發(fā)布時(shí)間：2022-10-19 16:49:41
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的鄉(xiāng)村醫(yī)生臨床實(shí)踐樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.305文章編號(hào):1006-1959(2010)-05-1304-02
我校自2003年開(kāi)始,參與了"鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育項(xiàng)目"培養(yǎng)的試點(diǎn)工作,2005年國(guó)家教育部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局在六省市試點(diǎn)基礎(chǔ)上,正式確定了以"分段式脫產(chǎn)學(xué)習(xí)加輔導(dǎo)自學(xué)及作業(yè)練習(xí)"為培養(yǎng)方式開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育。研究表明,比較好地達(dá)到了培養(yǎng)目的。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了幾種影響培養(yǎng)質(zhì)量的共性因素,如果在教學(xué)、管理上重視解決,可以更好地提高培養(yǎng)質(zhì)量。
1.影響鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育培養(yǎng)質(zhì)量的共性因素
影響鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育培養(yǎng)質(zhì)量的因素,除了鄉(xiāng)生醫(yī)生存在知識(shí)基礎(chǔ)、智力水平等等方面的個(gè)體差異外,還存在一些共性的影響因素。一是面授的時(shí)間不長(zhǎng),但仍有部分學(xué)員不能按要求堅(jiān)持參加面授學(xué)習(xí);二是面授結(jié)束后的自學(xué)階段,缺乏堅(jiān)持學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,自學(xué)加輔導(dǎo)流于形式;三是學(xué)員均有一定理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn),如果知識(shí)內(nèi)容陳舊、師資授課方式單調(diào),將難以喚起學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣,無(wú)法集中注意力;四是許多鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)濟(jì)收入都不寬裕,脫崗學(xué)習(xí)帶來(lái)對(duì)收入的影響及支付培訓(xùn)費(fèi)用上的困難影響了他們參加培訓(xùn)的積極性;五是執(zhí)業(yè)助理資格考試的要求不甚適應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際需求,如果參加項(xiàng)目學(xué)習(xí)的學(xué)員屢試不能通過(guò),也會(huì)影響參加學(xué)習(xí)者的信心。
2.針對(duì)影響質(zhì)量的因素的解決措施
2.1 嚴(yán)格紀(jì)律要求,促使學(xué)員堅(jiān)持參加面授學(xué)習(xí)。學(xué)員采用"分段式脫產(chǎn)學(xué)習(xí)加輔導(dǎo)自學(xué)及作業(yè)練習(xí)"為培養(yǎng)方式,安排的面授時(shí)間不長(zhǎng),因此,要求學(xué)員克服工學(xué)矛盾和耽心影響收入的短視行為,確保參加面授學(xué)習(xí)。學(xué)校要加大管理力度,除特殊情況,一律不準(zhǔn)請(qǐng)假,且累計(jì)請(qǐng)假超過(guò)三分之一時(shí)間者,不能參加學(xué)科結(jié)業(yè)考試,必須補(bǔ)夠理論學(xué)習(xí),方可參考。
2.2 嚴(yán)格要求自學(xué)階段完成學(xué)習(xí)任務(wù)。面授結(jié)束后,如果沒(méi)有明確的學(xué)習(xí)任務(wù)和學(xué)習(xí)要求,學(xué)員缺乏堅(jiān)持學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,自學(xué)加輔導(dǎo)將流于形式。因此,在面授結(jié)束后,結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)布置學(xué)習(xí)任務(wù),并給予檢查指導(dǎo),跟蹤和掌握學(xué)生學(xué)習(xí)的全過(guò)程。例如我們?cè)凇吨谢吩\斷學(xué)部分教學(xué)中,要求學(xué)員在自學(xué)期間,堅(jiān)持記錄自己的診療醫(yī)案,至少完成書(shū)寫(xiě)30個(gè)用臟腑辯證法進(jìn)行的辯證分析、分型論治的病案,重點(diǎn)寫(xiě)出癥狀、體征及辯證分析[1]。
2.3 根據(jù)學(xué)員實(shí)際,調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。針對(duì)有一定的理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),對(duì)于他們的教學(xué),要與其它全日制普通班有所區(qū)別。教師授課時(shí)既要立足于中醫(yī)藥基本理論、基本知識(shí)和基本技能的系統(tǒng)學(xué)習(xí),更要重點(diǎn)強(qiáng)化中醫(yī)藥適用技術(shù)的培訓(xùn)和臨床能力的提高,注重適用、夠用、通用的原則。同時(shí)考慮執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試的需要,有針對(duì)性地進(jìn)行教學(xué)和應(yīng)考能力的訓(xùn)練。
2.4 選擇優(yōu)秀的師資授課。優(yōu)秀教師是培養(yǎng)高質(zhì)量人才的重要保證。因?yàn)榕囵B(yǎng)對(duì)象有一定的理論基礎(chǔ)、有較長(zhǎng)時(shí)間臨床經(jīng)驗(yàn),學(xué)員年齡差別大且年齡整體偏大,紀(jì)律觀(guān)念相對(duì)偏淡等特點(diǎn),在選擇給項(xiàng)目班學(xué)員授課的教師時(shí)多安排年長(zhǎng)、資歷較深,特別是有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的雙師型教師承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。
2.5 落實(shí)政府政策、給予經(jīng)費(fèi)支持。許多鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)濟(jì)收入都不寬裕,脫崗學(xué)習(xí)帶來(lái)對(duì)收入的影響及支付培訓(xùn)費(fèi)用上的困難影響了他們參加培訓(xùn)的積極性。培訓(xùn)承辦院校,又必需收取一定的費(fèi)用,才能保證正常的教學(xué)及教學(xué)服務(wù)、教學(xué)管理工作。調(diào)查了解到,部分地方市、縣政府未按項(xiàng)目要求配套予以經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助[2],因此,各級(jí)政府部門(mén)應(yīng)該切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目中確定的經(jīng)費(fèi)投入,調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性,減輕他們的負(fù)擔(dān),使他們安心學(xué)習(xí),提高培訓(xùn)質(zhì)量。
另外,針對(duì)學(xué)員都是在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生,由于這一群體的工作特殊性,所接觸的病源和承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)有一定局限性。因此國(guó)家應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策,對(duì)通過(guò)培訓(xùn),取得中醫(yī)專(zhuān)業(yè)正規(guī)學(xué)歷教育畢業(yè)證書(shū)并符合參加國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理考試條件的中醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師在考試范圍和內(nèi)容、方式等方面應(yīng)區(qū)別對(duì)待,確保一定比例的在職鄉(xiāng)村醫(yī)生能順利通過(guò)考試,增加學(xué)員參訓(xùn)和參加執(zhí)業(yè)考試的信心和動(dòng)力,彰顯這一項(xiàng)目的社會(huì)意義。
我國(guó)開(kāi)展農(nóng)村中醫(yī)藥人員學(xué)歷教育項(xiàng)目,是一件利國(guó)利民的大好事。在項(xiàng)目實(shí)施中,各級(jí)政府,重視農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的迫切性,給予一定的經(jīng)費(fèi)和優(yōu)惠政策;承辦學(xué)校重視教學(xué)管理,制訂出切合實(shí)際的教學(xué)計(jì)劃;學(xué)員積極參與培訓(xùn),認(rèn)真學(xué)習(xí)等?？梢约涌煸趰忁r(nóng)村中醫(yī)藥人員的培養(yǎng),不斷提高學(xué)歷層次和業(yè)務(wù)水平,完善執(zhí)業(yè)資格制度,使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入良性循環(huán),發(fā)揮出更大的效益。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)生 繼續(xù)教育 模式
中圖分類(lèi)號(hào)：G4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-9795（2013）04（b）-0108-01
黑龍江省內(nèi)目前現(xiàn)有村衛(wèi)生所（室）13147個(gè)，具備執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生27417人，其中擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格者3057人，占總?cè)藬?shù)的11.15%；注冊(cè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生23332人，占85.10%。學(xué)歷構(gòu)成：大專(zhuān)及以上學(xué)歷2568人，占9.36%；中專(zhuān)學(xué)歷及相當(dāng)水平者共計(jì)20176人，占73.58%。全省每千戶(hù)農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)、村兩級(jí)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為0.65人。針對(duì)以上調(diào)查結(jié)果不難看出，廣大農(nóng)村地區(qū)極其缺乏醫(yī)療衛(wèi)生人才。在黑龍江省內(nèi)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院是首批加入“鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)”計(jì)劃的高等醫(yī)學(xué)院校，在2005年到2011年間，鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)數(shù)量在省內(nèi)占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，在管理質(zhì)量方面也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文以齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院為例，研究如何更加完善鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育模式。
1 研究意義
我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)是培養(yǎng)達(dá)到相應(yīng)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的合格的農(nóng)村醫(yī)務(wù)衛(wèi)生工作者，這直接關(guān)系到保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力，振興地方經(jīng)濟(jì)，維護(hù)農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定和發(fā)展的大局，對(duì)于提高全民整體素質(zhì)具有十分深遠(yuǎn)的意義。在農(nóng)村衛(wèi)生保健的體系中，鄉(xiāng)村醫(yī)生起著最重要的作用，同時(shí)他們也是這一體系中最活躍和最有效的一只力量。所以要改變目前農(nóng)村衛(wèi)生工作的薄弱狀況，就要下功夫做好農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊(duì)伍的素質(zhì)建設(shè)是必要的，促使他們?cè)谵r(nóng)村地區(qū)發(fā)揮更大的醫(yī)療保健作用。因此，探索一條行之有效且完善的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，是解決農(nóng)村衛(wèi)生人才匱乏問(wèn)題的關(guān)鍵，對(duì)新農(nóng)村建設(shè)具有十分重要的意義。
2 繼續(xù)教育模式中問(wèn)題的分析
2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育模式中培養(yǎng)對(duì)象問(wèn)題
在培養(yǎng)過(guò)程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)不夠強(qiáng)烈、學(xué)習(xí)目的不夠明確導(dǎo)致了鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)興趣不濃。這一問(wèn)題在鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)程中普遍存在。在實(shí)際理論授課階段，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次低、平時(shí)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少、身處于信息相對(duì)閉塞的農(nóng)村，對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)缺乏全面了解，使得他們?cè)诮邮芎屠斫庑轮R(shí)的過(guò)程比較漫長(zhǎng)，加之理論授課期間缺乏有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)，形成了對(duì)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的盲目性問(wèn)題。
2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育模式中培養(yǎng)者問(wèn)題
鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)者（師資），可以說(shuō)是整個(gè)模式中至關(guān)重要的靈魂。好的鄉(xiāng)村醫(yī)生師資人才可以起到承上啟下的作用，既可以教授全方位的全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，使鄉(xiāng)村醫(yī)生們真正認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)生在農(nóng)村衛(wèi)生體系中的重要作用；也可以在今后的臨床應(yīng)用和實(shí)際工作中起到規(guī)范和指導(dǎo)的作用。這樣重要的角色在實(shí)際實(shí)施培養(yǎng)模式過(guò)程中確是十分匱乏的。
2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育模式中實(shí)施措施問(wèn)題
在鄉(xiāng)村醫(yī)生日常出勤管理過(guò)程中，了解到鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)員存在嚴(yán)重的工學(xué)矛盾問(wèn)題。在每學(xué)期組織授課的過(guò)程中平均有30%的鄉(xiāng)村醫(yī)生因?yàn)榧彝?、單位、農(nóng)忙等原因請(qǐng)假，耽誤正常的教學(xué)進(jìn)度實(shí)施。
3 問(wèn)題的分析與討論
3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)模式中培養(yǎng)對(duì)象遇到問(wèn)題分析
鄉(xiāng)醫(yī)培養(yǎng)過(guò)程中遇到的鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)方面的問(wèn)題是有歷史原因的，首先鄉(xiāng)村醫(yī)生擁有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但卻缺乏系統(tǒng)的理論知識(shí)體系做指導(dǎo)，有一些醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)起來(lái)比較枯燥無(wú)味，難以理解而且表面看上去與行醫(yī)關(guān)聯(lián)不大，所以鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣不高。
3.2 培養(yǎng)者問(wèn)題的成因
針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程中，全科醫(yī)學(xué)師資人才嚴(yán)重缺乏。在國(guó)家全科醫(yī)生培養(yǎng)方案中曾經(jīng)明確提出：要規(guī)范全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式。將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步地定格為“5+3”模式，即先接受5年制的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，然后再接受為期3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。在目前的過(guò)渡時(shí)期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以采用“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種培養(yǎng)方式進(jìn)行。同時(shí)還指出，國(guó)家近期要采取種途徑大量培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。包括：大力開(kāi)展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗的培訓(xùn)制度，對(duì)自身符合條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按國(guó)家要求進(jìn)行為期1年至兩年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，成為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師；對(duì)到經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的農(nóng)村基層工作的3年制的醫(yī)學(xué)專(zhuān)科畢業(yè)生，可以在國(guó)家所認(rèn)定的培養(yǎng)基地經(jīng)兩年系統(tǒng)的臨床技能和公共衛(wèi)生培訓(xùn)合格者，同時(shí)取得了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，可進(jìn)一步注冊(cè)為助理全科醫(yī)師，即“3+2”模式。這就清晰地告訴我們：“5+3”模式是我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)的主流模式或說(shuō)是期望的惟一目標(biāo)模式。在當(dāng)前過(guò)渡時(shí)期內(nèi)，還有過(guò)渡期模式，即“3+2”模式和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。由此可以看出全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)不是一蹴而就的過(guò)程，是需要有足夠的耐心和堅(jiān)決把師資培養(yǎng)工作做好的決心，這需要鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)院校耐心的等待。
3.3 培養(yǎng)措施問(wèn)題的成因
在鄉(xiāng)醫(yī)培養(yǎng)過(guò)程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生不能滿(mǎn)足日常出勤管理制度的要求，這一現(xiàn)象究其原因是因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)生大部分是在職學(xué)習(xí)，他們同時(shí)肩負(fù)著工作、家庭的雙重壓力，如果長(zhǎng)時(shí)間的脫產(chǎn)集中學(xué)習(xí)會(huì)影響診所的開(kāi)門(mén)行醫(yī)，必然造成他們經(jīng)濟(jì)上的損失，而且無(wú)法抽身照顧家庭，對(duì)此鄉(xiāng)村醫(yī)生有著非常強(qiáng)烈的抵觸情緒，因此，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的授課選擇方式和學(xué)時(shí)數(shù)的多少這兩方面都是應(yīng)該認(rèn)真思考和解決的問(wèn)題。
針對(duì)上述鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育過(guò)程中遇到問(wèn)題的分析，高等醫(yī)學(xué)院校可以根據(jù)繼續(xù)教育培養(yǎng)模式的具體要求，適度且靈活地開(kāi)展具有多種性質(zhì)和形式的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)實(shí)踐，如使其成為學(xué)歷教育，或者非學(xué)歷的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，也或者專(zhuān)業(yè)資格教育等等；可以進(jìn)行脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，也可以短期學(xué)習(xí)等等，這樣即經(jīng)濟(jì)又能促進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高，還可以很好的解決鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)
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[4] 關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)[Z].衛(wèi)生部（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]3號(hào)）.
【關(guān)鍵詞】模擬醫(yī)院教學(xué)；實(shí)踐考核方式
高職高專(zhuān)的醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)考核是檢驗(yàn)人才培養(yǎng)水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，醫(yī)學(xué)職業(yè)教育的目的是培養(yǎng)應(yīng)用型具有一定文化水平和專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能的人才，與普通教育和成人教育相比較，在職職業(yè)教育側(cè)重于學(xué)生實(shí)踐技能和實(shí)際工作能力的培養(yǎng)。以我校在職大在職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)改革為切入點(diǎn)，探討在職業(yè)情境下開(kāi)展與職業(yè)教育相配套的模擬醫(yī)院教學(xué)環(huán)境下實(shí)踐教學(xué)及考核體系。
1 傳統(tǒng)教學(xué)集中培訓(xùn)法與考核
1.1傳統(tǒng)的教學(xué) 對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)教育采用傳統(tǒng)的教學(xué)是由臨床教師、學(xué)員、教材和教學(xué)多媒體構(gòu)成的，他是以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，它的特點(diǎn)就是老師是整個(gè)教學(xué)過(guò)程的主宰，學(xué)員則處于被動(dòng)接受老師灌輸知識(shí)的地位。在這樣一個(gè)模式下，老師是主動(dòng)的施教者，學(xué)員是灌輸對(duì)象，多媒體是輔助老師向?qū)W員灌輸?shù)墓ぞ?，教材則是灌輸?shù)膬?nèi)容。傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊病，并不在于主張發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，而在于把教師的主導(dǎo)作用任意夸大并絕對(duì)化。
1.2傳統(tǒng)教學(xué)的考核方式 我校對(duì)2011年鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)教育采用以往傳統(tǒng)的考核方式，即實(shí)行三個(gè)方面的考核：①知識(shí)考核，基本理論占60%；②能力考核，占30%即病歷書(shū)寫(xiě)、病歷分析、實(shí)踐操作能力的考核；③平時(shí)出勤、上課態(tài)度、行為規(guī)范、特殊表現(xiàn)，占10%。
2 模擬醫(yī)院教學(xué)環(huán)境下的情境教學(xué)法與考核
2.1情境教學(xué)法 我校對(duì)2012年鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施情景教學(xué)，在教學(xué)中采用兩種形式進(jìn)行，一是對(duì)在職鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)員采用由教師按照臨床醫(yī)師工作崗位情景，將教學(xué)內(nèi)容融入，編寫(xiě)出情景教學(xué)案例，課前提供給學(xué)生，由學(xué)生分成學(xué)習(xí)小組，每個(gè)學(xué)習(xí)小組6-8人，設(shè)置情境，讓學(xué)生學(xué)會(huì)與各種患者溝通如哭泣患者、危重患者、煩躁患者等，促進(jìn)學(xué)生的溝通能力的情境教學(xué)。表演之后按照情景教學(xué)案例中的問(wèn)題進(jìn)行討論，最后由教師總結(jié)歸納。
2.2模擬醫(yī)院 我校的模擬醫(yī)院是一所集醫(yī)學(xué)文化與專(zhuān)業(yè)教育、職業(yè)能力與素質(zhì)培養(yǎng)為一體的情境教學(xué)醫(yī)院。實(shí)訓(xùn)室設(shè)置是依據(jù)職業(yè)能力，按照實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)置，在模擬醫(yī)院內(nèi)建設(shè)了與醫(yī)院職業(yè)環(huán)境相一致的模擬病房、模擬手術(shù)室、模擬重癥監(jiān)護(hù)室、模擬護(hù)理站等情境教學(xué)環(huán)境，并配備了電子計(jì)算機(jī)仿真病人使學(xué)生在進(jìn)行相關(guān)技能培訓(xùn)時(shí)，有身臨其境之感。 通過(guò)模擬醫(yī)院實(shí)際進(jìn)入實(shí)踐實(shí)訓(xùn)。對(duì)2012年鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)員不僅實(shí)現(xiàn)情景教學(xué)還可以實(shí)際操作如慢性阻塞性肺氣腫病情的診治，學(xué)員可以在高級(jí)模擬人上進(jìn)行吸痰、吸氧的操作；胃出血的病人在模擬人上下三腔二囊管；在模型上做人工流產(chǎn)等實(shí)際操作，學(xué)員操作中教師指出錯(cuò)誤并加以糾正。在情境表演中，教師尊重學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的認(rèn)知規(guī)律，完成了從記憶式學(xué)習(xí)到形成式學(xué)習(xí)再到轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變，達(dá)到了知識(shí)的建構(gòu)。
2.3模擬醫(yī)院情境教學(xué)法實(shí)踐教學(xué)考核
2.3.1教學(xué)考核是檢驗(yàn)人才培養(yǎng)水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，醫(yī)學(xué)院校的在職職業(yè)教育以培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐技能為主，建立與之相配套的實(shí)踐考核體系是十分必要的。以往在考核方面理論考核和實(shí)踐技能考核是分別進(jìn)行的，造成學(xué)生知識(shí)的學(xué)習(xí)也是理論與實(shí)踐的分離，改革后的考核方式為首先利用模擬醫(yī)院的動(dòng)物、標(biāo)準(zhǔn)化病人、高級(jí)電子模擬病人和計(jì)算機(jī)技術(shù)創(chuàng)設(shè)一個(gè)醫(yī)療情境，給學(xué)生提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病歷的案例，然后提出醫(yī)療診治的問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)分析病案，提出初步診斷、鑒別診斷、輔助檢查、治療方案及搶救措施。診治全過(guò)程與醫(yī)院流程一直如喲標(biāo)準(zhǔn)化病人、醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)員、藥局、心電機(jī)、X線(xiàn)等。學(xué)員同時(shí)說(shuō)出分析及操作的理論根據(jù)。使學(xué)員所學(xué)的理論知識(shí)和實(shí)踐技能有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。通過(guò)逼真、生動(dòng)活潑的臨床情境教學(xué)考核，可以激發(fā)在職學(xué)院主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)員參與積極性，幫助學(xué)員鞏固知識(shí)。
2.3.2基本技能訓(xùn)練包括人體形態(tài)學(xué)技能和人體機(jī)能學(xué)技能的考核；臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練包括內(nèi)、外、婦、兒科、急救、五官科等專(zhuān)科操作技能考核；實(shí)習(xí)前綜合訓(xùn)練如設(shè)計(jì)病人入院場(chǎng)景，貫穿于病人診治全過(guò)程的考核。通過(guò)實(shí)習(xí)前綜合訓(xùn)練，提高學(xué)生的觀(guān)察病情和解決問(wèn)題的能力。
3 討論
3.1在職醫(yī)學(xué)教育的學(xué)員學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)定是對(duì)高職院校人才培養(yǎng)質(zhì)量的檢驗(yàn)。而傳統(tǒng)臨床理論和實(shí)踐考核與社會(huì)臨床所需實(shí)用型人才培養(yǎng)的需要相脫離，考試與學(xué)習(xí)相脫節(jié)，考試內(nèi)容和方法與培養(yǎng)目標(biāo)相脫節(jié)，考核形式和方法遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足高職高專(zhuān)及在職人才培養(yǎng)的需要。
3.2模擬醫(yī)院情境教學(xué)方法及考核達(dá)到了以下效果
3.2.1模擬醫(yī)院給學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)良好的寬松的教學(xué)實(shí)踐情景即師生互動(dòng)、生生互動(dòng)。把真實(shí)的典型問(wèn)題展現(xiàn)在學(xué)生面前，讓他們?cè)O(shè)身處地地去思考、去分析、去討論，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生溝通能力，分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
3.2.2案例的真實(shí)性決定了案例教學(xué)的真實(shí)性，學(xué)生根據(jù)自己所學(xué)的知識(shí)，得出自己的結(jié)論，體現(xiàn)了學(xué)生的主體性。
4 結(jié)論：模擬醫(yī)院情境教學(xué)方法及考核方式可以激發(fā)在職學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)員參與積極性，幫助學(xué)員鞏固知識(shí)，有利于提高學(xué)生對(duì)實(shí)際問(wèn)題的預(yù)測(cè)能力和解決問(wèn)題的能力；學(xué)生可以從模擬活動(dòng)中得出疾病的診斷及處理。模擬醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了“理論與實(shí)踐有機(jī)融合、教學(xué)與行業(yè)有機(jī)融合、學(xué)校與醫(yī)院有機(jī)融合”的教學(xué)目標(biāo)，為我校和其他院校鄉(xiāng)村在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)提供了借鑒平臺(tái)。
參考文獻(xiàn)：
一、進(jìn)修培訓(xùn)對(duì)象
縣醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。
二、人員進(jìn)修工作安排
全年共安排12期共76名人員參加進(jìn)修，其中到省級(jí)醫(yī)院12人，市級(jí)醫(yī)院16人，縣醫(yī)院48人。
（一）縣醫(yī)院人員進(jìn)修工作。安排縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員去省二院進(jìn)修，共分三期，3個(gè)月一期，每期4人。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員進(jìn)修工作。一是安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員去市三院進(jìn)修，各衛(wèi)生院要結(jié)合創(chuàng)建特色專(zhuān)科工作，對(duì)口進(jìn)修。共分兩期，半年一期，每個(gè)衛(wèi)生院每期推薦一人參加進(jìn)修。二是安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員去縣醫(yī)院進(jìn)修。共分三期，3個(gè)月一期，每個(gè)衛(wèi)生院每期推薦一人參加進(jìn)修。
（三）村衛(wèi)生室人員進(jìn)修工作。安排村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員去縣醫(yī)院進(jìn)修。共分三期，3個(gè)月一期，每期每個(gè)衛(wèi)生院推薦1人，推薦的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。
人員進(jìn)修工作由衛(wèi)生局人事股負(fù)責(zé)實(shí)施。
三、人員培訓(xùn)工作安排
（一）全科醫(yī)師培訓(xùn)
1、培訓(xùn)時(shí)間：2015年6月至11月，共6個(gè)月。每月1日至7日每天一個(gè)學(xué)時(shí)，為集中學(xué)習(xí)時(shí)間。每月26日各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排一名經(jīng)驗(yàn)豐富并取得全科醫(yī)學(xué)知識(shí)資格的人員進(jìn)行授課輔導(dǎo)。
2、培訓(xùn)地點(diǎn)：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)議室為集中學(xué)習(xí)的固定場(chǎng)所。
3、培訓(xùn)內(nèi)容：以省衛(wèi)生計(jì)生委組織編寫(xiě)、人民衛(wèi)生出版社出版的《基層衛(wèi)生技術(shù)人員全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能培訓(xùn)教材》及配套視頻課件。免費(fèi)向每位學(xué)員發(fā)放。
全科醫(yī)師培訓(xùn)工作由衛(wèi)生局醫(yī)政股負(fù)責(zé)實(shí)施。
（二）法律法規(guī)培訓(xùn)
1、培訓(xùn)時(shí)間：2015年6月份。
2、培訓(xùn)地點(diǎn)：縣人民醫(yī)院
3、培訓(xùn)范圍：在我縣注冊(cè)100張以下床位和不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
4、培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)療衛(wèi)生管理管理相關(guān)法律、法規(guī)部門(mén)章程，應(yīng)用本專(zhuān)業(yè)的基本理論、基本知識(shí)、基本技能解決實(shí)際問(wèn)題的能力，以及學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法的能力。
法律法規(guī)培訓(xùn)工作由衛(wèi)生局醫(yī)政股負(fù)責(zé)實(shí)施。
（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)
1、培訓(xùn)時(shí)間：2015年共培訓(xùn)3次，具體時(shí)間為二、三、四季度末各一次。
2、培訓(xùn)地點(diǎn)：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)議室為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)培訓(xùn)的固定場(chǎng)所。
3、培訓(xùn)內(nèi)容：基本的醫(yī)療預(yù)防：常見(jiàn)病、多發(fā)病診斷治療、危重病人轉(zhuǎn)診、護(hù)送常識(shí)及中醫(yī)藥政策與法規(guī)、中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論、中醫(yī)藥的臨床運(yùn)用，西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、病案分析、臨床實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)交流、傳染病報(bào)告等方面知識(shí)。
4、有關(guān)要求：參加培訓(xùn)的人員必須作好記錄，每次培訓(xùn)完后要進(jìn)行考核，并考試合格，要求達(dá)到能掌握中西醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，熟練掌握中醫(yī)藥基礎(chǔ)和治療常見(jiàn)病、多發(fā)病的中醫(yī)藥防治技術(shù)。未達(dá)到要求的，必須補(bǔ)課。
鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作由衛(wèi)生局基婦股負(fù)責(zé)實(shí)施。
四、工作要求
[關(guān)鍵詞] 基層；住院醫(yī)生；繼續(xù)教育；現(xiàn)狀；發(fā)展路徑
[中圖分類(lèi)號(hào)] G642.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）02（b）-0166-03
當(dāng)前，我國(guó)大部分居住人口分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村、社區(qū)等基層地區(qū)，相對(duì)于城市醫(yī)療的先進(jìn)和發(fā)達(dá)水平，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)在基層[1]?；鶎俞t(yī)生是我國(guó)實(shí)施全面醫(yī)療保健的生力軍，同時(shí)由于住院醫(yī)生的工作關(guān)系及占據(jù)的重大數(shù)量比例，基層住院醫(yī)生自然成了解決基層疾病問(wèn)題、提高整體醫(yī)療水平的核心人員。目前基層絕大部分住院醫(yī)生均具有中專(zhuān)以上文憑學(xué)歷，但隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)生面臨服務(wù)手段、工作方式、就診方法、知識(shí)結(jié)構(gòu)、工作技能等方面的改變，同時(shí)由于基層經(jīng)濟(jì)落后、條件辛苦、資源匱乏等的影響，基層住院醫(yī)生的素質(zhì)水平很難達(dá)到高要求的標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致基層醫(yī)院臨床醫(yī)師任務(wù)繁重、患者就診困難、醫(yī)務(wù)管理混亂、整體醫(yī)療水平低下的現(xiàn)狀問(wèn)題比較突出[1-2]。我國(guó)目前有基層醫(yī)生100萬(wàn)名以上，在他們中主要承擔(dān)基本醫(yī)療和服務(wù)工作的住院醫(yī)生占絕大部分，這使得上述問(wèn)題變得更加嚴(yán)峻[3]。
為解決這些問(wèn)題，對(duì)廣大基層住院醫(yī)生進(jìn)行繼續(xù)教育是一種快速有效的方法。住院醫(yī)生繼續(xù)教育是對(duì)從事臨床醫(yī)療工作的初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的一種綜合性、規(guī)范化的培訓(xùn)，是全面提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平、加強(qiáng)住院醫(yī)生綜合素質(zhì)技能、造就醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵手段[4]。住院醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育可促進(jìn)基層住院醫(yī)生快速掌握臨床坐診實(shí)踐、加深自身工作技能及知識(shí)，從而改變基層技術(shù)低、任務(wù)重、服務(wù)差、資源少及看病難的現(xiàn)狀問(wèn)題。通過(guò)基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育，不但要建設(shè)一支穩(wěn)定、合格、具有良好醫(yī)德、扎實(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床水平的服務(wù)基層的臨床醫(yī)師隊(duì)伍，也必須規(guī)范教育和嚴(yán)格培訓(xùn)考核，以保證繼續(xù)教育的質(zhì)量[5]。
本文從基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀出發(fā)，分析其當(dāng)前發(fā)展的程度和存在的問(wèn)題以及影響其發(fā)展并導(dǎo)致問(wèn)題的影響因素，結(jié)合當(dāng)前基本國(guó)情和城市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的成功經(jīng)驗(yàn)，探討基層住院醫(yī)生的未來(lái)發(fā)展路徑。
1 基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育概況
1.1 基層住院醫(yī)生
住院醫(yī)生是工作在醫(yī)院的中層人員群體，上對(duì)中高級(jí)臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)、下對(duì)患者負(fù)責(zé)，住院醫(yī)生的醫(yī)療工作是全院工作的中心環(huán)節(jié)，與各個(gè)科室都有廣泛的聯(lián)系，也是全院醫(yī)療質(zhì)量及協(xié)調(diào)運(yùn)行的關(guān)鍵所在。一般大中專(zhuān)醫(yī)學(xué)類(lèi)院校畢業(yè)學(xué)生，通過(guò)醫(yī)師職業(yè)資格考試，進(jìn)入醫(yī)院工作后即是住院醫(yī)生。因此，基層住院醫(yī)生即是在國(guó)家基層地區(qū)工作的住院醫(yī)生人員。
住院醫(yī)生由于要對(duì)上級(jí)醫(yī)師和患者直接負(fù)責(zé)，所以負(fù)責(zé)醫(yī)療活動(dòng)和日常事務(wù)較多，通常包括寫(xiě)醫(yī)囑、開(kāi)化驗(yàn)單、檢查單、病歷、病程、醫(yī)技報(bào)告查詢(xún)、查房、取藥、協(xié)助臨床治療等等。由于基層設(shè)備落后，人員匱乏，基層住院醫(yī)生工作相對(duì)更多。
1.2 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育
繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育高等教育畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院工作后的終身性醫(yī)學(xué)教育，是醫(yī)學(xué)教育體系中的一個(gè)高層次的教育階段。其主要內(nèi)容是根據(jù)社會(huì)的發(fā)展、技術(shù)的創(chuàng)新和實(shí)際工作的需要，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法的補(bǔ)充、更新、拓寬和提高，保證醫(yī)生能在工作中保持高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的同時(shí)，提高治療和服務(wù)質(zhì)量[6]?；鶎幼≡横t(yī)生繼續(xù)教育即是針對(duì)基層地區(qū)醫(yī)院里的住院醫(yī)生長(zhǎng)期進(jìn)行的一種醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。
1.3 基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的必要性
從醫(yī)學(xué)模式上看，逐步由生物治療向生物、心理、社會(huì)治療轉(zhuǎn)變，疾病類(lèi)型和治療模式逐漸增多并向綜合型發(fā)展，這就需要通過(guò)繼續(xù)教育提高住院醫(yī)生的技能和素質(zhì)[6]。同時(shí)知識(shí)總量的不斷增長(zhǎng)、舊知識(shí)被新知識(shí)取代及住院醫(yī)生的臨床知識(shí)水平也需要通過(guò)繼續(xù)教育補(bǔ)充[7]?；鶎幼≡横t(yī)生由于發(fā)展落后的影響，信息及經(jīng)濟(jì)資源的匱乏，就更需要通過(guò)持續(xù)的繼續(xù)教育培養(yǎng)成高水平臨床人才，逐步提高基層醫(yī)療水平并與發(fā)展地區(qū)接軌。由此可見(jiàn)，實(shí)行基層住院醫(yī)生的繼續(xù)教育十分必要。
2 基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育現(xiàn)狀
基層住院醫(yī)生培訓(xùn)是其繼續(xù)教育的主要方法和重要組成部分，要分析基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育現(xiàn)狀及其未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)對(duì)策，以探索合適的繼續(xù)教育模式，就必須從我國(guó)的實(shí)際情況出發(fā)。
2.1 當(dāng)前發(fā)展現(xiàn)狀情況
我國(guó)在80年代初引入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的概念，并逐步實(shí)行各種措施和辦法促進(jìn)其快速發(fā)展，1991年頒布的《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定》標(biāo)志著醫(yī)生繼續(xù)教育工作走上正規(guī)化、制度化的道路，并發(fā)展至今[8]?？紤]到我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差別大、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村等基層人口數(shù)量多等國(guó)情，整體住院醫(yī)生數(shù)量少、醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生大多數(shù)不愿去基層等現(xiàn)狀，基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作逐步得到重視，各基層地區(qū)根據(jù)國(guó)家要求和自身情況相繼開(kāi)展住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作。當(dāng)前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作的認(rèn)識(shí)性日漸深入，積累了不少經(jīng)驗(yàn)，也暴露的許多問(wèn)題和不足?；粳F(xiàn)狀主要體現(xiàn)在以下方面：
2.1.1 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，推動(dòng)住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作 基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才、提高基層醫(yī)療水平的主要途徑，各基層地區(qū)根據(jù)衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦法》，制定出適合當(dāng)?shù)氐淖≡横t(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)辦法等指導(dǎo)性文件，甚至于強(qiáng)制要求住院醫(yī)生進(jìn)行繼續(xù)教育。部分地區(qū)組成由醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)學(xué)會(huì)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院等參加的專(zhuān)門(mén)針對(duì)住院醫(yī)生的教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，有效地促進(jìn)了繼續(xù)教育工作的開(kāi)展。
2.1.2 強(qiáng)化制度，提高住院醫(yī)生繼續(xù)教育效果 許多基層地區(qū)根據(jù)衛(wèi)生部文件要求，結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)展實(shí)際，出臺(tái)住院醫(yī)生繼續(xù)教育實(shí)施細(xì)則，強(qiáng)化管理和工作落實(shí)，從政策和制度上保證基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育質(zhì)量的提升。同時(shí)，很多基層地區(qū)還明確規(guī)定住院醫(yī)生職稱(chēng)晉升、職位發(fā)展與繼續(xù)教育考核有關(guān)，把完成繼續(xù)教育內(nèi)容和學(xué)分作為聘任、升職的必要條件，該制度的實(shí)施調(diào)動(dòng)了當(dāng)前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的積極性。
2.1.3 分析醫(yī)生結(jié)構(gòu)，針對(duì)性實(shí)施住院醫(yī)生繼續(xù)教育 部分基層地區(qū)分析醫(yī)院住院醫(yī)生的人數(shù)、等級(jí)、工作要求等，對(duì)不同工作年限或級(jí)別的住院醫(yī)生實(shí)施不同類(lèi)型的繼續(xù)教育，例如針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育、針對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)教育、針對(duì)綜合素質(zhì)提高等，全方位分配和提高醫(yī)院住院醫(yī)生的結(jié)構(gòu)和素質(zhì)能力。
2.2 存在的主要問(wèn)題
根據(jù)對(duì)當(dāng)前我國(guó)基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作狀況的分析，對(duì)比城市較發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)際發(fā)展程度和特點(diǎn)，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村等地區(qū)的社會(huì)特征，總結(jié)出當(dāng)前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作存在的問(wèn)題如下：
2.2.1 對(duì)住院醫(yī)生繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)不夠 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在我國(guó)的發(fā)展只有30年的歷史，專(zhuān)門(mén)針對(duì)住院醫(yī)生的繼續(xù)教育工作更少，從而導(dǎo)致許多個(gè)人和單位對(duì)繼續(xù)教育的重要性認(rèn)識(shí)十分欠缺。特別是在基層落后地區(qū)，甚至尚未開(kāi)展住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作，基層地區(qū)行政部門(mén)對(duì)繼續(xù)教育的重視和認(rèn)識(shí)嚴(yán)重影響了住院醫(yī)生的發(fā)展。
2.2.2 經(jīng)費(fèi)資源和配套設(shè)施的嚴(yán)重不足[9] 基層地區(qū)發(fā)展普遍落后，衛(wèi)生行政部門(mén)大多設(shè)置在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村醫(yī)院一般沒(méi)有足夠經(jīng)費(fèi)用于住院醫(yī)生繼續(xù)教育，沒(méi)有配備良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)和機(jī)會(huì)保證住院醫(yī)生接受規(guī)范的教育。同時(shí)，經(jīng)費(fèi)不足導(dǎo)致缺乏激勵(lì)機(jī)制和免費(fèi)、補(bǔ)償機(jī)制，而基層住院醫(yī)生本身收入較少，難以接受自費(fèi)參與教育培訓(xùn)或離開(kāi)工作崗位專(zhuān)門(mén)接受繼續(xù)教育。
2.2.3 繼續(xù)教育形式和資源的匱乏 基層地區(qū)高級(jí)醫(yī)師較少，住院醫(yī)生繼續(xù)教育一般都在院內(nèi)聽(tīng)取高級(jí)醫(yī)師的講座或統(tǒng)一上課學(xué)習(xí)，難以聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名高級(jí)專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)題教育，繼續(xù)教育形式單一，接觸的高級(jí)專(zhuān)家和醫(yī)師較少。同時(shí)由于地區(qū)偏遠(yuǎn)落后等原因，導(dǎo)致各種醫(yī)學(xué)信息難以及時(shí)、全面掌握和了解，如國(guó)內(nèi)外新知識(shí)和先進(jìn)醫(yī)療方法、網(wǎng)絡(luò)豐富資源、知名專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)等重要資源難以隨時(shí)獲取和使用。
2.2.4 缺乏專(zhuān)門(mén)性指導(dǎo)文件和教材 由于基層醫(yī)療教育管理體系相對(duì)落后，未出臺(tái)針對(duì)住院醫(yī)生繼續(xù)教育的實(shí)施條例、管理辦法、指導(dǎo)意見(jiàn)等規(guī)范文件，缺乏教材、手冊(cè)等資料，尚未形成科學(xué)化、合理化、標(biāo)準(zhǔn)化的住院醫(yī)生繼續(xù)教育體系，導(dǎo)致住院醫(yī)生繼續(xù)教育機(jī)會(huì)少、積極性不高、效果差、針對(duì)性不強(qiáng)等問(wèn)題，如確實(shí)針對(duì)性提高臨床實(shí)踐的繼續(xù)教育辦法。
2.2.5 繼續(xù)教育考核評(píng)估滯后[10] 繼續(xù)教育考核評(píng)估是對(duì)住院醫(yī)生繼續(xù)教育加強(qiáng)管理和進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控的重要手段，在基層地區(qū)繼續(xù)教育不完善的體系下，考核評(píng)估辦法多以考試分?jǐn)?shù)、參加次數(shù)確定，方式單一，同時(shí)由于基層住院醫(yī)生學(xué)歷普遍較低，兼顧中專(zhuān)、專(zhuān)科、本科等各種層次水平，導(dǎo)致考核難以做出客觀(guān)評(píng)估結(jié)果。
2.3 發(fā)展對(duì)策及方向
綜合上述對(duì)我國(guó)基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的分析及其問(wèn)題的總結(jié)，可以看出在目前雖然各基層地區(qū)陸續(xù)開(kāi)展住院醫(yī)生的培訓(xùn)和知識(shí)教育工作，但是由于基層地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后、條件困難導(dǎo)致基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育還處于發(fā)展初期，繼續(xù)教育體系尚未建立，存在許多重大問(wèn)題和不足。為解決這些問(wèn)題，結(jié)合我國(guó)基層地區(qū)醫(yī)療教育現(xiàn)狀，住院醫(yī)生繼續(xù)教育的發(fā)展偏向重視管理制度、出臺(tái)相關(guān)條例、建立各項(xiàng)配套設(shè)施、加大投入經(jīng)費(fèi)、充實(shí)繼續(xù)教育資源和評(píng)估方法等方面，并以此為發(fā)展方向提出各項(xiàng)有利對(duì)策。
3 基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育發(fā)展路徑
針對(duì)當(dāng)前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作的嚴(yán)重不足、教育體系的不完善現(xiàn)狀，以及各種影響基層住院醫(yī)生教育發(fā)展的問(wèn)題的凸顯，提出針對(duì)性對(duì)策和當(dāng)前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的發(fā)展路徑迫切需要。
3.1 分步發(fā)展路徑的提出
基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育分步發(fā)展路徑是基于當(dāng)前基層發(fā)展落后、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)識(shí)性不足的實(shí)際情況提出的，其主要實(shí)施原理是制定階段性目標(biāo)，逐步往前推進(jìn)，整體快速發(fā)展的方式。分布式發(fā)展路徑包括兩個(gè)方面內(nèi)容：一是改變當(dāng)前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育現(xiàn)狀的分步發(fā)展；二是提高基層住院醫(yī)生綜合素質(zhì)水平的繼續(xù)教育方法的分步實(shí)施。其發(fā)展模式如圖1所示：
3.2 強(qiáng)化繼續(xù)教育和培訓(xùn)發(fā)展力度
針對(duì)當(dāng)前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的嚴(yán)峻現(xiàn)狀問(wèn)題，根據(jù)分步發(fā)展路徑的原則要求，快速建立科學(xué)有效的住院醫(yī)生教育方法體系，提高管理和實(shí)施力度，強(qiáng)化基層醫(yī)生繼續(xù)教育工作深度，提出并實(shí)行各種教育和培訓(xùn)方法。包括建立科學(xué)的學(xué)分制模式、實(shí)行全方位教育體制、構(gòu)建充裕的住院醫(yī)生教育資源體系、定期開(kāi)展住院醫(yī)生病例討論會(huì)等。
3.2.1 建立學(xué)分制培訓(xùn)體系 學(xué)分制是借鑒高校教育模式，對(duì)基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育確定相應(yīng)的學(xué)分，以100分制衡量。其中對(duì)每個(gè)學(xué)分分配到不同方面，以保證住院醫(yī)生素質(zhì)全方面提升。主要包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育10分，臨床實(shí)踐操作教育15分，專(zhuān)業(yè)技能教育30分，基礎(chǔ)理論10分，病歷及醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)10分，參加各種醫(yī)療學(xué)術(shù)活動(dòng)10分，外語(yǔ)及服務(wù)5分，論文著作5分[11]?？己思匆宰≡横t(yī)生這些方面接受教育和表現(xiàn)情況評(píng)估，確定最終學(xué)分評(píng)定結(jié)果。學(xué)分制繼續(xù)教育機(jī)制見(jiàn)圖2。
3.2.2 實(shí)行全方位教育制度 全方位教育制度是指對(duì)基層住院醫(yī)生實(shí)行患者管理、醫(yī)學(xué)知識(shí)、職業(yè)道德素質(zhì)、人際關(guān)系處理技能、獨(dú)立處理問(wèn)題能力、臨床水平等方面全面教育的一種體制。住院醫(yī)生素質(zhì)好壞是醫(yī)院醫(yī)療水平和滿(mǎn)意度的體現(xiàn)，而全方位綜合能力又是住院醫(yī)生素質(zhì)的直接體現(xiàn)，因此，在當(dāng)前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育發(fā)展路徑上，要實(shí)行整體考慮、重點(diǎn)培訓(xùn)的教育方式，即對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行上述各方面全面教育，對(duì)內(nèi)科、外科、婦科等專(zhuān)科技能進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，盡快培養(yǎng)出獨(dú)當(dāng)一面的高級(jí)醫(yī)師。
3.2.3 構(gòu)建資源共享體系 當(dāng)前社會(huì)快速發(fā)展背景下，資源是任何行業(yè)的發(fā)展都不可或缺的。本文構(gòu)建資源共享體系正是考慮到基層信息閉塞、資源匱乏的問(wèn)題而提出的，主要包括實(shí)際資源和虛擬資源兩個(gè)方面。實(shí)際資源共享即是與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地區(qū)進(jìn)行合作，頻繁進(jìn)行醫(yī)學(xué)交流活動(dòng)、互相傳遞住院醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)，參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，獲取多方專(zhuān)家的知識(shí)；虛擬資源即是搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，使住院醫(yī)生可以隨時(shí)了解和使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療相關(guān)資源。充足的資源可使基層住院醫(yī)生逐步達(dá)到較發(fā)達(dá)城市地區(qū)住院醫(yī)生的水平。
3.2.4 定期開(kāi)展病例討論 建立病例討論制度是住院醫(yī)生繼續(xù)教育發(fā)展路徑中一個(gè)較好方法，醫(yī)院各科室之間定期開(kāi)展病例討論會(huì)議，以患者學(xué)習(xí)疾病、以臨床工作拓展知識(shí)，做到活學(xué)活用，急用先學(xué)，將是住院醫(yī)生繼續(xù)教育、改善知識(shí)結(jié)構(gòu)、擴(kuò)大知識(shí)面的良好途徑[12]。同時(shí)可以邀請(qǐng)資深醫(yī)師參加，傳授經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，相互學(xué)習(xí)，既提高住院醫(yī)生教育興趣又積累經(jīng)驗(yàn)。
3.3 構(gòu)建住院醫(yī)生工作站
為解決基層醫(yī)院住院醫(yī)生不足、能力水平低下、信息化程度落后等問(wèn)題，在基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育發(fā)展路徑上就必須加快建立基層住院醫(yī)生工作站，實(shí)行住院醫(yī)生智能化工作。住院醫(yī)生的醫(yī)療工作是全院工作的中心環(huán)節(jié)，工作復(fù)雜而且任務(wù)繁多，良好的工作站就可以方便住院醫(yī)生開(kāi)處方、管理醫(yī)囑、錄病歷等，對(duì)提高住院醫(yī)生工作效率和質(zhì)量提供巨大便利。構(gòu)建住院醫(yī)生工作站及其培訓(xùn)也是基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育、迅速達(dá)到城市化水平不可缺少的環(huán)節(jié)。
綜上所述，通過(guò)詳細(xì)分析當(dāng)前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前面臨管理落后、經(jīng)費(fèi)不足、資源匱乏、教育低下等問(wèn)題，故提出了大方向上科學(xué)發(fā)展對(duì)策和趨勢(shì)。基層住院醫(yī)生可實(shí)施分步發(fā)展路徑，是我國(guó)基層住院醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展和壯大的有效途徑。
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關(guān)鍵詞 苓丹克銀丸 銀屑病 治療
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.216
銀屑病屬于中醫(yī)的“白”范疇，其癥為“生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”［1］。在臨床上廣覽醫(yī)著，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，治療銀屑病患者29例，療效顯著，報(bào)告如下。
資料與方法
銀屑病患者29例，男21例，女8例；年齡15～67歲，平均22.6±6.9歲；病程2.1～28年，平均3.5±0.8年。根據(jù)西醫(yī)關(guān)于銀屑病的臨床分型：尋常型25例，關(guān)節(jié)型3例，紅皮型1例。按病情進(jìn)展情況分期：進(jìn)行期23例，退行期2例，靜止期4例。按皮損形態(tài)分類(lèi)：泛發(fā)性患者6例，混合狀患者17例，地圖狀患者4例，錢(qián)幣狀患者1例，點(diǎn)滴狀患者1例。
治療方法：自擬苓丹克銀丸治療銀屑病，此方有活血通絡(luò)、養(yǎng)血潤(rùn)燥、清熱祛風(fēng)之功效。在進(jìn)行期處以湯劑，靜止期及退行期處以丸劑鞏固療效。方藥組成：丹參30g，土茯苓30g，熟地18g，槐花10g，青黛9g(沖服)，銀花12g，連翹12g，紫草18g，烏蛇10g，蜈蚣3條，土元6g，乳沒(méi)各6g，刺蒺藜10g，日1劑，水煎500ml，分3次口服。加減變化：瘙癢甚者，遵病機(jī)19條，諸痛癢瘡，皆屬于心，加龍骨、牡蠣，鎮(zhèn)心安神；風(fēng)邪甚者，酌加浮萍、荊芥、防風(fēng)、秦艽、白芷、白鮮皮等以祛風(fēng)止癢；血熱甚者，加生地、丹皮、忍冬藤、玄參等清熱涼血解毒；肺氣郁閉者，加麻黃宣發(fā)肺氣；血虛甚者，加當(dāng)歸、首烏、枸杞等以養(yǎng)血潤(rùn)燥；濕滯皮膚者，加蒼術(shù)、厚樸等燥濕潤(rùn)膚；大便秘結(jié)者，加大黃滌滯，并增加青黛、紫草的用量；皮屑多且厚重者，合消瘰丸、膽南星等以軟堅(jiān)散結(jié)；燥邪甚者，加烏梅、麥冬、五味子等生津潤(rùn)燥；關(guān)節(jié)痛甚者，加雷公藤、牛膝、雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、威靈仙等以通絡(luò)止痛；常反復(fù)發(fā)作者，加黃芪補(bǔ)肺氣以增強(qiáng)肺的衛(wèi)外功能，協(xié)以防風(fēng)祛風(fēng)，收相得益彰之功效，同時(shí)西醫(yī)認(rèn)為黃芪有調(diào)節(jié)人體免疫的功能［2］，與西醫(yī)認(rèn)為銀屑病免疫功能紊亂正相吻合。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：皮損消失、皮膚光潔如初或者僅留有色素沉著斑；②顯效：皮損縮小，癥狀減輕或消失；③有效：皮損無(wú)變化，但癥狀減輕或消失；④無(wú)效：皮損未變化或增大，癥狀未減輕或加重。
結(jié) 果
痊愈22例，顯效5例，有效1例，無(wú)效1例，總有效率96.6%。2年后復(fù)發(fā)2例，3年后復(fù)發(fā)2例，7年后復(fù)發(fā)4例，皆以苓丹克銀丸加減變化治療后痊愈。因此，本方具有安全可靠，療效確切，復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。
例1：患者，男，35歲，述2000年3月無(wú)明顯原因而發(fā)病，曾到天水、蘭州等醫(yī)院求治被確診為“銀屑病”并治愈。2005年10月因飲酒復(fù)發(fā)，到西安某醫(yī)院求治，經(jīng)光化學(xué)療法后痊愈。2009年4月無(wú)明顯誘因又復(fù)發(fā)，被某醫(yī)生用“曲安奈德”封閉治療無(wú)效后于2009年7月13日求治于筆者。患者呈病苦面容，顏面潮紅，因全身不適而步履艱難，全身皮膚泛紅，上覆細(xì)鱗屑，雙手背皮膚皸裂有血痕。述皮膚瘙癢，大便艱難，煩躁失眠。舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。診為“銀屑病，紅皮型，進(jìn)行期”。屬中醫(yī)“白”瘀阻肌膚、血熱風(fēng)燥。治以活血潤(rùn)燥、清熱祛風(fēng)。方用苓丹克銀丸加夜交藤、生地、玄參，7劑，水煎服，日1劑。7月21日復(fù)診，患者精神良好，步履稍平穩(wěn)，皮膚仍潮紅，大便稍適，夜已能寐，原方有效，再服15劑。8月16日再診，皮膚顏色微紅，大便自調(diào)，雙下肢小腿伸側(cè)皮損基底部泛紅，脫大片鱗屑，上半身皮損開(kāi)始消退，前方減夜交藤，增烏梅再服30劑。9月17日再診時(shí)皮損基本消退，述兩膝關(guān)節(jié)痛，隧增雞血藤、雷公藤、懷牛膝復(fù)以苓丹克銀丸為丸劑而收功。
討 論
銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性皮膚病，其特征是在紅斑上反復(fù)出現(xiàn)多層銀白色干燥鱗屑，出現(xiàn)大小不等的丘疹，紅斑，表面覆蓋著銀白色鱗屑，邊界清楚，好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)及背部。
銀屑病是西醫(yī)的名稱(chēng)，中醫(yī)稱(chēng)“白”。通過(guò)借鑒古籍理論［3、4］、借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段及臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為白由血瘀阻絡(luò)、血熱風(fēng)燥、血虛失養(yǎng)所致。故本人在臨床診治中常注重活血化瘀之品的應(yīng)用。固然，對(duì)白的病因病機(jī)由于各自臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不同而有不同的認(rèn)識(shí)，但瘀血阻絡(luò)、微循環(huán)不暢貫徹白發(fā)病的各個(gè)時(shí)期，只有改善血液循環(huán)，間以清熱養(yǎng)血、祛風(fēng)潤(rùn)燥，臨床療效才更加顯著。于是以土茯苓、丹參為君藥活血通絡(luò)。因丹參可治“惡瘡疥癬，癭贅腫毒丹毒，排膿止痛，生肌長(zhǎng)肉”［5］。“書(shū)載能入心包絡(luò)破瘀一語(yǔ)，已盡丹參功效矣……及一切風(fēng)”［6］。濕性纏綿，不易速去。與白患者病程日久不易速愈相關(guān)，因濕阻血瘀，故用土茯苓祛濕通經(jīng)。熟地養(yǎng)血潤(rùn)燥。青黛、槐花、連翹、紫草清熱涼血。蜈蚣、烏蛇等蟲(chóng)類(lèi)藥搜風(fēng)通絡(luò)。乳沒(méi)、土元活血推陳出新。刺蒺藜祛風(fēng)行血。上藥共奏活血通絡(luò)、祛風(fēng)清熱、養(yǎng)血潤(rùn)燥之功。因符合白病的病因病機(jī)，因而療效確切。同時(shí)在治療中應(yīng)囑患者注意日常護(hù)理，慎起居，勿感冒，戒煙忌酒，勿食辛辣海鮮及發(fā)物，勿用刺激之品，暢情志等，方可提高療效，促進(jìn)愈合，避免復(fù)發(fā)。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 肝癌；澤漆
Clinical Observation of the Effect of Oral Fresh Euphorbia Helioscopia in Treating Advanced Liver Carcinoma
Abstract： ［Objective］ to observe the effect of oral fresh euphorbia helioscopia in treating advanced liver carcinoma.［Methods］ Observe or evaluate neoplastic symptosis，symptoms，selfcare ability，survival and metastasis ratio of 13 patients of advanced liver carcinoma，who had orally taken fresh Euphorbia Helioscopia.［Results］ Remarkable effect for 6 patients，moderate effect for 3 patients，stable for 1 patient，no effect for 3 patients.［Conclusion］ Fresh Euphorbia Helioscopia is effective，safe and convenient in treating advanced liver carcinoma.
Key words：liver carcinoma；Euphorbia Helioscopia
澤漆為大戟科全草，別名貓兒眼睛草、五朵云、一把傘等。味辛、苦，性微寒，有小毒。功效有利水消腫，化痰散結(jié)，主治痰飲咳喘、瘰疬結(jié)核、腹水、水腫等病證［1］。目前已在復(fù)發(fā)性口瘡、慢性支氣管炎、流行性腮腺炎等方面得到了應(yīng)用。本文將26例肝癌患者分組，分別使用鮮澤漆及傳統(tǒng)治療，對(duì)療效進(jìn)行了觀(guān)察，從而探討鮮澤漆治療肝癌的可行性。
1 一般資料
26例均為住院病人，經(jīng)臨床表現(xiàn)、B超、CT均確診為原發(fā)性肝癌的晚期（III期）病人。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組13例，其中男性10例，女性3例，年齡54～73歲，平均57.15歲。對(duì)照組男11例，女2例，年齡在55～72歲，平均56.16歲。兩組患者年齡、性別比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。
2 治療方法
實(shí)驗(yàn)組：鮮澤漆煎湯口服，首日25g，與日遞增至150g，每日分3次口服，2周為1療程。治療期間同服人參、黃芪、白花蛇草、半枝蓮。對(duì)照組：9例行介入化療，4例服中草藥，均未服鮮澤漆。3 療效標(biāo)準(zhǔn)
顯效：CT、B超檢查顯示癌灶縮小50%以上，并持續(xù)3個(gè)月以上，癥狀消失，生活自理；有效：CT、B超顯示癌灶有縮小，癥狀減輕，生存3個(gè)月以上；穩(wěn)定：CT、B超顯示癌灶變化不明顯，癥狀減輕或無(wú)變化；無(wú)效：癌灶擴(kuò)大，癥狀無(wú)改善或加重。
4 治療結(jié)果
實(shí)驗(yàn)組顯效6例、有效3例、穩(wěn)定1例，無(wú)效3例，目前存活2年以上者4例，超過(guò)1年者2例，其余7例于1年內(nèi)死亡，但存活期均超過(guò)6個(gè)月。對(duì)照組11例于確診后3個(gè)月內(nèi)死亡，另2例于5個(gè)月內(nèi)死亡。實(shí)驗(yàn)組13例患者治療后病情改變情況見(jiàn)表1、表2。
表1 實(shí)驗(yàn)組經(jīng)治療后癥狀改善情況（略）
表2 實(shí)驗(yàn)室檢查改善情況（略）
5 討論
本文觀(guān)察的13例使用鮮澤漆的肝癌患者有效9例，穩(wěn)定1例，無(wú)效3例，腹脹、黃疸、納差、乏力、肝區(qū)疼痛等癥狀均有好轉(zhuǎn)。肝功能、腎功能、AFP、CEA也均有不同程度的改善，說(shuō)明鮮澤漆具有固定瘤體、抑制腫瘤發(fā)展，改善癥狀提高生活質(zhì)量的作用。另外，在實(shí)驗(yàn)組中有3例曾試用干澤漆煎湯內(nèi)服，結(jié)果療效甚微，提示鮮澤漆比干澤漆抗腫瘤的效果可能更好。本組臨床實(shí)踐證明鮮澤漆煎湯口服治療肝癌安全、簡(jiǎn)便、療效明顯、副作用少，是一種良好的抗癌中草藥，其抗癌的有效成分和化學(xué)結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步研究。另外，因本次觀(guān)察受實(shí)際條件限制，觀(guān)察例數(shù)不是很多，無(wú)法做統(tǒng)計(jì)學(xué)上的分析，但為開(kāi)展進(jìn)一步的研究奠定了基礎(chǔ)。
【參考文獻(xiàn)】
關(guān)鍵詞：腹針療法 特色 注意事項(xiàng)
中圖分類(lèi)號(hào)：R245 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）9-183-02
1996年，我院榮幸地請(qǐng)來(lái)了“腹針療法”發(fā)明人薄智云教授，當(dāng)時(shí)在我院教學(xué)治療一個(gè)月，在這一個(gè)月期間，腹針療法的神奇療效深深地吸引了我。雖然當(dāng)時(shí)腹針療法的理論還未完全成熟，但醫(yī)院臨時(shí)設(shè)立的30張床位天天爆滿(mǎn)。涉及的病癥范圍包括頸椎病，腰椎病，膝踝關(guān)節(jié)退行性病變，肩周炎，失眠，眩暈癥，腦血管病后遺癥，視網(wǎng)膜病變，早期白內(nèi)障，視神經(jīng)炎，視神經(jīng)萎縮，各種婦科疾病，肥胖癥等。當(dāng)時(shí)給我印象最深的是一名小女孩，患視神經(jīng)炎失明一個(gè)月，在北京同仁醫(yī)院醫(yī)治收效甚微，經(jīng)薄教授施以腹針療法，處方：天地針“中脘，關(guān)元”，腹四關(guān)“雙側(cè)滑肉門(mén)，雙側(cè)外陵”，治療十天，視力完全恢復(fù)正常，其神奇療效真是讓人嘆為觀(guān)止！之后，追隨薄教授又到北京宣武區(qū)老人醫(yī)院學(xué)習(xí)一個(gè)月。雖然回來(lái)后應(yīng)醫(yī)院安排在內(nèi)科病房工作，但有專(zhuān)門(mén)來(lái)求醫(yī)者或有針灸要求的病人給予針灸配合治療，收治病人約400余人，治愈顯效率達(dá)95%以上，往往收到意想不到的效果，它的神奇療效始終深深地吸引著我。
20多年來(lái)，薄智云教授培養(yǎng)國(guó)內(nèi)外腹針人才兩千余人；腹針療法從2002年起連續(xù)4年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定為國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目向全國(guó)推廣；2001年被列為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)臨床診療技術(shù)整理與研究項(xiàng)目”研究課題，2004年通過(guò)結(jié)題驗(yàn)收；出版有《腹針療法》專(zhuān)著和教學(xué)光盤(pán)；成立了意大利，新加坡國(guó)際腹針學(xué)會(huì)；中國(guó)針灸學(xué)會(huì)腹針專(zhuān)業(yè)委員會(huì)也正式運(yùn)轉(zhuǎn)。
腹針療法深深地植根于中醫(yī)理論基礎(chǔ)之中，而又具有獨(dú)特的視角，從臨床中來(lái)，總結(jié)升華出“先天經(jīng)絡(luò)理論”發(fā)現(xiàn)了具有經(jīng)絡(luò)規(guī)律的“神龜圖”，彰顯了中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)藥貢獻(xiàn)了一朵奇葩。為廣大患者提供了易接受，療效好的新療法。
經(jīng)過(guò)十幾年的臨床實(shí)踐，對(duì)薄智云先生發(fā)明的腹針療法特色有如下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)。
一、理論上創(chuàng)立了先天經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)（理論）
經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)形成于兩千多年前，長(zhǎng)期以來(lái)一直指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床實(shí)踐。薄智云教授在長(zhǎng)達(dá)三十多年的臨床觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，以臍（神闕）為核心的腹部有許多特定穴分布在臍的周?chē)?，這些穴位的排布不但有序，并且淺表，雖然針刺時(shí)常常并無(wú)任何的針感，卻與全身的應(yīng)答關(guān)系非常明確，有時(shí)止痛的效果快到可以用秒的速度計(jì)算，而這些有序的穴位排布方式在已知的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中從未提及，因此，他認(rèn)為這是一個(gè)新的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。薄先生認(rèn)識(shí)到可以把經(jīng)絡(luò)的形成追溯到胚胎期，人體在母體是通過(guò)臍帶從母體汲取氣血逐漸成形，因此，臍（神闕）通向全身運(yùn)行的通道在先天即以形成，這些通道便是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，故經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是先于臟腑與肢體的全身最早的系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)便是神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，薄先生將之定位“先天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)”。他逐漸在臍的周?chē)l(fā)現(xiàn)了與全身應(yīng)答關(guān)系非常明確，排布有序的穴區(qū)帶逐步完善了神闕調(diào)控系統(tǒng)是全身最早的調(diào)控系統(tǒng)與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)母系統(tǒng)的理論，創(chuàng)立了先天經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。先天經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是經(jīng)絡(luò)理論實(shí)踐的新發(fā)現(xiàn)，可以算得上腹針療法理論上的一大特色。
二、臨床上發(fā)明了“神龜圖”
“神龜圖”是薄先生在原有經(jīng)絡(luò)穴位和其新發(fā)現(xiàn)的穴位基礎(chǔ)上通過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐，驗(yàn)證，集三十年經(jīng)驗(yàn)之大成，重新構(gòu)架排布，定義其功能主治而逐步發(fā)生得來(lái)，對(duì)于全身相應(yīng)部位的疾病有十分明確的應(yīng)答關(guān)系，一般性的疾病按照“神龜圖”所指，均能取得很好的臨床效果，“神龜圖”的問(wèn)世，既是先天經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)在臨床實(shí)踐中的體現(xiàn)，也是腹針療法之所以不同于一般針灸方法的可持利器，更是處方標(biāo)準(zhǔn)化，操作規(guī)范化的基礎(chǔ)，任何中醫(yī)師，甚至包括西醫(yī)師經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)都能夠進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證，某些對(duì)中醫(yī)藥不甚了解的人認(rèn)為中醫(yī)個(gè)案經(jīng)驗(yàn)雖多但可重復(fù)性差，對(duì)中醫(yī)的臨床效果表示懷疑，腹針療法的臨床實(shí)踐恰恰是對(duì)這些人觀(guān)點(diǎn)的有力駁斥。
“神龜圖”認(rèn)為人體存在以臍（神闕）為核心的，全身影像似一個(gè)伏在腹壁上得神鬼，其頭部伏于中脘穴上下左右；頸部從商曲穴（雙）伸出；前肢由滑肉門(mén)（雙）引出，在上風(fēng)濕點(diǎn)（雙）屈曲，止于上風(fēng)濕外點(diǎn)（雙）；后肢由外陵穴（雙）向外伸展，通過(guò)下風(fēng)濕點(diǎn)（雙），止于下風(fēng)濕下點(diǎn)穴（雙），尾部從氣旁穴（雙）向下延伸終于關(guān)元穴上下左右。（神龜圖）并非僅僅指向以上這些點(diǎn)，而是在它們之間的連線(xiàn)上形成了穴位點(diǎn)狀密集的穴區(qū)帶，這就是腹針療法之所以可以根據(jù)病情對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行即時(shí)調(diào)整的原因。上風(fēng)濕點(diǎn)（雙），上風(fēng)濕外點(diǎn)（雙），下風(fēng)濕點(diǎn)（雙），下風(fēng)濕下點(diǎn)（雙），氣旁穴（雙）為薄先生發(fā)現(xiàn)的新穴。（神龜圖）不失為腹針療法的又一大特色。
三、方法上體現(xiàn)了中醫(yī)防治疾病精髓，臟腑經(jīng)絡(luò)局部同時(shí)并舉
“正氣內(nèi)存，邪不可干”是中醫(yī)的疾病認(rèn)識(shí)觀(guān)，中醫(yī)講究“治病必求于本”，在治療疾病時(shí)不僅注意癥狀的改善，更注重臟腑狀態(tài)的調(diào)整。腹部與五臟六腑有著密切的關(guān)系，在腹部不僅可以調(diào)陰，而且可以調(diào)陽(yáng)，臟腑的募穴大多集中在腹部，因此，針刺腹部可以直接調(diào)整臟腑。腹針療法提出，“調(diào)理臟腑入手，兼顧經(jīng)脈局部”的原則，強(qiáng)調(diào)先調(diào)臟腑以產(chǎn)生氣血，再調(diào)經(jīng)絡(luò)以輸布?xì)庋?，再調(diào)局部以使用氣血，故能達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果。傳統(tǒng)針灸治療疾病主要以刺激四肢經(jīng)絡(luò)穴位為主，主要調(diào)整經(jīng)絡(luò)，盡管也能取得良好效果，但必須經(jīng)過(guò)多次反復(fù)的治療療效才能穩(wěn)定下來(lái)，考慮可能與“治病必求于本”和“標(biāo)本兼顧”有關(guān)。腹針療法真正體現(xiàn)了臟腑，經(jīng)絡(luò)，局部的有機(jī)聯(lián)系，體現(xiàn)了中醫(yī)防治疾病的整體觀(guān)精髓，行臟腑經(jīng)絡(luò)局部同時(shí)并舉之事，也應(yīng)算其特色之一吧。
2010年，科室收進(jìn)一位腦血管病后遺癥患者劉某，男，58歲，患病已有十年，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，伴有語(yǔ)笨，攙扶下可以行走，近一周，右側(cè)肢體痙攣性疼痛，不能著地，不能伸展，夜間疼痛難忍，不能入睡。用藥效果不佳請(qǐng)會(huì)診。查體，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，觸之發(fā)涼，屈曲90度不能伸直，強(qiáng)行伸展疼痛難忍，無(wú)腫脹，足背動(dòng)脈波動(dòng)良好，排除動(dòng)靜脈血栓，考慮患者病程日久，久病及里，損及臟腑的正常生理功能，臟腑之氣日衰，則經(jīng)氣鼓動(dòng)無(wú)力。因此取穴：引氣歸元（中脘，下脘，氣海，關(guān)元），以先天養(yǎng)后天（調(diào)臟腑），滑肉門(mén)（右側(cè)），引經(jīng)氣，氣旁穴（左側(cè)），改善對(duì)側(cè)下肢氣血運(yùn)行（調(diào)經(jīng)絡(luò)），是薄先生的經(jīng)驗(yàn)穴，外陵（右側(cè)），下風(fēng)濕點(diǎn)（右側(cè)），下風(fēng)濕下點(diǎn)（右側(cè)），以改善同側(cè)下肢氣血運(yùn)行（調(diào)局部），內(nèi)庭穴（右側(cè)），以引經(jīng)氣達(dá)到末梢。第一天針刺十分鐘后，右下肢末梢已有溫?zé)岣?，能慢慢伸直，疼痛緩解，起針后右下肢能著地，攙扶下能走幾步，夜間仍有疼痛，但能忍受，三天后癥狀基本消失，又鞏固治療兩天，共五天恢復(fù)同前，半年后隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。
四、使用上無(wú)痛，安全，有效為腹針療法又一大特色，患者樂(lè)于接受
腹部在生理上有疼痛感彌散的特點(diǎn)，痛覺(jué)不敏感，所以針刺腹部，只要手法相對(duì)熟練，一般沒(méi)有痛感，即無(wú)痛。傳統(tǒng)針灸療法，講究得“氣“，認(rèn)為“氣至病所”療效會(huì)更佳，而得“氣”主要是以患者產(chǎn)生酸，麻，脹，痛的感覺(jué)（得氣感）為標(biāo)志。腹針療法既有傳統(tǒng)針灸療法的安全，有效，還很好的解決了“得氣感”的問(wèn)題，更容易為廣大患者接受?？傊?，腹針療法是一種無(wú)痛，安全，速效，長(zhǎng)效的針灸新療法。5.取穴上突出規(guī)范化操作特點(diǎn)
腹針療法為取穴規(guī)定了規(guī)范化的操作規(guī)程。首先，規(guī)定了比例寸，無(wú)論高矮胖瘦均按比例寸取穴，這樣就從客觀(guān)上杜絕了醫(yī)者的手取穴造成的誤差。上腹部從中庭到神闕為8寸，下腹部從神闕至恥骨聯(lián)合上緣為5寸，腹部?jī)蓚?cè)從神闕至腹部外側(cè)緣為6村。其次，這些尺寸應(yīng)作水平線(xiàn)。第三，找準(zhǔn)任脈（腹白線(xiàn)）也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因?yàn)楦共康淖匀徽芯€(xiàn)并非總是與腹白線(xiàn)相吻合，薄先生將任脈定于腹白線(xiàn)的下邊，是其幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，取穴的規(guī)范化操作除了便于學(xué)者易學(xué)之外，更有力地保證了療效的穩(wěn)定。
那么學(xué)習(xí)運(yùn)用好腹針療法需要注意的問(wèn)題是什么呢？我認(rèn)為：
1.要有較為深厚的中醫(yī)藥知識(shí)和功底
薄先生從理論上創(chuàng)立了先天經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，臨床上發(fā)明了“神龜圖”，方法上臟腑經(jīng)絡(luò)局部同時(shí)并舉，取穴上突出規(guī)范化操作特點(diǎn)，直至構(gòu)建了一種無(wú)痛，安全，有效地針灸新療法，哪一樣都離不開(kāi)中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)，應(yīng)該說(shuō)是中醫(yī)藥理論框架下的新發(fā)現(xiàn)，所有中醫(yī)藥核心理論都是腹針療法的基石。要想學(xué)習(xí)，運(yùn)用好腹針療法，在學(xué)習(xí)其理論，方法的同時(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥理論的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，這樣才能取得事半功倍的效果，否則即便是取得了一時(shí)的療效，也不能使疾病獲得痊愈。
2.取穴要按照規(guī)范化了的操作規(guī)程來(lái)做
在正確診斷，辯證，處方的基礎(chǔ)上，取穴很重要，根據(jù)我的體會(huì)，取穴必須按照規(guī)范化了的操作規(guī)程來(lái)做，只有取穴準(zhǔn)確，才能保證療效，真是差之毫厘，區(qū)之千里。初學(xué)時(shí)用尺子來(lái)衡量，對(duì)每一位患者都認(rèn)認(rèn)真真，兢兢業(yè)業(yè)，也是取得較好療效的原因之一。
3.調(diào)針時(shí)一定要調(diào)到位
薄先生將腹壁分為天，地，人三部，天，地，人中又各分為天，地，人三部，共九部，調(diào)針到位的原則是：調(diào)理臟腑一定要調(diào)在地部，調(diào)理經(jīng)絡(luò)一定要調(diào)在人部，調(diào)理局部一定要調(diào)在天部。這其中有經(jīng)驗(yàn)的因素在內(nèi)，但以此為原則在臨床中往往能取得好的療效。調(diào)針?biāo)降母叩蜎Q定了療效的顯現(xiàn)程度。
綜合以上，我認(rèn)為，首先，應(yīng)當(dāng)大力推廣腹針療法。腹針療法除了有與其他針灸療法一樣的優(yōu)點(diǎn)---安全，有效，基本無(wú)副作用，綠色環(huán)保外，還具有無(wú)痛，速效，長(zhǎng)效的特點(diǎn)，古人說(shuō)：“一針二灸三服藥”。在農(nóng)村，對(duì)于尚處于看病難，缺醫(yī)少藥狀況的我國(guó)十億農(nóng)民來(lái)說(shuō)，包括腹針療法在內(nèi)的針灸應(yīng)當(dāng)成為防治疾病的首先選擇和經(jīng)常選擇，如果鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠很好地學(xué)習(xí)，運(yùn)用這些醫(yī)療技術(shù)，基本能滿(mǎn)足一般防治疾病的需求，有利于促進(jìn)因病致貧，因病返貧問(wèn)題的解決。在城市，由于生活環(huán)境，方式的改變，疾病譜的變化，腹針及其他針灸療法同樣大有作為。應(yīng)當(dāng)大力推廣。
其次，應(yīng)當(dāng)加大對(duì)腹針療法的科學(xué)研究力度。為什么針刺腹部可以治療腹部之外的疾?。繛槭裁瘁槾谈共恐委熂膊?huì)有立竿見(jiàn)影的效果？腹針療法無(wú)疑證明了經(jīng)絡(luò)的存在，它們是如何聯(lián)系的？其物質(zhì)基礎(chǔ)是什么？臟腑經(jīng)絡(luò)局部為什么會(huì)或能在同一時(shí)間有機(jī)結(jié)合？等等----依據(jù)確切療效的客觀(guān)存在的事實(shí)，有的可以用中醫(yī)藥理論來(lái)闡明，有的尚不能給出令人信服的解釋?zhuān)芯拷鉀Q這些問(wèn)題將對(duì)開(kāi)拓針灸與中醫(yī)的視野發(fā)展空間起到積極的作用，其中蘊(yùn)含著的生命科學(xué)命題，值得研究探索。
