發(fā)布時(shí)間：2022-02-02 18:21:49
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的城鄉(xiāng)醫(yī)保論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
在我國(guó)的政府財(cái)政支出中，社會(huì)保障支出的作用是為了通過(guò)收入再分配的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會(huì)提供重要幫助?？梢哉f(shuō)，社會(huì)保障支出水平的高低對(duì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定都會(huì)起到極大的影響作用，其所起到的重要作用可以體現(xiàn)在三方面，其一是作為轉(zhuǎn)移性支出的典型代表，社會(huì)保障支出能夠?qū)κ杖脒M(jìn)行重新再分配，能夠利用高收入人群的資金能力來(lái)幫助低收入人群，從而實(shí)現(xiàn)相對(duì)的社會(huì)平等。其二，社會(huì)保障支出在一定程度上具有生產(chǎn)能力，這是因?yàn)槠淠軌蚱鸬酱碳と藗兿M(fèi)的作用，從而增大資金的流通能力，提高國(guó)家GDP水平。其三，社會(huì)保障支是一種高效的維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的手段，能夠促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定和團(tuán)結(jié)公平，從而為經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造良好氛圍和環(huán)境。事實(shí)上，社會(huì)保障支出在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定中起到了很好的催化作用，使兩者一直處于良性循環(huán)中。
二、財(cái)政社會(huì)保障支出與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)為公民謀求的一項(xiàng)福利，是公民生活穩(wěn)定的重要保障。尤其是在當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)型社會(huì)中，醫(yī)療費(fèi)用水平不斷升高，公民面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大，若沒(méi)有一定的保險(xiǎn)制度，則極有可能出現(xiàn)因病返貧的現(xiàn)象。所以大力實(shí)施和推行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是非常有必要的。就目前我國(guó)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施現(xiàn)狀來(lái)看，其所需要的基金除了居民自身繳納的一小部分以外，大多數(shù)都是通過(guò)政府財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)實(shí)現(xiàn)。這是由我國(guó)的基本國(guó)情決定的?？梢哉f(shuō)，在我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，財(cái)政社會(huì)保障支出起到了非常關(guān)鍵的補(bǔ)缺作用和保證作用，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間有著非常緊密的聯(lián)系。
三、當(dāng)前社會(huì)保障支出在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀
就目前來(lái)講，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資還面臨很多困境，如受經(jīng)濟(jì)水平限制，政府財(cái)政中用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的數(shù)量嚴(yán)重不足，個(gè)人收入申報(bào)制度不健全使得籌資的公平性很難得到保證，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面不夠?qū)拸V，資金積累能力有限，不具備較高的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。面臨這些困境和問(wèn)題，政府必須要站出來(lái)充分發(fā)揮自身的職能作用，利用政策性手段進(jìn)行宏觀調(diào)節(jié)。然而當(dāng)前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資中，政府責(zé)任缺失現(xiàn)象還較為嚴(yán)重，尤其是在財(cái)政投入方面，存在著角色缺位、責(zé)任不明確、財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度不健全等問(wèn)題，這使得社會(huì)保障支出在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中所提供的財(cái)政支持力度并不是很大，成為了限制我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)水平提升的重要因素。另外，就財(cái)政社會(huì)保障支出的角度來(lái)講，當(dāng)前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的社會(huì)保障支出總量不但相對(duì)很低，而且相對(duì)增長(zhǎng)也十分緩慢，并且存在著結(jié)構(gòu)不合理，地區(qū)之間存在較大差異等現(xiàn)象。這些也都是制約當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平遲遲難以得到提升的主要原因。
四、把握財(cái)政社會(huì)保障支出力度，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平提升
從上述分析我們能夠了解到，國(guó)家財(cái)政支出的社會(huì)保障支出對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)講有著很大的影響作用，若社會(huì)保障支出水平低，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平也相對(duì)較低。但是這并不是指國(guó)家應(yīng)該將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有資金都承擔(dān)起來(lái)，這樣會(huì)極大的增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，不利于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。最好的辦法是要控制財(cái)政社會(huì)保障支出的力度，合理科學(xué)的開(kāi)展財(cái)政社會(huì)保障支出工作，以最大程度的發(fā)揮政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的財(cái)政責(zé)任。在此筆者針對(duì)這一問(wèn)題提出了一些建議，具體如下所示：
(一)財(cái)政社會(huì)保障支出應(yīng)當(dāng)明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資目標(biāo)與責(zé)任，提供制度框架應(yīng)確定醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)提供的保障水平和人群范圍，以明確醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和籌資強(qiáng)度。應(yīng)合理界定政府、企業(yè)、個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的責(zé)任與義務(wù)，特別是在籌資中的責(zé)任。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)各方責(zé)任予以明確，并提供一個(gè)制度框架，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集的穩(wěn)定性，建立良好的籌資秩序。
(二)完善政府財(cái)政社會(huì)保障支出制度，多方籌集資金應(yīng)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，調(diào)整中央財(cái)政與地方財(cái)政的分配比例，完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，盡可能做到各級(jí)財(cái)政的財(cái)權(quán)與事權(quán)相統(tǒng)一。
(三)加強(qiáng)費(fèi)用控制，引入醫(yī)保一體化改革為減少對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)以收定支的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性，還應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付進(jìn)行控制。
五、結(jié)束語(yǔ)
論文摘要：2009年新醫(yī)改方案提出了人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障理念和全民醫(yī)保的目標(biāo)，為提高醫(yī)保水平提供了政策保證。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保水平的真正提高，要強(qiáng)化各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)保的責(zé)任，要保證醫(yī)保投入既因地制宜，又要體現(xiàn)公平性，要加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)，還要發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)，尊重參保人員就醫(yī)的選擇權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。
1強(qiáng)化各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)保的責(zé)任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)
為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，經(jīng)初步測(cè)算，2009年～2011年各級(jí)政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級(jí)地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護(hù)醫(yī)療服務(wù)公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，首先，必須強(qiáng)化地方政府對(duì)醫(yī)保的投入責(zé)任。新醫(yī)改方案在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標(biāo)，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)就不能實(shí)現(xiàn)。所以，必須強(qiáng)化地方政府的財(cái)政投入責(zé)任。將地方政府財(cái)政投人落實(shí)情況納入地方政府的政績(jī)考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時(shí)足額到位者，應(yīng)追究地方政府責(zé)任。其次，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保資金運(yùn)行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強(qiáng)監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應(yīng)對(duì)醫(yī)保資金使用過(guò)程進(jìn)行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實(shí)情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。
2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性
新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，但必須面對(duì)地區(qū)問(wèn)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)。中國(guó)地域廣大，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入差距大，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國(guó)建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更不可能在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進(jìn)，才能與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配。
首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應(yīng)優(yōu)先保證偏遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。對(duì)于貧困地區(qū)，應(yīng)加大中央財(cái)政的支持力度，同時(shí)監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的公平性。
其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)要因地制宜。2009年7月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國(guó)統(tǒng)一的比例實(shí)際上使經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來(lái)就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應(yīng)該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。
第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實(shí)現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國(guó)現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計(jì)上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對(duì)象，各相應(yīng)險(xiǎn)種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費(fèi)用，也造成了嚴(yán)重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的全民醫(yī)保早13實(shí)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問(wèn)題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問(wèn)題，待條件成熟后，再將不同制度合并。
3加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵
新醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)偡绞剑⒉痪邆浣档歪t(yī)療費(fèi)用的功能，如果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應(yīng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足的問(wèn)題日趨明顯，如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才的引進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。其次，加強(qiáng)醫(yī)保工作人員管理，加強(qiáng)工作指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險(xiǎn)那樣，上門(mén)服務(wù)，使醫(yī)保對(duì)象充分了解政策，以此應(yīng)對(duì)逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應(yīng)商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。
4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)
基層和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠(yuǎn)不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點(diǎn)面向基層，但這種調(diào)整需要一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，積極引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，擴(kuò)大醫(yī)保范圍的病種，提高門(mén)診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例，降低起付線，提高報(bào)銷(xiāo)額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，加強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)院的信任。目前最實(shí)用最便捷的方法是專家直接下基層門(mén)診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為充實(shí)基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對(duì)基層醫(yī)院的信任問(wèn)題，還可以建立起人才培養(yǎng)機(jī)制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時(shí)，應(yīng)發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，為基層醫(yī)務(wù)人員提供到大醫(yī)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)，逐步提高他們的專業(yè)水平和救治能力。
關(guān)鍵詞 農(nóng)民工 醫(yī)保關(guān)系 轉(zhuǎn)移接續(xù)。
隨著我國(guó)改革開(kāi)放進(jìn)程的逐漸加快，工業(yè)化程度越來(lái)越深，農(nóng)村出現(xiàn)了大量的剩余勞動(dòng)力。他們?cè)趶氖罗r(nóng)業(yè)生產(chǎn)之外，有大量的剩余勞動(dòng)力，紛紛涌入城市從事第二、三產(chǎn)業(yè)的勞動(dòng)。對(duì)這種“身在城市從事非農(nóng)業(yè)工作的農(nóng)村戶口的工人”，我們簡(jiǎn)稱為農(nóng)民工。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元體制在一段時(shí)間內(nèi)的長(zhǎng)期存在，農(nóng)民工在城市從事最艱苦的工作，卻不能完全融入城市醫(yī)療保障體制，大部分農(nóng)民工在家鄉(xiāng)參加的新農(nóng)合醫(yī)保不能在各省市地區(qū)之間自由轉(zhuǎn)移接續(xù)。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的含義。
“農(nóng)民工”一詞最早出現(xiàn)在 1984 年中國(guó)社會(huì)科學(xué)院《社會(huì)學(xué)通訊》中，隨后這一稱謂因比較準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、符合我國(guó)國(guó)情，并且約定俗成而被廣泛引用。借助于一般社會(huì)常識(shí)，我們主要從職業(yè)與地域方面來(lái)界定農(nóng)民工：一是職業(yè)，農(nóng)民工從事的是非農(nóng)職業(yè)，或者以非農(nóng)工作為主要職業(yè)，他們的絕大部分勞動(dòng)時(shí)間花在非農(nóng)活動(dòng)上，他們的收入中相當(dāng)一部分來(lái)自非農(nóng)活動(dòng)；二是地域，農(nóng)民工來(lái)自農(nóng)村，是農(nóng)村人口。
醫(yī)療保險(xiǎn)是指當(dāng)勞動(dòng)者因患病、生育或身體遭到傷害時(shí)，社會(huì)對(duì)其所需要的醫(yī)療費(fèi)用提供的物質(zhì)幫助，是屬于社會(huì)保障的一個(gè)種類(lèi)。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上是針對(duì)農(nóng)民工這一特殊群體，因疾病、生育或遭遇意外傷害時(shí)，對(duì)其需要治療和花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)轉(zhuǎn)移就是要在適應(yīng)農(nóng)民工不穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，使其即使在短時(shí)間的失業(yè)期仍能夠獲得所迫切需要的基本醫(yī)療保障。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的國(guó)際比較。
城市化是一個(gè)全球性的問(wèn)題，國(guó)外也有許多進(jìn)城務(wù)工人員，下面有借鑒性的分析和研究幾個(gè)國(guó)家在進(jìn)城務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)方面的做法，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)解決我國(guó)當(dāng)前面臨的社會(huì)實(shí)踐有所啟示。
（一）德英醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
德國(guó)是世界上最早建立醫(yī)療保障制度的國(guó)家。1881 年德國(guó)頒布《黃金詔書(shū)》，開(kāi)始對(duì)工人因事故和傷病造成的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)行保障。1883 年德國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《疾病保險(xiǎn)法》，規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)用由雇主和雇員共同承擔(dān)，雇主承擔(dān)其中的絕大部分。1972 年，德國(guó)頒布《農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，該法規(guī)定，法定農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有義務(wù)為農(nóng)民及其家庭成員提供醫(yī)療保險(xiǎn)。只要是繳納了一定費(fèi)用的農(nóng)民及其共同勞動(dòng)超過(guò) 15 年的家庭成員都可以是醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人。同時(shí)，政府為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)為農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)提供津貼，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民的具體承受能力確定。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行法定強(qiáng)制參與，其醫(yī)保體系由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成，其中社會(huì)強(qiáng)制保險(xiǎn)覆蓋了德國(guó) 91%的人口。
英國(guó)的農(nóng)村人口流動(dòng)始于工業(yè)革命時(shí)期。為解決大量人口從農(nóng)村涌入城市，英國(guó)政府頒布了一系列法律和制度。從 1871年通過(guò)了《地方政府法》到 1948 年英國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)并實(shí)施了《國(guó)民救助法》，該法規(guī)定沒(méi)有收入或是收入太低的英國(guó)居民，可以領(lǐng)取國(guó)民救助金。1948 年，英國(guó)建立了國(guó)家保健服務(wù)制度，對(duì)包括農(nóng)民在內(nèi)的全國(guó)居民實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)。
由此看來(lái)，德英兩國(guó)都建立了健全的醫(yī)療保障體系，在轉(zhuǎn)移接續(xù)方面，人口流動(dòng)到異地只需辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。
（二）日本醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
日本是亞洲最早實(shí)行醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家，早在 1916 年日本出臺(tái)的《工場(chǎng)法》就規(guī)定，15 人以上的工場(chǎng)，場(chǎng)主應(yīng)當(dāng)為雇員提供療養(yǎng)費(fèi)。1938 年，日本制定的《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》首次針對(duì)包括農(nóng)村居民在內(nèi)的自雇人員，這標(biāo)志著農(nóng)村居民開(kāi)始有了基本的公共醫(yī)療保險(xiǎn)。到 1961 年，日本強(qiáng)制實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。20 世紀(jì) 50 年代以后，農(nóng)村勞動(dòng)力的流動(dòng)日益頻繁，為了較好的解決轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，政府設(shè)計(jì)了“多層次的醫(yī)療保障+全國(guó)統(tǒng)一管理”的制度體系。日本全國(guó)各級(jí)政府都設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門(mén)，實(shí)行“戶籍隨人走”的制度，人口流動(dòng)的同時(shí)享受當(dāng)?shù)氐乃懈＠?，從而?shí)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移接續(xù)。尤其是出臺(tái)了網(wǎng)絡(luò)戶籍登記制度之后，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順利。
轉(zhuǎn)貼于
（三）美國(guó)醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
美國(guó)是商業(yè)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，但是 20 世紀(jì) 30 年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)使得社會(huì)保障成為現(xiàn)實(shí)和緊迫的問(wèn)題。1935 年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)的《社會(huì)保障法》和 1939 年通過(guò)的《立法補(bǔ)充》奠定了美國(guó)社會(huì)保障制度的基礎(chǔ)。二戰(zhàn)后美國(guó)的醫(yī)保水平不斷提高，直至克林頓執(zhí)政后，首次提出建立全民醫(yī)保計(jì)劃，并且主張由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用?？偟膩?lái)看，美國(guó)實(shí)行的是市場(chǎng)主導(dǎo)模式，政府僅負(fù)責(zé)老年人、貧困人群和特殊群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在商業(yè)保險(xiǎn)的前提下，各地都建有醫(yī)療保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)，公民醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)不因地域的變化流動(dòng)產(chǎn)生影響。
三、我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)的緊迫性和改善對(duì)策。
首先，流動(dòng)人口的固有特性要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系能夠轉(zhuǎn)移接續(xù)。流動(dòng)人口的突出特點(diǎn)是流動(dòng)性強(qiáng)以及由此引發(fā)的低收入、行業(yè)的高危性。較低的工資收入使大多數(shù)流動(dòng)人口面臨醫(yī)療服務(wù)供給不足、異地報(bào)銷(xiāo)困難等問(wèn)題?；疾『罅魅氲降乜h級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)者不到 70％，近一成選擇回老家治療，僅有26.8％的參保人員表示可報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)六成的人員仍需全部自己支付?？梢?jiàn)，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能對(duì)流動(dòng)人口發(fā)揮應(yīng)有的保障功能，流動(dòng)人口的基本醫(yī)保需求并沒(méi)有得到滿足。其次，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)是保證制度持續(xù)運(yùn)行的內(nèi)在要求。各地外來(lái)人口退保頻發(fā)的現(xiàn)象表明，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)法跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)尤其是無(wú)法跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)是主要原因?？梢?jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)的范圍擴(kuò)展程度將直接影響參保人數(shù)的增長(zhǎng)和覆蓋面的擴(kuò)展程度，從而影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展。特別是在我國(guó)醫(yī)療保障體系面臨城鎮(zhèn)化、就業(yè)形式多樣化和勞動(dòng)力流動(dòng)日益頻繁等諸多因素挑戰(zhàn)的形勢(shì)下，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)對(duì)制度持續(xù)運(yùn)行的重要性愈發(fā)突出。
最后，城市化發(fā)展目標(biāo)迫切需要建立流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。我國(guó)正在實(shí)施的城市化和建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村戰(zhàn)略的主要目的是轉(zhuǎn)移農(nóng)村富余勞動(dòng)力，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)。但醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的缺失嚴(yán)重阻礙著城鄉(xiāng)之間勞動(dòng)力的合理流動(dòng)，從而延緩了城市化進(jìn)程。2010 年 10 月 28日《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布，使人人享有社會(huì)保障的權(quán)利有了法律支持，流動(dòng)就業(yè)人口理應(yīng)在社會(huì)保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的制度政策，維護(hù)流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，理應(yīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
受我國(guó)戶籍制度的影響，城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展二元化分立長(zhǎng)期存在，直接影響了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的順利完成。《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了我國(guó)公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三類(lèi)。該法的第二十九條第二款規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。第三十二條規(guī)定，“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”。但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，具體政策和細(xì)化制度各有差異，配套措施尚未完善，致使農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)水平仍然比較低，尤其是跨統(tǒng)籌區(qū)域轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，顯現(xiàn)出較差的便攜性。
為更好的解決實(shí)際中農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)十七大提出的“人人享有醫(yī)?！钡膽?zhàn)略目標(biāo)，我們認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手。第一，立法上，雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)有所規(guī)定，但是這些規(guī)定過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏實(shí)際可操作性，還需進(jìn)一步制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)法》等一系列基本法律，在立法層面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的權(quán)利分配和制度設(shè)計(jì)，克服不同利益集團(tuán)的沖突。第二，在具體操作上，加強(qiáng)政府職能，由政府主導(dǎo)制定符合本地方具體情況的制度框架，在現(xiàn)存醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)由市（縣）級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐漸提高統(tǒng)籌層次。建立廣泛的信息共享系統(tǒng)，克服局部地區(qū)的信息不對(duì)稱問(wèn)題，在統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)管理下，實(shí)現(xiàn)各地的醫(yī)保信息兼容，提高農(nóng)民工在不同區(qū)域間流動(dòng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的便攜性。第三，構(gòu)建行政、司法、社會(huì)監(jiān)督三位一體的監(jiān)督體制。農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)制度的運(yùn)行是一個(gè)復(fù)雜的體系，涉及很多個(gè)環(huán)節(jié)和專業(yè)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)辦理，單靠某一種監(jiān)督方式顯然不能對(duì)這一制度的運(yùn)行形成有效的全面的監(jiān)督，因此需要依靠行政、司法和社會(huì)的多種手段、多種途徑進(jìn)行，才能保證這一制度的合理運(yùn)行。
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崆峒區(qū)衛(wèi)生局:
根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)政策規(guī)定，民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)等方面應(yīng)與公立醫(yī)院享受同等待遇的政策規(guī)定，為了給農(nóng)村患者解除肛腸疾病痛苦，我院申請(qǐng)加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院，現(xiàn)將醫(yī)院基本情況報(bào)告如下：
一、基本情況
平?jīng)龌菥啬c醫(yī)院(原平?jīng)龌菥摊涐t(yī)院)創(chuàng)建于1993年5月，是一所以中西醫(yī)結(jié)合為主，治療各種、直腸、大腸疾病民營(yíng)?？漆t(yī)院。20__年被平?jīng)鍪行l(wèi)生局確定為“平?jīng)鍪兄嗅t(yī)（肛腸）重點(diǎn)?？啤保?20__年被平?jīng)鍪猩绫＞执_定為“平?jīng)鍪谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。20__年院長(zhǎng)劉惠君被原平?jīng)龅貐^(qū)衛(wèi)生局授予“平?jīng)龅貐^(qū)中醫(yī)（肛腸）重點(diǎn)學(xué)科帶頭人”。
惠君肛腸醫(yī)院現(xiàn)位于平?jīng)鍪心祥T(mén)什字南門(mén)巷66號(hào)。占地面積780平方米，建筑面積1420平方米。醫(yī)院設(shè)有門(mén)診、住院部、門(mén)診設(shè)有內(nèi)兒科、中醫(yī)科、功能檢查科室；有大中型醫(yī)療設(shè)備71臺(tái)（件）。設(shè)有病床30張。各類(lèi)專業(yè)技術(shù)人員28人，其中副主任醫(yī)生1名、主治醫(yī)師4名，醫(yī)師1名、醫(yī)士4名；主管護(hù)士1名、護(hù)士7名；藥劑師1名，藥房工作人員3名；檢驗(yàn)師1名；后勤人員5名。我院共在國(guó)家級(jí)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)雜志和學(xué)術(shù)研討會(huì)上發(fā)表學(xué)術(shù)論文43篇，獲省、市級(jí)科技進(jìn)步成果獎(jiǎng)7項(xiàng)。為改善醫(yī)療條件，形成規(guī)模，辦成特色?？漆t(yī)院，我院于20__年申請(qǐng)立項(xiàng)，20__年10月動(dòng)工，在位于平?jīng)鑫鏖T(mén)口，占地2.1畝、建筑面積5000平方米的平?jīng)龌菥啬c醫(yī)院新綜合樓已建成，現(xiàn)正在裝修。
二、可用資源
我院自辦院以來(lái)，堅(jiān)持“三?！保杭磳？啤２?、專治和采用中西醫(yī)結(jié)合的原則。在治療內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂、周?chē)撃[、直腸瘺、潰瘍性結(jié)腸炎、便秘等肛腸常見(jiàn)病和疑難病方面形成了一整套自己的防治體系和治療特色。為省內(nèi)外萬(wàn)余例患者實(shí)行手術(shù)治療，未發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故。
病員輻射面廣，以農(nóng)村患者為主，農(nóng)村患者占總住院病人的68%。近年來(lái),隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變,肛腸疾病已成為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，并嚴(yán)重影響著廣大人民群眾的身心健康。城鎮(zhèn)醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，對(duì)于提高城鄉(xiāng)居民健康水平，實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)具有重要作用。
我院肛腸?？漆t(yī)院，在技術(shù)力量和肛腸檢查治療設(shè)備在市內(nèi)領(lǐng)先，成為平?jīng)鍪屑爸苓吺∈袇^(qū)患者就醫(yī)的重點(diǎn)肛腸?？漆t(yī)院。其地理位置適中，院容院貌干凈整潔，管理規(guī)范有序、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良，群眾信譽(yù)度高,能為病人提供安全、舒適、優(yōu)質(zhì)、先進(jìn)的醫(yī)療條件及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
三、保障措施
1、加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全新農(nóng)合信息化的管理協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，我們將不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,以病人為中心,以高效的治療水平、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格掌握住院指診、住院時(shí)限，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均按國(guó)家政策規(guī)定優(yōu)惠20%，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
2、強(qiáng)化科室功能建設(shè)，全面提升醫(yī)療服務(wù)水平，建立更加良好的醫(yī)患關(guān)系， 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)醫(yī)保、新合醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，對(duì)參合農(nóng)民在就診住院時(shí)，嚴(yán)格掌握病人收住、出入院標(biāo)準(zhǔn)，不擴(kuò)大病種，并能按規(guī)定執(zhí)行出院帶藥，發(fā)揮我院中西醫(yī)結(jié)合特色，因病施治、合理檢查、合理用藥。
3、加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，從整體上提高信息系統(tǒng)管理、操作人員素質(zhì)、醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，組建醫(yī)院人才團(tuán)隊(duì)和技術(shù)團(tuán)隊(duì)，弘揚(yáng)醫(yī)德，遵紀(jì)守法,自覺(jué)接受上級(jí)主管部門(mén)的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
關(guān)鍵詞：人口老齡化 社會(huì)養(yǎng)老 保障 建設(shè) 完善
我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育的基本國(guó)策后，降低了全社會(huì)的生育水平。另一方面，經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療條件的改善和生活水平的提高，使人類(lèi)在健康和長(zhǎng)壽方面已取得了驚人的成就，人口壽命大大延長(zhǎng)。在全社會(huì)人口結(jié)構(gòu)中，老年人口比重相對(duì)的提高，最終出現(xiàn)人口老齡化的現(xiàn)象。人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，所帶來(lái)的危害是：社會(huì)勞動(dòng)力比重下降，個(gè)人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重，社會(huì)養(yǎng)老醫(yī)療、福利等負(fù)擔(dān)加重，因此，國(guó)家必須大力出臺(tái)更多關(guān)于老年人的福利，進(jìn)行社會(huì)養(yǎng)老保障體系的建設(shè)與完善，給老年人創(chuàng)造一個(gè)良好的安享晚年的環(huán)境，保障他們的晚年生活，使其老有所依，免失流離。同時(shí)，減輕社會(huì)的個(gè)人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。
1.完善基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度
我們首先要采取的措施是鞏固確?；攫B(yǎng)老金按時(shí)足額發(fā)放，該措施的實(shí)現(xiàn)可保障老人生活基本需求。此外還需要加強(qiáng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金征繳與監(jiān)管，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的正常繳納，可保證基本養(yǎng)老金的發(fā)放，同時(shí)，在繳納保險(xiǎn)基金的過(guò)程中，存在一些不合理現(xiàn)象，這需要我們?nèi)ミM(jìn)行一個(gè)有效的監(jiān)督和管理，促進(jìn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的建設(shè)和完善。另外，我國(guó)目前存在一種這樣的狀況，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋面不廣，城鄉(xiāng)差別過(guò)大，主要在一些大城市進(jìn)行基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的推行，鄉(xiāng)村的養(yǎng)老保險(xiǎn)推廣不完善，普及范圍較小。差別和覆蓋面不全、不廣，難以確保基本養(yǎng)老保障體系的順利、有效推行，所以，我們還有必要進(jìn)一步擴(kuò)大基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋面，盡量縮小城鄉(xiāng)差距，為所有的老人提供一個(gè)完善的社會(huì)養(yǎng)老保障體系，保障其老年生活。
2.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
我國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)保人口覆蓋不廣，醫(yī)療保險(xiǎn)處于一個(gè)廣覆蓋、低水平的狀態(tài)，基本醫(yī)保療保險(xiǎn)制度的完善關(guān)系到社會(huì)養(yǎng)老保障體系的建設(shè)與完善。因此，必須盡一切力量，迅速將基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大到絕大多數(shù)的城鎮(zhèn)居民，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，完善醫(yī)療與醫(yī)藥體制改革的基礎(chǔ)設(shè)施。醫(yī)院和醫(yī)生出于服務(wù)更多患者的意愿，就會(huì)提供物美價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。老人的生活資金不多，用于醫(yī)療支出的方面更是少之又少，老年易出現(xiàn)身體問(wèn)題，很需要進(jìn)行治療，因此，這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即保證老年人的醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足。此外， 規(guī)范和確立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。醫(yī)保指定醫(yī)院是醫(yī)保改革中的最大利益獲取者，其醫(yī)院的藥房基本上壟斷了醫(yī)保市場(chǎng)，使醫(yī)保定點(diǎn)藥店形同虛設(shè)。確立醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是少數(shù)人的特權(quán)，公民的選擇機(jī)會(huì)減少，醫(yī)療費(fèi)用支出大，無(wú)法保障老人的醫(yī)療，增加養(yǎng)老資金的輸出，社會(huì)養(yǎng)老保障體系難以完善。
3.完善最低生活保障制度
由于多種原因，某些地方經(jīng)濟(jì)生活水平較低，居民無(wú)法保障其最低生活需求，最低的生活需求無(wú)法保障，更不可能去實(shí)施一個(gè)養(yǎng)老計(jì)劃。不繳納養(yǎng)老金，老年就不可能享受到其提供的保障。因此，必須加大中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助力度，為居民提供一個(gè)最低的生活需求，鞏固完善最低生活保障制度。居民有了這個(gè)生活保障才會(huì)有資金去進(jìn)行一個(gè)養(yǎng)老計(jì)劃。完善最低生活保障制度，必須加大中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助力度，不斷提高保障標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助水平，可以使更多的生活困難群眾享受低保，有能力去進(jìn)行一個(gè)養(yǎng)老計(jì)劃，促進(jìn)了社會(huì)養(yǎng)老保障體系的建設(shè)。
4.發(fā)展社會(huì)救助與慈善事業(yè)
社會(huì)救助是對(duì)失去勞動(dòng)能力或者是低收入的公民，給予一定的物質(zhì)幫助或是精神救助，用以維持其基本生活需求，保障其最低生活水平。老年符合這個(gè)項(xiàng)目的要求，人若進(jìn)入老年期，就會(huì)失去一定的勞動(dòng)能力，沒(méi)了勞動(dòng)能力，就無(wú)法獲取生活經(jīng)費(fèi)，同時(shí)，有些老年人是沒(méi)有養(yǎng)老保險(xiǎn)資金可領(lǐng)取，這時(shí)，社會(huì)救助就必須發(fā)揮一個(gè)社會(huì)養(yǎng)老保障體制應(yīng)該有的作用了，為一些老人的養(yǎng)老保障提供一個(gè)救助，保障其最低生活水平。
慈善事業(yè)作為一種補(bǔ)充保障形式，是社會(huì)養(yǎng)老保障體系的一個(gè)重要組成部分，在其中發(fā)揮著重要的作用。該項(xiàng)目的推行側(cè)重點(diǎn)在于一些孤家老人，孤家老年人一般過(guò)著低收入的生活，因此無(wú)法保障一些生活需求，同時(shí)，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)一般支出較大，用于生活的資金就會(huì)較少，也無(wú)法更進(jìn)一步去滿足精神需求，孤家老年人的老年生活一般較孤苦，社會(huì)應(yīng)該組織一個(gè)救助事業(yè)去幫助這些有需要的老人，社會(huì)救助和慈善事業(yè)都就可以發(fā)揮這個(gè)作用，去幫助一些有需要的老人，保障其生活，也是對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保障體系建設(shè)的一種完善。
5.積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用
積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用是建設(shè)和完善社會(huì)養(yǎng)老保障體系的重要環(huán)節(jié)之一。商業(yè)保險(xiǎn)具有保障型產(chǎn)品個(gè)性化，以及資金運(yùn)用安全穩(wěn)健、盈利能力較強(qiáng)的特點(diǎn)，可以在解決我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保障難題方面發(fā)揮更大作用。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)在養(yǎng)老保障體系的支柱作用是健全和增強(qiáng)養(yǎng)老保障體系的客觀需要，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)覆蓋面不寬、保障體系不完全、運(yùn)行效率不高是我國(guó)現(xiàn)行養(yǎng)老保障體系的主要問(wèn)題。商業(yè)保險(xiǎn)的目標(biāo)是立足于“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的方針，為實(shí)現(xiàn)“全員參保、應(yīng)保盡?！钡纳鐣?huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)目標(biāo)，充分發(fā)揮其職能。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)尚未覆蓋的領(lǐng)域發(fā)揮補(bǔ)充作用，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)提供精算資產(chǎn)負(fù)債匹配管理等技術(shù)支持和管理服務(wù)，還可以探索商業(yè)保險(xiǎn)參與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金管理的方式；商業(yè)保險(xiǎn)為企業(yè)養(yǎng)老金計(jì)劃發(fā)起、運(yùn)營(yíng)等系列，發(fā)揮了一個(gè)全程服務(wù)作用。
6.把解決住房問(wèn)題放在重要位置
住房問(wèn)題的解決可以彌補(bǔ)社會(huì)養(yǎng)老保障制度不健全和家庭養(yǎng)老功能弱化的不足。目前中國(guó)全社會(huì)都存在一個(gè)房?jī)r(jià)過(guò)高且增長(zhǎng)迅猛的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，也是一個(gè)重要民生問(wèn)題。住房問(wèn)題是當(dāng)前最大的社會(huì)問(wèn)題之一。這個(gè)問(wèn)題無(wú)法解決，社會(huì)養(yǎng)老保障體系也無(wú)法順利進(jìn)行建設(shè)和完善。房?jī)r(jià)進(jìn)一步拉大貧富差距，影響了人才流動(dòng)、生活質(zhì)量等，房?jī)r(jià)的過(guò)高過(guò)快上漲會(huì)引起社會(huì)的不穩(wěn)定。社會(huì)若處于一個(gè)不穩(wěn)定狀態(tài)，社會(huì)養(yǎng)老保障體系根本無(wú)法實(shí)施。最后，還應(yīng)考慮采取多種方式充實(shí)社會(huì)養(yǎng)老保障基金，運(yùn)營(yíng)好基金的投資，盡力去實(shí)現(xiàn)保值增值；加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)管作用，杜絕非法侵占、挪用，確保社保基金安全。
7.總結(jié)
人口的老齡化勢(shì)必引起一些的社會(huì)問(wèn)題，社會(huì)青年人負(fù)擔(dān)增加，勞動(dòng)力結(jié)構(gòu)發(fā)生變化等。但人口老齡化是人類(lèi)發(fā)展史上必經(jīng)的一個(gè)過(guò)程。目前，我國(guó)對(duì)于出現(xiàn)人口老齡化趨勢(shì)的發(fā)展，所進(jìn)行的社會(huì)養(yǎng)老保障體系建設(shè)，存在很多的不完善，更需要進(jìn)一步完善，本文對(duì)其展開(kāi)一系列的討論，希望得到相關(guān)部門(mén)的注意，更進(jìn)一步去完善建設(shè)社會(huì)養(yǎng)老保障體系。
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論文摘要：通過(guò)文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問(wèn)題，提出了完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門(mén)投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國(guó)城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。
一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問(wèn)題
俗話說(shuō)：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開(kāi)始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類(lèi)型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷(xiāo)售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開(kāi)大處方，特別是多開(kāi)國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。
此外，我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒(méi)有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門(mén)下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過(guò)去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。
(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足
改革開(kāi)放以來(lái)，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國(guó)家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國(guó)只有0.62％。即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。
總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒(méi)有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒(méi)有得到有效地利用。
二、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：
(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問(wèn)題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過(guò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開(kāi)辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類(lèi)給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；居民醫(yī)療支出；公平；效率；差異性
中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
收錄日期：2017年3月16日
近些年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷改革與完善，對(duì)居民醫(yī)療支出的影響較大，進(jìn)而影響居民健康與生活水平。對(duì)此，許多理論及實(shí)踐工作者進(jìn)行了較多研究，成果頗豐。本文對(duì)這些研究成果進(jìn)行了梳理，以便為深入研究提供參考。
一、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出公平性影響的研究
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)及不同地區(qū)居民醫(yī)療支出公平性的影響。魏眾、古斯塔夫森（2005）利用2002年大樣本家調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)城市居民的平均醫(yī)療支出幾乎是農(nóng)村的6倍，城鄉(xiāng)醫(yī)療支出水平差距較大。并且認(rèn)為居民醫(yī)療支出的不公平主要是由于地域上的差異造成的，東部地區(qū)平均醫(yī)療支出最高，國(guó)家應(yīng)該采取措施引導(dǎo)醫(yī)療補(bǔ)貼流向西部城市。劉漢輝、廖直東（2014）利用2007年中國(guó)家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)城鎮(zhèn)居民與鄉(xiāng)城移民在醫(yī)療支出上的差異進(jìn)行了非線性分解，發(fā)現(xiàn)兩類(lèi)居民的醫(yī)療支出水平差距完全不公平，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，參加醫(yī)療保險(xiǎn)只有財(cái)富效應(yīng)，但對(duì)鄉(xiāng)城居民而言，參加醫(yī)療保險(xiǎn)有助于他們參與醫(yī)療支出，建議政府應(yīng)該著力進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革及戶籍制度改革。王上銘（2014）用泰爾指數(shù)方法分析了我國(guó)31個(gè)省市2003～2011年的衛(wèi)生資源分布狀況，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)分配不公平，特別是醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才在北京等大城市比貴州等西部地區(qū)密集得多，同時(shí)全國(guó)各省的居民人均醫(yī)療保健支出差距比較大，但近十年來(lái)有縮小的趨勢(shì)。高建民等（2014）通過(guò)分析比較陜西省新醫(yī)改實(shí)施前與實(shí)施后6年內(nèi)的居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出變化，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面存在不公平，農(nóng)村居民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)要高于城鎮(zhèn)居民，新醫(yī)改并沒(méi)有起到減少城鄉(xiāng)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差距的作用，建議陜西省應(yīng)統(tǒng)一新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。周書(shū)美等（2015）分析了2007～2013年居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出的變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)的人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐年增加且歷年高于全國(guó)水平，新醫(yī)改實(shí)施后城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平略有下降，農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平?jīng)]有下降反而有所增加。黃曉寧、李勇（2016）對(duì)CHNS 9年的農(nóng)村居民截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后認(rèn)為中部和西部地區(qū)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在逐漸加重，新農(nóng)合降低中部和西部居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果明顯。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同特征居民醫(yī)療支出公平性的影響。胡金偉等（2008）通過(guò)研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人的受益公平性發(fā)現(xiàn)貧困人群醫(yī)療支出獲得政府補(bǔ)助的比重高于富裕人群，特別是住院補(bǔ)助，起到了減少社會(huì)貧富差距的作用。解堊（2009）利用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，研究發(fā)現(xiàn)高收入人群的健康狀況更好，利用了更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)利用的不平等狀況。王翌秋等（2011）利用CHNS的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在降低老年人群自負(fù)醫(yī)療支出方面效果顯著。許玲麗等（2012）研究了城鎮(zhèn)老年居民產(chǎn)生醫(yī)療支出時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，發(fā)現(xiàn)當(dāng)老年人發(fā)生隨即健康波動(dòng)r，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)大額醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的比例可高達(dá)77%。鄭超（2012）研究認(rèn)為我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加了老年人的醫(yī)療支出總費(fèi)用，同時(shí)也在一定程度上減輕了老年人的個(gè)人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象。秦矗2012）指出參保人群中低收入人群所占比例較高且就醫(yī)人次高于普通居民，但是負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出的能力較低，因此應(yīng)該對(duì)低收入人群的自付醫(yī)療支出方面給予更多的關(guān)注。張晨（2014）等從糖尿病患者人群的視角發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)部分慢性病采取優(yōu)惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的個(gè)人支付比例低于一般疾病患者。周欽、劉國(guó)恩（2014）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了老年人群及慢性病人群的自付醫(yī)療支出，但是對(duì)外地戶口人群和低收入人群的作用不明顯。胡世明等（2015）認(rèn)為是基本醫(yī)療保險(xiǎn)把人群分為“城鄉(xiāng)職工”、“城鄉(xiāng)居民”與“農(nóng)民”，三類(lèi)人群的醫(yī)療支出報(bào)銷(xiāo)比例由高到低，且在總額上遞減，由不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)引起的醫(yī)療支出報(bào)銷(xiāo)比例的不同本身是一種不公平的表現(xiàn)。黃曉寧、李勇（2016）認(rèn)為人群年齡狀況不同，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有不同的表現(xiàn)，參加新農(nóng)合的中青年及老年人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著降低且中青年中已婚人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)也顯著降低。
二、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出效率影響的研究
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出補(bǔ)償效率的影響。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、寧滿秀、劉進(jìn)（2014）及吳惠萍（2015）認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付機(jī)制使得參保人沒(méi)有了后顧之憂，在信息不對(duì)稱的情況下過(guò)度消費(fèi)造成了醫(yī)療費(fèi)用的增加與醫(yī)療資源的浪費(fèi)，產(chǎn)生大量的道德風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出補(bǔ)償效率。
奎潮（2008）運(yùn)用malmquist指數(shù)方法研究了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的動(dòng)態(tài)效率，認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行初期繳納和支出不平衡，醫(yī)療費(fèi)用支付存在時(shí)間滯后的現(xiàn)象。曹莉（2009）對(duì)我國(guó)31個(gè)省區(qū)的新農(nóng)合基金的運(yùn)行進(jìn)行了效率測(cè)算，發(fā)現(xiàn)我國(guó)新農(nóng)合保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率較好，低效率程度不大，中部地區(qū)運(yùn)行效率相對(duì)最低。黎娜等（2010）通過(guò)對(duì)滁州市城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行情況良好，參保人員報(bào)銷(xiāo)金額在逐年提高。
傅強(qiáng)輝等（2014）從異地就醫(yī)與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面入手，研究了影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的因素，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策、結(jié)算程序、信息系統(tǒng)、保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力及監(jiān)管機(jī)制會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的效率產(chǎn)生影響。申曙光（2014）對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合模式與制度運(yùn)行效率進(jìn)行研究，認(rèn)為“多種標(biāo)準(zhǔn)”模式能提高我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率，減少不合理的醫(yī)療支出。丁玲等（2014）認(rèn)為新農(nóng)合資金有限，對(duì)疾病的補(bǔ)償水平低。付曉等（2016）提出利用信息化手段預(yù)警騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的違規(guī)行為，從制度上加強(qiáng)醫(yī)?；鸬陌踩裕岣呋踞t(yī)療保險(xiǎn)制度監(jiān)管效率。宋菲菲（2016）指出黑龍江省現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這種付費(fèi)模式降低了醫(yī)療資源及醫(yī)療服務(wù)的利用率，容易造成醫(yī)療支出的不合理增長(zhǎng)，建議黑龍江城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該建立多種可以靈活轉(zhuǎn)變的償付機(jī)制。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出投入產(chǎn)出效率的影響。黃楓和甘犁（2010）研究了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)老人健康死亡率的影響，研究顯示醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病為對(duì)象進(jìn)行了單病種的微觀實(shí)證分析后發(fā)現(xiàn)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的醫(yī)療支出帶來(lái)醫(yī)療效果的改善要低于自費(fèi)患者，得出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度降低了大病醫(yī)療的投入產(chǎn)出效率，會(huì)使社會(huì)醫(yī)療資源逆向調(diào)節(jié)的結(jié)論。胡宏偉和劉國(guó)恩（2012）利用傾向匹配和雙重差分相結(jié)合的方法對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有顯著促進(jìn)城鎮(zhèn)居民的健康，但是顯著促進(jìn)了老年人和低收入人群的衛(wèi)生服務(wù)利用。張書(shū)尹等（2013）界定了醫(yī)療保障制度效率的概念，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障效果即國(guó)民健康都是宏觀上醫(yī)療保障制度效率的產(chǎn)出變量。潘杰等（2013）認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的同時(shí)并沒(méi)有增加其自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且顯著提高了個(gè)人健康水平。任向英、王永茂（2015）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度降低了農(nóng)民的醫(yī)療成本，顯著提高了參合者的健康水平。陳華、鄧佩云（2016）實(shí)證分析后認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)增加醫(yī)療支出，對(duì)參?；颊叩亩唐诮】禒顩r有所提升，對(duì)參?；颊叩拈L(zhǎng)期健康狀況提升更加明顯。
三、關(guān)于不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出影響差異性的研究
（一）不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民就醫(yī)行為引導(dǎo)的差異性?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度下就醫(yī)行為的不同可能會(huì)引起醫(yī)療價(jià)格與醫(yī)療次數(shù)的變化，從而影響醫(yī)療支出。劉國(guó)恩等（2011）采用22個(gè)省的調(diào)查數(shù)據(jù)，建立65歲老年群體的醫(yī)療需求模型，分析認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)提高了老年人的就醫(yī)率，但是并沒(méi)有改變就醫(yī)選擇行為，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯高于其他保險(xiǎn)形式。王大海（2013）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患病居民的就診概率，其他醫(yī)療保險(xiǎn)則對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性無(wú)顯著影響。唐紹禹（2014）實(shí)證結(jié)果也顯示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民患病時(shí)是否選擇就醫(yī)沒(méi)有顯著影響。任向英、王永茂（2014）研究發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的比例，降低了去縣級(jí)以上醫(yī)院的就醫(yī)比例。劉明霞、仇春涓（2014）經(jīng)過(guò)實(shí)證研究得出基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了老年人群的住院率和住院支出的結(jié)論，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)比城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合提高的比例更大。孫逸男（2015）發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了居民的患病就診率，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則對(duì)于居民的患病就診率起顯著負(fù)向作用。王森（2015）認(rèn)為在病情一般的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著提高居民就醫(yī)的主動(dòng)性。經(jīng)姍姍、李勇（2015）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的概率，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率。
（二）不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)居民醫(yī)療支出的差異性。王歡、蘇錦英等（2009）研究認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資補(bǔ)助水平雖然僅相當(dāng)于同地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助下限，但是各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助比例高達(dá)80%。劉洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治雋順欽蚓用窕本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療支出的影響，得出醫(yī)療保險(xiǎn)增加了醫(yī)療服務(wù)利用，但是并沒(méi)有降低大病醫(yī)療支出的結(jié)論。仇雨臨、黃國(guó)武（2013）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇支付水平都大大高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，一些地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平方面也高于新農(nóng)合，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)水平存在明顯差異。王大海（2014）實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加了居民的醫(yī)療支出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了居民醫(yī)療支出，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)則沒(méi)有顯著影響。肖營(yíng)營(yíng)（2016）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的老年人群的個(gè)人自付醫(yī)療比例低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
四、評(píng)述
以上分析表明，研究我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響的文獻(xiàn)較多，且多從微觀實(shí)證的角度進(jìn)行求證，有較強(qiáng)的地域性與差異性。在公平性方面，相關(guān)研究認(rèn)為在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下我國(guó)東部地區(qū)居民醫(yī)療支出最高，中部地區(qū)與西部地區(qū)農(nóng)村居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在逐漸加重，且各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出差距明顯，農(nóng)村居民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)要高于城市居民。另外，高收入人群與低收入人群、老年人群與青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來(lái)的福利程度不同。在效率方面，研究主要從補(bǔ)償效率與投入產(chǎn)出效率角度分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響。從中提出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱與道德風(fēng)險(xiǎn)、基金運(yùn)行效率、制度運(yùn)行效率、監(jiān)管效率對(duì)醫(yī)療支出補(bǔ)償效率的影響與健康水平、衛(wèi)生服務(wù)利用狀況對(duì)醫(yī)療支出的投入產(chǎn)出效率的影響。在不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出的影響差異方面，分為了不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)引導(dǎo)就醫(yī)行為的差異與分擔(dān)醫(yī)療支出狀況的差異。部分專家認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患病居民的就診概率，且在機(jī)構(gòu)選擇上更傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性有顯著性負(fù)影響或無(wú)顯著影響，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性無(wú)顯著影響，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在患者對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇上起到了較好的政策引導(dǎo)的作用。在分擔(dān)居民醫(yī)療支出方面，分析認(rèn)為雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中確實(shí)起到了降低居民醫(yī)療支出的作用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然沒(méi)有降低居民大病醫(yī)療支出，但是增加了居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。
綜上所述，專家學(xué)者從不同角度對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響進(jìn)行了有益探討，其中關(guān)于公平性與效率方面的研究文獻(xiàn)較多，關(guān)于差異性的文獻(xiàn)較少。文獻(xiàn)多采用了定性分析與定量分析相結(jié)合的方法，微觀實(shí)證研究部分較多，具有科學(xué)性與代表性，對(duì)明確我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革方向，對(duì)完善醫(yī)療保障政策具有指導(dǎo)意義。
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論文摘要：分析了西方國(guó)家環(huán)境社會(huì)保險(xiǎn)稅的主要模式和特點(diǎn)，針對(duì)我國(guó)目前的社會(huì)保障制度中有關(guān)基金來(lái)源問(wèn)題的不足之處，提出應(yīng)當(dāng)借鑒西方國(guó)家的成功做法，將我國(guó)目前社會(huì)保險(xiǎn)資金由收費(fèi)的方式改為征收社會(huì)保險(xiǎn)稅的形式，并提出了在稅制設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意合理解決納稅人、計(jì)稅依據(jù)、稅率的確定等問(wèn)題。
目前，社會(huì)保險(xiǎn)基金的稅費(fèi)改革是國(guó)際社會(huì)的潮流之一，中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金的稅費(fèi)之爭(zhēng)也愈演愈烈。社會(huì)保障稅（social security tax）也譯成社會(huì)保險(xiǎn)稅或稱社會(huì)保障繳款（social security contributions），是對(duì)薪金和工資所得（即勞動(dòng)所得）課征的一種稅。
1 西方社會(huì)保險(xiǎn)稅的主要模式與特點(diǎn)
1.1 瑞士
瑞士的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立在由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同分擔(dān)、互為補(bǔ)充的三支柱模式上。
第一支柱是由國(guó)家提供的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，其全稱為“養(yǎng)老、遺屬和傷殘保險(xiǎn)”。在職人員從17歲生日后的第一個(gè)元月一日起開(kāi)始支付，支付方式是由雇主和雇員各支付50％。第二支柱是由企業(yè)提供的“職業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)”。按照規(guī)定，企業(yè)及年收入超過(guò)19350瑞士法郎的職工須參加職業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，費(fèi)用由雇主與雇員各付一半。第三支柱是各種形式的個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)。所有在瑞士居住的人都可以自愿加入，政府還通過(guò)稅收優(yōu)惠政策鼓勵(lì)個(gè)人投保。
1.2 美國(guó)
美國(guó)目前的社會(huì)保障體系實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，其資金來(lái)源主要是在職人員把工資所得的一部分作為“社會(huì)保障稅”上交給政府，即雇主和員工各支付6.2%，用于支付退休人員的退休金、殘疾金和遺屬遺孤?lián)嵝艚?，統(tǒng)稱老年遺族殘疾保險(xiǎn)制度（oasdi）。
美國(guó)目前約有1.63億在職人員參加了社會(huì)保障體系，占全國(guó)所有在職人員的96％。有單位的在職者將收入的一定比例作為社保稅和醫(yī)療保障稅上交國(guó)庫(kù)，單位另為其繳納相應(yīng)比例的社保稅和醫(yī)保稅。自謀職業(yè)者應(yīng)繳納的社保稅和醫(yī)保稅占其收入的比例是有單位者的兩倍。
2 我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀及其弊端
2.1 我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀
我國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度是從1986年開(kāi)始實(shí)行的?，F(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度主要是現(xiàn)收現(xiàn)付制，實(shí)行統(tǒng)籌管理，企業(yè)出錢(qián)，國(guó)家管理，個(gè)人只出一小部分錢(qián)。在繳費(fèi)制度上，它以在職職工的工資收入為計(jì)量基礎(chǔ)，個(gè)人和企業(yè)按照規(guī)定的繳費(fèi)率計(jì)算應(yīng)繳納的統(tǒng)籌費(fèi)用，由企業(yè)代扣代繳。目前我國(guó)規(guī)定的繳費(fèi)率為40．6％，其中在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)11％，企業(yè)負(fù)擔(dān)29．6％。具體地說(shuō)，個(gè)人按其工資收入的80％繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)按職工工資收入的20％繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)；個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為2％，企業(yè)承擔(dān)6％；個(gè)人承擔(dān)其工資收入1％的失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)按2％為其繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。此外，企業(yè)還要承擔(dān)1％的工傷保險(xiǎn)費(fèi)和6％的生育保險(xiǎn)費(fèi)。
2.2 我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題
近年來(lái)，中國(guó)的社會(huì)保障改革取得了很大進(jìn)展，但在運(yùn)行實(shí)踐中，現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度的弊端也逐漸顯露出來(lái)，其中最主要的就是籌資問(wèn)題，主要有：（1）社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面小，實(shí)施范圍窄，籌資水平有限。（2）以統(tǒng)籌繳費(fèi)的方式集資，法律強(qiáng)制力不強(qiáng)，基金收繳率難以提高。(3)我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重，入不敷出、收不抵付的壓力越來(lái)越大。（4）繳費(fèi)率不統(tǒng)一，繳費(fèi)形式不規(guī)范，嚴(yán)重影響政策執(zhí)行效果。（5）現(xiàn)行繳費(fèi)方式不利于社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理。在現(xiàn)行制度下，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的收、支、管、用于一體，缺乏對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)管理的必要約束和監(jiān)督。
3 國(guó)外社會(huì)保險(xiǎn)制度的啟示
3.1 社會(huì)保險(xiǎn)基金費(fèi)改稅的必然
目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)資金籌集實(shí)行收“費(fèi)”的方式，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收相應(yīng)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。但在建立我國(guó)“統(tǒng)帳結(jié)合”的社會(huì)保險(xiǎn)制度中，用人單位和個(gè)人不繳、欠繳和中斷繳納保險(xiǎn)費(fèi)的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002年底，全國(guó)累計(jì)欠繳基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)高達(dá)439億元。這給社保資金的管理和收支平衡帶來(lái)了極大的困難，因此，從世界上在多數(shù)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的籌資模式必須從社會(huì)保障繳費(fèi)改為開(kāi)征統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)稅，由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收，由此入手解決社會(huì)保險(xiǎn)的隱性債務(wù)問(wèn)題。開(kāi)征社會(huì)保險(xiǎn)稅的有利之處主要有以下幾個(gè)方面：
第一、有利于增強(qiáng)籌資的強(qiáng)制性，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)基金的征收力度，降低征繳成本，為社會(huì)保障提供穩(wěn)定的資金來(lái)源。
社會(huì)保險(xiǎn)稅的開(kāi)征可以充分利用稅收的強(qiáng)制性和規(guī)范性增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)資金籌集過(guò)程中的約束力，確保如期足額征納，有助于從征收方面減少漏洞，提高社會(huì)保障基金的收繳率，由稅務(wù)機(jī)關(guān)代勞，可降低社會(huì)保險(xiǎn)籌資成本，避免和杜絕拖欠、少繳和逃繳的現(xiàn)象，保證征繳工作的順利進(jìn)行，還可能發(fā)揮出規(guī)模經(jīng)濟(jì)的效應(yīng)。
第二、有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)保障基金收支兩條線預(yù)算管理，健全基金的監(jiān)督機(jī)制，保證基金的安全性。
用稅收形式籌集資金，可以從根本上將收支分為兩個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)，由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一征收，財(cái)政統(tǒng)一管理，銀行或郵局統(tǒng)一發(fā)放，并將社會(huì)保障預(yù)算與其他預(yù)算分開(kāi)，加強(qiáng)資金運(yùn)用中的管理，減少濫用和挪用現(xiàn)象，從而有效地避免社會(huì)保障資金籌集發(fā)放中的不規(guī)范行為，有利于將社會(huì)保障基金的收支活動(dòng)比較全面地納入規(guī)范預(yù)算管理，保證基金的安全性，有利于人民的監(jiān)督。
第三、可以有效解決多家分管，自成體系，機(jī)構(gòu)重疊造成的巨大浪費(fèi)和管理費(fèi)用嚴(yán)重超支的問(wèn)題。
目前分管社會(huì)保險(xiǎn)稅的各部門(mén)都成立了專門(mén)的管理機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍，從而導(dǎo)致社會(huì)保障基金的多頭分管，加大了財(cái)政負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)管理費(fèi)支出由1991年的6.5億元增加到1997年的28.72億元，增長(zhǎng)近3倍，年均遞增28.10%。如果將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療等費(fèi)用項(xiàng)目合并征收統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)稅，則可將勞動(dòng)、醫(yī)療、人事等部門(mén)的管理機(jī)構(gòu)合并，由此節(jié)余下來(lái)的資金就可以用于解決社會(huì)保障部門(mén)經(jīng)費(fèi)緊缺的局面，緩解國(guó)家的財(cái)政壓力。
3.2 我國(guó)開(kāi)征社會(huì)保險(xiǎn)稅應(yīng)注意的問(wèn)題
（1）納稅人覆蓋面的確定應(yīng)考慮城鄉(xiāng)差別和地區(qū)差距。
社會(huì)保障制度實(shí)施的兩個(gè)最重要的原則是普遍性和公平性。就社會(huì)保險(xiǎn)稅性質(zhì)而言，征稅的范圍應(yīng)該傾向于更寬泛的覆蓋面，使所有的勞動(dòng)者都能得到保障。但由于我國(guó)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的嚴(yán)重不平衡，導(dǎo)致地區(qū)之間企業(yè)的經(jīng)營(yíng)狀況、生產(chǎn)能力、應(yīng)變能力的差距，使得同樣的社會(huì)保險(xiǎn)稅的繳納在富裕地區(qū)可以承受，而在貧困地區(qū)不一定能夠承受，從而制約了社會(huì)保險(xiǎn)稅在貧困落后地區(qū)的開(kāi)征。所以社會(huì)保險(xiǎn)稅在我國(guó)將會(huì)在一段較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)只能面向城鎮(zhèn)征收，或是開(kāi)征時(shí)對(duì)城鄉(xiāng)進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。
（2）計(jì)稅依據(jù)的確定問(wèn)題。
根據(jù)國(guó)際慣例，社會(huì)保險(xiǎn)稅的征稅對(duì)象應(yīng)為納稅人的工薪收入。從我國(guó)的情況來(lái)看，一個(gè)比較實(shí)際的選擇，是以1998年9月國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資總額統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目為稅基。這樣稅基可以擴(kuò)寬，同時(shí)也可以對(duì)稅收收入進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)，為征收提供了現(xiàn)成的依據(jù)。但是，考慮我國(guó)收入分配狀況惡化以及個(gè)人所得稅調(diào)節(jié)力度有限的事實(shí)，在課征記入社會(huì)統(tǒng)籌基金的社會(huì)保險(xiǎn)稅時(shí)不宜規(guī)定計(jì)稅工資限額。
參考文獻(xiàn)
［1］龐鳳喜．論我國(guó)社會(huì)保障稅的開(kāi)征［j］.中南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，（1）.
