發(fā)布時間：2023-09-18 17:19:55
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的重癥醫(yī)學(xué)科常見病種樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞 全科醫(yī)師 臨床思維訓(xùn)練 綜合模式
中圖分類號：G712 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2015）01-0062-03
Study on the training of clinical divergent thinking in general practitioner
QIAN Yiming ， GUO Jian， QIAN Fenghua ， ZHAO Lei ， XIA Yichun， SHEN Mengwen， TANG Jin
（Department of Emergency， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， Shanghai 200437， China）
ABSTRACT The characteristics of clinical divergent thinking were summarized， the training pattern for clinical divergent thinking was innovated， the content of courses was regularized and the teaching plan was optimized by analyzing the current situation of training mode for general practitioner. The innovative teaching mode including problem-based learning， scene teaching and mini-CEX were brought into the training of clinical divergent thinking for general practitioner in our department.
KEY WORDS general practitioner; clinical divergent thinking; syntaxic mode
隨著我國社會發(fā)展和人民生活水平的改善，城鄉(xiāng)居民對健康的需求不斷提高，加之人口老齡化等問題，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了新的要求和挑戰(zhàn)。國家在“十二五”期間提出了建立健全基本公共服務(wù)體系，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標[1]。但多年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)相對滯后，與社會發(fā)展差距很大，全科醫(yī)師已成為我國緊缺和急需型人才。大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，建設(shè)全科醫(yī)師隊伍，持續(xù)為基層社區(qū)提供高質(zhì)量基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，已成為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和加快醫(yī)療衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變的重要任務(wù)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)基地，重視基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，改革和創(chuàng)新全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。本文探討有關(guān)全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練的培訓(xùn)方法。
對目前全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)的思考
全科醫(yī)師區(qū)別于專科醫(yī)師
全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師有著不同的衛(wèi)生服務(wù)宗旨。全科醫(yī)師負責(zé)健康時期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨是服務(wù)于“患者”而不是“疾病”。專科醫(yī)師負責(zé)疾病形成以后一段時期的診治，其宗旨是將科學(xué)對疾病的深入研究應(yīng)用于臨床治療。如果用金字塔比喻衛(wèi)生服務(wù)，專科醫(yī)師處于衛(wèi)生服務(wù)金字塔的頂層，處理各個不同?？频闹夭。枰獎佑冒嘿F的醫(yī)療資源和高新技術(shù)，解決少數(shù)人的疑難重癥。全科醫(yī)師則處于衛(wèi)生服務(wù)金字塔的底層，處理常見健康問題，利用社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護大多數(shù)民眾的健康。因此，全科醫(yī)師的宗旨是以患者為中心，立足于社區(qū)，覆蓋防治保健，從生物-心理-社會全方位提供醫(yī)療保健服務(wù)。
全科醫(yī)師臨床思維的特點
臨床思維是臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床資料，對疾病的診斷治療進行全面分析和判斷，最后做出正確決策的能力，是一名合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系實際的臨床工作能力。全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師有著截然不同的的衛(wèi)生服務(wù)宗旨，其臨床思維方法也必然有著自己的特點。全科醫(yī)師的工作強調(diào)持續(xù)性、綜合性、個體化的醫(yī)療保健服務(wù);強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)并處理疾病;強調(diào)預(yù)防疾病和維護健康;強調(diào)在社區(qū)對患者進行不間斷的管理和服務(wù)，并協(xié)調(diào)利用社區(qū)內(nèi)外其他醫(yī)療資源[2]。全科醫(yī)師臨床思維的特點表現(xiàn)在：①社區(qū)患者常見病居多，尤其隨著老齡化社會的到來，疾病譜多為高血壓、糖尿病和冠心病等慢性病，但可能涉及多系統(tǒng)和多因素問題，全科醫(yī)師應(yīng)該是社區(qū)常見病和多發(fā)病的“專家”，而不是單一系統(tǒng)或疾病的專家，需要綜合、整體觀的臨床思維。② 部分患者處于疾病的早期階段，癥狀不典型，資料不齊全，尚未開始必要的輔助檢查，全科醫(yī)師在社區(qū)、家庭進行疾病的診斷工作有難度，需要有清晰的臨床診斷思維。③ 隨著社會高速發(fā)展，社區(qū)患者除了軀體疾病外，尚有很多心理、社會因素，需要生物-心理-社會模式的臨床思維。④全科醫(yī)師負責(zé)社區(qū)居民健康時期的預(yù)防宣教，疾病早期、中期乃至末期患者的長期治療管理，需要醫(yī)療、預(yù)防和公共衛(wèi)生相結(jié)合的臨床思維。⑤ 全科醫(yī)師需要具有辨識急癥-重癥-難癥的臨床思維能力。
目前全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練面臨的問題
目前，我國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、三級醫(yī)院承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)工作，本科生畢業(yè)后在這些醫(yī)院接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，全科住院醫(yī)師沒有規(guī)范統(tǒng)一的教學(xué)內(nèi)容和模式，往往接受與?？谱≡横t(yī)師相同的規(guī)范化培訓(xùn)，主要由醫(yī)療水平較高的?？浦髦巍⒅魅吾t(yī)師來承擔(dān)全科醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)工作[3]。而多年來我國醫(yī)學(xué)教育強調(diào)以疾病為中心的?？?、專病培養(yǎng)，使得住院醫(yī)師形成以?？漆t(yī)療為主體、以疾病為中心的思維方式，加之?？婆嘤?xùn)老師對全科醫(yī)師的工作性質(zhì)不熟悉，對全科醫(yī)學(xué)生的帶教較為陌生，在教學(xué)中缺乏全科醫(yī)學(xué)的臨床思維模式，僅僅把全科醫(yī)學(xué)教學(xué)當(dāng)成臨床各科常見病的簡單組合， 結(jié)果把全科醫(yī)師培養(yǎng)成?？苹乃季S方式，而不是全科醫(yī)學(xué)綜合觀、整體觀、醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合、生物-心理-社會模式的臨床思維[4]。全科住院醫(yī)師常出現(xiàn)缺乏健康和疾病整體觀、軀體疾病與心理因素相脫節(jié)、醫(yī)療與預(yù)防相脫節(jié)等思維現(xiàn)象，這顯然與全科醫(yī)學(xué)的教育目標背道而馳。
對全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練的培訓(xùn)方法
全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練的切入點
我科一直承擔(dān)急診醫(yī)學(xué)教研室的工作，發(fā)現(xiàn)急診醫(yī)師與全科醫(yī)師相似之處在于：① 涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)和多因素的臨床問題，要求醫(yī)師具有綜合性、整體性的臨床思維。② 患者往往以某種癥狀就診，臨床資料不完整，醫(yī)師對疾病的診斷工作有難度，需要清晰的臨床診斷思維。③部分患者因心理問題就診，需要生物-心理-社會模式的臨床思維。不同點在于急診醫(yī)師專長于急危重癥的搶救治療，掌握氣管插管等急救技術(shù)、熟悉呼吸機等急救設(shè)備，而全科醫(yī)師面對的是門診患者。因此，全科醫(yī)師教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以輕癥常見病的臨床思維為主，急救技術(shù)與設(shè)備為輔，并培訓(xùn)全科醫(yī)師如何辨別患者是否為重癥病例，尤其是重癥肺炎、上消化道大出血、休克、急性冠脈綜合征、急性腦血管意外等急危重癥的臨床思維能力，這些重癥患者如不能緊急轉(zhuǎn)院治療并協(xié)調(diào)好轉(zhuǎn)院途中的搶救措施，將嚴重危及生命。
因此，我們考慮可以借鑒急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)經(jīng)驗，針對全科醫(yī)師的臨床思維特點，制定適用于全科醫(yī)師的臨床教學(xué)案例，改革全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，將討論式教學(xué)、情景式教學(xué)和迷你臨床演練評分（mini-CEX）引入全科醫(yī)師的臨床教學(xué)中。
全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練的培訓(xùn)方法
我們改革了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將討論式教學(xué)、情景式教學(xué)和迷你臨床演練評估（mini-CEX）引入全科醫(yī)師臨床思維培訓(xùn)中。
討論式教學(xué)是教師根據(jù)全科醫(yī)師的專業(yè)方向、知識結(jié)構(gòu)對教學(xué)內(nèi)容進行設(shè)計，培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考能力，啟發(fā)學(xué)生發(fā)言討論，學(xué)生運用多門相關(guān)學(xué)科知識進行分析、判斷、推理、綜合直至得出結(jié)論，形成良好的臨床思維能力[5]。
情景式教學(xué)通過多媒體運用、實物演示、角色扮演、實踐操作等手段設(shè)計教學(xué)情景，將認知與情感、形象思維與抽象思維、教與學(xué)巧妙地結(jié)合起來，充分發(fā)揮學(xué)生主動性、創(chuàng)造性，改變了單純接受知識的被動教育模式，有助于將理論知識和臨床思維聯(lián)系起來，提高學(xué)生的臨床思維能力。
迷你臨床演練評估是美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認證委員會推薦的一種評價住院醫(yī)師核心臨床能力的評估工具[6]。評價項目包括醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能，組織能效，整體臨床勝任能力。主考醫(yī)師除了觀察和評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度外，考核過程主考醫(yī)師還能給住院醫(yī)師實時反饋，以考代教，提高全科醫(yī)師的臨床思維水平。急診教研室對全科住院醫(yī)師的教學(xué)中，每2周安排1次討論式教學(xué)和情景式教學(xué)，每次均事先告知學(xué)生教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生查閱資料和參考書籍，尋找答案，啟發(fā)思考，討論教學(xué)和情景教學(xué)時發(fā)揮學(xué)生主動性，積極發(fā)言討論，師生互動，培養(yǎng)全科醫(yī)師臨床思維能力。每月底進行1次迷你臨床演練評估，考核和教學(xué)功能兼?zhèn)?，彌補傳統(tǒng)臨床技能考核的不足，及時反饋存在的問題，提高全科住院醫(yī)師的臨床思維能力。
結(jié)語
對全科醫(yī)師的臨床思維培訓(xùn)，應(yīng)熟悉全科醫(yī)師工作特點和衛(wèi)生服務(wù)宗旨，針對全科醫(yī)師的臨床思維特點，合理安排培訓(xùn)內(nèi)容，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，改革全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，將討論式教學(xué)、情景式教學(xué)和迷你臨床演練評分引入全科醫(yī)師臨床教學(xué)中，探索出一套適用于全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練的培訓(xùn)方法。
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1.1課題設(shè)計實施階段如前所述，我校近十年來注重醫(yī)學(xué)生的動手能力，充分注意到臨床實踐與創(chuàng)新思維的結(jié)合。研究生課題的實施，培養(yǎng)其實際的動手能力、發(fā)現(xiàn)實際問題和解決問題的能力是非常重要的。課題中所涉及的實驗方法，有些可能是在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)中已經(jīng)學(xué)習(xí)掌握的，但是，隨著醫(yī)學(xué)實驗技術(shù)的發(fā)展，在這個階段還可能需要重新學(xué)習(xí)。反復(fù)的實驗操作技能的訓(xùn)練，在這一階段顯得非常重要。但是在具體的實際操作過程中，可能還會遇到各種意想不到的問題。例如，在細胞培養(yǎng)試驗中，學(xué)生在預(yù)實驗的結(jié)果非常理想，可是，隨著實驗的進行經(jīng)常會遇到諸如：細菌污染、真菌污染，甚至于原因不清的細胞死亡等等。這種時候，醫(yī)學(xué)生不僅僅學(xué)會向善于這方面技術(shù)的老師、學(xué)長請教，而且更要學(xué)會怎么利用現(xiàn)有的知識以及網(wǎng)絡(luò)資源來解決面臨的難題，換言之，也就是要學(xué)會采用各種方式向各方求助，以期最終解決難題，順利完成課題設(shè)計。
1.2分析、處理實驗數(shù)據(jù)這一階段，要求研究生具備一定的統(tǒng)計學(xué)知識，熟練運用目前常用的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)軟件。依據(jù)實驗結(jié)果獲得的實驗數(shù)據(jù)，經(jīng)過縝密的思維，通過正確的統(tǒng)計學(xué)方法，精確的統(tǒng)計學(xué)分析，最終獲得科學(xué)、可信的結(jié)論。這樣的研究論文在這一領(lǐng)域才具有真正的科學(xué)價值。這一階段，由于很多醫(yī)學(xué)生專業(yè)的限制，存在一定的難度，學(xué)會求助解決問題，切忌蒙混過關(guān)，涂改結(jié)果。
1.3撰寫、研究生學(xué)位論文的整理、撰寫、發(fā)表，是對研究生綜合能力的訓(xùn)練。它不僅要求研究生查閱大量的文獻，歸納、總結(jié)相關(guān)研究背景，同時，對實驗結(jié)果和結(jié)論，結(jié)合目前的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，提出合理、客觀、嚴謹、科學(xué)的解讀，是對其思維邏輯性的訓(xùn)練。最后，要完成好這一步，還需要研究生具有一定的文字、繪圖等等基本的寫作功底，才能達到條理清晰，語言流暢，圖文并茂等科技論文的寫作規(guī)范，也是對其科研論文書寫的基本訓(xùn)練。
2臨床工作能力的培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)是一種注重實踐的科學(xué)，面對的是形形人群，表現(xiàn)各異的疾病狀態(tài)，因此，這一現(xiàn)狀，也要求醫(yī)學(xué)研究生必須具備較高的臨床實際工作能力，才能夠獨立解決臨床實際工作中所面臨的各種疑難、復(fù)雜問題，才能夠做出正確的判斷，及時做出相應(yīng)的處理。尤其是心內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等學(xué)科的研究生更需要快速、準確的判斷。近年來，由于師資力量的減弱，臨床技能的培訓(xùn)工作明顯下滑。大多數(shù)研究生在臨床實踐中，主要充當(dāng)了“書記員”的工作，卻很少有基本技能培訓(xùn)的機會。因此在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)過程中，需要有較長的臨床技能培養(yǎng)時間來提升其實際臨床工作能力，需要改善我們的師資環(huán)境，提供給醫(yī)學(xué)生們更多的機會來參與實踐，期望醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之時，能夠達到獨立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見病、多發(fā)病、急、危重病人的能力，能夠勝任將來所要面對的工作，挽救更多的生命。心血管內(nèi)科有別于其它學(xué)科，病種繁多，危急重癥、疑難雜癥多，隨時有生命危險，因此要求心血管內(nèi)科醫(yī)生具備快速、準確診斷、處理急危重癥的能力。對于心血管內(nèi)科研究生，由于其專業(yè)學(xué)科內(nèi)容復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，比如：放射科、CT室、數(shù)字減影、超聲室、心電圖室、動態(tài)心電圖室、介入室以及其他相關(guān)的學(xué)科，因此在研究生的培養(yǎng)過程中，一定要注意目的明確、計劃合理、注重實踐、教學(xué)相長等。首先，目的是將其培養(yǎng)成一個可以獨立處理心內(nèi)科常見疾病、急、危重疾病的合格醫(yī)生；其次，保證充足的臨床實踐的時間。需要保證其至少有1年的時間去接受系統(tǒng)的臨床工作的培訓(xùn)，培養(yǎng)獨立處理醫(yī)療問題的能力，并且進行臨床工作經(jīng)驗積累。最后，教學(xué)的方式、方法也應(yīng)該改進。導(dǎo)師應(yīng)采取多樣化的教學(xué)方式，比如PBL（problem-basedlearning，PBL）、CBL（case-basedlearning，CBL）、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)（E-learning）以及循證醫(yī)學(xué)等多種方法[6-8]相結(jié)合的方式，培養(yǎng)研究生的基本技能。同時，心內(nèi)科研究生還需要在心內(nèi)科相關(guān)功能科室輪轉(zhuǎn)：心電圖室、心臟電生理室、心臟導(dǎo)管室、心臟超聲室。熟悉心血管疾病在相關(guān)領(lǐng)域中的基礎(chǔ)知識，為疾病的診斷和治療奠定基礎(chǔ)。在心內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)中，積極參與臨床工作，比如門診，病房值班，在這一過程中，直接面對工作中的問題，獨立思考，對培養(yǎng)研究生的實際工作能力具有非常重要的意義。
3建立導(dǎo)師組培養(yǎng)模式指導(dǎo)研究生
隨著信息化的發(fā)展，知識更新的速度非?？?，大量的龐雜信息的出現(xiàn)，沒有哪一位導(dǎo)師可以做到“有問必答”。因此，借鑒美國的“學(xué)科本位制”、德國的“導(dǎo)師本位制”及研究型大學(xué)科學(xué)院的“學(xué)校本位制”，如果將具有不同特長的導(dǎo)師們聯(lián)合起來，形成研究生導(dǎo)師組，這樣以來導(dǎo)師之間各有所長，可以充分發(fā)揮各位導(dǎo)師的特長，而對于研究生本人則不論在臨床，還是科研方面都將會得到最大的收益[9]。因此，改革研究生導(dǎo)師隊伍的組成模式，充分發(fā)揮不同領(lǐng)域、不同年齡的導(dǎo)師組的優(yōu)勢，使研究生能夠從多位導(dǎo)師獲益，進而拓展了知識，增強了更新的知識能力。開展教學(xué)系列活動，加強教師隊伍建設(shè)，改革教學(xué)方法，提高導(dǎo)師的教學(xué)水平。導(dǎo)師不僅應(yīng)精通專業(yè)知識，而且要掌握相關(guān)的教育教學(xué)方法。采用多種方式、方法，比如PBL、CBL、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)以及循證醫(yī)學(xué)，發(fā)揮導(dǎo)師的導(dǎo)向功能，改變以往的單向灌輸為雙向互動，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，改被動學(xué)習(xí)為主動求知，探索問題。另外，通過在臨床教學(xué)實踐中，間接的病例復(fù)習(xí)、典型病案討論等方式指導(dǎo)，使研究生在醫(yī)療實踐中，不斷將所學(xué)的基礎(chǔ)知識與臨床實踐相結(jié)合，逐漸積累臨床經(jīng)驗，以期最終能夠獨立工作。最后，新知識的傳播也是導(dǎo)師的責(zé)任和義務(wù)。學(xué)術(shù)研究交流活動以及研究平臺的建立是影響導(dǎo)師帶教能力的重要因素。
醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)(Simulation based medical education，SBME)是利用模擬技術(shù)，通過標準化患者、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機結(jié)合，創(chuàng)造出高仿真模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學(xué)和實踐的教學(xué)方法[1]。由于其具有很高的可重復(fù)性、訓(xùn)練內(nèi)容真實性和規(guī)范性、成本低耗性等優(yōu)點，在幫助醫(yī)學(xué)生掌握基本操作規(guī)范等方面具有其獨特優(yōu)勢，并且能夠彌補缺少教學(xué)病種、缺少診療操作例數(shù)等諸多不足，提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力和綜合處理能力[2，3]，目前已經(jīng)在臨床教學(xué)過程中得到了廣泛的應(yīng)用，其中以模擬人為主的教學(xué)模式更是受到了醫(yī)學(xué)教育界的廣泛認可，第一款具有"生理驅(qū)動功能"的模擬人HPS((Humanpatientsimulator)，誕生于上世紀90年代[4]，正式拉開了醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)高速發(fā)展的序幕。本文對以模擬人為主的模擬教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教學(xué)中的應(yīng)用做一綜述。
1醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的概念
醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)由最初的粘土和石頭制作的簡單模型發(fā)展到現(xiàn)代高科技模擬人，特別是計算機技術(shù)在模擬人中的應(yīng)用，為模擬教學(xué)帶來了革命性的進步。目前醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的形式多樣，有仿真模擬人、局部技能訓(xùn)練模型、計算機交互模擬系統(tǒng)、虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)、模擬病房、模擬手術(shù)式等[5]。全科醫(yī)學(xué)自引入我國大陸的時間僅僅20余年，全科醫(yī)學(xué)教育也處于發(fā)展階段，缺乏系統(tǒng)性、完善的教育體系[6]。關(guān)于全科醫(yī)學(xué)教育的探索在持續(xù)進行著，其中就包括在全科醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用模擬人教學(xué)的探索[7，8]。
2醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的優(yōu)點
2.1可及性、可重復(fù)性由于醫(yī)學(xué)生擴招，使得臨床教學(xué)資源相對緊缺，加之一些疾病發(fā)病率低，無法滿足教學(xué)需要，同時由于患者維權(quán)意識的增強、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，不允許醫(yī)學(xué)生在患者身上進行風(fēng)險性的有創(chuàng)操作。而模擬教學(xué)可以為醫(yī)學(xué)生提供各種臨床表現(xiàn)和操作背景，包括一些不典型病例、罕見疾病、危急情況甚至危象，有助于全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力和綜合處理能力。
2.2安全性醫(yī)療操作都具有一定的風(fēng)險性，而醫(yī)學(xué)生未熟悉并熟練掌握的技能直接在病患身上進行操作將增加臨床風(fēng)險。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求提高醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生技術(shù)水平不能以經(jīng)驗不足傷害患者為代價[9]。模擬教學(xué)避免直接作用于患者，可以不受時間及空間的限制，沒有壓力地進行練習(xí)，避免增加臨床風(fēng)險，符合倫理學(xué)要求。
2.3多維性醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的手段多樣，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床操作能力、臨床思維能力、人文關(guān)懷及溝通能力等多方面的能力[5]。徐學(xué)虎等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)模擬組學(xué)員的徒手心肺復(fù)蘇、胸腹腔穿刺、呼吸機使用3項成績優(yōu)于傳統(tǒng)授課組學(xué)員。全科醫(yī)學(xué)屬于醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，臨床思維也有著和其他學(xué)科不同的特點。李菲卡等[10]運用DxR Clinician軟件來評估全科住院醫(yī)師的診斷表現(xiàn)、臨床思維、病例處置等能力，在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用模擬教學(xué)做了很好的探索。
2.4團隊合作臨床上，治療時特別是在急救時，通常需要多人協(xié)作，而不是一個人單獨完成。模擬教學(xué)的培訓(xùn)方式，參與的學(xué)生各司其職，有利于培養(yǎng)團隊能力和團隊協(xié)作精神[11]。
3全科醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用模擬人教學(xué)的意義
全科醫(yī)學(xué)是面向個人、社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容為一體的綜合性臨床二級學(xué)科，在研究生培養(yǎng)上與?？蒲芯可泻芏嗖煌?。①?？蒲芯可呐嘤?xùn)內(nèi)容主要是?？浦R和技能，只需要在二級學(xué)科內(nèi)部進行輪轉(zhuǎn)，而全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生要參加包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、精神病與精神衛(wèi)生學(xué)等主要臨床科室的診療工作，臨床實踐的總計培訓(xùn)時間為27個月。在短暫的時間內(nèi)學(xué)習(xí)各個臨床?？频闹R和臨床技能，必然給全科專業(yè)研究生的培養(yǎng)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。②二者教學(xué)重點不同，由于全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的特殊性和分級診療對于不同級別醫(yī)院職能的定位，全科專業(yè)研究生在臨床基本知識和基本技能進一步提高的同時，應(yīng)著重強調(diào)常見病、多發(fā)病、疑難危重病例的基本知識，不應(yīng)過分強調(diào)或?qū)W習(xí)?？苹炯夹g(shù)如氣管鏡、胃鏡等，同時也不應(yīng)過多學(xué)習(xí)危重急癥的處理[12]。③目前三甲醫(yī)院住院患者以急危重癥和疑難病例為主，而全科醫(yī)生在社區(qū)的工作主要以常見病、多發(fā)病、慢性病為主，導(dǎo)致在主要在三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)和輪轉(zhuǎn)的全科專業(yè)研究生必然面臨著培訓(xùn)內(nèi)容與以后工作重點不同的問題。 為了解決以上問題，我們應(yīng)用模擬人教學(xué)手段進行了相關(guān)探索。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院是衛(wèi)計委全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，是首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生和博士研究生培養(yǎng)點，得到衛(wèi)計委資助并購置了先進的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)備，包括全科醫(yī)師培訓(xùn)中心服務(wù)器、全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)、內(nèi)科技能訓(xùn)練Step-By-Step指導(dǎo)系統(tǒng)、開放式診斷學(xué)教學(xué)系統(tǒng)、臨床心電圖診斷及考核系統(tǒng)、智能化醫(yī)學(xué)綜合模型系統(tǒng)、QCPR復(fù)蘇安妮、全功能診療穿刺術(shù)模擬病人等模擬教學(xué)設(shè)備，可以實現(xiàn)系統(tǒng)查體、物理診斷、檢查及檢驗結(jié)果判讀、診斷及鑒別診斷、病人宣教、各種臨床操作等諸多能力的訓(xùn)練。如全科醫(yī)師培訓(xùn)中心服務(wù)器是全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練軟件專用服務(wù)器，既可以作為全科醫(yī)師訓(xùn)練信息記錄服務(wù)器，也是全科醫(yī)師技能訓(xùn)練Step-By-Step指導(dǎo)系統(tǒng)中心服務(wù)器。心電圖診斷系統(tǒng)、內(nèi)科技能訓(xùn)練以及CPR復(fù)蘇安妮等在研究生教學(xué)環(huán)節(jié)的引入，很好的解決了臨床病例不足、操作機會少的問題，使研究生能夠得到充分的操作實踐機會，教師能夠在模擬狀態(tài)下進行針對性的訓(xùn)練，并對教學(xué)效果進行實時評定。
4未來發(fā)展方向
從我們的實踐中也暴露了模擬人教學(xué)的一些問題：①病例數(shù)不足：模擬教學(xué)可給學(xué)生提供現(xiàn)有的病例，但目前成形的病例遠不能滿足臨床教學(xué)的需求，需要編輯更多的本土化的新病例;②重視不足：模擬人教學(xué)成本高、投入大、周期長，需要專業(yè)的設(shè)備及教師，進行教學(xué)理念、流程以及整個系統(tǒng)的更新，加大投入，充分調(diào)動老師和學(xué)生的積極性;③必須與臨床實踐相結(jié)合，作為臨床訓(xùn)練的重要補充而存在，避免長期應(yīng)用模擬教學(xué)導(dǎo)致的學(xué)生愛傷觀念淡化，以追求速度和標準為目標，養(yǎng)成簡單的思維模式。醫(yī)學(xué)模擬中心的建立僅僅是搭建了一個高水平的臨床技能培訓(xùn)平臺，建立新的課程體系和教學(xué)內(nèi)容改革才是進行模擬教學(xué)改革的核心。
綜上所述，應(yīng)用模擬人進行的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育中的重要手段，已經(jīng)在急診、麻醉等專業(yè)進行探索和應(yīng)用，在全科醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)方面也具有重要的作用，應(yīng)進一步對模擬人課程體系、教學(xué)內(nèi)容等進行研究和探索，讓模擬人教學(xué)能夠發(fā)揮更大的作用。
【關(guān)鍵詞】 昏迷；院前
昏迷是院前疾病的常見病種， 涉及多學(xué)科的一系列疾病， 同時患者本身不能提供詳細病史， 這給院前急救醫(yī)生做出正確診斷及救治措施增加困難。本文對83例院前昏迷病例進行分析， 以提高對昏迷患者的院前救治水平。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本中心2008年1月～2012年12月共救治昏迷患者83例， 均為內(nèi)科患者， 按格拉斯哥昏迷評分量表評分， 3～8分入選。其中男性病例48例， 女性35例， 年齡16～86歲， 平均62.7歲。急救半徑1～5 km， 到達2～5 min?，F(xiàn)場急救4～9 min。途中救護2～8 min。
1. 2 現(xiàn)場急救措施 根據(jù)患者的癥狀和體征及簡單檢查， 立即進行救治， 穩(wěn)定病情。①開放氣道， 嘔吐者清除口腔內(nèi)分泌物， 頭部偏向一側(cè)，常規(guī)給氧。②監(jiān)測呼吸、心率、血壓及血氧飽和度， 常規(guī)檢測血糖。③建立靜脈通道， 對因?qū)ΠY治療。有神經(jīng)科定位體征及顱內(nèi)高壓征象者予快速輸入20%甘露醇， 以便盡快脫水降顱壓。低血糖者予50%葡萄糖靜注。④有呼吸心跳停止者給予現(xiàn)場心肺復(fù)蘇， 氣管插管并使用呼吸機及電除顫（室顫患者）。
2 結(jié)果
對每一個昏迷患者進行格拉斯哥昏迷評分， 急救醫(yī)生在現(xiàn)場評分一次， 送到急診室再評分一次， 兩次評分進行對比， 分數(shù)升高視為好轉(zhuǎn)， 分數(shù)降低視為惡化。經(jīng)院前急救后好轉(zhuǎn)19例（22.9%）， 穩(wěn)定46例（55.4%）， 惡化13例（15.6%），死亡5例（6%）。
3 討論
院前昏迷患者的診治中， 判定昏迷的病因是關(guān)鍵， 所以急診醫(yī)生的臨床經(jīng)驗非常重要， 依據(jù)昏迷患者的癥狀和體征及簡單檢查， 判定患者昏迷原因， 給予針對性治療。
從本組的資料上看， 昏迷的主要病因以神經(jīng)系統(tǒng)疾病最為多見（30.8%）絕大部分為腦出血及重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血， 少數(shù)為腦干梗塞。隨著近年人們生活水平的不斷提高， 腦血管疾病的發(fā)病率不斷上升， 已經(jīng)成為常見急危重癥之一。代謝性疾病占第二位（20.2%）低血糖是院前昏迷的常見原因。由于濫用降糖藥物， 低血糖昏迷比例明顯偏高， 而且往往沒有明確糖尿病及降糖藥物使用史。若低血糖較重且持續(xù)時間超過6 h， 即使血糖恢復(fù)正常， 最終仍會造成腦組織的嚴重或不可逆的損害， 搶救不及時甚至可致死亡[1]。急救中常規(guī)檢測血糖有助于避免誤診漏診。中毒及理化因素所占比重較少， 搶救急性中毒的原則是當(dāng)毒物不明時以對癥為先和早期器官功能支持為主 [2]。心源性所致的昏迷少見， 一旦出現(xiàn)往往病情嚴重， 以猝死為多見， 需要現(xiàn)場心肺復(fù)蘇， 電除顫（室顫時）。
昏迷的院前急救是對癥處理為主， 主要目的是在短時間內(nèi)保全患者生命， 降低院前患者的病死率[3]?；杳缘脑呵凹本鹊娜齻€環(huán)節(jié)：現(xiàn)場急救， 轉(zhuǎn)運途中救護， 院內(nèi)急診救治。使患者快速安全的入院接受進一步治療。院前急救是重中之重， 是基礎(chǔ)和根本， 早期診斷， 及時搶救， 快速聯(lián)系， 為搶救患者的生命爭取時間。本組經(jīng)院前救治后， 患者好轉(zhuǎn)19例， 穩(wěn)定46例， 占所有患者的78.3%。證明正確的院前處理是非常有效的。
總之， 總結(jié)提高對昏迷患者病因的認識， 正確判斷引起昏迷的致病因素， 給予針對性處置， 對于挽救患者生命， 提高患者的生存質(zhì)量有重大意義。
參考文獻
[1] 解偉榮.低血糖腦病36例臨床分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 14（8）：1139-1140.
關(guān)鍵詞：急診 健康教育 需求 調(diào)查
中圖分類號：473 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190（2007）12-0125-02
急診護理工作最大的特點是“急”，表現(xiàn)為發(fā)病急、處置急，工作核心是“救”，即有效的搶救，這種情況導(dǎo)致急診醫(yī)護人員往往只重視病人的生命急救，而誤認為急診病人對健康教育的需求程度低，從而防礙了急診病人健康教育的開展。在目前推行以病人為中心的整體護理模式中,病人健康教育作為醫(yī)院內(nèi)實施健康教育的一種方式和整體護理的一個重要組成部分.越來越受到重視，健康教育作為急診病人實施整體護理的重要手段也為急診護士所認識，但如何針對急診病人病種復(fù)雜、病情危急和護理工作繁忙的特點，在與病人接觸的有限時間內(nèi)提供有效的健康教育是值得探討的問題。以指導(dǎo)急診病人健康教育的開展。
1 對象與方法
采用單純隨機抽查對88例愿意合作，能表達自己感受的病人，在進行急診處置后現(xiàn)場詢問填寫調(diào)查表，由調(diào)查人向調(diào)查對象介紹調(diào)查目的和要求后，由病人自己填寫。
2 結(jié)果
2.1 一般情況統(tǒng)計
所調(diào)查的88例急診病人中，男性40例。占45%女，女性48例，占55%，年齡10～75歲。小學(xué)文化32例，初中文化28例，高中文化22例，中專文化6例。
2.2 對健康教育需求程度的確調(diào)查，結(jié)果見表1
3 討論
3.1 充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性
健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院服務(wù)功能的擴大和人民群眾對醫(yī)療保健需求的不斷增加，但急診科作為一個特殊的科室，因病人流動大，停流時間較短，急診護理人員的精力主要放在危重病人的搶救和急診病人的治療上，而誤認為急診病人對健康教育的需求程度低，從而防礙了急診病人健康教育的開展。通過對88例急診病人健康教育需求調(diào)查提示，健康教育為急診病人所需要，在教育內(nèi)容需求上與住院病人有所不同。
3.2 急診病人疾病知識需求的廣泛性
急診病人起病急、病情重、病人普遍存在急躁、憂慮、恐懼心理，從表中1---8項可以了解到，病人除了需要認識疾病的急救常識及疾病診治過程中注意事項外，還迫切希望了解認識急診常見病多發(fā)病發(fā)病原因及急診發(fā)生哪些情況應(yīng)及時就醫(yī)和預(yù)防相關(guān)疾病復(fù)發(fā)的指導(dǎo)。這是由于突然發(fā)病激發(fā)了病人學(xué)習(xí)急診相關(guān)疾病知識的欲望，以提高自我保健能力，減少疾病發(fā)生或避免慢性疾病的反復(fù)急性發(fā)作。因此，要求急診護士在為病人進行各種治療護理過程中，隨機地針對病人的病情，利用通俗的語言向病人及家屬講解急診常見疾病的病因，急救常識，疾病診治過程中的注意事項，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的知識，是急診病人健康教育的重要內(nèi)容。
3.3 非疾病知識信息需求低，從表中9―11項可以看出，急診病人需要了解當(dāng)班醫(yī)生護士姓名，醫(yī)院有關(guān)情況及科室人員結(jié)構(gòu)、發(fā)生哪些情況需要呼“120”出診等信息所占比例相對較低，這也是急診病人發(fā)病急，病情重，急需搶救和處置的特點決定的。病人來到急診科，病人及家屬都迫切希望病人能得到及時救治以緩解病情，而不必了解醫(yī)生護士姓名及科室人員結(jié)構(gòu)。因此，在對急診病人進行健康教育時，不能按住院病人健康教育的開始程序進行，但也應(yīng)在病情得到控制后向病人介紹診治醫(yī)生護士及科室技術(shù)力量，儀器設(shè)備，醫(yī)院環(huán)境，盡快消除陌生感，減少治療過程中的焦慮、煩躁心理，保持心情愉快，主動配合醫(yī)生診治。指導(dǎo)病人如何應(yīng)用“120”電話。
3.4 我國統(tǒng)一的呼救電話號碼是“120”
撥打120是向急救中心呼救最簡便快捷的方式。急救中心是24小時服務(wù)的，只要是在醫(yī)院外發(fā)生急危重癥，隨時可以打“120”找急救中心要救護車。急救中心及急救分站所屬的救護車服務(wù)的重點對象是災(zāi)害事故和急危重癥。撥打120電話后，首先要把病人當(dāng)前最危急的病情表現(xiàn)和以前的患病史、給病人服用了什么藥等簡要地說清。同時應(yīng)該把患者發(fā)病現(xiàn)場的詳細地址說清楚，包括街道、小區(qū)的標準名稱，門牌號或樓號、單元及房間號，而不要說那些含糊不清或不明確的地點。最后要留下電話號碼以便急救中心和您再聯(lián)系。
3.5 努力提高醫(yī)護人員的自身素質(zhì)
急診病人病種較復(fù)雜，急診病人病種涉及學(xué)科多，各種急救儀器的增加，高科技治療手段的開展，藥物品種的增多及產(chǎn)品的更新?lián)Q代，都增加了急診科護理工作的難度，從表1可以看出，急診病人除了需要認識疾病的急救常識及疾病診治過程中注意事項外，還迫切希望了解認識急診常見病多發(fā)病發(fā)病原因及急診發(fā)生哪些情況應(yīng)及時就醫(yī)和預(yù)防相關(guān)疾病復(fù)發(fā)的指導(dǎo)、治療用藥的作用及副作用、合理的飲食及注意事項。這就要求急診護理具有扎實的文化理論基礎(chǔ)，豐富的專業(yè)知識，嫻熟的操作技能，良好的服務(wù)態(tài)度，只有這樣，才能快捷、準確地對危重病人處置。才能針對病人需求的特點，給病人正確的健康指導(dǎo)，滿足急診病人對疾病知識方面的需求。
3.6 急診健康教育的必要性
對急診病人及家屬進行健康教育，以提高急診護理工作的成效，盡快促進急診病人的心理及行為的健康，應(yīng)根據(jù)急診科病人多，流動性大，護理人員少，工作量大的特點，邊學(xué)習(xí)，邊探索，建立具有急診護理特色的健康教育模式，使整體護理觀念與急診的具體情況有機地相結(jié)合，使之更完善，更符合實際，具有可操作性的特點，使急診的護理質(zhì)量得到提高，減少醫(yī)療糾紛。
參考文獻
關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)兒科學(xué)說課
中圖分類號：G642文獻標識碼：A文章編號：1672-1578（2020）02-0028-02
說課是在教師對教學(xué)大綱、教學(xué)目的、課堂設(shè)計非常了解的基礎(chǔ)上，教師向教學(xué)同仁及專家系統(tǒng)地闡述本學(xué)科的教學(xué)設(shè)想及其理論依據(jù)，然后由各同仁及專家點評，達到互相交流，共同提高的一種新型教學(xué)研究和師資培訓(xùn)的活動，不僅僅是有利于提高課堂教學(xué)質(zhì)量，更有利于青年教師快速成長[1，2]。近年來我校舉行了多次說課比賽，收獲頗豐，本文以四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院臨床專業(yè)課程——兒科學(xué)為例，剖析高職高專臨床專業(yè)學(xué)生的特點及兒科學(xué)教學(xué)知識結(jié)構(gòu)的特點，針對學(xué)生和學(xué)科的特點，對教學(xué)方法進行構(gòu)思，將從課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、學(xué)情分析、教學(xué)實施、教學(xué)質(zhì)量保障措施、存在問題及改進措施六個方面進行闡述。
1課程設(shè)置
1.1課程定位
兒科學(xué)是一門研究兒童生長發(fā)育、衛(wèi)生保健及疾病防治的醫(yī)學(xué)科學(xué)，既是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心課程，也是必修課程。該課程開設(shè)于大二的第二個學(xué)期，是在解剖、病理、生理、診斷學(xué)等基礎(chǔ)上來學(xué)習(xí)的課程。旨在讓學(xué)生熟練掌握兒科疾病的診治能力，為兒科醫(yī)療事業(yè)單位培養(yǎng)合格的高素質(zhì)技能型人才。
1.2課程目標
通過本課程的學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握兒科的基本理論知識和技能，從而具備對兒科常見病、多發(fā)病的預(yù)防及診治能力，對兒科危急重癥處理和轉(zhuǎn)診能力，開展小兒生長發(fā)育宣傳，兒童保健指導(dǎo)及健康管理能力，為學(xué)生今后全面開展基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)奠定良好基礎(chǔ)。同時，培養(yǎng)學(xué)生具有良好的職業(yè)道德和行為規(guī)范。為基層醫(yī)療崗位輸送具有治病救人、全心全意為人民服務(wù)的技能型人才。
1.3課程考核
在設(shè)計教學(xué)考核方式時應(yīng)多元化，整個考核過程包括知識與技能、過程與方法、情感態(tài)度與價值觀等進行全面考核。分為平時成績，期中考試，技能操作和期末考試四個部分。其中平時成績（包含出勤、小組討論學(xué)習(xí)、翻轉(zhuǎn)課堂、課前提問及作業(yè)等）占總評成績的10%；期中考試（題型多樣化、形式多樣化）占20%；實踐考試（案例分析、技能操作）占30%；期末考試（理論閉卷）占總評成績的40%。
2教學(xué)內(nèi)容
2.1課程設(shè)計理念
本課程設(shè)計的理念是以崗位勝任力為導(dǎo)向，以德智體美勞為本，培養(yǎng)技能型、實用型人才為宗旨。教學(xué)內(nèi)容上以“必須、實用”為原則，注重基礎(chǔ)理論與臨床實踐的結(jié)合，著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及突發(fā)應(yīng)變能力。教學(xué)方法多樣化，充分利用多媒體、現(xiàn)代信息化教學(xué)技術(shù)等輔助教學(xué)，靈活運用情景模擬教學(xué)法、案例分析法、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)方法，重視實訓(xùn)課、臨床見習(xí)課的學(xué)習(xí)。
2.2教材的選用
工欲善其事，必先利其器，教材是教和學(xué)的重要依據(jù)[3]。本課程選用的教材是人民衛(wèi)生出版社，2018出版的國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材、全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材、全國高職高專院校教材，由黃華、崔明辰主編。該教材針對臨床專業(yè)編寫，緊貼臨床，注重理論與實踐結(jié)合及內(nèi)容的新穎性，構(gòu)層次分明、條理清晰、重難點突出，符合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案的要求。
2.3教學(xué)重難點
根據(jù)教學(xué)大綱和人才培養(yǎng)方案的要求，本課程以兒科學(xué)常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則為重難點；疾病的輔助檢查及鑒別診斷為本課程熟悉的內(nèi)容；疾病的病因、發(fā)病機制、病理生理及預(yù)防為了解的內(nèi)容。針對重難點，我們采用微課、游戲、圖片、結(jié)合生活案例等進行講解。
2.4教學(xué)資源
參考教材為王衛(wèi)平主編的兒科學(xué)，申昆玲主編的兒科學(xué)等教輔教材。建設(shè)兒科學(xué)合格課程、精品在線課程，常見兒科病案整理、試題庫等教學(xué)資源，更新完善對分易、超星學(xué)習(xí)通等現(xiàn)代信息技術(shù)教學(xué)資料。
3學(xué)情分析
授課對象為三年制大專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生。首先他們經(jīng)過高考磨礪后，學(xué)習(xí)態(tài)度非常端正，經(jīng)過大學(xué)一年級基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，對醫(yī)學(xué)有一定的了解，學(xué)生為00后，好奇心較強，喜歡新鮮事物，邏輯思維較強，大部分學(xué)生喜歡游戲，喜歡創(chuàng)新冒險，但自主學(xué)習(xí)能力及積極性差，自我控制力、語言表達能力和溝通能力欠佳，基礎(chǔ)知識和專業(yè)理論知識相對薄弱，實踐能力強，針對學(xué)生的這些特點，教師應(yīng)靈活教學(xué)，采用不同的教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量的同時更要提高學(xué)生的綜合能力。
4教學(xué)實施
4.1組織教學(xué)
課前注意觀察學(xué)生注意力及情緒。
4.2導(dǎo)入新課
以一則新聞報道吸引學(xué)生的注意力，引出本次課程的主題，引發(fā)學(xué)生思考。
4.3講授新課
采用講述法、多媒體輔助、幽默風(fēng)趣的故事進行講解。
4.4鞏固新課和歸納總結(jié)
以典型案例，小組合作形式，就本次課程所學(xué)的內(nèi)容進行總結(jié)，將重難點采用聯(lián)想記憶法、口訣法、對比法等進行梳理記憶。
4.5布置作業(yè)
作業(yè)為宣傳畫制作、超星學(xué)習(xí)通單元檢測題、拍視頻等。
5教學(xué)質(zhì)量保障措施
5.1師資隊伍
擔(dān)任該課程的授課教師皆為雙師型教師，兼職教師為中級以上職稱，專職教師為碩士及以上學(xué)歷。教師結(jié)構(gòu)合理，為保證教學(xué)質(zhì)量，對于青年教師，采用“傳幫帶”形式，即有經(jīng)驗的老教師指導(dǎo)幫助新教師，定期開展教研活動，集體備課，定期參加教師培訓(xùn)，進修學(xué)習(xí)等，增強教師的教學(xué)能力，專職教師需要到醫(yī)院參加臨床鍛煉，避免理論與實踐脫節(jié)的情況出現(xiàn)。
5.2教師考核
教師定期考核，包括同行評級、督導(dǎo)評價、專家評價、進修培訓(xùn)考核、學(xué)生評價、崗位鍛煉考核等，針對教師的教學(xué)能力及業(yè)務(wù)水平進行評價。
5.3教學(xué)條件
校內(nèi)實驗實訓(xùn)室，學(xué)院附屬醫(yī)院及校企合作單位等提供教學(xué)設(shè)施，便于開展教、學(xué)、做一體化的教學(xué)，利于學(xué)生見習(xí)、實習(xí)，充分拓展學(xué)生的臨床思維，為學(xué)生順利進入工作崗位打下堅實的基礎(chǔ)。
6存在問題及改進措施
目前課程建設(shè)、校企合作、教學(xué)資源等方面尚處在嘗試階段，有待進一步完善?，F(xiàn)今是信息化時代，我們將不斷努力，探索適合時展的新型教學(xué)模式，培養(yǎng)出一批批新時代的高素質(zhì)技能型人才。
參考文獻：
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一、 全科醫(yī)生學(xué)產(chǎn)生的背景
隨著人口老齡化的進程，老年病、慢性非傳染性疾病的防治成為日益迫切的問題；隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及人人享有衛(wèi)生保健戰(zhàn)略的實施，人們對衛(wèi)生服務(wù)的要求越來越高。隨著高科技檢測、治療手段的應(yīng)用，醫(yī)療費用不斷上漲，但對改善人類總體健康狀況卻收效甚微，成本與效益嚴重失衡；隨著醫(yī)學(xué)?？频牟粩喾只瑢σ呻y重癥的解決不斷有所突破，但醫(yī)患關(guān)系淡漠卻成為越來越普遍的問題。在應(yīng)付這些全球性的挑戰(zhàn)方面，全科醫(yī)療與全科醫(yī)生顯示出明顯的優(yōu)勢，世界全科醫(yī)生組織著名專家。DICON教授總結(jié)說：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便注定要付出高昂的代價。
二、 全科醫(yī)生概念及其現(xiàn)狀
經(jīng)全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)出來的全科醫(yī)生將向個人、家庭和社區(qū)提供集預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)于一體的連續(xù)、方便、及時、有效和經(jīng)濟的、以健康為中心的醫(yī)療服務(wù)，是與各種?？漆t(yī)療服務(wù)相互配合的，把社會醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)融為一體的新型醫(yī)生。全科醫(yī)生是一類重要的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢病及健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。其培養(yǎng)目標要求職業(yè)操守、人文素養(yǎng)、學(xué)科綜合、實踐能力等多方面素質(zhì)能力要素有機融合全科醫(yī)生國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生實踐表明，能否培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，建立以全科醫(yī)生為核心的基層衛(wèi)生服務(wù)團隊，提供預(yù)防為主、防治結(jié)合為特征的基層衛(wèi)生服務(wù)，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，將直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高和醫(yī)療費用的合理控制，真正體現(xiàn)中國特色社會主義衛(wèi)生事業(yè)的公益性。
從2010年起，教育部、衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部等部門實施了農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)教育，連續(xù)3年為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的本科畢業(yè)生。目前，中西部22個省份66所高校已招錄免費醫(yī)學(xué)生1萬余人，得到社會的廣泛認同。承擔(dān)農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)教育的高校要深化教育改革，突出臨床實踐能力的培養(yǎng)，提高免費醫(yī)學(xué)生解決農(nóng)村常見病、多發(fā)病等臨床基本診療能力。目前，在我國，合格的全科醫(yī)生十分匱乏，注冊全科醫(yī)療科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅有8萬余名，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4.3%。在重視基層衛(wèi)生的國家和地區(qū)，全科醫(yī)生一般可占到醫(yī)師總數(shù)的1/3甚至1/2以上。
三、 當(dāng)前我國全科醫(yī)學(xué)師資隊伍建設(shè)中存在的問題
由于我國現(xiàn)階段沒有全科醫(yī)學(xué)師資的認證制度，師資隊伍管理混亂，各地師資缺乏，師資隊伍整體水平、素質(zhì)不高，尤其是專職師資缺乏，大部分臨床兼職師資以及社區(qū)基地師資未經(jīng)過正規(guī)的培訓(xùn)，缺乏全科醫(yī)學(xué)教學(xué)能力。師資本身存在的問題! 高等醫(yī)學(xué)院校的師資在理論和科研方面具有較大的優(yōu)勢，但對全科醫(yī)學(xué)了解不多，特別是對全科醫(yī)學(xué)臨床和社區(qū)實踐經(jīng)驗缺乏，難以在授課中理論聯(lián)系實際，不能將實際的案例貫穿在教學(xué)中。其次，師資培訓(xùn)中的問題，當(dāng)前，我國在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中已認識到師資建設(shè)的不足，然而如何建設(shè)師資隊伍，其中師資隊伍的組成、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、達到什么樣的標準等探討得還不十分清楚。有些地方急于求成，教師只培訓(xùn)幾天或只參加了一兩次短期培訓(xùn)即成為師資，這樣的師資無法保證教學(xué)質(zhì)量。而且在師資嚴重不足、質(zhì)量難以保證的情況下，還有經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)師資流失的現(xiàn)象。據(jù)對曾經(jīng)接受過衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)師資的問卷調(diào)查顯示，經(jīng)過衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的學(xué)員，只有經(jīng)過培訓(xùn)后仍從事全科醫(yī)學(xué)教學(xué)與培訓(xùn)工作。那么如何保證培訓(xùn)質(zhì)量及培訓(xùn)后的人員不脫離師資崗位是我們需要討論的問題。最后，其他因素對全科醫(yī)學(xué)師資隊伍建設(shè)的影響師資建設(shè)的問題除本身因素外，國家的政策、環(huán)境等都對全科醫(yī)學(xué)師資建設(shè)、發(fā)展起到一定的制約作用。如現(xiàn)階段國家在全科醫(yī)學(xué)師資的學(xué)歷、個人發(fā)展等政策上沒有一定的優(yōu)惠，各種待遇不如?？漆t(yī)師的高，而且工作環(huán)境、工作條件，尤其是社區(qū)基地教師的工作環(huán)境較醫(yī)院條件差，因此大多數(shù)醫(yī)師不愿意做基層師資。同時相對于醫(yī)師工作來說，如果沒有一定的制度對醫(yī)師的制約，他們更愿意從事醫(yī)療工作，而不愿意帶教。
【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)；自主學(xué)習(xí)能力；培養(yǎng)
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)也抓住了發(fā)展契機，收獲了巨大的成就。臨床醫(yī)學(xué)是門應(yīng)用型的學(xué)科，對學(xué)習(xí)本專業(yè)的學(xué)生提出了更高的要求。既要掌握臨床醫(yī)學(xué)的基本理論知識，同時也要掌握常見病多發(fā)病診斷及處理的臨床基本技能，而且還要具備對急、難、重癥做出初步診斷、處理的能力。臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，單純的理論知識傳授并不能顯著提高學(xué)生的臨床技能，必須要引導(dǎo)學(xué)生主動去探索、發(fā)現(xiàn)問題。因此，在臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)中著力培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力就顯得尤為迫切和重要。
一、臨床醫(yī)學(xué)的概述
臨床醫(yī)學(xué)是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)防的各專業(yè)學(xué)科的總稱，在疾病的科學(xué)發(fā)現(xiàn)中起著至關(guān)重要的作用。它根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，結(jié)合研究疾病的病因、發(fā)病機理和病理過程，在此基礎(chǔ)上確定診斷，通過治療和預(yù)防的手段，實現(xiàn)消除疾病、減輕病人痛苦，促進人體健康的目的。
與其它的應(yīng)用學(xué)科相比，臨床醫(yī)學(xué)的顯著特征是其研究對象的未知因素有很多，不只是局限于對已知理論的應(yīng)用上，同時還需要依據(jù)經(jīng)驗在實踐中進行“摸索實踐”?；仡欋t(yī)學(xué)的發(fā)展歷史，不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)中的許多重大問題，往往是由臨床醫(yī)學(xué)提出來的，一切疾病及其規(guī)律在活體上的表現(xiàn)即“臨床相”，都是依靠臨床醫(yī)學(xué)來確認的。在臨床醫(yī)學(xué)的實踐性很強，在進行“摸索實踐”中，能夠切實體會并感受到基礎(chǔ)理論的不足。
二、臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)策略
1.轉(zhuǎn)變觀念，變教學(xué)為導(dǎo)學(xué)。在傳統(tǒng)教學(xué)中，教師重視自身的教不重視學(xué)生的學(xué)、重視學(xué)生的統(tǒng)一不重視學(xué)生的個性、重視管教學(xué)生不注重學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中要積極轉(zhuǎn)變觀念，把學(xué)生學(xué)習(xí)的能動性、自主性和創(chuàng)造性放在中心位置。學(xué)生的主體地位和學(xué)習(xí)的主動性是由教師引導(dǎo)出來的。在臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)中要突出學(xué)生的主體地位，關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)的過程，適時地引導(dǎo)和點撥。同時也要注意到學(xué)生的差異性，以發(fā)展的眼光看待學(xué)生。教師通過轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、變教學(xué)為導(dǎo)學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)的認知活動中的自主學(xué)習(xí)能力。
2.解放學(xué)生，還學(xué)生學(xué)習(xí)的主動權(quán)。教師是教學(xué)的主體，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教學(xué)工作的本質(zhì)就是一種交往、溝通與合作的活動，在這個過程中師生兩個主體之間通過交流和互動實現(xiàn)共同發(fā)展。在臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，教師不要成為牽線木偶，更不能把學(xué)生當(dāng)成被動接受知識的容器，充分解放學(xué)生，把學(xué)習(xí)的主動權(quán)交給學(xué)生。教師要善于為學(xué)生營造出民主化和個性化的學(xué)習(xí)氛圍，通過自由輕松的學(xué)習(xí)氛圍的營造，能夠深化學(xué)生對所學(xué)的知識內(nèi)容的理解與應(yīng)用。因此，解放學(xué)生，還學(xué)生學(xué)習(xí)的主動權(quán)，更有助于提高學(xué)生的全面素質(zhì)能力。
3.激發(fā)興趣，促進學(xué)生主動學(xué)習(xí)?！芭d趣是最好的老師”，只有充分激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動機，才能促使學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動探索。臨床醫(yī)學(xué)直接接觸病人和疾病，與人們的生產(chǎn)和生活息息相關(guān)，因此在臨床醫(yī)學(xué)的課堂上可以通過設(shè)置合理的情境幫助學(xué)生理解和應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識。教師可以從學(xué)生將來要走向的崗位，根據(jù)其所面臨的角色設(shè)置實踐性較強的敘述方式和試驗情節(jié)，讓學(xué)生明確方面，帶著目的主動去學(xué)習(xí)。結(jié)合生活實踐，設(shè)置合理的情境，有助于內(nèi)化和深化學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的應(yīng)用，在實踐中也能夠使學(xué)生充分認識到自主學(xué)習(xí)的重要性。
4.指導(dǎo)學(xué)法，讓學(xué)生主動學(xué)習(xí)。達爾文曾經(jīng)說“最有價值的知識就是關(guān)于方法的知識”。臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)和特點也決定了在其教學(xué)中要著力指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法，讓學(xué)生主動去投入到對知識的探索中去。古人也說“授之以魚，不如授之以漁?！敝R內(nèi)容的傳授很重要，但是讓學(xué)生切實掌握一種有效的學(xué)習(xí)方法是對教師賜予學(xué)生的最要好的裝備。有了一套行之有效的學(xué)習(xí)方法，就是為學(xué)生提供了一把開啟知識寶庫的“金鑰匙”。有了這把“金鑰匙”，學(xué)生才能夠積極主動的去挖掘知識的寶庫，從而有助于實現(xiàn)教師培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的目的。
5.搭建自主學(xué)習(xí)的平臺，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)自學(xué)能力。臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)中可以充分結(jié)合學(xué)科重點的內(nèi)容開展豐富多樣的臨床醫(yī)學(xué)課外活動，為學(xué)生搭建自主學(xué)習(xí)的平臺，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。在這個過程中，教師要讓學(xué)生明白自學(xué)是自主學(xué)習(xí)而不是自由學(xué)習(xí)，并且要持之以恒、循序漸進才能凸顯出效果。教師可以指導(dǎo)學(xué)生閱覽有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)的報紙和書籍，或者建議同學(xué)利用網(wǎng)絡(luò)查閱自己感興趣的醫(yī)學(xué)知識內(nèi)容，以此拓展學(xué)生視野，豐富醫(yī)學(xué)知識，從而延伸學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。
近年來，隨著教育改革的不斷推進，教師在教學(xué)中越來越重視學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中重視學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力的培養(yǎng)，既是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的需要，更是提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量和效果的需要。
參考文獻：
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