發(fā)布時間：2023-01-09 22:44:39
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1抗菌藥物合理使用監(jiān)控臨床藥師每月負責收集出院病歷50份、門診處方400張，統(tǒng)計每月抗菌藥物使用情況，進行抗菌藥物合理應用評價工作。根據《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的指導精神，本院成立了抗菌藥物專項整治活動領導小組，對各科室應用抗菌藥物的數量、金額排名、抗菌藥物使用百分率和使用強度等進行整理。對排前十名的品種進行跟蹤，在進行藥物數量排名時對數量出現異常增加的藥物進行標記，對連續(xù)3個月數量異常增加的藥物進行跟蹤，發(fā)現不合理用藥現象立即反饋給臨床科室主任。同時，對外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率及門診抗菌藥物處方比例進行定期分析與評價，并將評價結果和存在的問題及時反饋，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。
1.2藥品不良反應(事件)監(jiān)測工作及時收集和上報藥物不良反應，為用藥積累原始數據提供科學依據。藥物不良反應的上報，不僅是藥監(jiān)部門的要求，更是提高醫(yī)院醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的有力措施，是綜合評價藥物安全性的有力依據。我院為鼓勵臨床醫(yī)護人員上報藥物不良反應的積極性，科室或個人每報1例不良反應，年底綜合考核就加0.1分。
1.3臨床藥師參與查房和臨床會診臨床藥師深入臨床一線，和醫(yī)師一起查房，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢與臨床醫(yī)師進行溝通，參與醫(yī)師治療方案的制定與調整，把藥學知識與臨床醫(yī)學緊密結合起來，從經濟學角度幫助醫(yī)師分析用藥的合理性，調整用藥比例，提出用藥建議或優(yōu)化建議，糾正不合理用藥，提高患者用藥的安全性和有效性。
2我院臨床藥學的努力方向和展望
2.1藥師參與危重、疑難病案討論、會診，以及臨床治療方案的擬定作為二級甲等醫(yī)院，由于受到臨床藥師自身水平等多方面的制約，展開此項工作還比較困難。為了多渠道、多途徑開展臨床藥學工作，目前我院積極引進高學歷藥學尤其是臨床藥學人才，分批次到臨床藥學培訓基地學習，臨床藥師隊伍。
2.2治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測是提高臨床用藥安全性、有效性的有力手段。但之前由于受到儀器設備等硬性條件的限制，無法開展臨床藥動學、臨床藥效學、藥物利用和評價等方面的研究。目前我們正在克服各種困難，在院方支持和上級醫(yī)院指導下逐步開展這項藥物監(jiān)測工作。
2.3加強臨床藥師的繼續(xù)教育加強對現有的臨床藥師繼續(xù)教育，提高其藥學知識，醫(yī)學知識、診斷學知識學習，多關注國內外藥學研究的最新進展和發(fā)展動態(tài)，掌握新理論、新知識、新技術，提高自己的專業(yè)水平。
2.4臨床藥師專科化隨著臨床藥師人數增多，臨床藥師將向?？苹l(fā)展，每名藥師要有自己的?？苾?yōu)勢。
關鍵詞：肱骨骨折內固定鋼板
肱骨髁間骨折是臨床常見而復雜的骨折，治療難度大。2005年1月～2007年12月，我科對13例肱骨髁間骨折行開放復位Y型鋼板內固定治療，效果滿意。
臨床資料
1一般資料本組13例，男性9例，女性4例；年齡18～71歲，平均38歲。均為閉合性骨折。致傷原因：跌傷6例，道路交通傷5例，墜落傷2例。按Riseborough和Radin（1969）分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。
2治療方法臂叢神經阻滯麻碎，肘后正中縱形切口，于肱骨尺神經溝處找到尺神經，游離后予保護，將肱三頭肌作“Z”字型切斷，作適當剝離后顯露骨折處，先將髁間骨折予復位并以克氏針或螺釘作臨時固定，使髁間骨折變成簡單的髁上骨折，然后將髁上骨折復位，以適當長度Y型鋼板根據骨折處具體解剖形態(tài)修剪塑形后，于肱骨遠端后方逐一鉆孔擰入螺釘，去除臨時固定的克氏針或螺釘，逐層縫合切口，伸直肘關節(jié)位石膏外固定。
3結果13例均獲隨訪，時間5個月～1年，骨折均愈合，術后肘關節(jié)功能按HSS標準評定：優(yōu)5例，良6例，可2例。術后所有患者切口均甲級愈合。
討論
1內固定物選擇肱骨髁間骨折是一種較復雜的骨折，多呈粉碎性，嚴重移位。內固定方式上有選擇雙鋼板法者，亦有用克氏針張力帶固定者，筆者使用Y型鋼板作內固定療效滿意。
2Y型鋼板的優(yōu)點（1）Y型鋼板設計符合肱骨遠端的解剖形態(tài)，易于塑形，釘孔較密便于選孔上釘，鋼板遠端固定在肱骨遠端內外側柱處，既避開鷹嘴窩，不影響肘關節(jié)的活動，又牢靠固定；（2）操作簡便，Y型鋼板固定于肱骨遠端后方，術中掀開肱三頭肌后不需作廣泛的軟組織剝離，既便于操作又利于骨折愈合，其鋼板的一體化設計使手術操作變得簡便；（3）Y型鋼板固定牢靠，利于早期功能鍛煉，能有效防止肘關節(jié)僵硬。:
3術中體會術中先將肱骨髁間骨折予復位并可用克氏針或螺釘于冠狀位作臨時固定，變髁間骨折為髁上骨折，待鋼板固定后可拔除克氏針或螺釘，若髁間骨折呈粉碎性，可留置螺釘。
4早期功能鍛煉術后2～3天開始行肘關節(jié)伸屈鍛煉，可主動或被動伸屈肘關節(jié)，動作宜輕柔，鍛煉間隙及夜間需石膏外固定，3～4周后拆除石膏，加強功能鍛煉。
【參考文獻】
［1］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.461.
［2］劉云鵬，劉沂.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［M］.北京：清華大學出版社，2002.205-206.
論文和臨床工作矛盾，醫(yī)生如何選擇？
調查中，面對論文和臨床工作的矛盾，60%的醫(yī)生選擇以臨床為主，或者科研暫緩。他們的理由是：臨床工作是一個醫(yī)生的本職，其他都是次要的，要對病人負責；國內的科研受限于客觀因素、人為因素，也做不出什么創(chuàng)新的東西。
一位受訪者頗有些戲謔地說：“以后遇見病人，醫(yī)生可以很客氣地說：不好意思，您的手術我做不了，但是您也別擔心，首先我是教授，教授給你看病本身就是你的榮耀；第二，雖然我做不了手術，但是我寫過文章，要不您看看我的文章……”
另一個受訪者則拿自己的親身經歷說事兒。2004年，他所在的醫(yī)院因為沒有省級的科技進步二等以上獎項，進三甲時被一票否決。此后，院領導為醫(yī)院發(fā)展提出醫(yī)、教、研一體化的方針，“逼”著醫(yī)生“搞科研”，制定了很多政策，包括與晉升職稱、發(fā)放高級職稱人員津貼掛鉤?！敖疱X刺激等措施，重賞之下必有勇夫，有些人開始造假，花錢打通各個環(huán)節(jié)，結果獲省級二等獎，院里大肆表彰?！?/p>
如此，這位三乙醫(yī)院的副主任醫(yī)師認為，基層醫(yī)院還是應該以醫(yī)療為主?！霸谖覈蠖鄶祷鶎俞t(yī)院不具備搞科研的能力，科研是何等嚴謹、嚴肅、嚴格的事情，科研的結果是用來推動醫(yī)學發(fā)展的，是解決臨床難題的，一個假的結果將會對臨床工作造成多大的危害！因此我認為不分醫(yī)院級別、能力，盲目地追求搞科研，寫論文，越多越好，多多益善，就必然會導致造假。”
不過，仍有四成的受訪者選擇“科研為先”。畢竟論文是自己的事情，關系著晉升，沒有科研，就別想在專業(yè)領域內占有一席之地，同時這也是推動臨床進步的基礎，能不斷增長自己的臨床知識；另外，臨床工作只要基本完成就可以了，病人的事情是誰都可以管理的。
臨床水平高的醫(yī)生和科研水平高的醫(yī)生，誰更有地位 ？
58%的醫(yī)生覺得，要根據醫(yī)院的級別和地區(qū)來分，在三甲醫(yī)院，科研水平高的醫(yī)生更有地位、更有發(fā)展前景，也更有錢；在下面的醫(yī)院，則是臨床水平高的醫(yī)生占優(yōu)勢。
但是，有50%的醫(yī)生還是認為，寫論文是能提高臨床水平的。因為寫論文的過程，也是一個學習的過程，可以了解專業(yè)前沿、總結經驗、熟悉專業(yè)英語。30%的人認為，寫論文沒用，國內的很多論文都缺乏創(chuàng)意、拼湊數據、剽竊抄襲、濫竽充數，沒有實際價值。另外，有20%的醫(yī)生覺得，寫論文有用，但作用有限，因為寫論文而減少臨床時間，得不償失。
引言
耐多藥結核病(MDR—Ta)是臨床治療難度較大的結核病,通常指同時對包括異煙肼和利福平在內的兩種及以上的抗結核藥產生耐藥現象的結核患者。該病具有療程較長、治療費用較高的特點,同時極易發(fā)生并發(fā)癥,導致治愈率不高,對患者的健康和生活質量造成嚴重影響。筆者在常規(guī)護理治療基礎上對耐多藥結核病患者進行心理干預,對提高患者治療效果有重要作用,現報告如下。
1資料與策略
1.1一般資料
以2013年1月~2014年6月期間于我院診治的耐多藥結核病中108例作為研究對象,均為確診為結核病的患者,經過臨床藥敏證實,符合耐多藥結核病診斷標準。已經排除:有腦疾病和智力障礙等認知缺陷的患者;有精神疾病史的患者;有乙醇或藥物依賴史的患者;合并身體其他嚴重疾病的患者。將患者根據隨機方式分為觀察組和對照組各54例。對照組中男3l例,女23例,年齡27~76歲,平均(50.8±10.4)歲,病程1~9年,平均(4.7±2.6)年。觀察組中男3O例,女24例,年齡25~77歲,平均(51.3±11.O)歲,病程1~8年,平均(4.5±2.7)年。兩組患者一般資料、文化程度和病情病程等方面進行對比,差異無統(tǒng)計學作用(P>0.05),具有可比性。
1.2策略
患者確診后均進行常規(guī)治療,對照組采用常規(guī)護理措施配合進行治療。觀察組在對照組的基礎上進行心理護理干預,主要措施包括:制訂符合患者需要的干預方案;進行心理疏導,以取得信任;對患者進行認知干預,加強健康教育;有針對性地進行心理支持,提高患者護理和治療依從性。
1.3觀察指標
于治療2個月后,對兩組患者治療效果進行觀察。通過復查形式,采取X線或CT進行胸部病灶檢測,以1982年度結核病學術會議制定的相關標準對治療效果進行評價:如患者病灶呈現顯著吸收,則為顯效;如患者病灶出現吸收,則為有效;如患者病灶無變化或惡化,則為無效。
1.4統(tǒng)計學策略
所得數據采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析,采用X2檢驗,以P
2討論
1.1資料
我院2009年1月至2010年1月因產科原因于剖宮產術后4年內再次剖宮產術病例96例。本資料統(tǒng)計剖宮產指征以第1指征為準，主要分為:難產占36.6%，包括骨盆異常、頭盆不稱、巨大兒、胎頭位置異常、產程異常等;胎兒窘迫占13.6%;妊娠并發(fā)（合并）癥占14.3%，包括妊高征、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠合并心臟病、糖尿病等;臀位及除頭位難產以外的其他胎位異常占6.8%;社會因素占12.9%，包括高齡初產、珍貴兒、無臨床指征家屬及本人要求手術者;瘢痕子宮占1.8%，包括有剖宮產史及既往子宮手術史;其他占9.5%，包括胎膜早破、過期妊娠、羊水過少、臍帶因素、性病等。
1.2手術方法
1.2.1采用腰硬聯(lián)合麻醉方法
1.2.2實驗操作
先將對照組切除原手術瘢痕只去除表皮層：先切開一小口后用手向兩側撕開至10cm娩出胎兒；子宮下段縫合為子宮肌層全層連續(xù)鎖邊，漿膜層連續(xù)縫合。觀察組采用如下方法：①全部切除原手術瘢隙。②較高位置打開腹膜。③將子宮下段切口采用銳性剪開。④在子宮內漿肌層連續(xù)鎖邊一層縫合。其他操作兩組相同。
1.3觀察指標
對上訴不同方法分別從開腹時間(指開皮到胎兒娩出時間min)、出血量的估計(ml采用容積法＋面積法)、術后切口感染（指傷口不能如期甲級愈合）、術后貧血診斷標準為：Hb＜100g/L這4個方面觀察并記錄。
1.4采用t來檢驗統(tǒng)計學處理兩組數據計量資料，χ2檢驗計數資料，P＜0.05說明差異有顯著性。
2結果
兩組術中并發(fā)癥觀察組無一例闊韌帶血腫和周圍臟器損傷，對照組術后闊韌帶血腫2例，1例于術后12h出現失血性休克再次開腹，1例保守治療；膀胱損傷1例，術中修補。
3結果分析
3.1本資料中經剖宮產術后再次開腹者，術中見腹膜平滑，無增厚及粘連。皮膚皮下全層縫合，可減少異物反應。
3.2為了保證結扎手術進展順利減少膀胱損傷機率，需要在較高位置打開腹膜進入腹腔避免手術在腹膜外進行。
3.3利用銳性剪開能控制切口方向、長度并能保證切口整齊等優(yōu)勢在子宮下段切口采用銳性剪開能保證手術順利進行。
3.4產科醫(yī)生對再次剖宮產術技巧的掌握情況也是手術的關鍵，這也是手術安全病人并發(fā)癥減少的關鍵。
臨床藥學是研究藥物防治疾病合理性和有效性的藥學學科，側重于以患者為中心研究藥物與人的關系。自20世紀50～60年代出現后，通過長期的藥學實踐和不斷創(chuàng)新，使得臨床藥學服務獲得突破進展，形成了較為完整的臨床藥學服務模式。隨著其深入發(fā)展，藥學服務質量評價成為重要議題。1993年美國臨床藥學協(xié)會（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）設計了用于臨床藥師日常工作評估的經典模板，從9個方面規(guī)定了臨床藥師的服務質量評價標準，幾乎覆蓋了臨床藥師的全部工作內容。其中，前4部分概括了從選擇合適藥物到制訂合理方案，再到監(jiān)測治療效果的藥物治療全過程；后5部分則規(guī)定了臨床藥師在藥物評價、用藥教育、藥學信息收集和藥學交流方面的工作內容。美國臨床藥學會認為，此模板不僅能夠促進臨床藥學服務質量的普遍提高，而且能夠用來引導臨床藥學研究項目的發(fā)展方向，還能夠以簡單、靈活且統(tǒng)一的評價工具促進臨床藥學服務評價的效率。
2中藥臨床藥學的現狀與特殊內容
中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下，以患者為中心，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規(guī)律的一門綜合性的學科。自20世紀90年代始，伴隨著臨床藥學的蓬勃發(fā)展，中藥臨床藥學也逐漸起步。隨后，國家中醫(yī)藥管理局在北京中醫(yī)藥大學等一些高等院校設立了臨床中藥學重點學科，明確人才培養(yǎng)方向。發(fā)展至今，無論是醫(yī)院處方點評、藥學查房、用藥教育，還是人才培養(yǎng)、學術研究等方面，中藥臨床藥學均占有一席之地。然而，由于中藥的療效評價及質量控制較為復雜，指導其合理應用的中醫(yī)藥理論體系也未完全闡明，使得中藥臨床藥學難以沿著西藥臨床藥學的路徑深入發(fā)展，并且缺乏規(guī)范化和標準化的相關內容。因此，中藥臨床藥學工作必須根植于中醫(yī)藥學理論和實踐，在理清中藥治療學特點的基礎上尋找適合自己的發(fā)展道路。結合國內醫(yī)院中藥臨床藥學發(fā)展現狀，中藥臨床藥學工作面臨以下特殊情況：
2．1合理治療方案的多樣性
由于中藥的多功效、復方配伍、藥材選用及劑型選擇方面的原因，對于特定患者的疾病，具有多種合理的備選治療方案。其一，相同性效或相似性效特征的中藥很多，中醫(yī)師的處方選藥具有一定的隨機性和靈活性，并隨著復方配伍進一步增強。其二，中醫(yī)講究師承和學術流派，不同中醫(yī)師很可能對同樣的病癥開出不同的合理處方，均可獲效。其三，配伍組方的過程還會受到醫(yī)師對于藥材質量、藥材安全性、藥物喜好等方面的影響。其四，各種民間驗方的存在。綜上，中醫(yī)藥治療方案的靈活性較為突出，“同病異治”特色突出。如此之廣的治療思維，為臨床合理用藥評價的規(guī)范化帶來難度。
2．2臨床用法用量的多變性
中藥是多種功效并具的復雜藥物，根據不同治療目的可選擇相應的用法和用量。例如，桂枝在桂枝湯中用于調和營衛(wèi)，而在苓桂術甘湯中則用于溫陽散寒；0．9～1．5g的紅花在補益劑中用于調養(yǎng)氣血，而12～15g則常用于冠心病、心絞痛的治療；1～5g大黃具有常規(guī)的致瀉作用，而0．3g口服則表現出止瀉作用。此外，還有先煎、后下、單煎，以及近年的配方顆粒等，均體現了中藥用法用量的多變性。理論上講，任何藥物在不同復方或不同醫(yī)生使用時均無恒定用量，根據患者機體狀態(tài)和當下病情需要的來加減，也是中藥治療的特色之一。所以，與西藥用法用量的精確化趨勢相比較，中藥用法用量的統(tǒng)一規(guī)定有些困難。
2．3現代精確科學方法并非完全適用于中藥質量管控
雖然中藥有效成分和藥理作用正逐漸得到現代科學的闡釋，但現有已知的內容仍然只占一部分。不僅組分療效無法與原有飲片等同，指導有效成分直接應用的理論和方法也尚未成熟。所以，目前治療仍然是以中藥湯劑和中成藥為主，而采用精確化學手段進行的療效解釋和質量管控容易“顧此失彼”。大部分情形下，既難以證實“此”成分含量高的中藥具有更好質量，也無法證偽“彼”成分含量低的中藥具有更低療效，而近些年不斷涌現出的新成分和新活性更是使這種復雜情況雪上加霜。因此，現代精確科學方法并不完全適用于中藥的質量控制和療效評估，阻礙了中藥沿著化學藥物的道路深入發(fā)展。所以，傳統(tǒng)中醫(yī)藥指導理論的深入挖掘和合理回歸也十分重要。
2．4西醫(yī)師開具中成藥處方的情形日益增加
非處方藥制度的發(fā)展和大量有效便捷的非處方中成藥的上市，催生了患者廣泛使用非處方中成藥的心理，而其中很大一部分中成藥由西醫(yī)師開具。據統(tǒng)計，北京市綜合性醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥處方的比例，最高為91％，最低也有67％。而大部分西醫(yī)師未系統(tǒng)接受中醫(yī)學和中藥學相關教育，對辨證施治、治則治法、復方配伍了解較少，也缺少中藥藥物警戒理念。因此，臨床處方用藥時容易造成藥證不符、失當配伍、超劑量使用等問題。所以，對于臨床中藥師，尤其是在綜合醫(yī)院和中西醫(yī)結合醫(yī)院工作的臨床中藥師來說，開展針對西醫(yī)師的中藥合理用藥教育十分重要。
2．5中藥現代研究結果的臨床轉化存在障礙
近年來，國家投入大量人力、物力和財力開展中醫(yī)藥現代化研究，在闡釋中醫(yī)藥理論實質、尋找中藥有效成分、解讀中藥作用機制等方面取得一定可喜成果。但是，怎樣將這些研究成果及時向臨床轉化，怎樣開展與臨床實際密切結合的科學研究，此類問題仍未解決。所以，中藥臨床藥學工作還需辨證地看待傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現代研究成果的關系，既要保證傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論在指導中藥臨床使用時的主導地位，并不斷地去粗取精；又要嘗試將現代科學研究成果轉化為能夠指導臨床的有效信息，并不斷地去偽存真。有學者認為，中醫(yī)師對于傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論更為熟悉，臨床藥師不易干預，而現代研究可能是醫(yī)藥結合的主要切入點。
3中藥臨床藥學服務質量評價體系的構建設想
中藥臨床藥學服務質量評價體系對于中藥臨床藥學工作具有導向作用、規(guī)范作用和評價作用，應積極開展中藥臨床藥學服務的質量評價研究。對比ACCP的臨床藥學服務內容模板，中藥臨床藥學服務的內容也基本涉及藥學服務、藥物監(jiān)測、用藥教育等諸多方面，其質量評價也可從這些方面展開，但需要調整增加中藥臨床藥學的特殊內容。例如中藥材質量的管控、強調辨證論治在處方遣藥中的主導地位、關注無指征濫用補益劑等，構成了中藥臨床藥學服務質量評價的特色。結合國內學術界一般認識，在ACCP的臨床藥師藥學服務評價模板基礎上，筆者系統(tǒng)分析中藥臨床藥學服務的特點，細化了臨床藥學各環(huán)節(jié)面臨的特殊問題（表1），初步構建了中藥臨床藥學服務質量評價體系。應用此評價體系，可以對中藥臨床藥學服務的開展情況進行評估，并可進一步形成細化的操作規(guī)范和評價標準。
4討論
經過多年向發(fā)達國家的學習和借鑒，我國的臨床藥學工作已經起步并逐漸步入正軌，與此相應，中藥臨床藥學應運而生。理論上講，中、西藥臨床藥學的目的均是保障臨床用藥的合理和有效，是“以患者為中心”的醫(yī)療模式的重要組成部分。無論是中、西臨床藥師，均應盡可能參與到患者的治療活動中，與醫(yī)生、護士一起組成個體化用藥團隊。但是，現階段的中藥臨床藥學發(fā)展顯然較為緩慢。例如，
（1）在理論基礎上，西藥臨床藥學是藥理學、毒理學、藥劑學、治療學、藥代動力學等藥物相關知識的綜合和發(fā)展，每一學科的新成果和新發(fā)現均可以快速轉化為臨床實踐；而中藥臨床藥學更像是中醫(yī)藥醫(yī)療體系與現代臨床藥學的“組合體”，學科體系和知識范疇有待進一步完善。
（2）在日常工作上，中藥合理使用似乎不如抗菌藥、麻醉和等的合理使用更受重視，中藥臨床藥師參與臨床治療的機會和頻率也較小，在藥歷書寫、治療指南學習、藥物治療效果評價方面的工作也較為初步。
研究者一致認為，在克服困難和解決問題時，內科醫(yī)生必須具備批判性思維情感傾向。作為一名真正的內科醫(yī)生，即便遇到挫折，遭遇權威和社會壓力時，也要有質疑的態(tài)度、指出錯誤決策的勇氣。內科學教學，不僅要重視批判性思維技能發(fā)展，而且要關注情感傾向的培養(yǎng)。這對于每天都在做決策的內科醫(yī)生而言很重要，對于處在問題重重和紛繁復雜的醫(yī)療環(huán)境中的我國醫(yī)生而言更重要[2]。
2認知理論與課程整合為內科學課程改革提供了新的思路和方法
當內科學知識的傳授超過記憶的承受閾值時，有效知識傳授降低，且不能達到預期效果，甚至有可能耗費更多的時間。這也是自20世紀下半葉世界各國醫(yī)學院校課程體系大規(guī)模改革的一個重要原因。
2.1認知記憶與內科學教學的相關性
記憶是學習各門課程的基礎，對于醫(yī)學生及內科醫(yī)生而言，醫(yī)學知識的記憶會伴隨整個學習工作的全過程。內科學教師思考的是，如何通過醫(yī)學知識的傳授方法提高學生記憶效率，如何通過提高記憶效率改善學生思維活動。記憶通常被分為長時記憶和短時記憶，短時記憶存儲量小、時間短；長時記憶存儲量大、時間長。長時記憶是知識的載體，作為一種長期靜態(tài)的存在，對學習和工作思維起的作用不大，因此，對其起作用的是動態(tài)的記憶，也被稱為工作記憶，直接參與醫(yī)生行為過程。工作記憶是通過短時記憶發(fā)揮作用的，所以在內科學紛繁復雜醫(yī)學知識的記憶中，增強短時記憶存儲效能，對于改善記憶效果有很大幫助。傳統(tǒng)內科學課堂教學側重于大量知識的傳授，但是學生的工作記憶閾值有限，不可能在短時間內處理和儲存大量信息，這就對教學效果產生了負面影響，于是，整合內科學知識成為教師探索的一個方向。
2.2認知負荷理論為內科學知識整合提供了理論依據
在內科學教學改革中，通過降低認知負荷設計的課程有很多，但仍然存在著一定的限制，其主要限制來源于所傳授的知識結構本身。例如，實驗室檢查內容以復雜的陳述性數據知識為主，其難度來自于巨大的信息量。對于這類課程，即便通過課程改革減少認知負荷，也不能減少傳遞的信息量，對課程的認知難度影響較小。但是可以通過課程整合的方式增加課程之間的關聯(lián)性，以降低認知負荷。例如可以把心肌酶的檢查內容整合到冠心病這一章，因為學生學習完實驗檢查后，并不能記憶繁多的檢查內容，在內科學授課中，教師還要講解一遍心肌酶學的特點。所以在傳遞信息量相同的情況下，進行課程整合，降低認知負荷，增加課程的關聯(lián)性，為知識整合提供了新的模式[3]。
2.3傳統(tǒng)教學法、SBL、CBL、PBL與課程整合
SBL、CBL、PBL并不是新事物，早在17世紀就已經出現了SBL的雛形，然而SBL真正發(fā)展始于20世紀60年代，它的出現與課程整合的研究幾乎是同步的。CBL、PBL之間容易發(fā)生混淆，區(qū)別在于CBL采取指導式提問方式，PBL采用開放式提問方式。關于PBL的爭議一直存在，認識也不統(tǒng)一。在PBL教學過程中，學生常需花更多時間對疾病進行探索，在短時間內不能抓住重點。這一現象不僅在內科學教學中存在，在其他學科中同樣存在。CBL與PBL不同，內科學教學中，單獨使用PBL的認知負荷依然很高，類似于給學生一個內科病例，讓學生自行找出病因、病理、發(fā)病機制、臨床表現、診斷，并自己制定治療方案，最后給學生一份疾病概要。而CBL更像是一個范例教學，其中包含真實病例，并帶有分析病例的過程[4]。對于同樣的教學目標，PBL的效率沒有CBL高。但由于內科學教學中存在大量規(guī)范化、相對固定的診治流程，PBL、CBL在內科學教學的現實價值是對傳統(tǒng)教學法的補充，而非取代。在內科學教學改革中，基于認知負荷理論的課程整合無疑是具有科學性的。當前內科學教學中，多種教學方法綜合運用已經越來越被研究者所推崇，并且成為內科學教學改革的一個新方向，認知負荷理論也起到了越來越大的作用[5]。
3以臨床需求為導向是內科學教學改革的目標
3.1循證醫(yī)學與概念圖結合使學生早接觸臨床
傳統(tǒng)的內科學教學將診斷學及各系統(tǒng)的生理、病理、疾病診治分開講解，各門課程之間缺乏銜接，全部課程學完后，學生難以對臨床實際需求產生清晰的思路。以命題為中心，結合最新循證醫(yī)學、指南或專家共識的概念圖教學則能把有關的內科學知識點串聯(lián)起來，形成條理清晰的可視化圖表，有利于鞏固、理順所學知識。如在學生制作室上性心動過速的診療概念圖過程中，可以將“心電圖”中室上性心動過速內容整合到“內科學”心律失常中，理順室上性心動過速的整個診療思路，使學生全面考慮問題，不遺漏重要內容；同時密切結合現有的循證醫(yī)學證據及最新指南，規(guī)范對室上性心動過速的整體思維。這樣不僅降低了學生的認知負荷，而且制作概念圖的過程是積極思考的過程，可以將零散的、不關聯(lián)的思維整理起來，有助于培養(yǎng)學生獨立思考、分析和解決問題的能力，特別是有助于培養(yǎng)學生的批判性思維能力。
3.2以臨床需求為導向的內科學教學內容
內科學教學改革應將批判性思維貫穿始終[2]，以認知負荷為理論依據、課程整合和概念圖為方法、臨床需求為導向，訓練學生掌握解決健康問題的方法，培養(yǎng)學生的崗位勝任力。在四模塊（基本素質與能力、專業(yè)基礎與技能、核心職業(yè)能力、綜合素質與能力）、兩結合（基礎與臨床教學相結合、教學與實踐相結合）、四基礎（厚基礎、寬理論、強技能、重人文）的前提下，完善內科學教學模式及知識框架（見圖1），建立一套完整的內科學教學模式，使學生更寬泛地理解疾病和健康，提高學生解決問題、自主學習和終身學習的能力。
3.3學生自評量表、學生互評量表、教師評價量表的設計
以臨床需求為導向的內科學教學需要使用多種計量學知識和評審方法，需要對能力獲取的進展和失誤不斷進行評價。設計學生自評量表、學生互評量表、教師評價量表，并評價信度、折半信度、效度，使教學內容更加適應臨床崗位需求。
4國內外教學模式借鑒
1.1就護生個人而言，臨床實習可通過臨床工作驗證其自身的職業(yè)選擇，是否合適繼續(xù)從事護理工作，幫助其及時發(fā)現問題、解決問題。在實習中，可驗證所學，了解工作內容，熟悉臨床工作流程。只有具備良好的臨床工作能力，才能在未來的就業(yè)、工作競爭中領先。
1.2就醫(yī)院而言，在經過培訓及實習后，護生可從事部分基礎護理工作，幫助醫(yī)院節(jié)約部分工作成本。同時臨床一線護士在臨床實習帶教中也能夠進一步充實自身所學提高自身業(yè)務及教學能力。
2.臨床實習存在的問題
2.1護生基礎較差，缺乏信心部分護生理論知識基礎差，不能承受臨床工作壓力，思想上存在惰性，缺乏對工作熱情、吃苦耐勞精神及工作責任心。雖然在初期，護生對實習工作積極性較高，但對自身認識不足，缺乏理論聯(lián)系實踐能力，對于如何有效的完成臨床實習任務，成為合格的實習生缺乏信心。
2.2護生缺乏安全意識、法律意識淡薄部分護生因個人原因，不遵守紀律、上班遲到等情況時有發(fā)生，影響了自身及同學的實習。同時在校期間接受的法律教育較少，故進入臨床實習后，對工作中面臨的法律問題及規(guī)章制度缺乏認識，甚至有的護生認為工作差錯與己無關，對自己應負的法律責任不明確，由此而引起的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。
3.針對存在問題采取的對策
3.1臨床護理教學師資隊伍的建設與培養(yǎng)在教學中注重教師選拔，保證教學質量。學校及醫(yī)院對帶教工作要加強重視，給予帶教工作更多支持，更加規(guī)范化管理，不斷提高教師素質，如教師的規(guī)范化培訓，定期臨床技能培訓，并加入年度考核，獎懲分明，提高積極性。另外積極建立良好師生關系，引入雙向評測。通過護生對帶教老師進行評教，更好的改善教學，提高教學質量。
3.2加強護生性格塑造及護患溝通能力、法律知識的培養(yǎng)進入臨床實習后，護生會面臨環(huán)境轉變，以及學習、實踐、護患溝通等諸多問題。帶教教師應用自己的熱情及專業(yè)素養(yǎng)讓護生愛上自己的職業(yè)，樹立以人為本的精神，全心的投入到實習中。同時應告知護生注意儀表儀容，尊重患者，講究溝通技巧，指導其與患者建立和諧關系。在帶教中也應加強法律知識、規(guī)章制度的培訓，讓護生清楚自己在實習中的角色，若因私侵犯了患者的權益，則應對自己的不當行為負責。
3.3運用現代化教學手段，提高護生實踐能力在校期間應注意改善教育方法及教學模式。如應建立臨床模擬病房及增加見習時間，讓學生真正貼近臨床，更好的為實習創(chuàng)造條件。另外因當前醫(yī)學發(fā)展迅速，一線工作流程及醫(yī)療器械器具等逐年更新，更應改善教學，跟上時代腳步，盡可能縮小課堂與臨床實踐之間的差距。
3.4結合護生實際合理調整實習時間為減輕護生就業(yè)及升學壓力，可結合學校及醫(yī)院實際情況調整實習。如我校目前已將部分學生見習時間提前，增加學生半年自由支配時間，有利于畢業(yè)生合理安排就業(yè)及升本、考研時間，提高就業(yè)率及升學率，以提高畢業(yè)生競爭力。
