序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護理禮儀重點知識樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。

第1篇

[關鍵詞]護理文書；質量缺陷；分析；對策

護理文書是住院病歷的重要組成部分，他及時、客觀、真實地記錄對患者的護理活動和病情轉歸情況，是臨床診治和護理的科學依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療、護理質量、管理水平和護士業(yè)務素質，也是臨床、教學、科研、司法舉證的重要資料。隨著科技的發(fā)展，社會的進步，目前電子護理文書正逐漸取代傳統(tǒng)的紙質護理文書，而電子護理文書的應用，在很大程度上提高了醫(yī)院的工作效率及醫(yī)療質量。但是，現(xiàn)在針對電子護理文書，仍以抽查、終末質控或者環(huán)節(jié)人工檢查為主來進行質量控制，因此如何提高電子護理文書質量成為管理者非常關注的問題?，F(xiàn)就某院2015年1～12月的環(huán)節(jié)病歷3120份護理文書的抽查結果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2015年1～12月，護理部組織護理專干每月隨機選取各臨床科室5份環(huán)節(jié)電子病歷進行質控分析，全院各臨床科室共選取環(huán)節(jié)病歷3120份。

1.2方法

對所選病例嚴格按照《廣東省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》和《廣東省護理文書書寫基本要求和格式》規(guī)定要求，對體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、重癥監(jiān)護記錄、血糖記錄單等進行核對檢查并及時記錄。

2結果

2.1電子護理文書質控基本情況

3120份環(huán)節(jié)病歷中，存在缺陷的問題例數(shù)為1681條，缺陷率為53.88%，缺陷問題主要集中在護理記錄和體溫單，其中缺陷問題數(shù)最多的是護理記錄847條，占50.39%，其次是體溫單缺陷問題767條，占45.63%，其余，監(jiān)護表缺陷問題30條，占1.78%，血糖記錄單缺陷問題20條，占1.19%，醫(yī)囑單缺陷問題17條，占1.01%。

2.2護理記錄缺陷問題分析

護理文書非標準化（護理記錄不規(guī)范），記錄缺乏真實性、準確性，病情變化無相應的護理（措施）記錄，錯字、漏字，護理記錄前后矛盾（時間、病情），未能在規(guī)定時間內完成各種護理記錄，缺首次護理記錄，缺危重或搶救患者當班記錄，時間記錄方法錯誤、不準確，特殊的護理治療措施無記錄是護理記錄主要的缺陷問題，占全部護理記錄缺陷問題的94.45%。見表1。

2.3體溫單缺陷問題分析

體溫單缺陷問題相對集中，主要包括：無按常規(guī)測量TPR，漏填或錯填下欄內容（大、小便次數(shù)、血壓、體重、輸入液量等），漏填或錯填40～42℃之間各項內容三類問題，占體溫單缺陷問題86.83%。

2.4其他缺陷問題分析

其余缺陷問題占缺陷問題總數(shù)3.98%。血糖記錄單存在的問題是未按醫(yī)囑要求記錄血糖測試結果，漏填錯填日期、血糖值等，護士簽字不規(guī)范，存在代簽、漏簽，存在連續(xù)幾天由同一護士記錄時，用劃線的方式代替簽名；表格內容字跡不清，隨意涂改。監(jiān)護記錄單存在問題包括：對患者生命體征記錄不完全；護理內容等記錄不詳細，未對患者的癥狀、采取的措施以及效果進行詳細記錄；記錄單內容存在數(shù)次重復上天用藥及護理現(xiàn)象；存在錯別字、字跡潦草、隨意涂改等。醫(yī)囑單缺陷以皮試記錄不規(guī)范為主，還包括護士之間存在代簽字、漏簽字；醫(yī)囑的開具時間和護士的執(zhí)行時間不一致等。

3討論

3.1護理記錄和體溫單是質控重點

護理記錄和體溫單缺陷問題占全部缺陷問題96.02%，因此，要提高護理文書質量，質控策略應該有針對性地重點控制護理記錄和體溫單缺陷的發(fā)生率。

3.2電子病歷功能有待完善

由于我院使用電子病歷但又沒有配套的移動護理終端應用，使得護士在床旁采集患者體征信息不得不把數(shù)據(jù)轉抄到小本子，再回到護士站錄入電子病歷中，無法保證數(shù)據(jù)的準確性和真實性，在檢查中發(fā)現(xiàn)記錄缺乏真實性、準確性問題151例（含護理記錄和體溫單），此外，電子病歷也缺少知識庫功能，對一些必填項目、錯填項目不能及時提示。

3.3護士責任心不強

護士缺乏責任心，加上工作強度大，質量安全意識淡薄，疏于護理文書書寫，常出現(xiàn)低級錯誤，比如錯字、漏字（92例），漏填或錯填下欄內容（大、小便次數(shù)、血壓、體重、輸入液量等）（282例），護理文書非標準化（145例）。

3.4醫(yī)護溝通不足，未體現(xiàn)?？谱o理特點

醫(yī)生和護士溝通渠道不暢通，護士不了解患者的病情變化，導致護理文書前后矛盾，專科護理的特點也沒有在護理文書中體現(xiàn)出來。在檢查中發(fā)現(xiàn)病情變化無相應的護理（措施）記錄的缺陷問題有105例。

3.5法律意識淡薄

護士法律意識淡薄，并未覺得護理記錄會有法律效力，因此在書寫時不夠細心，出現(xiàn)錯誤時常隨意涂改，特別是在用藥記錄等方面，這些均可能讓護理人員身陷本可避免的醫(yī)療糾紛中。

3.6護理人員綜合素質偏低

護理人員的素質是護理記錄質量的決定因素，護理人員綜合素質偏低導致實際護理內容和護理記錄存在偏差，出現(xiàn)光寫不做和光做不寫的現(xiàn)象，使得記錄偏離事實，有的語言表達能力較差，會出現(xiàn)記錄條理性太差，讀不通，邏輯問題等。

4對策

4.1建立病區(qū)護理質控三級管理模式

護理文書質控是一項工作量極大的工作，以往質控環(huán)節(jié)管理相對松散混亂，質控人員存在粗心大意，未能嚴格把控。本研究建立由本科室責任護士、質控員和護士長組成的護理質量三級管理模式，即本科室內責任護士全面檢查另一護理小組的病歷質量。護理小組間交叉互控，質控員定期總控檢查，護士長重點抽查。一方面可以減輕質控人員的工作量，促進其工作的認真度，另一方面，護理小組間相互質控也加強了組間的相互學習，同時組問也形成無形對比狀態(tài)，可以促進護士提高護理文書的書寫，優(yōu)化了護理質控體系，從而實現(xiàn)了質量的持續(xù)改進。

4.2充分利用信息技術實現(xiàn)護理文書質控智能化

保證護理文書質量最根本的手段就是實行實時監(jiān)控，運用信息技術在電子病歷中建立事前一事中一事后的一體化自動全程實時監(jiān)控，絕大多數(shù)的缺陷問題都可以迎刃而解，主要措施：（1）智能提醒。按照《病歷書寫規(guī)范》的內容設置提醒條件，智能化的提醒和警報護士填寫。如新人院患者，系統(tǒng)提醒護士前三天要測量記錄四次體溫數(shù)據(jù)，發(fā)熱患者要測量記錄四次體征數(shù)據(jù)等內容。（2）支持移動應用。由于護士許多工作都在床邊進行，護士使用移動設備進行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息，防止數(shù)據(jù)記錄不及時和數(shù)據(jù)錄入不準確。（3）電子病歷建立質控管理模塊，進行事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，通過時效質控和內容質控，來把握和控制護理文書中的質量。在病歷書寫過程中同步進行輸入內容缺陷校驗，并及時用顯眼顏色加以標識、提醒，直至修改完成。護士可以在病歷運行期間對自己所寫的所有病歷內容進行質控并及時糾正。質控護士和護士長能夠對整個科室或者護理組的病歷情況做整體監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題時能夠及時通知相關人員改正；病歷書寫完畢之后，系統(tǒng)能夠根據(jù)病歷質量評分標準，自動對病歷進行評分和統(tǒng)計分析產生各種質控報表。

4.3加強護理人員業(yè)務學習，規(guī)范護理文書書寫

（1）加強護理人員的業(yè)務學習，提高護士的綜合素質。組織培訓，也可將護士遇到的問題進行匯總分析，以討論會的形式對常見問題進行有針對性的解決，同時，加強業(yè)務尖子的帶頭指導作用。（2）舉辦病歷書寫比賽，通過比賽一方面提高護理人員病歷書寫意識，另一方面切實提高書寫技能和方法。

4.4加強醫(yī)護溝通，護士參與醫(yī)生查房

（1）加強醫(yī)護交流，避免醫(yī)護記錄不符，一旦出現(xiàn)醫(yī)護記錄不符時應重新收集資料，并與醫(yī)生進行核實，以保證醫(yī)護記錄相符性、真實性，為進一步的診療提供依據(jù)。在搶救患者的過程中，更應該及時有效溝通，嚴執(zhí)行查對核對制度，避免發(fā)生記錄偏差而產生醫(yī)療糾紛。（2）護士積極參與醫(yī)生查房，主管護士每天都要跟隨醫(yī)生參加新收、重癥患者的查房，以便更全面了解患者的診療方案，了解患者的動態(tài)，為文書書寫提供更真實、全面的信息。

4.5提高法律意識

加強對醫(yī)護人員的法律培訓，對與護理相關的法律問題結合真實案例進行分析研究，重點介紹不合格的護理記錄對醫(yī)護人員的不利方面，使其認識到真實、科學、規(guī)范、完整的護理記錄的重要性，從根本上杜絕錯記、漏記、隨意書寫、隨意涂改等現(xiàn)象，達到護理記錄的合法性和規(guī)范性。

第2篇

【關鍵詞】臨床實習；中專學生；強化訓練

【文章編號】1004-7484（2014）06-3823-01

作為，新疆南疆片，唯一的一所中國重點中等專業(yè)衛(wèi)護校――巴州衛(wèi)校，培養(yǎng)的中職兒科衛(wèi)生人才，主要分布在庫爾勒市各醫(yī)院及縣醫(yī)院，周圍鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒科臨床一線的醫(yī)護工作。因為，它特殊的地理位置，和人文特點

相對現(xiàn)今發(fā)展比較快的現(xiàn)代醫(yī)學衛(wèi)生事業(yè)來說，是水平比較低的的，如何讓我們的學生，快速的適應臨床工作，熟悉各種操作技能，是我們每一個從事醫(yī)學教育工作的教師們，必須面對的課題，本人經過多年的臨床跟蹤調查，和教學探索，從專業(yè)角度，學生心理角度，臨床疾病角度，社會角色方面，歸納了以下幾點，以作部分是初中畢業(yè)或肆業(yè)，文化基礎水平差，漢語語言水平差，語言交流、溝通存在著困與臨床對實習學生必備的素質要求差距比較大。經過多年教學摸索，形成一套經驗，為了使民族中專醫(yī)學生們快速適應新環(huán)境，進入工作角色，特歸納如下：

1實習前的重點知識強化訓練

由于民族中專學生經過三年理論學習，基于民族學生存在的基本困難，對疾病的理解和掌握比較較薄弱，在這么長的時間里，很多學生是前學后忘，該進入臨床實習時，腦子一片空白，手足無措，不知從何下手，針對他們存在的實際問題，用3～6個月的時間對他們進行實習前的強化訓練，強化他們的記憶能力。讓他們把以前知識和現(xiàn)在的知識鏈接起來，形成一個進科前的良好開端，為他們走向實際工作，建立自信心。

2對常見，多發(fā)疾病的強化訓練

中專學生所面對的服務崗位是在社區(qū)和基層衛(wèi)生院，因此要掌握社區(qū)和基層衛(wèi)生單位的常見疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，診斷、治療和預防，主要包括內科、外科、婦科、產科、兒科、傳染科、五官科等的常見疾病，多發(fā)病編成手冊，每個疾病包括：概述、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷鑒別診斷、治療與預防。其中病因與發(fā)病機只做簡單概述（只談結果，不述過程）；重點介紹臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)和治療原則，預防措施等，所有內容敘述要求言簡意賤，條理清楚，通俗易懂，便于學生掌握。在編排上，要求既科學合理，又簡單完整。這樣原來很厚的書，減少了篇幅，變成了一本隨身攜帶的小冊子，讓學生隨時翻看，以便熟悉和強化記憶。適合學生短期內快速提高，在實際訓練中收到了良好的效果，學生們非常喜歡這種學習形式。

3常用診療技術的強化訓練

常用診療技術要以《全國助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能資格考試大綱》的要求進行編寫，內容包括①問診。②體格檢查：對病人進行望診、觸診、叩診、聽診、嗅診、的檢查方法來整體系統(tǒng)的檢查。③實驗室檢查：對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、病理標本、等進行檢查；④心電圖的檢查；⑤醫(yī)學影像的檢查；X線、B超CT和MIR等的檢查；⑥醫(yī)療文書的書寫；⑦常見癥狀及處理；⑧常用的護理和診療技術；⑨婦產科的檢查；⑩護理技術等，學生們要以大綱的要求，在模型、教具上逐個反復練習、實踐必須嚴格規(guī)范地訓練，養(yǎng)成好的診療習慣，學生要確切掌握每項常用診療技術操作的適應證、禁忌證、操作步驟與要領，并通過不斷練習來提高操作的技巧和熟練程度。為順利進入臨床實習，快速適應臨床工作打良好的基礎。

4臨床疾病診斷思路的強化訓練

臨床上的癥狀往往錯綜復雜，遠遠不象教科書上寫的那么簡單，要作到診斷準確是很不容易，它要求學生科學地進行臨床思維，準確診斷的前提是①正確的詳細地掌握病情；②包括詳細地詢問病史，系統(tǒng)的體格檢查和必備的實驗室及其輔助檢查；③將這些材料聯(lián)系起來做慎密的思考：④找出主要矛盾，進行鑒別診斷，仔細研究它們之間的內在聯(lián)系，做出診斷，還要注意隨時觀察其病情發(fā)展變化的情況，以便隨時更正診斷。剛進入臨床實習的學生，千萬不能根據(jù)"本本主義"去盲目診斷某個具體患者的病，以免造成漏或誤診。

5臨床思維方式的強化訓練

結合病案分析、臨床見習、典型病列鼓勵學生用逆向思維、發(fā)散思維、集中思維、聯(lián)想思維、層次思維等多種方式強化他們的思維習慣。讓學生弟大膽質疑、善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，從單一思維方法轉變?yōu)槎喾N思維方式去解決問題。

6職業(yè)道德情操方面的強化訓練