發(fā)布時間：2023-04-06 18:40:10
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的婦產(chǎn)論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1一般資料
選取2013年9月～2014年9月于我院實習(xí)的70名實習(xí)護(hù)生作為本次研究的對象，本次所選對象均為女護(hù)生，將所有護(hù)生隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組各有35名護(hù)生。觀察組35名護(hù)生，年齡20～25歲，平均年齡為（22.5±1.1）歲，其中15名學(xué)歷為本科，20名學(xué)歷為專科。對照組35名護(hù)生，年齡20～24歲，平均年齡為（21.8±1.3）歲，其中18名學(xué)歷為本科，17名學(xué)歷為專科。兩組護(hù)生的年齡與學(xué)歷等基本資料比較不存在明顯差異（P＞0.05）,存在可比性。
1.2帶教方法
對照組35名護(hù)生實施常規(guī)帶教模式，觀察組35名護(hù)生實施PBL教學(xué)法予以帶教，具體帶教內(nèi)容包括：其一，帶教老師要依據(jù)我院制定的有關(guān)護(hù)理課程來設(shè)計帶教內(nèi)容。其二，帶教老師要對護(hù)生在學(xué)習(xí)理論時期掌握的相關(guān)技能與理論知識予以充分了解，同時設(shè)計相關(guān)案例，保障臨床實際護(hù)理工作可以和實習(xí)內(nèi)容有效結(jié)合，再按照案例衍生的問題來深入輔助教育實習(xí)護(hù)士。其三，帶教老師在設(shè)計課程的過程中，充分結(jié)合護(hù)生的專業(yè)特征，實現(xiàn)有目的以及有計劃的臨床帶教。其四，帶教老師設(shè)計課程時，要和我院婦產(chǎn)科中存在的問題予以密切聯(lián)系，讓各個教學(xué)案例都擁有各自特性，較為多用的案例有腹部切口脂肪液化護(hù)理、婦科惡性腫瘤化療護(hù)理以及感染護(hù)理等。其五，帶教老師需要對每位護(hù)生予以嚴(yán)格要求，要求護(hù)生對各項護(hù)理工作都擁有清楚的操作方案，并且要及時修正和指導(dǎo)護(hù)生在實習(xí)護(hù)理工作過程中遇到的問題。
1.3評價指標(biāo)
帶教老師在帶教過程中應(yīng)當(dāng)及時記錄各位護(hù)生的每項護(hù)理工作的掌握情況，且需要在實習(xí)結(jié)束后考核護(hù)生成績，考核內(nèi)容有操作能力與理論知識兩項。操作技能總分是70分，理論知識總分是30分。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
對上述兩組護(hù)生的各項數(shù)據(jù)予以及時記錄，并進(jìn)行分類與匯總，采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包分析與處理匯總后的數(shù)據(jù)，其中計量資料的表示采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）進(jìn)行，組間對比的檢驗采用t進(jìn)行；若對比P＜0.05，說明組間比較具有顯著性差異和統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
實習(xí)結(jié)束時通過對兩組護(hù)生的專業(yè)成績予以考核，結(jié)果顯示：觀察組35名護(hù)生的操作技能成績?yōu)椋?7.61±2.18）分，對照組35名護(hù)生的操作技能成績?yōu)椋?1.34±1.12）分，兩組操作技能評分比較，觀察組高于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=15.135，P=0.000）；觀察組35名護(hù)生的理論知識成績?yōu)椋?7.52±2.11）分，對照組35名護(hù)生的理論知識成績?yōu)椋?1.18±1.08）分，兩組理論知識評分比較，觀察組高于對照組，具有顯著性差異（t=15.824，P=0.000），有統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
眾多研究實踐表明，婦產(chǎn)科實習(xí)護(hù)士帶教過程中采用PBL教學(xué)法，有助于護(hù)生進(jìn)一步認(rèn)識所面臨的職業(yè)，逐漸增強(qiáng)護(hù)生的操作能力和知識水平，讓其全力地進(jìn)行護(hù)理工作。我院在帶教過程中引入的PBL教學(xué)法，更加注重分析實際病例，以此讓護(hù)生學(xué)習(xí)到更多的臨床知識。比如卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤或是性索間質(zhì)瘤患者在實施化療時，會抑制毛發(fā)分布細(xì)胞群的有絲分裂，毛發(fā)細(xì)胞的正常更新受到限制，使得患者發(fā)生發(fā)質(zhì)變差、發(fā)根萎縮以及脫發(fā)的現(xiàn)象。若護(hù)士缺乏經(jīng)驗時，往往對于這種現(xiàn)象會較易忽視，忽略患者的心理護(hù)理，從而極易發(fā)生護(hù)患糾紛。
4結(jié)語
1、方法
對照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式。護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理模式上加入優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，主要內(nèi)容如下：
（1）心理干預(yù)。婦產(chǎn)科患者常常由于妊娠、婦科手術(shù)等情況造成患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒。制定符合患者實際情況的心理干預(yù)計劃，同患者進(jìn)行及時有效的溝通，采用鼓勵性的語言及行動，緩解患者的不良情緒。
（2）健康教育。采用患者能夠接受的語言和方式對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識普及和教育；告知患者手術(shù)適應(yīng)證，不良反應(yīng)，以及合并癥等于手術(shù)治療有關(guān)的衛(wèi)生健康知識。
（3）患者均需通過硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)，在術(shù)前開放上肢靜脈通路，對NBP、SpO2、ECG指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，術(shù)中吸氧并對跟蹤監(jiān)聽胎心。手術(shù)方式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)結(jié)束肌松后，行氣管插管術(shù)并維持全身麻醉及肌肉松弛。
（4）術(shù)中護(hù)理。對患者術(shù)中血的顏色、出血量大小，以及流出血液的性狀。對子宮收縮力進(jìn)行分析判斷，若患者子宮收縮力及子宮體積均發(fā)生異常，同患者陰道流血的顏色、性狀等情況綜合在一起進(jìn)行分析判斷，若分析結(jié)果發(fā)生異常，提示患者病情發(fā)生變化，需及時向醫(yī)生進(jìn)行匯報，使患者盡快得到治療。密切關(guān)注患者尿液的顏色及尿量變化：血尿者提示泌尿系統(tǒng)可能發(fā)生損傷，尿少者可懷疑應(yīng)用導(dǎo)尿管對患者進(jìn)行導(dǎo)尿時是否通暢，是否出現(xiàn)脫出。根據(jù)實際情況選擇適合患者的輸液藥物及數(shù)量。若輸液中含有Ca2＋，對子宮收縮力具有一定保護(hù)力。
（5）術(shù)后護(hù)理。術(shù)后將患者送入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)護(hù)6h無異常，生命體征平穩(wěn)后將患者轉(zhuǎn)入普通病房，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)注意防止患者各種管路，尤其是導(dǎo)尿管，受壓、變形、脫落或阻塞等情況發(fā)生?；颊咴诒O(jiān)護(hù)病房期間，采用面罩進(jìn)行吸氧，在麻醉后患者意識完全清醒前，護(hù)理人員需要將患者的頭偏向一側(cè)。若患者口腔內(nèi)分泌較多液體，則需要護(hù)理人員應(yīng)用負(fù)壓吸引器將分泌物吸凈，保持呼吸道始終暢通。由于術(shù)中使用的全身物及使肌肉松弛的藥物具有引發(fā)患者出現(xiàn)呼吸抑制癥狀的危險性，故需要嚴(yán)密觀察患者呼吸時候受到抑制。
（6）指標(biāo)觀察。密切關(guān)注BBP、ECG，SpO2以及體溫變化。若SpO2＜94％時，需要對患者進(jìn)行輔助呼吸。若患者出現(xiàn)口唇蒼白無血色，大量虛汗等癥狀，這是發(fā)生休克的先兆，需采取積極有效的措施進(jìn)行對癥處理。若患者合并妊娠期高血壓疾病，需要、極降血壓，對癥處理，同時還與要采取相應(yīng)措施，預(yù)防患者出現(xiàn)子癇。
（7）疼痛護(hù)理。主要通過以下幾個方面對婦產(chǎn)科患者術(shù)后疼痛進(jìn)行護(hù)理：①隨時與患者進(jìn)行有效溝通，掌握患者疼痛程度及心理狀態(tài)；②普及婦產(chǎn)科手術(shù)或分娩相關(guān)事項，耐心解釋成癮及副作用等問題，消除患者對手術(shù)或分娩疼痛的恐懼，重視患者疼痛反應(yīng)，鼓勵患者對疼痛的積極表達(dá)，減輕心理負(fù)擔(dān)；③保證術(shù)后傷口清潔，避免發(fā)生疼痛、出血、腫脹、感染或滲液等情況發(fā)生，需積極對癥處理，如引流、消毒等；④指導(dǎo)患者正確的休息、咳嗽及上下床方式，取健側(cè)臥位或半臥位，緩解由于腹肌張力造成的手術(shù)切口疼痛；⑤術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用陣痛藥物，術(shù)后疼痛呈進(jìn)行性加強(qiáng)狀態(tài)時，可通過肌注哌替啶來鎮(zhèn)痛。
1．2指標(biāo)評分
患者出院前，需填寫兩份調(diào)查問卷，分別是SAS及SDS，根據(jù)問卷結(jié)果對患者心理情況進(jìn)行分析判斷［5］，同時還需要對患者的生存質(zhì)量及滿意度進(jìn)行評價分析。
1．3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18．0軟件，計量資料采用（x±s）表示，兩組SAS、SDS評分以及心理情況數(shù)據(jù)差異應(yīng)用方差進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析計算，計量資料應(yīng)用檢驗，當(dāng)P≤0．05，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)差異。
2、結(jié)果
2．1護(hù)理前后兩組患者不良心理改善情況比較見表1。
2．2護(hù)理前后兩組生存質(zhì)量對比見表2。
2．3兩組患者經(jīng)護(hù)理后各項指標(biāo)比較見表3。
3、討論
優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院護(hù)理工作所要達(dá)到的目標(biāo)之一，自從我院在常規(guī)護(hù)理工作中加入優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，使我院護(hù)理工作得到了顯著提高，獲得了患者及其家屬廣泛好評，對我院護(hù)理工作滿意度逐漸上升，這對我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的繼續(xù)開展帶來了更大的動力?；颊叩结t(yī)院就診是基于對醫(yī)院的信任，且護(hù)理服務(wù)對于臨床治療護(hù)理工作中占據(jù)著重要地位。這要求護(hù)理人員了解甚至熟練掌握本科室相關(guān)疾病及合并癥相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度、對治療的信心。臨床護(hù)理工作中，熟練的操作可有效緩解患者痛苦，提升患者治療后生活質(zhì)量，有利于預(yù)后。故護(hù)理人員應(yīng)虛心向有經(jīng)驗、專業(yè)素質(zhì)過硬的護(hù)理人員學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)與患者進(jìn)行溝通的技巧及經(jīng)驗，學(xué)習(xí)可在臨床上應(yīng)用到的穿刺相關(guān)技巧及經(jīng)驗，提升患者及其家屬對護(hù)理工作的滿意度。護(hù)理人員還應(yīng)重視基礎(chǔ)護(hù)理知識，可通過閱讀專業(yè)書籍等方式來提升。此外，基礎(chǔ)護(hù)理工作應(yīng)引起更高的重視，將各項護(hù)理工作落實崗位責(zé)任制，每個患者都由責(zé)任護(hù)士為其提供全程護(hù)理服務(wù)，體現(xiàn)“以人為本”的理念，體會到人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)帶來的專業(yè)及信心。我院還針對科室內(nèi)需臥床休養(yǎng)的患者實際情況，對護(hù)理人員進(jìn)行針對性的、個性化的培訓(xùn)教育［8］，讓護(hù)理人員進(jìn)一步了解如何讓患者進(jìn)行有效咳嗽、如何為患者正確叩背的方法、如何對患者進(jìn)行有效的心理護(hù)理等內(nèi)容。本次研究顯示，護(hù)理后兩組患者不良情緒均得到一定程度的緩解，但在常規(guī)護(hù)理模式上進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的護(hù)理組患者心理狀況改善程度優(yōu)于對照組（P＜0．05）；護(hù)理組在護(hù)理前后差異比較明顯（P＜0．05）。經(jīng)過優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)后，護(hù)理組的生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。
1．1一般資料
本院產(chǎn)科2013－01～2013－04間給予傳統(tǒng)護(hù)理模式的500例自然分娩的初產(chǎn)婦為對照組;2014－05～2014－08間給予國際產(chǎn)科護(hù)理模式的500例自然分娩的初產(chǎn)婦為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合自然分娩的條件(單胎頭位;產(chǎn)道正常;胎兒發(fā)育正常)。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠并發(fā)癥產(chǎn)婦;心、腦、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病產(chǎn)婦。兩組一般資料差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。
1．2方法
1．2．1傳統(tǒng)護(hù)理模式
產(chǎn)婦入院后，建立其病歷檔案，進(jìn)行胎心、胎動、血壓等的監(jiān)測;對產(chǎn)婦進(jìn)行飲食指導(dǎo)，告知其注意事項;保持產(chǎn)婦住院病房的潔凈;監(jiān)測產(chǎn)婦宮縮規(guī)律，宮口開大2cm～3cm后，送入產(chǎn)房待產(chǎn);產(chǎn)婦宮口開全采用傳統(tǒng)的方法指導(dǎo)產(chǎn)婦用力。采用傳統(tǒng)保會陰接產(chǎn)。
1．2．2國際產(chǎn)科護(hù)理模式
1．2．2．1國際產(chǎn)科護(hù)理模式
由產(chǎn)科醫(yī)生1名、產(chǎn)房工作經(jīng)驗3年以上的助產(chǎn)士6名組成培訓(xùn)小組，采用Roy適應(yīng)模式、Orem護(hù)理模式等相關(guān)的護(hù)理理論，根據(jù)會陰側(cè)切發(fā)生的原因?qū)χa(chǎn)士進(jìn)行魚骨圖分析，國際產(chǎn)科護(hù)理模式培訓(xùn)，并且現(xiàn)場組織觀摩接生操作和進(jìn)行床邊示教，同時考核其對SBAR溝通模式的掌握程度，考核合格后上崗。
1．2．2．2國際產(chǎn)科護(hù)理模式應(yīng)用
產(chǎn)婦入院前孕婦學(xué)校并利用幻燈片、動畫、紀(jì)錄片等多媒體形式，詳細(xì)講解孕婦所需物品的準(zhǔn)備、即將進(jìn)行的分娩過程的具體流程及注意事項，入院后相關(guān)手續(xù)完善后，由責(zé)任護(hù)士向其發(fā)放健康教育資料。告知產(chǎn)婦健康飲食及運動的重要性，并根據(jù)產(chǎn)婦個人習(xí)慣，與其一起制訂詳細(xì)的健康教育內(nèi)容，同時根據(jù)產(chǎn)婦的精神狀態(tài)、性格特點等準(zhǔn)確評估其心理狀態(tài)，加強(qiáng)與其交流，盡量讓產(chǎn)婦以更加積極的態(tài)度面對分娩時可能產(chǎn)生的痛苦。宮頸口開大到2cm～3cm的時候，安排產(chǎn)婦進(jìn)人分娩室，采用一對一式分娩，給予舒適撫摸、鼓勵、安慰及如何在助產(chǎn)士指導(dǎo)下用力等支持同時評估產(chǎn)婦會陰胎兒等情況;待宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力(產(chǎn)婦不想用力時不指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，宮縮間歇期緩慢屏氣用力，宮縮期張口快節(jié)奏的哈氣);當(dāng)胎頭娩出2/3時，指導(dǎo)產(chǎn)婦嘴巴張開，做喘息式的急促呼吸;當(dāng)胎頭全部娩出后，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時再放松、哈氣。助產(chǎn)士不干預(yù)不保會陰狀態(tài)下接產(chǎn)，胎兒自然機(jī)轉(zhuǎn)分娩。在產(chǎn)后2h送回病房，指導(dǎo)其飲食、飲水，同時加強(qiáng)對新生兒的護(hù)理。
1．3觀察指標(biāo)
比較兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切、會陰Ⅲ度裂傷、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息發(fā)生率。
1．4統(tǒng)計學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)均以SPSS17．0進(jìn)行分析;計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗;計量資料以表示，行t檢驗;以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
運用國際產(chǎn)科護(hù)理模式后，產(chǎn)婦會陰側(cè)切率由原來的85．5%下降至31．0%;兩組產(chǎn)婦會陰Ⅲ度裂傷、新生兒產(chǎn)傷、新生兒重度窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。
3討論
1.1方法
帶教老師均為婦產(chǎn)科學(xué)主治醫(yī)師，具備豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即入科介紹，教師以現(xiàn)有的教學(xué)授課方式依據(jù)教科書上描述的方法講解問診，查體內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)大綱隨機(jī)完成教學(xué)內(nèi)容及出科考試；實驗組采用臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理教學(xué)法，即入科介紹，根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)目標(biāo)管理結(jié)合臨床路徑設(shè)置帶教圖，精選病例，設(shè)置問題，明確實習(xí)目標(biāo)，嚴(yán)格按照帶教圖完成實習(xí)帶教，
1.2評價內(nèi)容與方法
⑴問卷調(diào)查，設(shè)計制定《婦產(chǎn)科學(xué)臨床實習(xí)情況調(diào)查表》，以不記名調(diào)查問卷的方法進(jìn)行婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)習(xí)情況的調(diào)查，分別涉及了學(xué)生對實習(xí)安排的滿意度、教學(xué)形式滿意度、對知識的掌握程度等方面；⑵根據(jù)婦產(chǎn)科教學(xué)大綱的要求進(jìn)行出科考試命題，以考試成績作為客觀評價的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)主、客觀綜合評價的結(jié)果，對兩種教學(xué)方式的教學(xué)效果進(jìn)行評價。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
計量資料以（x±s）表示，計量資料的比較采用t檢驗，百分率的比較采用χ2檢驗，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組醫(yī)學(xué)生考試成績比較
對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評價，實驗組臨床技能成績、理論考試成績明顯高于對照組，其中理論考試中傳統(tǒng)試題成績及知識點錯誤數(shù)，兩組比較無差異（P＞0.05），而實驗組的臨床病例分析試題成績高于對照組，其知識錯誤點數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），
2.2兩組醫(yī)學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較
教學(xué)結(jié)束后分別對兩組進(jìn)行問卷調(diào)查，實驗組對教學(xué)方式的正面評價明顯好于對照組，學(xué)生對知識的掌握力和解決臨床實踐問題方面和對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病區(qū)患者對兩組實習(xí)醫(yī)學(xué)生接診表現(xiàn)的滿意度實驗組明顯高于對照組，有差異（P＜0.05），
3討論
3.1傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足
臨床實習(xí)教學(xué)是在進(jìn)行系統(tǒng)理論知識學(xué)習(xí)后，在臨床帶教老師的幫助下把理論知識應(yīng)用于臨床，復(fù)習(xí)、鞏固和進(jìn)一步理解理論課的重點知識，培養(yǎng)正確的臨床思維的綜合教學(xué)環(huán)節(jié)。其教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床教育模式屬于印證模式、跟班式帶教，臨床實習(xí)的目的為印證已學(xué)過的理論知識，相當(dāng)于一種接近同一水平的重復(fù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生主動探究性學(xué)習(xí)不夠，升華知識的興趣不濃；臨床上遇到什么患者就學(xué)習(xí)什么知識，學(xué)習(xí)內(nèi)容隨意性大，學(xué)習(xí)內(nèi)容片面、零散；實習(xí)目標(biāo)模糊，什么都想去學(xué)，可是又不知從何學(xué)起，加上實習(xí)時間有限，致使實體質(zhì)量不高。傳統(tǒng)的教學(xué)是以帶教老師為主體的“填鴨式”教學(xué)模式，教師講解理論知識，偶有提問，受教師“一言堂”的影響，醫(yī)學(xué)生總是處于被動式接收狀態(tài)，從而缺乏獨立思考的意識。另外，教學(xué)醫(yī)院的老師除了承擔(dān)繁重教學(xué)任務(wù)的同時還需要處理有大量的醫(yī)療任務(wù)和臨床本職工作，導(dǎo)致臨床帶教老師帶教時間和精力嚴(yán)重不足，因此對教學(xué)內(nèi)容可能會出現(xiàn)遺漏或忽略現(xiàn)象。對于傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組醫(yī)學(xué)生來說，理論考試中傳統(tǒng)試題成績及知識點錯誤數(shù)與實驗組無明顯差異，兩組的差異在于臨床實踐技能操作和病例分析水平，說明了實驗組在學(xué)習(xí)過程中的實踐技能的提升快于對照組，臨床病例分析思維較對照組客觀、周全。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式下培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生屬于知識型、模仿型人才，已不能完全適應(yīng)當(dāng)今的醫(yī)學(xué)模式和復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，科學(xué)的教學(xué)法是保證臨床帶教質(zhì)量的關(guān)鍵，尋求新的醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革模式是臨床教學(xué)的熱點。
3.2臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理教學(xué)法的優(yōu)勢
臨床路徑又稱臨床程序，是指通過制定一個嚴(yán)格的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療措施對某種常見疾病進(jìn)行有效的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理，期待在最大范圍內(nèi)減少康復(fù)的延遲和資源的浪費，目的是使得服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。早在1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊就報道了哈佛醫(yī)學(xué)院等將臨床路徑管理法應(yīng)用于教學(xué)上，結(jié)合其他教學(xué)方法，可大幅度提高實習(xí)醫(yī)師臨床操作動手能力，取得了良好的效果。將CP理念引入臨床教學(xué)，相關(guān)工作人員根據(jù)教學(xué)大綱結(jié)合科室特色制定臨床路徑圖，以固定的時間段為縱軸，以教學(xué)內(nèi)容、方式、目標(biāo)及教學(xué)效果為橫軸，詳細(xì)列出每個周期具體工作對臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法稱為臨床路徑教學(xué)法。將規(guī)范化、程序化的CP管理法引入教學(xué)，給師生提供了一個很好的平臺。首先，規(guī)范了教學(xué)流程，帶教老師可根據(jù)臨床路徑帶教圖對實習(xí)生進(jìn)行有計劃、有目標(biāo)、有針對性的帶教，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，避免了傳統(tǒng)教學(xué)中帶教計劃不具體、完成時間不明確、教學(xué)目標(biāo)模糊等缺點，避免了教學(xué)內(nèi)容出現(xiàn)重復(fù)和漏缺現(xiàn)象，避免不同老師授課的隨意性和不確定性，最大限度的減少因帶教老師個體能力的差異引起教學(xué)質(zhì)量的偏差；其次，轉(zhuǎn)變了教學(xué)理念，教師由“授人以魚”變?yōu)椤笆谌艘詽O”，教師根據(jù)預(yù)先安排的教材程序，稍加指導(dǎo)，有層次的逐步訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生。醫(yī)學(xué)生便可具備獨立分析思考的能力，教師從“教醫(yī)學(xué)知識”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖虒W(xué)習(xí)方法”，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力；第三，提高醫(yī)學(xué)生解決問題的能力，醫(yī)學(xué)生按時間框架，主動查閱教科書及文獻(xiàn)，使用學(xué)習(xí)論壇、圖書館等多種途徑對CP文本中的各種問題進(jìn)行分析，自主探索，將既往所學(xué)的理論知識與臨床知識進(jìn)行融合貫通，理論聯(lián)系實踐，可以在較短的時間內(nèi)更加全面的掌握醫(yī)學(xué)綜合知識，提升他們綜合分析及解決問題的能力。目標(biāo)管理教學(xué)法是美國教育學(xué)家不盧姆提出的一種新穎的教學(xué)模式，其以現(xiàn)代教育管理理論為基礎(chǔ)，以層層分解，環(huán)環(huán)相扣的教學(xué)目標(biāo)為主線。在教學(xué)過程中，結(jié)合目標(biāo)管理教學(xué)法的要求，加強(qiáng)目標(biāo)管理，明確教學(xué)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)教師以引導(dǎo)、啟發(fā)為主，充分發(fā)揮學(xué)生“唱主角”的作用，避免“填鴨式”教學(xué)方式，突出學(xué)生的主體地位，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)習(xí)的熱情和興趣，提高了教學(xué)效果。
3.3婦產(chǎn)科教學(xué)的特殊性
1.1一般資料:
本組患者66例，均為我院婦產(chǎn)科收治的失血性休克患者，經(jīng)患者同意后，隨機(jī)分析為對照組與觀察組。對照組33例，年齡23～34歲，平均(28.6±5.3)歲。出血原因:宮縮乏力出血20例，異位妊娠破裂7例，胎盤早剝所致出血3例，不完全流產(chǎn)引起的出血3例。觀察組33例，年齡23～34歲，平均(29.2±5.6)歲。出血原因:宮縮乏力出血20例，異位妊娠破裂6例，胎盤早剝所致出血4例，不完全流產(chǎn)引起的出血3例。所有患者出血量為1100～2500ml之間。兩組患者的病情、性別、年齡等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2搶救與護(hù)理
1.2.1急救方法:
兩組患者入院后均采用相同的急救方法，即將患者立即置于平臥位，增加回血，防止腦部、肝、腎等重要臟器的供血不足。觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫等生命體征，當(dāng)失血性休克患者，面色蒼白，呼吸加快，脈細(xì)微弱時，血容量降低時，肺泡血容量也在減少，應(yīng)及時給予氧氣吸入，流量控制在4～6/L，改善患者的缺氧癥狀，并做好保暖等工作。做好血常規(guī)、血配對、備血等工作，并迅速建立兩條以上靜脈通道，用留置針，選擇9號以上的針頭進(jìn)行穿刺，防治患者煩躁時造成血液，體液外滲漏等。
1.2.2護(hù)理方法:
對照組在急救護(hù)理的基礎(chǔ)上采用常規(guī)護(hù)理。觀察組患者在急救護(hù)理基礎(chǔ)上，采用人性化護(hù)理模式。需進(jìn)行心理干預(yù):當(dāng)患者處于失血性休克時，情緒往往變的焦慮、恐懼等，當(dāng)患者處于緊張等不良情緒下，容易影響治療的效果及對日后恢復(fù)當(dāng)中出現(xiàn)情緒抑郁。因此護(hù)理人員應(yīng)多安慰鼓勵患者，通過搶救的成功案例讓患者，能夠積極配合治療。當(dāng)患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)對患者的病情做詳細(xì)的檢查，并向家屬詳細(xì)詢問發(fā)病過程，通過患者的病情，詳細(xì)制定護(hù)理方案，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁情緒事，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。對于宮外孕失血休克的患者，通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管，抗休克治療與手術(shù)同時進(jìn)行。術(shù)中要做好各個監(jiān)護(hù)儀的連接工作，觀察和監(jiān)測患者的生命體征，進(jìn)行詳細(xì)記錄。熟練進(jìn)行靜脈穿刺等護(hù)理技術(shù)，做到輕、準(zhǔn)、快。同時鼓勵患者，消除患者的不良情緒。對不安全流產(chǎn)及胎盤滯留的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好手術(shù)器械，配合好醫(yī)生進(jìn)行清宮術(shù)。協(xié)助檢查胎膜組織是否完整，并給予抗生素抗感染治療。術(shù)后護(hù)理:術(shù)后給予患者良好的環(huán)境，保持室內(nèi)的溫度、濕度及室內(nèi)光線，做好保暖措施，降低室內(nèi)醫(yī)療儀器的噪音等。對于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血應(yīng)給予縮宮素10U+含5%葡萄糖溶液500ml進(jìn)行靜脈滴注同時進(jìn)行子宮按摩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血情況及生命體征。鼓勵產(chǎn)婦盡早哺乳，減少出血量。手術(shù)全程采用嚴(yán)格無菌操作，抗生素使用遵醫(yī)囑等。
1.3觀察指標(biāo):
參考裴乃英的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定救護(hù)結(jié)果，即:經(jīng)搶救與護(hù)理后，患者心率、血壓、呼吸頻率等生命體征基本恢復(fù)或明顯恢復(fù)為有效;經(jīng)搶救與護(hù)理后，患者各項生命體征未見明顯變化或死亡為無效。護(hù)理質(zhì)量評分0～100分，評價術(shù)前準(zhǔn)備、管理質(zhì)量、規(guī)章制度、消毒質(zhì)量等內(nèi)容，每項滿分20分。觀察患者及家屬對護(hù)理服務(wù)滿意情況，分非常滿意，滿意，不滿意三個維度。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析:
數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組救護(hù)效果比較:
對照組經(jīng)救護(hù)后有效24例，無效9例，有效率72.7%。觀察組經(jīng)救護(hù)后有效31例，無效2例，有效率93.9%。觀察組有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
2.2兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較:
觀察組護(hù)理質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
2.3兩組患者及家屬對護(hù)理服務(wù)滿意度比較:
觀察組患者及家屬對護(hù)理服務(wù)非常滿意30例，滿意3例，不滿意0例。對照組患者及家屬對護(hù)理服務(wù)非常滿意16例，滿意12例，不滿意5例。觀察組患者及家屬對護(hù)理服務(wù)滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
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1.1一般資料
2011~2012年本院共接收了50例婦產(chǎn)科急腹癥患者,年齡最小17歲,最大44歲,平均年齡(31.4±5.9)歲。其中已婚患者39例,未婚患者11例,所有患者均在入院后5h內(nèi)確診。
1.2方法
為患者行B超檢查,并觀察其臨床癥狀。確?；颊甙螂壮溆?借助B超診斷儀對患者下腹行傳統(tǒng)掃查。仔細(xì)觀察分析患者子宮及宮腔狀況,確認(rèn)患者盆腔及附件區(qū)有無異?；芈晠^(qū)或異常包塊,若存在異常包塊,需對其位置、狀態(tài)、體積等特征進(jìn)行詳細(xì)分析,注意患者是否發(fā)生腹腔、盆腔積液以及積液量。若行超聲波檢查發(fā)現(xiàn)積液,需借助超聲引導(dǎo),為患者實施后穹窿或經(jīng)腹腔、盆腔穿刺,收集積液進(jìn)行檢查,從而明確積液性質(zhì)。了解患者以往病史,聯(lián)合B超結(jié)果和積液樣本檢測報告以及患者癥狀,給予有效診斷。
1.3治療方法
此次對于傳統(tǒng)手術(shù)以及保守治療進(jìn)行了研究,傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法,對于存在腹腔出血的急腹癥病例有比較好的效果,而保守治療主要是對患者進(jìn)行藥物殺胚胎治療,通過使用活血化瘀的藥物來對患者的病情進(jìn)行改善。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
建立數(shù)據(jù)庫存放本次研究使用數(shù)據(jù),采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
本次研究中,43例患者初診準(zhǔn)確,占比86.0%,剩余7例患者出現(xiàn)誤診。所有患者均康復(fù)出院,無死亡。31例患者行手術(shù)治療,29例于術(shù)后1周出院,2例患者出現(xiàn)傷口感染,經(jīng)治療,10d后康復(fù)。19例患者行保守治療,康復(fù)最快者5d出院,最晚者20d出院。
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1.1臨床資料
2005年1月-2009年12月我院產(chǎn)科住院分娩共8316例，確診為胎盤早剝的有53例，發(fā)病率為0.64%。孕婦年齡22～36歲，孕齡25+～40+周。入院當(dāng)時無持續(xù)性腹痛腰痛、高張性宮縮、子宮壓痛者為不典型胎盤早剝31例，占58.5%。初產(chǎn)23例，第二次生產(chǎn)6例，第三次生產(chǎn)2例。
1.2診斷和分型
均經(jīng)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓積而確診。輕型胎盤早剝面積不超過胎盤面積的1/3，重型胎盤早剝面積≥1/3胎盤面積。
1.3方法
從發(fā)病誘因、臨床癥狀和體征、胎兒監(jiān)護(hù)及B超檢查等方面，對31例不典胎盤型早剝患者進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
2.1發(fā)病誘因
31例不典型胎盤早剝中，13例（41.9%）無明顯誘因，胎膜早破（2例靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)）7例（22.6%），子癇前期4例（12.9%），臍帶纏繞2例（6.5%），子宮肌瘤、外傷、肺炎、慢性腎炎、臍帶過短各1例（3.2%），不明。
2.2首發(fā)臨床癥狀
不典型胎盤早剝首發(fā)癥狀多不典型，31例中僅6例（19.4%）為腹痛伴陰道流血的，無痛性活動性陰道流血11例（35.5%）（或多或少），其余則表現(xiàn)為臨產(chǎn)先兆及胎動異常。
2.3B超及胎兒監(jiān)護(hù)
B超通過二維超聲顯示胎盤異常增厚、胎盤內(nèi)和周邊異?；芈晠^(qū)，結(jié)合CDFI（彩色多普勒血流顯像）進(jìn)行診斷。胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測：主要表現(xiàn)為基線平，變異差，胎動后無明顯加速反應(yīng)，甚至有輕度減速，或出現(xiàn)規(guī)律、頻發(fā)（間隔約1-3分鐘）中等強(qiáng)度的刺激性宮縮波；重型胎盤早剝均有胎心監(jiān)護(hù)異常表現(xiàn)，主要為基線＜120bpm或不規(guī)則，變異消失甚至頻發(fā)大幅度減速。31例中有26例以產(chǎn)前B超或術(shù)中所見確定胎盤位置，其余5例因入院后短期內(nèi)陰道分娩，未做B超，故胎盤位置不詳。2例因孕周小未行胎兒監(jiān)護(hù)。
2.4母兒結(jié)局
31例不典型胎盤早剝中輕型23例（74.2%），重型8例（25.8%）（2例入院觀察1天后終止妊娠）。陰道分娩8例（25.8%），剖宮產(chǎn)23例（74.2%）。產(chǎn)后出血5例（16.1%），3例子宮卒中，其中2例經(jīng)應(yīng)用縮宮劑及熱鹽水敷后子宮收縮仍差，即行Blynch術(shù)，所有不典型胎盤早剝病例中無一例行子宮切除的。胎兒生長受限9例（29.0%），死胎2例（6.5%），新生兒輕度窒息3例（9.7%），重度窒息1例（3.2%），新生兒死亡1例（3.2%）。我院31例不典型胎盤早剝患者，產(chǎn)前診斷18例，漏診誤診13例，準(zhǔn)確率為58.1%。
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3.1胎盤早剝誤診漏診的原因分析
胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。國內(nèi)發(fā)病率為0.46%～2.1%[1]，國外發(fā)病率為1%—2%，治愈后復(fù)發(fā)再率為8.84%[2]。根據(jù)我院5年統(tǒng)計資料顯示發(fā)病率為0.64%。因胎盤早剝的診斷還存在很大的誤區(qū)，尤其是不典型胎盤早剝的誤診及漏診率竟高達(dá)33.5%[3]，我院統(tǒng)計的產(chǎn)前診斷率僅58.1%。根據(jù)本組資料可分析研究造成這種現(xiàn)象的原因：
（1）31例不典型胎盤早剝中74.2%為輕型胎盤早剝，其中41.9%沒有明確誘因，早期多數(shù)患者無典型癥狀，根據(jù)表2中的臨床表現(xiàn)，可知25.8%的患者僅表現(xiàn)為不規(guī)則腹痛、見紅，易誤診為足月臨產(chǎn)先兆或先兆早產(chǎn)盲目安胎治療，且應(yīng)用宮縮抑制劑后可緩解高張性宮縮而延誤診斷。
（2）過分依賴B超結(jié)果由于胎盤位置、胎盤剝離的大小及胎盤早剝B超診斷經(jīng)驗等原因，單純的B超檢測存在局限性。B超檢測僅對重度胎盤剝者敏感性較高，CDFI顯示胎盤發(fā)生剝離位置處血腫區(qū)無彩色血流信號是胎盤早剝的特征性聲像。B超陰性不能完全排除不典型胎盤早剝。
（3）胎心監(jiān)護(hù)使用不足胎心監(jiān)護(hù)受妊娠周數(shù)、孕婦、飲食以及藥物的影響顯示誤差較大，所以一次異常不能作診斷標(biāo)準(zhǔn)，對孕婦應(yīng)采取動態(tài)檢測。且胎監(jiān)異常對胎盤早剝診斷缺乏特異性，故不能單純以胎監(jiān)異常作為胎盤早剝的確診依據(jù)。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)，胎監(jiān)出現(xiàn)刺激性宮縮波對胎盤早剝有一定的臨床診斷價值。
3.2胎盤早剝的對策
1.1一般資料
將我院2013年8月—2014年8月期間進(jìn)行手術(shù)治療的患者36例納入到本次研究當(dāng)中，平均年齡（35.8±8.7）歲；其中子宮全切3例，子宮次全切3例，子宮肌瘤切除5例，剖宮產(chǎn)25例。所有患者手術(shù)結(jié)束后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，所用物為羅哌卡因和芬太尼。
1.2護(hù)理方案
1.2.1硬膜外導(dǎo)管及穿刺點護(hù)理
鎮(zhèn)痛藥物的順利泵入取決于三通管的開放與否，護(hù)理工作人員要幫助患者保持三通管的開放，特別是在靜脈輸液結(jié)束之后，不得關(guān)閉三通，以確?；颊吣軌虬凑兆约阂庠高M(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物的泵入，時刻保持硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的開放。硬膜外導(dǎo)管及穿刺點在整個硬膜外自控鎮(zhèn)痛實施過程中起到?jīng)Q定性作用，且由于硬膜外導(dǎo)管存在于患者體外，容易在患者活動過程中造成脫落和感染，因此，護(hù)理人員需要密切對其進(jìn)行關(guān)注。在搬運患者回到病房時動作要輕柔，避免碰觸到硬膜外導(dǎo)管；另外，囑患者以及陪侍人在患者術(shù)后恢復(fù)這段時間內(nèi)對于硬膜外導(dǎo)管妥善保護(hù)，避免牽拉導(dǎo)管而出現(xiàn)固定不牢、打折、脫落以及導(dǎo)管口的摩擦。對穿刺點要觀察其是否出現(xiàn)滲血、感染等，以便發(fā)現(xiàn)情況，及時尋求醫(yī)生幫助。
1.2.2呼吸與循環(huán)護(hù)理
資料顯示，當(dāng)患者采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛時，往往會出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，而呼吸抑制最為常見。因此，在患者手術(shù)結(jié)束回到病房后，需要定時檢測血壓、心率和血氧飽和度等生命指征。對于那些手術(shù)耐受性較差或者手術(shù)創(chuàng)傷較大患者，需要連續(xù)檢測血壓、心率和血氧飽和度，甚至進(jìn)行吸氧治療，記錄患者病情進(jìn)展；如患者出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，及時予以干預(yù)治療，爭取解除相應(yīng)并發(fā)癥。
1.2.3惡心、嘔吐等并發(fā)癥護(hù)理
惡心嘔吐是采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，主要是由于鎮(zhèn)痛所用阿片類藥物引起，是通過直接刺激化學(xué)感受器受體，觸發(fā)并使前庭對運動的反應(yīng)敏感化所致。在護(hù)理上，首先需要密切監(jiān)視患者病情變化，一旦出現(xiàn)嘔吐，則需要將患者頭偏向一側(cè)，以防止在嘔吐時出現(xiàn)誤吸；另外，按壓患者腹部，以防止在嘔吐時牽拉傷口造成手術(shù)傷口的疼痛。還有，如果患者嘔吐現(xiàn)象較為嚴(yán)重，需要應(yīng)用藥物進(jìn)行緩解，一般予以非那根、氟哌利多、恩丹西酮、格拉司瓊等靜脈滴注。嘔吐后及時清理患者口腔，可給予一定量的溫開水輔助漱口。本次研究采用下述嘔吐評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評分：①無惡心嘔吐者為0分；②有惡心但無嘔吐者為1分；③惡心伴有嘔吐，但嘔吐次數(shù)低于3次者為2分；④惡心伴隨嘔吐次數(shù)大于3次者為3分。
1.2.4鎮(zhèn)痛護(hù)理以及鎮(zhèn)痛效果觀察
疼痛一般表現(xiàn)為腰痛，也就是穿刺點和傷口造成的疼痛。因此，在護(hù)理上應(yīng)該避免患者過早活動，一般采取先在床上活動，在家屬或者醫(yī)護(hù)人員的幫助下進(jìn)行下床活動。另外，要將鎮(zhèn)痛效果及時反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生對于鎮(zhèn)痛藥量及時進(jìn)行調(diào)整，予以患者最佳鎮(zhèn)痛劑量的控制。本次研究所采用的鎮(zhèn)痛效果評價為視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS），就是給患者一張劃有刻度的紙張，上面給的刻度為0cm~10cm，提示患者0代表無疼痛感，10代表極重度疼痛感，要求患者根據(jù)自身的情況做出疼痛分級。
2結(jié)果
①本次研究過程中三通管使用得當(dāng)，未出現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管的固定不牢、打折、脫落、導(dǎo)管口摩擦等狀況，以及穿刺點滲血和感染。②36例患者均未出現(xiàn)呼吸抑制和循環(huán)功能障礙。③出現(xiàn)1例患者惡心、嘔吐評分2分，1例患者惡心、嘔吐評分3分，在給予非那根、氟哌利多治療后得以緩解；其余患者均在2分以下。④本組36例中34例患者鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)后6，12，24h的疼痛評分為4分以下，2例患者在術(shù)后6h疼痛評分為5~6分，經(jīng)過增加局麻藥劑量得以緩解。
3討論
