發(fā)布時間：2023-01-09 22:44:39
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1抗菌藥物合理使用監(jiān)控臨床藥師每月負(fù)責(zé)收集出院病歷50份、門診處方400張，統(tǒng)計每月抗菌藥物使用情況，進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用評價工作。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》的指導(dǎo)精神，本院成立了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，對各科室應(yīng)用抗菌藥物的數(shù)量、金額排名、抗菌藥物使用百分率和使用強(qiáng)度等進(jìn)行整理。對排前十名的品種進(jìn)行跟蹤，在進(jìn)行藥物數(shù)量排名時對數(shù)量出現(xiàn)異常增加的藥物進(jìn)行標(biāo)記，對連續(xù)3個月數(shù)量異常增加的藥物進(jìn)行跟蹤，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象立即反饋給臨床科室主任。同時，對外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及門診抗菌藥物處方比例進(jìn)行定期分析與評價，并將評價結(jié)果和存在的問題及時反饋，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。
1.2藥品不良反應(yīng)(事件)監(jiān)測工作及時收集和上報藥物不良反應(yīng)，為用藥積累原始數(shù)據(jù)提供科學(xué)依據(jù)。藥物不良反應(yīng)的上報，不僅是藥監(jiān)部門的要求，更是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有力措施，是綜合評價藥物安全性的有力依據(jù)。我院為鼓勵臨床醫(yī)護(hù)人員上報藥物不良反應(yīng)的積極性，科室或個人每報1例不良反應(yīng)，年底綜合考核就加0.1分。
1.3臨床藥師參與查房和臨床會診臨床藥師深入臨床一線，和醫(yī)師一起查房，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，參與醫(yī)師治療方案的制定與調(diào)整，把藥學(xué)知識與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合起來，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度幫助醫(yī)師分析用藥的合理性，調(diào)整用藥比例，提出用藥建議或優(yōu)化建議，糾正不合理用藥，提高患者用藥的安全性和有效性。
2我院臨床藥學(xué)的努力方向和展望
2.1藥師參與危重、疑難病案討論、會診，以及臨床治療方案的擬定作為二級甲等醫(yī)院，由于受到臨床藥師自身水平等多方面的制約，展開此項(xiàng)工作還比較困難。為了多渠道、多途徑開展臨床藥學(xué)工作，目前我院積極引進(jìn)高學(xué)歷藥學(xué)尤其是臨床藥學(xué)人才，分批次到臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)，臨床藥師隊(duì)伍。
2.2治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測是提高臨床用藥安全性、有效性的有力手段。但之前由于受到儀器設(shè)備等硬性條件的限制，無法開展臨床藥動學(xué)、臨床藥效學(xué)、藥物利用和評價等方面的研究。目前我們正在克服各種困難，在院方支持和上級醫(yī)院指導(dǎo)下逐步開展這項(xiàng)藥物監(jiān)測工作。
2.3加強(qiáng)臨床藥師的繼續(xù)教育加強(qiáng)對現(xiàn)有的臨床藥師繼續(xù)教育，提高其藥學(xué)知識，醫(yī)學(xué)知識、診斷學(xué)知識學(xué)習(xí)，多關(guān)注國內(nèi)外藥學(xué)研究的最新進(jìn)展和發(fā)展動態(tài)，掌握新理論、新知識、新技術(shù)，提高自己的專業(yè)水平。
2.4臨床藥師?？苹S著臨床藥師人數(shù)增多，臨床藥師將向?qū)？苹l(fā)展，每名藥師要有自己的?？苾?yōu)勢。
關(guān)鍵詞：肱骨骨折內(nèi)固定鋼板
肱骨髁間骨折是臨床常見而復(fù)雜的骨折，治療難度大。2005年1月～2007年12月，我科對13例肱骨髁間骨折行開放復(fù)位Y型鋼板內(nèi)固定治療，效果滿意。
臨床資料
1一般資料本組13例，男性9例，女性4例；年齡18～71歲，平均38歲。均為閉合性骨折。致傷原因：跌傷6例，道路交通傷5例，墜落傷2例。按Riseborough和Radin（1969）分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。
2治療方法臂叢神經(jīng)阻滯麻碎，肘后正中縱形切口，于肱骨尺神經(jīng)溝處找到尺神經(jīng)，游離后予保護(hù)，將肱三頭肌作“Z”字型切斷，作適當(dāng)剝離后顯露骨折處，先將髁間骨折予復(fù)位并以克氏針或螺釘作臨時固定，使髁間骨折變成簡單的髁上骨折，然后將髁上骨折復(fù)位，以適當(dāng)長度Y型鋼板根據(jù)骨折處具體解剖形態(tài)修剪塑形后，于肱骨遠(yuǎn)端后方逐一鉆孔擰入螺釘，去除臨時固定的克氏針或螺釘，逐層縫合切口，伸直肘關(guān)節(jié)位石膏外固定。
3結(jié)果13例均獲隨訪，時間5個月～1年，骨折均愈合，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能按HSS標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)5例，良6例，可2例。術(shù)后所有患者切口均甲級愈合。
討論
1內(nèi)固定物選擇肱骨髁間骨折是一種較復(fù)雜的骨折，多呈粉碎性，嚴(yán)重移位。內(nèi)固定方式上有選擇雙鋼板法者，亦有用克氏針張力帶固定者，筆者使用Y型鋼板作內(nèi)固定療效滿意。
2Y型鋼板的優(yōu)點(diǎn)（1）Y型鋼板設(shè)計符合肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，易于塑形，釘孔較密便于選孔上釘，鋼板遠(yuǎn)端固定在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱處，既避開鷹嘴窩，不影響肘關(guān)節(jié)的活動，又牢靠固定；（2）操作簡便，Y型鋼板固定于肱骨遠(yuǎn)端后方，術(shù)中掀開肱三頭肌后不需作廣泛的軟組織剝離，既便于操作又利于骨折愈合，其鋼板的一體化設(shè)計使手術(shù)操作變得簡便；（3）Y型鋼板固定牢靠，利于早期功能鍛煉，能有效防止肘關(guān)節(jié)僵硬。:
3術(shù)中體會術(shù)中先將肱骨髁間骨折予復(fù)位并可用克氏針或螺釘于冠狀位作臨時固定，變髁間骨折為髁上骨折，待鋼板固定后可拔除克氏針或螺釘，若髁間骨折呈粉碎性，可留置螺釘。
4早期功能鍛煉術(shù)后2～3天開始行肘關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，可主動或被動伸屈肘關(guān)節(jié)，動作宜輕柔，鍛煉間隙及夜間需石膏外固定，3～4周后拆除石膏，加強(qiáng)功能鍛煉。
【參考文獻(xiàn)】
［1］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.461.
［2］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002.205-206.
論文和臨床工作矛盾，醫(yī)生如何選擇？
調(diào)查中，面對論文和臨床工作的矛盾，60%的醫(yī)生選擇以臨床為主，或者科研暫緩。他們的理由是：臨床工作是一個醫(yī)生的本職，其他都是次要的，要對病人負(fù)責(zé)；國內(nèi)的科研受限于客觀因素、人為因素，也做不出什么創(chuàng)新的東西。
一位受訪者頗有些戲謔地說：“以后遇見病人，醫(yī)生可以很客氣地說：不好意思，您的手術(shù)我做不了，但是您也別擔(dān)心，首先我是教授，教授給你看病本身就是你的榮耀；第二，雖然我做不了手術(shù)，但是我寫過文章，要不您看看我的文章……”
另一個受訪者則拿自己的親身經(jīng)歷說事兒。2004年，他所在的醫(yī)院因?yàn)闆]有省級的科技進(jìn)步二等以上獎項(xiàng)，進(jìn)三甲時被一票否決。此后，院領(lǐng)導(dǎo)為醫(yī)院發(fā)展提出醫(yī)、教、研一體化的方針，“逼”著醫(yī)生“搞科研”，制定了很多政策，包括與晉升職稱、發(fā)放高級職稱人員津貼掛鉤。“金錢刺激等措施，重賞之下必有勇夫，有些人開始造假，花錢打通各個環(huán)節(jié)，結(jié)果獲省級二等獎，院里大肆表彰?！?/p>
如此，這位三乙醫(yī)院的副主任醫(yī)師認(rèn)為，基層醫(yī)院還是應(yīng)該以醫(yī)療為主?！霸谖覈蠖鄶?shù)基層醫(yī)院不具備搞科研的能力，科研是何等嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)肅、嚴(yán)格的事情，科研的結(jié)果是用來推動醫(yī)學(xué)發(fā)展的，是解決臨床難題的，一個假的結(jié)果將會對臨床工作造成多大的危害！因此我認(rèn)為不分醫(yī)院級別、能力，盲目地追求搞科研，寫論文，越多越好，多多益善，就必然會導(dǎo)致造假。”
不過，仍有四成的受訪者選擇“科研為先”。畢竟論文是自己的事情，關(guān)系著晉升，沒有科研，就別想在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)占有一席之地，同時這也是推動臨床進(jìn)步的基礎(chǔ)，能不斷增長自己的臨床知識；另外，臨床工作只要基本完成就可以了，病人的事情是誰都可以管理的。
臨床水平高的醫(yī)生和科研水平高的醫(yī)生，誰更有地位 ？
58%的醫(yī)生覺得，要根據(jù)醫(yī)院的級別和地區(qū)來分，在三甲醫(yī)院，科研水平高的醫(yī)生更有地位、更有發(fā)展前景，也更有錢；在下面的醫(yī)院，則是臨床水平高的醫(yī)生占優(yōu)勢。
但是，有50%的醫(yī)生還是認(rèn)為，寫論文是能提高臨床水平的。因?yàn)閷懻撐牡倪^程，也是一個學(xué)習(xí)的過程，可以了解專業(yè)前沿、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、熟悉專業(yè)英語。30%的人認(rèn)為，寫論文沒用，國內(nèi)的很多論文都缺乏創(chuàng)意、拼湊數(shù)據(jù)、剽竊抄襲、濫竽充數(shù)，沒有實(shí)際價值。另外，有20%的醫(yī)生覺得，寫論文有用，但作用有限，因?yàn)閷懻撐亩鴾p少臨床時間，得不償失。
引言
耐多藥結(jié)核病(MDR—Ta)是臨床治療難度較大的結(jié)核病,通常指同時對包括異煙肼和利福平在內(nèi)的兩種及以上的抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象的結(jié)核患者。該病具有療程較長、治療費(fèi)用較高的特點(diǎn),同時極易發(fā)生并發(fā)癥,導(dǎo)致治愈率不高,對患者的健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。筆者在常規(guī)護(hù)理治療基礎(chǔ)上對耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行心理干預(yù),對提高患者治療效果有重要作用,現(xiàn)報告如下。
1資料與策略
1.1一般資料
以2013年1月~2014年6月期間于我院診治的耐多藥結(jié)核病中108例作為研究對象,均為確診為結(jié)核病的患者,經(jīng)過臨床藥敏證實(shí),符合耐多藥結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)。已經(jīng)排除:有腦疾病和智力障礙等認(rèn)知缺陷的患者;有精神疾病史的患者;有乙醇或藥物依賴史的患者;合并身體其他嚴(yán)重疾病的患者。將患者根據(jù)隨機(jī)方式分為觀察組和對照組各54例。對照組中男3l例,女23例,年齡27~76歲,平均(50.8±10.4)歲,病程1~9年,平均(4.7±2.6)年。觀察組中男3O例,女24例,年齡25~77歲,平均(51.3±11.O)歲,病程1~8年,平均(4.5±2.7)年。兩組患者一般資料、文化程度和病情病程等方面進(jìn)行對比,差異無統(tǒng)計學(xué)作用(P>0.05),具有可比性。
1.2策略
患者確診后均進(jìn)行常規(guī)治療,對照組采用常規(guī)護(hù)理措施配合進(jìn)行治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù),主要措施包括:制訂符合患者需要的干預(yù)方案;進(jìn)行心理疏導(dǎo),以取得信任;對患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù),加強(qiáng)健康教育;有針對性地進(jìn)行心理支持,提高患者護(hù)理和治療依從性。
1.3觀察指標(biāo)
于治療2個月后,對兩組患者治療效果進(jìn)行觀察。通過復(fù)查形式,采取X線或CT進(jìn)行胸部病灶檢測,以1982年度結(jié)核病學(xué)術(shù)會議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行評價:如患者病灶呈現(xiàn)顯著吸收,則為顯效;如患者病灶出現(xiàn)吸收,則為有效;如患者病灶無變化或惡化,則為無效。
1.4統(tǒng)計學(xué)策略
所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,采用X2檢驗(yàn),以P
2討論
1.1一般資料
126例小兒肺炎患兒中，男51例，女75例，發(fā)病年齡6個月～12歲，臨床中大部分表現(xiàn)為上呼吸道感染，該病在春、冬季節(jié)為多發(fā)季節(jié)。
1.2臨床表現(xiàn)
該病發(fā)作時不易掌控，通常會出現(xiàn)身體發(fā)熱，體溫上升至39攝氏度左右，并帶有咳嗽癥狀，開始為頻繁的刺激性干咳，隨之咽喉部出現(xiàn)痰鳴音，有少量粘液，呼吸表淺增快，鼻扇。除呼吸道癥狀外，患兒可有頭痛、咽痛、關(guān)節(jié)痛，精神萎靡，煩躁不安，食欲不振，哆嗦，腹瀉等全身癥狀。肺部可聞及痰鳴音和干、濕性羅音，X線表現(xiàn)明顯，有斑狀小圓點(diǎn)。
1.3輔助檢查
通過常規(guī)性的血及尿液，對126例患者進(jìn)行檢查，同時對患者進(jìn)行胸部X線拍片，對部分患者進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測或結(jié)核抗體測定。
1.4小兒肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
①持續(xù)高熱不退，伴全身不適，頻繁刺激性干咳，隨之咽喉部出現(xiàn)痰鳴音，伴隨有胸咽勁的疼痛。②對比之下胸部的癥狀更加明顯。③通過臨床檢查可發(fā)現(xiàn)患兒咽部充血、扁桃體腫大，聽診其雙肺的音是否較粗，亦能聽到干、濕型羅音等情況。④通過檢測患兒的白細(xì)胞較為正常，亦可能有白細(xì)胞增加伴有血沉增快的情況。⑤采取喹諾酮及青鏈霉素治療時，均沒有任何效果，但運(yùn)用大環(huán)內(nèi)酯類治療時效果較好。⑥相比之下，胸部X線片表現(xiàn)更為顯著。
1.5用法用量
將阿奇霉素用5%葡萄糖注射液稀釋濃度為1.0～2.0mg/ml，然后靜脈滴注。滴注時間為1～3h；劑量為10mg/(kg•d)。
2比較
將阿奇霉素作為第二代的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，并將其注射到患兒的體內(nèi)，利用紅霉素結(jié)構(gòu)，將Qa位置上的甲基采用氮原子進(jìn)行重排、擴(kuò)張和還原等反應(yīng)，并通過反應(yīng)逐步取代其生產(chǎn)第一個15元環(huán)類抗生素。在對格蘭陽性菌的抗菌作用中，相比紅霉素，阿奇霉素具有更強(qiáng)的抗菌性，并且其是大環(huán)內(nèi)酯類中對肺炎作用最強(qiáng)的藥物，其具有很好的組織滲透性，組織濃度是10～100倍的血藥濃度；由于巨噬細(xì)胞以及多核細(xì)胞內(nèi)的濃度相較于細(xì)胞外濃度要高300倍，并且亦能夠通過巨噬細(xì)胞將藥物傳遞到感染灶內(nèi)。使用阿奇霉素時，每日僅需進(jìn)行1次給藥，在結(jié)束用藥后其仍然能夠維持6d之久的抗菌作用，同時由于該藥為短程給藥而具備較長作用，因此小兒更加容易接受。但若在臨床中患兒具有紅霉素耐藥性，則不能夠應(yīng)用阿奇霉素，需要運(yùn)用其它類型藥物來治療。阿奇霉素是針對細(xì)菌在轉(zhuǎn)肽的過程中實(shí)行阻礙，并通過在微生物蛋白質(zhì)合成時實(shí)行抑制，有效地控制病原體的生存，它的作用率高達(dá)百分之百。其的代謝原形有50%通過糞、12%通過尿排泄出，不會對肝腎造成明顯損害。
3結(jié)果
126例支原體感染的患兒，采用靜脈滴注阿奇霉素，用5%葡萄糖稀釋濃度為1.0～2.0mg/ml；劑量為10mg/(kg•d)。合并其它細(xì)菌感染者加用頭孢霉素類抗生素;合并病毒感染者加用炎琥寧、阿昔洛韋等治療痊愈，療程縮短。結(jié)果126例小兒肺炎經(jīng)過綜合治療均痊愈。
4討論
關(guān)鍵詞：磨牙癥
磨牙癥，指睡眠時有習(xí)慣性磨牙或醒著時有無意識地磨牙習(xí)慣者。磨牙癥可對患者的牙齒、牙列、牙周組織、口頜系統(tǒng)的肌肉組織以及顳頜關(guān)節(jié)造成損害。自上世紀(jì)初以來，國內(nèi)外許多學(xué)者對其病因進(jìn)行了大量的分析研究。所用方法各異，但由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對其病因的認(rèn)識一直存在爭議，至今尚未明確。
1心理因素
根據(jù)弗洛伊德的心理分析理論，口腔具有表示緊張情緒的功能。磨牙癥及其牙合習(xí)慣被認(rèn)為是由緊張及其它精神壓力引起的。故情緒緊張是磨牙癥最常見的發(fā)病因素。當(dāng)憤怒時，通過咬牙來表示受挫是人類的本能。由于精神壓力是內(nèi)部的、無意識的，故磨牙通常也是無意識的動作。有學(xué)者提出，當(dāng)個體逃避潛意識的心理壓力時，在夢中和睡眠時會出現(xiàn)磨牙。并認(rèn)為磨牙是心理受挫折的一種表現(xiàn)。從精神心理角度講，磨牙癥代表一種情緒狀況，特別是懼怕、生氣、憤怒、敵對、抵觸以及悲觀及其它各種情緒，這些人從其潛意識中表現(xiàn)心理狀況，所以是一種心理受挫和不滿意的指征。
筆者對50個磨牙癥患者和48個對照者進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行比較，得出結(jié)果。結(jié)果表明：
（1）磨牙癥者有較多的焦慮成分，同時表明磨牙癥者將挫折轉(zhuǎn)向內(nèi)向，而非磨牙者趨向?qū)⒋煺坜D(zhuǎn)向外向，某個物體或個人。
（2）磨牙癥患者情緒更不穩(wěn)定，顯示出更注意瑣碎的事情。
（3）夜間磨牙與白天的壓力水平有關(guān)，白天的緊張程度減少可使夜間磨牙減少，同時也證明了環(huán)境心理壓力可引起肌肉緊張?jiān)黾印?/p>
總之，上述多種因素，特別是焦慮、緊張、壓抑、情緒不穩(wěn)定等心理因素，可能是磨牙癥的重要因素之一。
2牙合因素
牙合因素與磨牙癥的關(guān)系早就引起了學(xué)者的注意，而微小的牙合創(chuàng)傷和牙合缺陷將在神經(jīng)質(zhì)的個體中引起磨牙習(xí)慣，牙齒缺失、過長、不良修復(fù)體等均可引起磨牙習(xí)慣。在兒童，創(chuàng)傷、乳牙或恒牙的不完全萌出可引起磨牙癥，在成人認(rèn)為磨牙是由于牙合不完善引起的。當(dāng)伴有精神緊張時，任何牙合干擾均是磨牙癥的觸發(fā)因素。
也有一些學(xué)者對牙合干擾與磨牙癥之間的關(guān)系持懷疑態(tài)度，他們認(rèn)為口頜系統(tǒng)在牙齒受到刺激后，通常的反應(yīng)是開牙合而不是閉牙合。牙合干擾本身不會引起牙齒“無意識”地磨除有害干擾，所以認(rèn)為牙合干擾不是磨牙癥的病因因素。此觀點(diǎn)也被試圖通過調(diào)整牙合緩解磨牙癥而未成功的試驗(yàn)所證實(shí)。研究指出，由于在睡眠中感覺功能降低，牙合干擾不會引起中樞的感覺輸入。磨牙癥似乎不是由于牙合干擾產(chǎn)生的信號輸入引起的。因此認(rèn)為，牙合因素是口腔健康的重要因素，但不是引起磨牙癥的媒介。因此，對于牙合干擾與磨牙癥之間的關(guān)系，目前仍有爭議，有待進(jìn)一步研究。
3中樞神經(jīng)機(jī)制
早在1961年有學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究了動物深麻醉下的神經(jīng)機(jī)制，做了將中樞神經(jīng)系統(tǒng)作為磨牙癥機(jī)制的最初嘗試。成功地通過電刺激兔子的大腦皮層頜骨運(yùn)動區(qū)，引導(dǎo)出與磨牙運(yùn)動類似的頜骨運(yùn)動。指出皮質(zhì)頜骨運(yùn)動區(qū)一些部位腦細(xì)胞的不正常興奮，是導(dǎo)致磨牙癥的一個重要因素。
由于電子計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，使對磨牙癥的研究更加客觀。用微型發(fā)射傳感器粘著在牙齒上，用于睡眠研究。以睡眠中的牙齒接觸為信號，并做肌電活動記錄。結(jié)果表明，肌電的高活動周期在所有人的整個睡眠周期中發(fā)生。睡眠中的牙齒接觸與肌電的高活動期有關(guān)，且睡眠中的肌肉興奮與快動與睡眠期有關(guān)。在睡眠中發(fā)生了3～4次，每次持續(xù)幾分鐘～1小時。因此認(rèn)為，正常人及磨牙癥患者在睡眠時的牙齒接觸與試睡眠有關(guān)。
與磨牙癥發(fā)生有關(guān)的喚醒刺激可能涉及皮質(zhì)的頜骨運(yùn)動區(qū)和穹窿回區(qū)。腦干的黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的多巴胺貯存源負(fù)責(zé)喚起行為，而中樞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的去甲腎上腺素貯存源對腦電活動型的保持很重要。如果在從睡眠到清醒的轉(zhuǎn)移過程中，黑質(zhì)紋狀系統(tǒng)中的多巴胺貯存源皮質(zhì)的頜骨運(yùn)動區(qū)給予一個有力的推動，磨牙癥可隨時發(fā)生。另一方面在喚起反應(yīng)上，中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的去甲腎上腺素是把睡眠中大腦功能組織到一種正常狀態(tài)。在某種情況下，其發(fā)動中心的正常功能強(qiáng)于黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的喚起，磨牙癥可能被抑制。另外，對患帕金森氏病的患者用左旋多巴胺進(jìn)行治療，引起的副作用最常見的就是磨牙癥，停止或減小劑量，磨牙停止。以上證據(jù)支持磨牙癥的中樞機(jī)制理論。
研究者一致認(rèn)為，在克服困難和解決問題時，內(nèi)科醫(yī)生必須具備批判性思維情感傾向。作為一名真正的內(nèi)科醫(yī)生，即便遇到挫折，遭遇權(quán)威和社會壓力時，也要有質(zhì)疑的態(tài)度、指出錯誤決策的勇氣。內(nèi)科學(xué)教學(xué)，不僅要重視批判性思維技能發(fā)展，而且要關(guān)注情感傾向的培養(yǎng)。這對于每天都在做決策的內(nèi)科醫(yī)生而言很重要，對于處在問題重重和紛繁復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中的我國醫(yī)生而言更重要[2]。
2認(rèn)知理論與課程整合為內(nèi)科學(xué)課程改革提供了新的思路和方法
當(dāng)內(nèi)科學(xué)知識的傳授超過記憶的承受閾值時，有效知識傳授降低，且不能達(dá)到預(yù)期效果，甚至有可能耗費(fèi)更多的時間。這也是自20世紀(jì)下半葉世界各國醫(yī)學(xué)院校課程體系大規(guī)模改革的一個重要原因。
2.1認(rèn)知記憶與內(nèi)科學(xué)教學(xué)的相關(guān)性
記憶是學(xué)習(xí)各門課程的基礎(chǔ)，對于醫(yī)學(xué)生及內(nèi)科醫(yī)生而言，醫(yī)學(xué)知識的記憶會伴隨整個學(xué)習(xí)工作的全過程。內(nèi)科學(xué)教師思考的是，如何通過醫(yī)學(xué)知識的傳授方法提高學(xué)生記憶效率，如何通過提高記憶效率改善學(xué)生思維活動。記憶通常被分為長時記憶和短時記憶，短時記憶存儲量小、時間短；長時記憶存儲量大、時間長。長時記憶是知識的載體，作為一種長期靜態(tài)的存在，對學(xué)習(xí)和工作思維起的作用不大，因此，對其起作用的是動態(tài)的記憶，也被稱為工作記憶，直接參與醫(yī)生行為過程。工作記憶是通過短時記憶發(fā)揮作用的，所以在內(nèi)科學(xué)紛繁復(fù)雜醫(yī)學(xué)知識的記憶中，增強(qiáng)短時記憶存儲效能，對于改善記憶效果有很大幫助。傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)側(cè)重于大量知識的傳授，但是學(xué)生的工作記憶閾值有限，不可能在短時間內(nèi)處理和儲存大量信息，這就對教學(xué)效果產(chǎn)生了負(fù)面影響，于是，整合內(nèi)科學(xué)知識成為教師探索的一個方向。
2.2認(rèn)知負(fù)荷理論為內(nèi)科學(xué)知識整合提供了理論依據(jù)
在內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革中，通過降低認(rèn)知負(fù)荷設(shè)計的課程有很多，但仍然存在著一定的限制，其主要限制來源于所傳授的知識結(jié)構(gòu)本身。例如，實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容以復(fù)雜的陳述性數(shù)據(jù)知識為主，其難度來自于巨大的信息量。對于這類課程，即便通過課程改革減少認(rèn)知負(fù)荷，也不能減少傳遞的信息量，對課程的認(rèn)知難度影響較小。但是可以通過課程整合的方式增加課程之間的關(guān)聯(lián)性，以降低認(rèn)知負(fù)荷。例如可以把心肌酶的檢查內(nèi)容整合到冠心病這一章，因?yàn)閷W(xué)生學(xué)習(xí)完實(shí)驗(yàn)檢查后，并不能記憶繁多的檢查內(nèi)容，在內(nèi)科學(xué)授課中，教師還要講解一遍心肌酶學(xué)的特點(diǎn)。所以在傳遞信息量相同的情況下，進(jìn)行課程整合，降低認(rèn)知負(fù)荷，增加課程的關(guān)聯(lián)性，為知識整合提供了新的模式[3]。
2.3傳統(tǒng)教學(xué)法、SBL、CBL、PBL與課程整合
SBL、CBL、PBL并不是新事物，早在17世紀(jì)就已經(jīng)出現(xiàn)了SBL的雛形，然而SBL真正發(fā)展始于20世紀(jì)60年代，它的出現(xiàn)與課程整合的研究幾乎是同步的。CBL、PBL之間容易發(fā)生混淆，區(qū)別在于CBL采取指導(dǎo)式提問方式，PBL采用開放式提問方式。關(guān)于PBL的爭議一直存在，認(rèn)識也不統(tǒng)一。在PBL教學(xué)過程中，學(xué)生常需花更多時間對疾病進(jìn)行探索，在短時間內(nèi)不能抓住重點(diǎn)。這一現(xiàn)象不僅在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在，在其他學(xué)科中同樣存在。CBL與PBL不同，內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，單獨(dú)使用PBL的認(rèn)知負(fù)荷依然很高，類似于給學(xué)生一個內(nèi)科病例，讓學(xué)生自行找出病因、病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷，并自己制定治療方案，最后給學(xué)生一份疾病概要。而CBL更像是一個范例教學(xué)，其中包含真實(shí)病例，并帶有分析病例的過程[4]。對于同樣的教學(xué)目標(biāo)，PBL的效率沒有CBL高。但由于內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在大量規(guī)范化、相對固定的診治流程，PBL、CBL在內(nèi)科學(xué)教學(xué)的現(xiàn)實(shí)價值是對傳統(tǒng)教學(xué)法的補(bǔ)充，而非取代。在內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革中，基于認(rèn)知負(fù)荷理論的課程整合無疑是具有科學(xué)性的。當(dāng)前內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，多種教學(xué)方法綜合運(yùn)用已經(jīng)越來越被研究者所推崇，并且成為內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的一個新方向，認(rèn)知負(fù)荷理論也起到了越來越大的作用[5]。
3以臨床需求為導(dǎo)向是內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的目標(biāo)
3.1循證醫(yī)學(xué)與概念圖結(jié)合使學(xué)生早接觸臨床
傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)將診斷學(xué)及各系統(tǒng)的生理、病理、疾病診治分開講解，各門課程之間缺乏銜接，全部課程學(xué)完后，學(xué)生難以對臨床實(shí)際需求產(chǎn)生清晰的思路。以命題為中心，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)、指南或?qū)＜夜沧R的概念圖教學(xué)則能把有關(guān)的內(nèi)科學(xué)知識點(diǎn)串聯(lián)起來，形成條理清晰的可視化圖表，有利于鞏固、理順?biāo)鶎W(xué)知識。如在學(xué)生制作室上性心動過速的診療概念圖過程中，可以將“心電圖”中室上性心動過速內(nèi)容整合到“內(nèi)科學(xué)”心律失常中，理順室上性心動過速的整個診療思路，使學(xué)生全面考慮問題，不遺漏重要內(nèi)容；同時密切結(jié)合現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及最新指南，規(guī)范對室上性心動過速的整體思維。這樣不僅降低了學(xué)生的認(rèn)知負(fù)荷，而且制作概念圖的過程是積極思考的過程，可以將零散的、不關(guān)聯(lián)的思維整理起來，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力，特別是有助于培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力。
3.2以臨床需求為導(dǎo)向的內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容
內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革應(yīng)將批判性思維貫穿始終[2]，以認(rèn)知負(fù)荷為理論依據(jù)、課程整合和概念圖為方法、臨床需求為導(dǎo)向，訓(xùn)練學(xué)生掌握解決健康問題的方法，培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力。在四模塊（基本素質(zhì)與能力、專業(yè)基礎(chǔ)與技能、核心職業(yè)能力、綜合素質(zhì)與能力）、兩結(jié)合（基礎(chǔ)與臨床教學(xué)相結(jié)合、教學(xué)與實(shí)踐相結(jié)合）、四基礎(chǔ)（厚基礎(chǔ)、寬理論、強(qiáng)技能、重人文）的前提下，完善內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式及知識框架（見圖1），建立一套完整的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式，使學(xué)生更寬泛地理解疾病和健康，提高學(xué)生解決問題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。
3.3學(xué)生自評量表、學(xué)生互評量表、教師評價量表的設(shè)計
以臨床需求為導(dǎo)向的內(nèi)科學(xué)教學(xué)需要使用多種計量學(xué)知識和評審方法，需要對能力獲取的進(jìn)展和失誤不斷進(jìn)行評價。設(shè)計學(xué)生自評量表、學(xué)生互評量表、教師評價量表，并評價信度、折半信度、效度，使教學(xué)內(nèi)容更加適應(yīng)臨床崗位需求。
4國內(nèi)外教學(xué)模式借鑒
1.1就護(hù)生個人而言，臨床實(shí)習(xí)可通過臨床工作驗(yàn)證其自身的職業(yè)選擇，是否合適繼續(xù)從事護(hù)理工作，幫助其及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在實(shí)習(xí)中，可驗(yàn)證所學(xué)，了解工作內(nèi)容，熟悉臨床工作流程。只有具備良好的臨床工作能力，才能在未來的就業(yè)、工作競爭中領(lǐng)先。
1.2就醫(yī)院而言，在經(jīng)過培訓(xùn)及實(shí)習(xí)后，護(hù)生可從事部分基礎(chǔ)護(hù)理工作，幫助醫(yī)院節(jié)約部分工作成本。同時臨床一線護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)帶教中也能夠進(jìn)一步充實(shí)自身所學(xué)提高自身業(yè)務(wù)及教學(xué)能力。
2.臨床實(shí)習(xí)存在的問題
2.1護(hù)生基礎(chǔ)較差，缺乏信心部分護(hù)生理論知識基礎(chǔ)差，不能承受臨床工作壓力，思想上存在惰性，缺乏對工作熱情、吃苦耐勞精神及工作責(zé)任心。雖然在初期，護(hù)生對實(shí)習(xí)工作積極性較高，但對自身認(rèn)識不足，缺乏理論聯(lián)系實(shí)踐能力，對于如何有效的完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)，成為合格的實(shí)習(xí)生缺乏信心。
2.2護(hù)生缺乏安全意識、法律意識淡薄部分護(hù)生因個人原因，不遵守紀(jì)律、上班遲到等情況時有發(fā)生，影響了自身及同學(xué)的實(shí)習(xí)。同時在校期間接受的法律教育較少，故進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，對工作中面臨的法律問題及規(guī)章制度缺乏認(rèn)識，甚至有的護(hù)生認(rèn)為工作差錯與己無關(guān)，對自己應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任不明確，由此而引起的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。
3.針對存在問題采取的對策
3.1臨床護(hù)理教學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)與培養(yǎng)在教學(xué)中注重教師選拔，保證教學(xué)質(zhì)量。學(xué)校及醫(yī)院對帶教工作要加強(qiáng)重視，給予帶教工作更多支持，更加規(guī)范化管理，不斷提高教師素質(zhì)，如教師的規(guī)范化培訓(xùn)，定期臨床技能培訓(xùn)，并加入年度考核，獎懲分明，提高積極性。另外積極建立良好師生關(guān)系，引入雙向評測。通過護(hù)生對帶教老師進(jìn)行評教，更好的改善教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量。
3.2加強(qiáng)護(hù)生性格塑造及護(hù)患溝通能力、法律知識的培養(yǎng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，護(hù)生會面臨環(huán)境轉(zhuǎn)變，以及學(xué)習(xí)、實(shí)踐、護(hù)患溝通等諸多問題。帶教教師應(yīng)用自己的熱情及專業(yè)素養(yǎng)讓護(hù)生愛上自己的職業(yè)，樹立以人為本的精神，全心的投入到實(shí)習(xí)中。同時應(yīng)告知護(hù)生注意儀表儀容，尊重患者，講究溝通技巧，指導(dǎo)其與患者建立和諧關(guān)系。在帶教中也應(yīng)加強(qiáng)法律知識、規(guī)章制度的培訓(xùn)，讓護(hù)生清楚自己在實(shí)習(xí)中的角色，若因私侵犯了患者的權(quán)益，則應(yīng)對自己的不當(dāng)行為負(fù)責(zé)。
3.3運(yùn)用現(xiàn)代化教學(xué)手段，提高護(hù)生實(shí)踐能力在校期間應(yīng)注意改善教育方法及教學(xué)模式。如應(yīng)建立臨床模擬病房及增加見習(xí)時間，讓學(xué)生真正貼近臨床，更好的為實(shí)習(xí)創(chuàng)造條件。另外因當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，一線工作流程及醫(yī)療器械器具等逐年更新，更應(yīng)改善教學(xué)，跟上時代腳步，盡可能縮小課堂與臨床實(shí)踐之間的差距。
3.4結(jié)合護(hù)生實(shí)際合理調(diào)整實(shí)習(xí)時間為減輕護(hù)生就業(yè)及升學(xué)壓力，可結(jié)合學(xué)校及醫(yī)院實(shí)際情況調(diào)整實(shí)習(xí)。如我校目前已將部分學(xué)生見習(xí)時間提前，增加學(xué)生半年自由支配時間，有利于畢業(yè)生合理安排就業(yè)及升本、考研時間，提高就業(yè)率及升學(xué)率，以提高畢業(yè)生競爭力。
