產(chǎn)房和消防改造，大嶝醫(yī)院食堂動(dòng)建、宿舍樓修繕；馬巷衛(wèi)生院公共衛(wèi)生綜合樓5月招投標(biāo)，6月動(dòng)建，年底前封頂；8月份前衛(wèi)生院添置和更新一批醫(yī)療器械。
（四）衛(wèi)生院上半年基本完成績(jī)效工資改革，并不斷完善機(jī)制體制管理。
（五）加強(qiáng)區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所建設(shè)，強(qiáng)化食品安全監(jiān)管，完善農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，年底前在馬巷、新店和新圩設(shè)置衛(wèi)生監(jiān)督所派出機(jī)構(gòu)；開(kāi)展打擊違法添加與濫用食品添加劑專項(xiàng)整治；完善衛(wèi)生許可網(wǎng)上審批建設(shè)；配備鎮(zhèn)街衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員。
（六）10月底前在衛(wèi)生院開(kāi)展精神衛(wèi)生服務(wù)。
（七）10月底衛(wèi)生院全面完成基本公共衛(wèi)生和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。
（八）衛(wèi)生院中醫(yī)?？茖２〗ㄔO(shè)有明顯的加強(qiáng)和發(fā)展，為病人提供價(jià)廉效佳的中醫(yī)藥服務(wù)。
（九）加強(qiáng)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)。選派衛(wèi)技人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)。爭(zhēng)取8月底前衛(wèi)生院考錄衛(wèi)技人員20人以上，充實(shí)衛(wèi)技人員隊(duì)伍，理順衛(wèi)生院編外合同工。
（十）配合新圩小城鎮(zhèn)建設(shè)發(fā)展新圩中心衛(wèi)生院（紅十字衛(wèi)生院）。上半年啟動(dòng)上級(jí)醫(yī)院幫扶新圩中心衛(wèi)生院工作；落實(shí)婦科、兒科、急診和中醫(yī)骨傷科等門診設(shè)置和人才發(fā)展計(jì)劃，三年時(shí)間初具成效；解決該院內(nèi)外環(huán)境整治問(wèn)題；開(kāi)展紅十字醫(yī)療救助行動(dòng)。
（十一）進(jìn)一步完善大嶝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。
（十二）年底前基本完成38家標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生所建設(shè)。協(xié)調(diào)相關(guān)部門，重新審核標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)所建設(shè)成本，適度提高投資標(biāo)準(zhǔn)，并著力解決新建村衛(wèi)生所缺乏建設(shè)用地的問(wèn)題。
（十三）10月底前爭(zhēng)取試點(diǎn)2-3個(gè)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保定點(diǎn)單位，方便村民就近刷卡看病。
（十四）10月底前試點(diǎn)2-3個(gè)村實(shí)行鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。
（十五）加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理。5月份全區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生與所屬衛(wèi)生院院長(zhǎng)簽訂公共衛(wèi)生責(zé)任書(shū)；進(jìn)一步落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生“學(xué)費(fèi)代償”制度；完善鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)制度，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生年度繼續(xù)教育和鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學(xué)歷教育；加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位津貼管理。
（十六）5月份前出臺(tái)《翔安區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2011-2015）》，依法審批增加設(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極作用。
四、工作措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。切實(shí)增強(qiáng)議案辦理工作的責(zé)任感和自覺(jué)性。各醫(yī)療衛(wèi)生單位要高度重視，將議案辦理工作列入本單位重要議事日程，制定具體工作措施，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和具體責(zé)任人，層層抓落實(shí),確保議案辦理任務(wù)順利完成。各責(zé)任人和相關(guān)工作人員要提高對(duì)議案辦理工作重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)議案辦理工作的責(zé)任感，認(rèn)真抓落實(shí)。
（二）建立健全規(guī)章制度，規(guī)范辦理程序。一是建立分工明確、分級(jí)負(fù)責(zé)的辦理工作制度，明確主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓、各科室和相關(guān)人員具體承辦，分級(jí)負(fù)責(zé)的責(zé)任制。二是明確相關(guān)的辦理程序，使辦理工作做到有目標(biāo)、有計(jì)劃、有要求、有考核，將辦理工作真正落到實(shí)處。三是落實(shí)協(xié)調(diào)機(jī)制，積極與相關(guān)部門溝通，定期召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，專人負(fù)責(zé)辦理過(guò)程中信息的收集、反饋，確保信息暢通，掌握辦理工作進(jìn)度，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，安排下一步工作。
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療衛(wèi)生；家庭醫(yī)生；工作室；上海長(zhǎng)寧
中圖分類號(hào)：R197
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展試圖以政府直接供給的形式滿足公眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，但公益性的提高是否會(huì)犧牲醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率一直是各種醫(yī)改政策爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。而效率的改進(jìn)則是以對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的可計(jì)量和可考核程度為前提，如果不能對(duì)服務(wù)提供者團(tuán)隊(duì)成員的工作數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行有效的甄別和考核，就無(wú)法形成有效的激勵(lì)機(jī)制。因此，作為全國(guó)較早的新醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)，上海市長(zhǎng)寧區(qū)一直試圖對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行完善，特別是引入全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式之后應(yīng)如何細(xì)化之以提高團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)水平是制度創(chuàng)新的關(guān)鍵點(diǎn)。新的制度必須有新的服務(wù)模式與之相適應(yīng)，服務(wù)模式也決定了制度設(shè)計(jì)和政策調(diào)整的方向。
家庭醫(yī)生制服務(wù)模式是社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的深化和發(fā)展。2011年4月，上海市首個(gè)“家庭醫(yī)生工作室”在周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （以下簡(jiǎn)稱“周家橋衛(wèi)生中心”）成立。通過(guò)工作室這一服務(wù)載體的實(shí)踐探索，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式顯然重塑和優(yōu)化了社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。本文將對(duì)“家庭醫(yī)生工作室”這一新興服務(wù)模式的制度含義及其影響進(jìn)行分析。
一、研究的背景與意義
2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領(lǐng)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，抓住了衛(wèi)生體制改革中“公益性問(wèn)題”這一癥結(jié)，并圍繞著社區(qū)衛(wèi)生公益性實(shí)施了一系列體制機(jī)制改革，為國(guó)家新醫(yī)改找到了重要突破口。2006年，國(guó)務(wù)院召開(kāi)社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議，審議通過(guò)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體方向、基本原則和執(zhí)行框架。2010年下半年開(kāi)始，上海、北京、武漢等城市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，先后提出“家庭醫(yī)生”服務(wù)的概念。2011年國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)文《國(guó)務(wù)院關(guān)于全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從全科醫(yī)生制度頂層設(shè)計(jì)上描繪了全科醫(yī)生制度的藍(lán)圖。
2005年底，作為上海市首批實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)的長(zhǎng)寧區(qū)，率先創(chuàng)新推廣全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，并推行家庭簽約制服務(wù)，但當(dāng)時(shí)的服務(wù)基礎(chǔ)、人才隊(duì)伍、政策環(huán)境尚不能完全支持簽約制服務(wù)；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區(qū)也從2007年起開(kāi)始從不同角度探索“責(zé)任制醫(yī)生”的健康管理模式；2008年，長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先在區(qū)內(nèi)試點(diǎn)居委責(zé)任制醫(yī)生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責(zé)任制工作納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局重點(diǎn)工作，并制定《長(zhǎng)寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，在全區(qū)試點(diǎn)探索；2010年8月10日，在“城市與健康國(guó)際論壇”上，上海市副市長(zhǎng)沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度；2011年，上海配合國(guó)家新醫(yī)改方案，試點(diǎn)推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)工作，試點(diǎn)家庭醫(yī)生制就是其中一項(xiàng)，全市有10個(gè)區(qū)縣參與試點(diǎn)工作。
長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市最早試點(diǎn)家庭醫(yī)生制服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之一，早在2008年下半年，在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式基礎(chǔ)上，開(kāi)始實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制工作模式試點(diǎn)，并于2009年6月在中心全面試點(diǎn)。目前，中心家庭醫(yī)生18名，分別承擔(dān)19個(gè)居委會(huì)的家庭醫(yī)生制服務(wù)。2011年4月，成立全市首個(gè)家庭醫(yī)生工作室——“陳華工作室”。
在上海尤其是長(zhǎng)寧區(qū)，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式已經(jīng)成為未來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展內(nèi)涵深化的方向和共識(shí)，國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生制度的設(shè)計(jì)更進(jìn)一步明確了發(fā)展目標(biāo)。正當(dāng)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的探索熱火朝天地進(jìn)行時(shí)，周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先提出了“家庭醫(yī)生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應(yīng)，業(yè)內(nèi)的關(guān)注以及居民的認(rèn)同。那么，家庭醫(yī)生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時(shí)性的炒作手段？回答上述問(wèn)題需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及家庭醫(yī)生工作室成立的背景上進(jìn)行分析。
二、家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐需要服務(wù)載體來(lái)適應(yīng)
家庭醫(yī)生工作室是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實(shí)踐的產(chǎn)物。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國(guó)內(nèi)起步較晚，大體經(jīng)歷了以功能轉(zhuǎn)型為主的框架建設(shè)期、以公益性改革為主的體制機(jī)制改革期、以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為主的內(nèi)涵發(fā)展期等三個(gè)時(shí)期，而在三個(gè)不同時(shí)期，衛(wèi)生服務(wù)的載體也隨之發(fā)生變化。在框架建設(shè)期期，地段醫(yī)院、部分二級(jí)醫(yī)院及企業(yè)醫(yī)院等逐步轉(zhuǎn)型成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫(yī)療康復(fù)科、預(yù)防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調(diào)整，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)載體并未發(fā)生變化，仍然是內(nèi)科、外科等?？啤?/p>
（一）在體制機(jī)制改革期，社區(qū)衛(wèi)生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務(wù)理念
問(wèn)題與挑戰(zhàn)
問(wèn)題一，老齡化速度加快和健康需求增加，深化醫(yī)改面臨新挑戰(zhàn)。當(dāng)前我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化加速階段，人口結(jié)構(gòu)性矛盾日益突出。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和健康保障水平提高，全生命周期的健康服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，但目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)仍不合理，質(zhì)量與人民群眾的需求仍有差距，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。
問(wèn)題二，全面深化改革進(jìn)入新階段，對(duì)深化醫(yī)改提出新要求。國(guó)家進(jìn)入全面建成小康社會(huì)、全面深化改革、全面推進(jìn)依法治國(guó)新階段，而法律制度和相關(guān)政策法律建設(shè)滯后，影響醫(yī)改的全面深入。較為注重增量發(fā)展，深層次改革不夠。體制機(jī)制改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性不夠，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次改革受到很多制度約束，如財(cái)稅、編織、人事分配、價(jià)格等。醫(yī)改的不同重點(diǎn)領(lǐng)域都需要繼續(xù)深化等。
問(wèn)題三，對(duì)“人”的重視不夠，影響改革效果的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前的改革尚未能充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改政策措施的知曉度和認(rèn)可程度不高。醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改積極性不高的原因是多方面的。如當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員從業(yè)環(huán)境不理想，社會(huì)地位不高，工作風(fēng)險(xiǎn)高、壓力大，收入待遇與付出不相稱，醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對(duì)人才的吸引力不足，這些很大程度上影響了醫(yī)改的效果。
問(wèn)題四，如何發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的積極作用需要進(jìn)一步探索。醫(yī)改方案確立了堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一、政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合的原則，然而在現(xiàn)實(shí)中，政府和市場(chǎng)的功能邊界與作用形式尚不完全清晰，使得政府和市場(chǎng)機(jī)制的作用都未必能得到合理發(fā)揮。同時(shí)，醫(yī)改實(shí)踐中存在著政府投入不落實(shí)、高度行政化、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由發(fā)展的現(xiàn)象。
政策建議
首先，以全面深化改革精神統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)改。
一是加快法治建設(shè)，依法推進(jìn)深化醫(yī)改。只有將深化醫(yī)改納入法治軌道才能保證改革的合法性、合理性、穩(wěn)定性與可持續(xù)性。深化醫(yī)改作為社會(huì)領(lǐng)域改革的重要內(nèi)容，必須與全面深化改革的總體思路相銜接，以加快法制建設(shè)為重點(diǎn)，依法推進(jìn)深化醫(yī)改。加快推進(jìn)《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》的制定，積極依法推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制改革。
二是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)與鼓勵(lì)基層創(chuàng)新相結(jié)合。醫(yī)改作為復(fù)雜的政策系統(tǒng)，應(yīng)以整體聯(lián)動(dòng)的視角進(jìn)行系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)，考慮醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療間的內(nèi)在聯(lián)系。注重體制機(jī)制深層次改革，實(shí)現(xiàn)不同利益主體的激勵(lì)相容。明確中央與地方的職責(zé)，加強(qiáng)政府的分級(jí)分類管理，鼓勵(lì)地方積極探索實(shí)踐。
三是更好發(fā)揮政府主導(dǎo)作用與市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)作用，實(shí)現(xiàn)兩個(gè)作用的協(xié)同以及公平和效率的平衡。政府在政策規(guī)劃制定、財(cái)政投入、行業(yè)監(jiān)管等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，市場(chǎng)機(jī)制在提高服務(wù)效率上具有優(yōu)勢(shì)。
四是積極做好配套政策和環(huán)境建設(shè)，為深化醫(yī)改提供支撐。更好發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)節(jié)作用；結(jié)合國(guó)家財(cái)稅體制改革，優(yōu)化政府衛(wèi)生投入機(jī)制與績(jī)效；完善人才激勵(lì)政策，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)；加快醫(yī)藥衛(wèi)生科技體制改革，為深化醫(yī)改提供創(chuàng)新技術(shù)支撐；大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)；深入實(shí)際宣講醫(yī)改政策，營(yíng)造深化醫(yī)改的良好氛圍。
其次，圍繞重點(diǎn)領(lǐng)域繼續(xù)深化醫(yī)改。
一是健全籌資機(jī)制、理順管理體制、改革支付方式，鞏固基本醫(yī)療保障制度。建立健全籌集機(jī)制，確保基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展；區(qū)別對(duì)待醫(yī)保基金，完善醫(yī)?；鸬墓芾磙k法；積極推進(jìn)支付方式改革，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲速度；理順醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾?；建立信息共享機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保制度互聯(lián)互通。
二是加強(qiáng)以基本藥物制度為核心的藥物政策建設(shè)。進(jìn)一步明確制度目標(biāo)，確保居民對(duì)基本藥物公平可及；加強(qiáng)基本藥物循證遴選和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；建立基本藥物獨(dú)立籌資機(jī)制；完善基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)制度；進(jìn)一步完善公立醫(yī)院使用基本藥物的激勵(lì)和監(jiān)管措施，促進(jìn)基本藥物使用。
三是繼續(xù)完善并深化基層衛(wèi)生綜合改革。建立健全基層首診和分級(jí)診療制度，推行基層簽約服務(wù)；明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的籌資機(jī)制；完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，體現(xiàn)基層人員價(jià)值；改革人事制度，創(chuàng)新編制管理方式，落實(shí)用人自；完善收入分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性。
四是繼續(xù)優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，大力推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。建立健全相關(guān)法規(guī)，從制度完善走向立法保障；合理增加建設(shè)資金和工作經(jīng)費(fèi)，保證服務(wù)開(kāi)展和落實(shí)；科學(xué)設(shè)計(jì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)包和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；建立和完善以質(zhì)量和健康結(jié)果為導(dǎo)向的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法，提高資金使用效率；全面推行全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，有機(jī)整合公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)。
五是加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，使群眾得到更大實(shí)惠。聯(lián)合推進(jìn)公立醫(yī)院各項(xiàng)改革，包括破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，推動(dòng)建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，深化編制人事制度和薪酬制度改革，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)布局，加快建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等；明確公立醫(yī)院改革的目標(biāo)和成功標(biāo)志；細(xì)化改革措施，切實(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院改革。
關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 人力資源
人力資源是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心競(jìng)爭(zhēng)力的根本，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最寶貴的資源和財(cái)富，是確保為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵，是贏得居民信賴，深入發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念所不可或缺的前提。
本文利用2007年全國(guó)重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基線調(diào)查材料，對(duì)廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，闡述當(dāng)前人力資源狀況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及不足，為政府提供參考。
資料與方法
資料來(lái)源于2007年10～2008年1月，衛(wèi)生部組織的全國(guó)重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基線調(diào)查中廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)資料。調(diào)查對(duì)象主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)對(duì)象，以及所抽查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方(用以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量調(diào)查)。
結(jié)果
廈門市5個(gè)城區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心19家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站39個(gè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心街道覆蓋率達(dá)95％。
廈門市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員1229人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1018人，占82.83％，醫(yī)護(hù)比為1：0.43。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)師分別為89名和50名，中醫(yī)師分別為56名和48名，每一服務(wù)中心平均有4.68名全科醫(yī)生，2.95名中醫(yī)師，5.58名防保醫(yī)生和7.37名護(hù)士：平均每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站擁有有1.28名全科醫(yī)生，1.23名中醫(yī)師，0.47名防保醫(yī)生和2.87名全科護(hù)士。
將廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生人員具有本科及以上學(xué)歷者，中心占16.06％，站占18.18％；具有?？茖W(xué)歷者，中心占26.85％，站占26.45％其中專及以下學(xué)歷者，中心占57.09％，站占55.37％。以中專及以下學(xué)歷者為主。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)率為65.71％，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為32.48％；社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)率分別為40.71％和22.32％。全科醫(yī)生培訓(xùn)的覆蓋率比全科護(hù)士培訓(xùn)的覆蓋率高，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生與全科護(hù)士的培訓(xùn)覆蓋率還沒(méi)有達(dá)到100％。
討論
按2006年末城區(qū)人口109.24萬(wàn)計(jì)算，廈門市每萬(wàn)人口擁有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員11.25名，其中醫(yī)生5.41名，護(hù)士2.31名，基本能夠滿足衛(wèi)生部的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)第二次征求意見(jiàn)稿的萬(wàn)人配置要求，但要實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生部提出的今后城鎮(zhèn)居民70％的醫(yī)療服務(wù)都要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)的目標(biāo)，顯然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
4月23-24日，“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2016年全科醫(yī)師培訓(xùn)高峰論壇暨第十三屆社區(qū)衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)”在北京召開(kāi)。本次高峰論壇以“加快全科培養(yǎng)，筑牢醫(yī)療網(wǎng)底”為主題。來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生計(jì)生委的醫(yī)教部門負(fù)責(zé)人、全科規(guī)培專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人、基層基療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人，以及全科一線帶教老師和全科醫(yī)生，共計(jì)近2000人參會(huì)，共同探討全科醫(yī)生培訓(xùn)制度發(fā)展。全科醫(yī)學(xué)正如春天里的繁花，競(jìng)相綻放，迎來(lái)了最好的發(fā)展時(shí)期。醫(yī)療衛(wèi)生改革穩(wěn)步進(jìn)行，“?；?、建機(jī)制、強(qiáng)基層”是原則
據(jù)梁萬(wàn)年介紹，2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)改目標(biāo)是，到2020年，要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，要實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)。要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，改革就要按照“9個(gè)字原則”推進(jìn)，即“?；?、建機(jī)制、強(qiáng)基層”。?；?，是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)；建機(jī)制，核心是把制約衛(wèi)生體制發(fā)展，制約老百姓獲得感，制約醫(yī)務(wù)人員積極性等關(guān)鍵的不合理的政策、制度進(jìn)行變革；強(qiáng)基層，就是要解決我們國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“倒三角”問(wèn)題。這9個(gè)字，是2009年改革以來(lái)，在制定重點(diǎn)任務(wù)、推進(jìn)改革項(xiàng)目中必須遵循的頂層設(shè)計(jì)。
具體如何進(jìn)行改革，梁萬(wàn)年說(shuō)，每一個(gè)階段都有一個(gè)重點(diǎn)任務(wù)?！笆濉逼陂g，分級(jí)診療制度的建設(shè)，公立醫(yī)院改革的全面推開(kāi)，醫(yī)保體系的進(jìn)一步建立、健全和完善，支付方式制度的變革，價(jià)格體系的變革，人才編制、薪酬制度的變化，以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和監(jiān)管體系的建設(shè)，將是重中之重。
這些改革措施，都讓人眼前一亮，值得醫(yī)務(wù)人員期待。在價(jià)格體制改革方面，梁萬(wàn)年說(shuō)，現(xiàn)在藥品價(jià)格基本上放開(kāi)了，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格除了個(gè)別的基本醫(yī)療以外，還需要通過(guò)與醫(yī)保協(xié)商談判定價(jià)。另外，如果支付改革從后付變成預(yù)付，那時(shí)候價(jià)格就不重要了，因?yàn)闊o(wú)論是基層醫(yī)生還是大醫(yī)院的醫(yī)生，所做的任何檢查和開(kāi)具藥品都是成本，為了控制成本的需要，醫(yī)生就不會(huì)對(duì)患者做過(guò)度的醫(yī)療。但是，這也帶了一些挑戰(zhàn)，因?yàn)楣?jié)余留用，就會(huì)變成醫(yī)療不足，為盡量地省錢，該做的也不做，那么如何監(jiān)管又是個(gè)問(wèn)題。這就要建立一套臨床路徑，建立信息化系統(tǒng)，無(wú)論是醫(yī)保還是衛(wèi)生工作部門，都能看到醫(yī)生是不是按照規(guī)范的路徑在操作，如果沒(méi)有的話必須給予說(shuō)明，如果不能說(shuō)明理由要進(jìn)行嚴(yán)厲的處罰，否則老百姓就會(huì)面臨服務(wù)不足的局面。
同時(shí)，梁萬(wàn)年在會(huì)上給大家?guī)?lái)了一個(gè)可喜的消息，他說(shuō)，為了調(diào)動(dòng)整個(gè)醫(yī)務(wù)人員的積極性，最近即將會(huì)出臺(tái)一個(gè)關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員薪酬制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)的文件。醫(yī)務(wù)人員不同于一般的事業(yè)單位的老師和其他的事業(yè)單位人員，這個(gè)行業(yè)是獨(dú)特的，所以薪酬制度要和醫(yī)務(wù)人員的行業(yè)、崗位、專業(yè)相適應(yīng)。從工資結(jié)構(gòu)到工資總量、工資制定的來(lái)源，到醫(yī)務(wù)人員的考核體系，這一套措施正在幾個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)省探索，今年還要進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。
