發(fā)布時(shí)間：2022-12-24 10:06:56
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護(hù)理病例討論樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1對(duì)象與方法
1．1研究對(duì)象
選擇2009年9月～2010年1月我院2007級(jí)護(hù)理本科普通班、急危重癥班學(xué)生共82人，其中男9人，女73人，年齡(22．9+2．45)歲。將2007級(jí)普通班40名學(xué)生設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)授課法；2007級(jí)42名急危重癥班學(xué)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，采用“以病例討論為中心”的PBL教學(xué)方法。兩組學(xué)生在年齡、性別、入學(xué)成績(jī)、前期所學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程成績(jī)比較，差異無顯著性意義(均P>O．05)，具有可比性。
1．2方法
1．2．1“以病例討論為中心”的PBL教學(xué)方法
1．2．1．1病例準(zhǔn)備
教師根據(jù)實(shí)踐教學(xué)要求，在每次理論課授課完成后，準(zhǔn)備各小組的查新題目(與本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容有關(guān)的新知識(shí)、新動(dòng)態(tài))，并查閱臨床病例檔案整理1~2個(gè)典型病例。這些病例涵蓋前期的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)、本系統(tǒng)的臨床特點(diǎn)及相關(guān)的健康史資料，并有針對(duì)性地提出帶共性的問題：如該患兒發(fā)病的相關(guān)因素有哪些，該患兒的醫(yī)療診斷和主要護(hù)理診斷是什么，存在的符合本病的主要癥狀、體征有哪些，如何有針對(duì)性的實(shí)施護(hù)理措施和戚健康教育。
1．2．1．2實(shí)施教學(xué)
在理論課授課完成后，教師提前1周將典型病例、查新題目及相關(guān)資料印發(fā)給每組的學(xué)生，使學(xué)生有充足時(shí)間利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行討論并查閱文獻(xiàn)，然后在實(shí)踐課上集中展示各組的討論和查新結(jié)果。
1．2．1．3學(xué)生分組
采用小組合作性學(xué)習(xí)討論形式。將學(xué)生5~6人分為一組，每個(gè)小組指定小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織討論，小組成員輪流承擔(dān)討論的辯手、助理辯手、查新人及實(shí)驗(yàn)報(bào)告撰寫者。
1．2．1．4討論方式
以辯論的方式組織病例討論，以小組為單位，每組選派1名辯手、1名助理辯手和1名查新人，隨機(jī)回答病例討論中的問題，并隨時(shí)就不同意見進(jìn)行反駁或補(bǔ)充。老師對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行反饋和糾正，最后進(jìn)行歸納、總結(jié)、評(píng)定各小組討論成績(jī)。
1．2．1．5實(shí)踐考核成績(jī)以小組為單位記錄實(shí)踐考核成績(jī)，其利益、風(fēng)險(xiǎn)均攤。每次實(shí)驗(yàn)成績(jī)以100分核記，實(shí)踐成績(jī)包括技能操作考核、小組病例討論結(jié)果、查新內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)報(bào)告、查新報(bào)告、小組合作意識(shí)等，取其均值。
1．2．2傳統(tǒng)授課方法
采用“示范一模仿式”的單一授課方法，即教師邊講解邊示教操作方法和步驟，然后由學(xué)生逐一回示、練習(xí)；病例討論以班級(jí)為單位，無具體責(zé)任人，教師隨機(jī)提問，學(xué)生隨意回答，最后教師總結(jié)；實(shí)踐考核成績(jī)以個(gè)體為單位記錄每次技能操作考核、病例討論成績(jī)、實(shí)驗(yàn)報(bào)告撰寫成績(jī)、考勤等，取其均值。
1．3評(píng)價(jià)方法
1．3．1實(shí)驗(yàn)、理論考核
課程結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組學(xué)生均采取傳統(tǒng)的個(gè)體獨(dú)立完成的方式進(jìn)行統(tǒng)一的理論(閉卷式、滿分100分)考試，其中病例分析題2題，共計(jì)20分；每次實(shí)驗(yàn)結(jié)束后同時(shí)評(píng)定實(shí)驗(yàn)成績(jī)，共計(jì)10次取其均值。
1．3．2學(xué)習(xí)興趣調(diào)查采用自制問卷對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行ut,科護(hù)理學(xué)》實(shí)踐教學(xué)
學(xué)習(xí)興趣的無記名調(diào)查，內(nèi)容主要包括該實(shí)驗(yàn)方式和內(nèi)容能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣
有利于臨床技能的掌握、提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、提高溝通及表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)的協(xié)助精神、拓寬書本及課堂知識(shí)面以及是否贊成該項(xiàng)教學(xué)方式。發(fā)放問卷82份，收回有效問卷82份，有效回收率及有效應(yīng)答率為100％。
1．4統(tǒng)計(jì)方法所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS11．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)4-標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用非配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)()。P<O．05為差異有顯著意義。
2結(jié)果
2．1兩組學(xué)生課后理論、實(shí)驗(yàn)考試成績(jī)比較
見表1。實(shí)驗(yàn)組的實(shí)驗(yàn)考試成績(jī)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<001)；理論考試病例分析性試題中，實(shí)驗(yàn)組的成績(jī)高于對(duì)照組(P<O．O1)。
2．2兩組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的調(diào)查
見表2。在21項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容中，以實(shí)驗(yàn)組排在前11位的結(jié)果順序，其中實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的提高溝通及表達(dá)能力、提高解決問題的能力、提高團(tuán)隊(duì)的協(xié)助精神、拓寬書本及課堂知識(shí)面等均優(yōu)于對(duì)照組(P(005)，且92．9％的學(xué)生喜歡“以病例討論為中心”的PBL教學(xué)方法。
3討論
3．1“以病例討論為中心”的PBL教學(xué)，提高了學(xué)生溝通、表達(dá)及解決問題的能力
PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，在強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主的基礎(chǔ)上，將學(xué)習(xí)與實(shí)際的任務(wù)或問題掛鉤，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力】。好奇心和欲望是產(chǎn)生興趣的基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)方法正是有了這種心理需要萌發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的注意力和興趣日，且采取辯論的方式來組織臨床護(hù)理病例討論，可以幫助學(xué)生在同伴身上直接學(xué)到一些態(tài)度、價(jià)值觀、技巧及信息，學(xué)會(huì)以正確的觀點(diǎn)分析、解決問題。因此，“以病例討論為中心”的PBL教學(xué)形式下的我院學(xué)生，兒科護(hù)理學(xué)的學(xué)習(xí)成績(jī)尤其是實(shí)驗(yàn)考試成績(jī)、理論考試中的病例分析性試題成績(jī)明顯提高。由此可見，“以病例討論為中心”的PBL教學(xué)，有利于學(xué)生將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床護(hù)理問題密切聯(lián)系起來，提高了學(xué)生的溝通、表達(dá)能力，并可提高學(xué)生解決問題的能力。
3．2“以病例討論為中心”的PBL教學(xué)，拓寬了學(xué)生的知識(shí)面，提高了學(xué)生的團(tuán)
隊(duì)協(xié)助精神通過小組內(nèi)學(xué)生之間一系列合作互動(dòng)過程，共同解決學(xué)習(xí)中遇到的問題，使得學(xué)生學(xué)會(huì)如何對(duì)知識(shí)進(jìn)行分析、整理和應(yīng)用，并以積極、主動(dòng)的姿態(tài)通過自己查閱教材或文獻(xiàn)，尋找答案并將學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)融入解決問題之中，從而學(xué)會(huì)通過各種途徑主動(dòng)獲取知識(shí)的過程，這無疑在培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)、自學(xué)的學(xué)習(xí)過程中，拓寬了學(xué)生課堂及書本外的知識(shí)面；同時(shí)以“以病例討論為中心”的PBL實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)是以小組平均成績(jī)?yōu)榇碇?，把個(gè)人之間的競(jìng)爭(zhēng)變?yōu)樾〗M之間的競(jìng)爭(zhēng)，形成組內(nèi)成員合作、組間成員競(jìng)爭(zhēng)的新格局f3]。加之小組成員各有分工，學(xué)習(xí)不再只是個(gè)體的事，而是大家的事，小組內(nèi)的合作具有實(shí)質(zhì)性的作用，這就要求小組成員必須具有賞識(shí)和包容的精神H。為了實(shí)現(xiàn)小組共同目標(biāo)，學(xué)習(xí)者必須彼此了解并相互信任，建立和諧愉快的合作環(huán)境，積極準(zhǔn)確地闡述自己的想法，相互幫助、支持、協(xié)作，從而培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力[51。因此，以小組合作性學(xué)習(xí)為中心的PBL教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，為日后進(jìn)人f臨床與患者溝通及團(tuán)隊(duì)的合作奠定了基礎(chǔ)。
眾多研究表明:在充血性心力衰竭的病理生理變化中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是一起重要作用的神經(jīng)體液因素［1～2］，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療心力衰竭取得了可喜的成果，是近年來心臟學(xué)的重大進(jìn)展之一［3］，我們于1999年1月～2000年6月應(yīng)用巰甲丙脯酸治療不同病因所致心力衰竭46例，取得較為滿意的效果，現(xiàn)將我們的觀察結(jié)果與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料全部病例符合現(xiàn)行高等醫(yī)藥院校本科教科書《兒科學(xué)》所制訂充血性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)［4］，男29例，女17例，年齡:～1歲15例，～3歲18例，～7歲8例，～14歲5例，原發(fā)病:肺炎合并心衰13例，先天性心臟病16例，病毒性心肌炎9例，風(fēng)濕性心臟病5例，心肌病3例。
1.2治療方法將46例患兒隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各23例，兩組皆進(jìn)行有關(guān)心力衰竭的常規(guī)治療（吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心利尿等），觀察組在上述基礎(chǔ)上加用巰甲丙脯酸口服:每次0.5～1mg/kg，1日3次，藥物從小劑量開始:首次用l/4量，第2次用1/2量，第3次起用全量，用藥后每8h觀察記錄心率、呼吸、肝臟大小及一般情況，用藥3天后評(píng)價(jià)療效。
2結(jié)果
2.1療效評(píng)價(jià)為便于療效觀察參考有關(guān)文獻(xiàn)暫按以下標(biāo)準(zhǔn)，見表1。
2.2治療結(jié)果觀察組與對(duì)照組治療結(jié)果，見表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組治療結(jié)果差異有極顯著性（P<0.01），觀察組中3例在首次用藥后出現(xiàn)輕度血壓下降，但仍在正常范圍，2例有輕度惡心，1例出現(xiàn)一過性皮疹，經(jīng)對(duì)癥處理后很快消失，不影響繼續(xù)用藥，所有病例無明顯副作用出現(xiàn)。
表1療效標(biāo)準(zhǔn)略
表2治療結(jié)果略
3觀察與護(hù)理
3.1觀察內(nèi)容
3.1.1嚴(yán)密觀察病情著重注意觀察缺氧體征（面色灰白、紫紺）的輕重，呼吸頻率及心率的快慢，有無呼吸節(jié)律不整和心律不齊，肝臟的大小、尿量的多少，浮腫的有無與輕重，以此來判斷心力衰竭的輕重，為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。
3.1.2嚴(yán)格控制活動(dòng)量患兒要嚴(yán)格臥床休息，飲食少量多餐，不可過飽，若為嬰兒哺乳時(shí)紫紺與呼吸困難加重，應(yīng)暫停哺乳，待緩解后再繼續(xù)哺乳，保持大便通暢，防止便秘。
3.1.3嚴(yán)格控制液體入量患兒盡量不輸液或少輸液，若能少量進(jìn)食，每日輸液量應(yīng)不超過30ml/kg，完全不能進(jìn)食者，每日輸液量60～80ml/kg，張力1/5～1/4張，速度每小時(shí)3～5ml/kg，嚴(yán)禁輸液過量和速度過快，以免加重心力衰竭。
3.1.4注意洋地黃的過量反應(yīng)患兒同時(shí)應(yīng)用洋地黃藥物，其個(gè)體差異大，中毒量與治療量接近，每次給藥前皆應(yīng)測(cè)心率、心律，若出現(xiàn)惡心，嘔吐、色視、心動(dòng)過緩、心律不齊，可能為過量征，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)的檢查與處理。
3.2防止和注意巰甲丙脯酸的副作用［5］巰甲丙脯酸在常規(guī)量使用下作用安全，副作用少，個(gè)別患者可能出現(xiàn)低血壓、血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿、皮疹、中性粒細(xì)胞下降、高血鉀等，應(yīng)注意預(yù)防和識(shí)別。
3.2.1用藥前詳細(xì)詢問病史對(duì)既往有腎疾患史或過敏性疾患者，最好不用或減量使用，以免發(fā)生蛋白尿等腎損害或血管神經(jīng)性水腫甚至喉頭水腫。
3.2.2低血壓多發(fā)生在原有低血鈉者及首次用藥后，故用藥前最好查血電解質(zhì)，對(duì)有低血鈉者應(yīng)先行糾正，用藥時(shí)應(yīng)停用其它降壓藥，劑量應(yīng)以小量開始，首次用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓至少6h，以免發(fā)生低血壓。
3.2.3不同時(shí)用保鉀利尿劑（如安體舒通），以免高血鉀。
3.2.4定期查血常規(guī)，以早期發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞下降，注意肝、腎功能。
3.2.5注意有無味覺異常、干咳等。
4討論
4.1腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在心衰發(fā)生、發(fā)展中的作用［1，6］，近年研究表明:神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)在心衰的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，心衰時(shí)，由于心排出量下降，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，小動(dòng)脈收縮，致腎血流量下降，刺激RAAS，血管緊張素轉(zhuǎn)移酶活性增高、使更多的血管緊張素I轉(zhuǎn)為血管緊張素II，后者有很強(qiáng)的血管收縮作用，加重心臟的后負(fù)荷，從而進(jìn)一步加重心力衰竭，造成惡性循環(huán)。
4.2巰甲丙脯酸治療心衰的機(jī)制［3～7］巰甲丙脯酸屬血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制，其作用為:（1）抑制交感神經(jīng)興奮性。（2）阻止血管緊張素I轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ。（3）減少醛固酮的產(chǎn)生。（4）抑制緩激肽的降解、刺激前列腺素生成，后者可強(qiáng)有力的擴(kuò)張血管。（5）抑制去甲腎上腺素釋放。以上作用的總效應(yīng)是:擴(kuò)
張周圍血管，降低循環(huán)阻力，減輕心臟后負(fù)荷;減少水鈉潴留，降低血容量，減輕心臟前負(fù)荷，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，巰甲丙脯酸還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌氧耗，改善心肌的能量代謝，從而糾正心衰。
4.3使用巰甲丙脯酸的注意事項(xiàng)（1）該藥個(gè)體差異大，應(yīng)從小量開始，確定最低有效量，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。（2）伍用利尿劑，可增強(qiáng)療效。（3）該藥無直接加強(qiáng)心肌收縮作用，故不能取代強(qiáng)心劑，應(yīng)與強(qiáng)心劑合用。
5結(jié)論
巰甲丙脯酸對(duì)心力衰竭有很好的治療作用，其效果確切，使用方便、安全、副作用少，應(yīng)用中注意個(gè)體差異，小量開始，隨時(shí)調(diào)整。
參考文獻(xiàn)
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骨科病人的基礎(chǔ)護(hù)理不同于其它科病人,由于創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、復(fù)合傷、截癱病人,加之老年病人股骨頸、粗隆間骨折,因疼痛原因限制,給骨科基礎(chǔ)護(hù)理工作帶來一定難度,易發(fā)生并發(fā)癥,因此內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院骨科從2005年2月~2006年3月,從基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理入手,進(jìn)一步加強(qiáng)和提高了對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作的重視,加大督促檢查力度,取得了明顯效果,病人基礎(chǔ)護(hù)理合格率從上年的96.8%上升為99.2%,最大限度的降低了骨科病人并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)介紹如下。
1高度重視基礎(chǔ)護(hù)理工作,加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育
1.1基礎(chǔ)護(hù)理工作是保障臨床護(hù)理工作安全的基礎(chǔ),最能貼近病人的護(hù)理方法,是護(hù)士觀察病情的主要途徑,是護(hù)士與病人溝通的橋梁,是護(hù)理服務(wù)精神的最直接體現(xiàn),因此有計(jì)劃、系統(tǒng)的組織護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、護(hù)士職業(yè)道德修養(yǎng)等理論知識(shí),目的是提高全體護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作的高度認(rèn)識(shí),能夠自覺認(rèn)真的完成好本職工作。
1.2護(hù)士應(yīng)具備愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)的精神,教育護(hù)士既然選擇了護(hù)理工作,就要以護(hù)理事業(yè)的先驅(qū)南丁格爾為榜樣,用心去呵護(hù)每一個(gè)遭受疾病折磨的病人,一切以病人舒適為中心,把愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心貫穿于護(hù)理工作始終。教育護(hù)士在工作中自覺地關(guān)心病人醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理、體貼病人、幫助病人,腳踏實(shí)地做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。
1.3營(yíng)造積極的人文關(guān)懷氛圍。新的護(hù)理理念倡導(dǎo)人文關(guān)懷,在護(hù)理管理中實(shí)行人性化管理、人性化服務(wù),營(yíng)造和諧的護(hù)理工作環(huán)境,和諧的護(hù)患關(guān)系,倡導(dǎo)“團(tuán)結(jié)協(xié)作、關(guān)愛生命、關(guān)愛健康、關(guān)愛病人”以病人為中心的優(yōu)質(zhì)服務(wù),在這種氛圍中,使護(hù)士積極愉快的工作,處處為病人著想,病人需求無小事,主動(dòng)愿意為病人服務(wù)。
2提高對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作重要性認(rèn)識(shí)
2.1充分理解和認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)護(hù)理工作的意義,目的是讓每一名護(hù)士都能認(rèn)識(shí)到骨科病人基礎(chǔ)護(hù)理工作的重要性,認(rèn)識(shí)到基礎(chǔ)護(hù)理不僅僅是病人清潔、舒適,更重要的是通過基礎(chǔ)護(hù)理工作,減少危重、醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理長(zhǎng)期臥床、重大手術(shù)后病人的并發(fā)癥。例如墜極性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮等。每周利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間,安排有資歷的教師結(jié)合臨床病人實(shí)際情況,理論聯(lián)系實(shí)際進(jìn)行講課、教學(xué)查房,促進(jìn)當(dāng)班護(hù)士認(rèn)真觀察病情,認(rèn)真完成基礎(chǔ)護(hù)理工作。
2.2不斷總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn),糾正護(hù)理缺欠。每天早查房護(hù)士長(zhǎng)都要對(duì)新入院病人、術(shù)后、危重病人進(jìn)行全面床頭交接,詢問病人護(hù)士工作情況,通過早查房,進(jìn)一步提高各班護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作的重視,找出基礎(chǔ)護(hù)理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)并針對(duì)性地解決問題,不斷總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí),也在思考以往發(fā)生過的一些護(hù)理缺欠,吸取教訓(xùn)和提出改進(jìn)措施,從而提高骨科病人基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。
2.3認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理工作,提高整體護(hù)理水平。做好基礎(chǔ)護(hù)理工作,可以調(diào)和融洽護(hù)患關(guān)系,密切觀察病情,了解病人需求,及時(shí)進(jìn)行健康教育指導(dǎo),及時(shí)解決病人存在的護(hù)理問題。通過發(fā)放住院病人問卷調(diào)查反饋表明,病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度由上一年97%上升到99.7%,整體護(hù)理水平進(jìn)一步提高。
3加強(qiáng)重危病人基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。
3.1對(duì)危重、新開展手術(shù)病人,責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人現(xiàn)有和潛在的護(hù)理問題制定出嚴(yán)密的護(hù)理措施,及時(shí)進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià),力爭(zhēng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。
護(hù)理診斷/相關(guān)因素：（1）環(huán)境改變。（2）知識(shí)缺乏。（3）對(duì)手術(shù)的安全和疼痛畏懼有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：（1）病人主訴恐懼感減輕或消失。（2）盡快適應(yīng)環(huán)境。（3）病人能采取有效應(yīng)付恐懼的方法。
護(hù)理措施：（1）熱情接待病人，給病人提供一個(gè)舒適安靜、空氣新鮮的住院環(huán)境。（2）為病人提供主訴恐懼原因的機(jī)會(huì)，并采取相應(yīng)的辦法減輕恐懼。（3）為病人講述疾病有關(guān)知識(shí)。（4）向病人說明手術(shù)的必要性、麻醉方法、手術(shù)簡(jiǎn)單過程，增強(qiáng)手術(shù)的信心。（5）分散注意力，減輕病人對(duì)恐懼的感受性。
2．疼痛：
護(hù)理診斷/相關(guān)因素：（1）與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過有關(guān)。（2）與慣性滲出物刺激有關(guān)。（3）與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：（1）病人主訴疼痛減輕或消失。（2）病人能述說疼痛原因。
護(hù)理措施：（1）耐心聽取病人主訴并教授病人應(yīng)付技巧。（2）禁食，胃腸減壓，減少胃腸分泌，減少對(duì)腸壁的刺激。（3）協(xié)助病人變換舒服，如半臥位，使身體放松，并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。（4）遵醫(yī)囑使用止痛劑，以解除腸道平滑肌痙攣，緩解疼痛。
3．體液不足：
護(hù)理診斷/相關(guān)因素：（1）與長(zhǎng)期禁食有關(guān)。（2）與嘔吐引流液丟失有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：（1）病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)。（2）病人的血清、電解質(zhì)、血紅蛋白等在正常范圍內(nèi)。（3）病人尿量、色在正常范圍內(nèi)。（4）病人術(shù)后粘膜濕潤(rùn)，皮膚彈性好。
護(hù)理措施：（1）記錄皮膚彈性和粘膜情況。（2）記錄尿比重及顏色。（3）記錄嘔吐物、引流液數(shù)量、顏色。（4）監(jiān)測(cè)生命體征，判斷血容量有無不足。（5）記錄24小時(shí)出入水量。（6）禁食期間補(bǔ)充液體，定時(shí)抽血查血生化，維持水、電解質(zhì)平衡。
4．清理呼吸道無效：
護(hù)理診斷/相關(guān)因素：（1）與術(shù)后傷口疼痛、害怕咳嗽有關(guān)。（2）與麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：（1）病人能有效地咳出呼吸道分泌物。（2）病人呼吸道通暢。（3）病人的肺功能在正常范圍內(nèi)。
護(hù)理措施：（1）耐心講解咳出呼吸道分泌物的重要性。（2）鼓勵(lì)病人有效咳嗽痰，協(xié)助病人用手按壓傷口或用腹帶包扎，以免傷口裂開。（3）給予超聲霧化吸入，每天2~3次，以減輕呼吸道粘膜水腫，稀釋痰液，便于咳出。
5．舒適的改變：與腹脹、引流管不通有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：（1）病人感受到舒適多了。（2）腹脹在減輕或緩解。
護(hù)理措施：（1）評(píng)估、記錄腹脹的程度。（2）插胃管將胃內(nèi)容物及液體引出體外，減輕腹脹（3）保持有效析負(fù)壓吸引。（4）若腹部手術(shù)后造成的梗阻，可采用腹部熱水袋熱敷，肌肉注射解痙藥物。（5）觀察病人的病情變化，是否有排氣，排便，如有則拔出胃管，流質(zhì)飲食。
6．口腔粘膜的改變：
護(hù)理診斷/相關(guān)因素：（1）與疾病本身長(zhǎng)期禁食有關(guān)。（2）胃腸減壓。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院收治的58例血液病患者，采用數(shù)字單雙號(hào)的模式分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）與研究組（人性化護(hù)理），每組各29例。對(duì)照組，男18例，女11例；年齡30～74歲，平均年齡（48.2±8.7）歲；病程1～10年，平均病程為（5.3±3.6）年。研究組，男19例，女10例；年齡29～73歲，平均年齡（49.1±8.5）歲；病程2～9年，平均病程為（5.4±3.5）年。
1.2護(hù)理方法
針對(duì)對(duì)照組患者，給予常規(guī)護(hù)理方案。針對(duì)研究組患者，在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上給予以下人性化護(hù)理方案。
1.2.1入院階段的人性化護(hù)理
患者入院以后，必須要安排專門的護(hù)理人員接待患者，全程指導(dǎo)患者，協(xié)助家屬來安置好患者。然后護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)與患者進(jìn)行深入的交流，積極向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境、作息時(shí)間、病友以及相關(guān)注意事項(xiàng)等，使得患者能夠盡快習(xí)慣住院環(huán)境。
1.2.2心理護(hù)理
①關(guān)心患者。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)與患者保持平等的地位，根據(jù)每個(gè)患者的愛好、人格以及文化水平等，進(jìn)行針對(duì)性的交流溝通，使得患者能夠感受到親切與被尊重感。②加大社會(huì)支持力度。條件允許的情況下，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)安排成功治愈的患者到病房中進(jìn)行交流，以此來幫助患者樹立戰(zhàn)勝血液病的信心。與此同時(shí)，安排患者之間進(jìn)行經(jīng)常性的交流溝通，互相學(xué)習(xí)生活、飲食以及病情轉(zhuǎn)歸方面的經(jīng)驗(yàn)。③重視家屬的支持作用。血液病屬于家庭重大的負(fù)性事件，患者家屬在其病情轉(zhuǎn)歸方面發(fā)揮著巨大的促進(jìn)作用，這就需要護(hù)理人員多于患者家屬進(jìn)行交流溝通，指導(dǎo)患者家屬在治療過程中多理解患者，盡可能給予患者充足的支持。
1.2.3健康宣教
治療過程中，除了定期進(jìn)行的健康宣教日之外，護(hù)理人員還應(yīng)當(dāng)綜合參考患者的病情、文化水平，給予患者針對(duì)性的健康宣教，包含腫瘤知識(shí)、治療流程、化療知識(shí)以及康復(fù)過程等相關(guān)內(nèi)容，使得患者能夠全面了解相關(guān)的知識(shí)，能夠以健康、積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)治療。除此之外，護(hù)理人員還應(yīng)當(dāng)采用在患者床頭張貼卡片的方式，提醒患者按時(shí)按量用藥與相應(yīng)的檢查結(jié)果。
1.2.4化療人性化護(hù)理
在進(jìn)行靜脈穿刺以前，針對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行綜合性的評(píng)估，特別是首次進(jìn)行化療的患者，其往往會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良心理，護(hù)理人員要加大交流的力度，給予患者針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。穿刺應(yīng)當(dāng)在尊重患者個(gè)人意愿的基礎(chǔ)上來選擇合理的血管，盡可能做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)，以此來降低疼痛刺激。
1.3臨床觀察指標(biāo)
采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）來評(píng)價(jià)兩組患者的焦慮、抑郁癥狀[1]?；熞缽男缘脑u(píng)定：完全依從，患者能夠完全遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)的用藥與檢查，全程化療在6次以上；部分依從，患者能夠執(zhí)行部分醫(yī)囑，自行推遲化療時(shí)間或者減少化療次數(shù)，全程化療在4次以上；不依從，患者擅自改變醫(yī)囑，全程化療的次數(shù)在4次以下[2]。
2結(jié)果
對(duì)照組中，完全依從14例，部分依從10例，不依從5例，化療依從性為82.76%（24/29），SAS與SDS評(píng)分分別為（47.15±2.72）與（45.03±2.63）；研究組中，完全依從21例，部分依從7例，不依從1例，化療依從性為96.55%（28/29），SAS與SDS評(píng)分分別為（40.01±2.71）與（37.73±2.68）。研究組患者均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，（P
3討論
關(guān)鍵詞：兒科護(hù)理學(xué)；病例分析式；教學(xué)
病例在兒科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用，對(duì)改革兒科護(hù)理教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，增強(qiáng)兒科護(hù)理教學(xué)效果，提高兒科護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際的實(shí)用性護(hù)理人才具有重要意義。病例分析方法教學(xué)是以臨床典型病例為主體，模擬臨床實(shí)際工作的場(chǎng)景，對(duì)整個(gè)病例進(jìn)行分析、判斷、討論，給出臨床典型病例讓學(xué)生自己思考、診斷是何疾病。教師和學(xué)生圍繞病例提出問題，結(jié)合理論知識(shí)，得出護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施。筆者在兒科護(hù)理學(xué)教學(xué)中采用病例分析式模擬護(hù)理程序的教學(xué)法，經(jīng)過幾年的實(shí)踐，取得了較好的效果。
一、兒科護(hù)理學(xué)中采用病例分析式學(xué)的重要性
1.1 病例分析式教學(xué)是改革兒科護(hù)理教學(xué)方法的需要
護(hù)理專業(yè)的兒科護(hù)理課，是實(shí)踐性很強(qiáng)的教程，兒科護(hù)理教學(xué)的目的是讓學(xué)生掌握相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，具備相應(yīng)的兒科護(hù)理能力，然而缺乏兒科護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師，照本宣科，重視論理教學(xué)，使學(xué)生感到枯燥乏味、記不住、用不上，將病例應(yīng)用于兒科護(hù)理教學(xué)中，則是對(duì)教學(xué)方法的重要改革。
1.2 病例應(yīng)用于兒科護(hù)理教學(xué)中是理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁
在兒科護(hù)理教學(xué)中，圍繞課堂教學(xué)內(nèi)容，教師結(jié)合典型病例提出問題，展開教學(xué)活動(dòng)可將課堂理論教學(xué)與兒科護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合使學(xué)生逐漸形成臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。
1.3 對(duì)深化目標(biāo)教學(xué)具有重要作用
護(hù)理專業(yè)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，兒科護(hù)理學(xué)是臨床護(hù)理課程之一，兒科某些疾病發(fā)生的季節(jié)性，長(zhǎng)時(shí)間、多人次反復(fù)等因素，對(duì)護(hù)生的要求越來越高；教師的單一講授亦不能促進(jìn)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。并且按照傳統(tǒng)的“純理論”兒科護(hù)理教學(xué)，目標(biāo)教學(xué)中對(duì)知識(shí)目標(biāo)的記憶、理解、應(yīng)用、分析、綜合和技能目標(biāo)的模仿和熟練均難以達(dá)到，依據(jù)課堂教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合典型病例組織教學(xué)，其課堂氣氛活躍，教學(xué)內(nèi)容實(shí)用，參與學(xué)生多，信息反饋及時(shí)，有利于目標(biāo)教學(xué)的深化和促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成。
二、兒科護(hù)理學(xué)中采用病例分析式教學(xué)方法
首先，讓學(xué)生理解病例分析式教學(xué)的基本目的。案例教學(xué)法是教師把案例呈現(xiàn)給學(xué)生，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，利用自己掌握的理論知識(shí)，對(duì)案例進(jìn)行分析、思考、討論，找出案例中需要解決的問題及其原因，提出自己的見解和解決問題的方法，從而達(dá)到提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、分析和解決問題能力的一種教學(xué)方法。病例分析教學(xué)法是教師在傳授知識(shí)之前、之中或之后適當(dāng)舉出相關(guān)案例加以啟發(fā)、說明和論證，以引起學(xué)生的興趣及注意力，達(dá)到加深印象、深刻理解之目的，通過病例分析教學(xué)，可以使抽象的科學(xué)知識(shí)變得通俗易懂。其次，由教師選擇典型常見的兒科臨床病例，讓學(xué)生先自學(xué)，以了解該病例需作哪些護(hù)理估計(jì)、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃（預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理步驟），并將課時(shí)教學(xué)目標(biāo)融人該病例的護(hù)理程序的各環(huán)節(jié)中；再者，讓學(xué)生自學(xué)相關(guān)課本內(nèi)容，自己解答問題，最后由教師引導(dǎo)歸納總結(jié)。最后，合理的選擇教學(xué)評(píng)估方法，選擇分課時(shí)評(píng)估、期中評(píng)估、期未評(píng)估，可將學(xué)生在課堂對(duì)兒科病例分析問題的解答作為一次課時(shí)評(píng)估，期中、期未評(píng)估采用以選擇題病例分析為主的考試卷。
三、兒科護(hù)理學(xué)中病例分析式模擬護(hù)理程序教學(xué)應(yīng)把握好幾個(gè)問題
3.1甄選合適案例，促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)達(dá)成
兒科護(hù)理學(xué)中病例分析式教學(xué)關(guān)鍵在于病案選取是否合適，教學(xué)中所采用的病案盡可能來自自于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)編寫的兒科典型病案，病案相對(duì)較為復(fù)雜，而兒科護(hù)理教學(xué)的重點(diǎn)是如何對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理，對(duì)臨床其他方面的要求相對(duì)較低，因此，在選取病案時(shí)注意結(jié)合兒科護(hù)理學(xué)教材，選取兒科常見病、多發(fā)病的典型病案，盡量不選取那些病程太過復(fù)雜、少見、癥狀不典型的病例，這樣學(xué)生才能對(duì)病例作出正確而恰當(dāng)?shù)姆治?，才能有效提高兒科護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。
3.2引導(dǎo)學(xué)生提高其自主學(xué)習(xí)能力
兒科護(hù)理學(xué)中病例分析式教學(xué)法，由于在授課前學(xué)生已主動(dòng)查找資料，按討論思考題的方式進(jìn)行病例分析，對(duì)所給病例疾病有了通過自己主動(dòng)學(xué)習(xí)，消化，分析而得出理性知識(shí)的過程，有助于學(xué)生提高自主學(xué)習(xí)能力。把調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性放在首位，有利于發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力。因此，此教學(xué)法增強(qiáng)了教學(xué)感染力，趣味性及新穎性，提高學(xué)習(xí)者主動(dòng)性。以病例為中心的教學(xué)法還有利于培養(yǎng)學(xué)生的能力。病例是一個(gè)綜合的資料，學(xué)生得到病例后，首先要查閱有關(guān)理論知識(shí)，然后進(jìn)行分析綜合，比較，這對(duì)發(fā)展和提高學(xué)生思維，思考及分析綜合能力是很重要的。通過病例考查，還有利于教師了解在教學(xué)過程中對(duì)學(xué)生思維啟迪的程度。
3.3重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)生綜合思維能力
教學(xué)中不僅要注重知識(shí)和技能的傳授，還應(yīng)注重思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。在分析病案時(shí)，以臨床真實(shí)病案為基礎(chǔ)，注意病案的實(shí)踐性、科學(xué)性和邏輯性，提出容易混淆、忽視的問題供護(hù)生分析、辨別，討論時(shí)提倡質(zhì)疑并注意引導(dǎo)護(hù)生主動(dòng)思考，提高護(hù)生面對(duì)復(fù)雜臨床情境的決策能力。一個(gè)典型病案往往涉及多門課程知識(shí)，因此需引導(dǎo)護(hù)生利用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，從而達(dá)到提高綜合思維能力的目的。
3.4注重教師由講演者向?qū)а萁巧霓D(zhuǎn)換
傳統(tǒng)的教學(xué)中，教師與學(xué)生之間互動(dòng)貧乏，教師是講演者；病例分析式教學(xué)法是學(xué)生一起討論、分析，發(fā)表見解，教師是導(dǎo)演。教師主要的職責(zé)是引導(dǎo)和評(píng)判，讓學(xué)生積極投入討論并自由發(fā)表意見，學(xué)生是課堂教學(xué)的中心。所以，在兒科護(hù)理學(xué)實(shí)際教學(xué)中，主要安排一名學(xué)生發(fā)言，小組其他學(xué)生補(bǔ)充，全班學(xué)生就相關(guān)內(nèi)容展開討論。教師在學(xué)生討論過程中少插言，只有在學(xué)生離題過遠(yuǎn)或者出現(xiàn)原則性問題時(shí)才發(fā)表言論，將討論引向正題。只有讓學(xué)生充分發(fā)表意見，才能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問題的能力。
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關(guān)鍵詞：內(nèi)科護(hù)理學(xué)；考核方式；行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法
內(nèi)科護(hù)理學(xué)是一門知識(shí)豐富、系統(tǒng)性和實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，它注重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐技能以及綜合應(yīng)用能力，在護(hù)理學(xué)課程中占有非常重要的地位。傳統(tǒng)考核方式一般以一次性閉卷理論考核為主，考核的主要內(nèi)容是專業(yè)理論知識(shí)。這與現(xiàn)行的“以能力為本”的教育觀不符[1]，也不能全面檢測(cè)學(xué)生的綜合職業(yè)能力及水平。為提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能，為臨床培養(yǎng)實(shí)用型、技能型護(hù)理人才，我們?cè)趦?nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中采用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)理論認(rèn)為學(xué)習(xí)是個(gè)體的行動(dòng)，學(xué)生是學(xué)習(xí)的行動(dòng)者，而教師是學(xué)生學(xué)習(xí)行動(dòng)的組織者、引導(dǎo)者和咨詢者，最終使學(xué)生較快地掌握專業(yè)技能和獲得解決實(shí)際問題的能力[2]。我們?cè)诮虒W(xué)過程中主要應(yīng)用了行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法中的任務(wù)驅(qū)動(dòng)法、案例分析法、角色扮演法等教學(xué)方法。在實(shí)施行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)方法的前提下，我們進(jìn)行了內(nèi)科護(hù)理學(xué)考核方式的改革，在傳統(tǒng)筆試的基礎(chǔ)上增設(shè)了內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考試。學(xué)生以小組為單位，在仿真的工作場(chǎng)景中進(jìn)行職業(yè)態(tài)度、專業(yè)技能的全方位演練并進(jìn)行考核，教師以一定的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來衡量學(xué)生的操作情況和綜合能力。本文即探討新的內(nèi)科護(hù)理學(xué)考核方式在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用情況，并對(duì)新的考核方式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。
1內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考試的實(shí)施
在實(shí)施內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考試前，必須改革教學(xué)方法。傳統(tǒng)的內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)多采用“教師講、學(xué)生聽”的教學(xué)模式，教師在課堂中以講授為主，學(xué)生只是被動(dòng)地聽，課堂互動(dòng)較少。同時(shí)，理論授課與實(shí)踐練習(xí)不同步，一般是教師先講完理論知識(shí)，再組織學(xué)生到內(nèi)科實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行相關(guān)技能操作的實(shí)踐練習(xí)，往往是到實(shí)踐練習(xí)時(shí)，學(xué)生所學(xué)的理論知識(shí)已遺忘，理論與實(shí)踐不能完美結(jié)合。在這種教學(xué)模式下，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高、知識(shí)掌握不牢固、護(hù)理技能操作不熟練、綜合職業(yè)能力較差、進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)或工作后適應(yīng)能力較差、不能快速完成由學(xué)生到護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變。這就要求我們必須重新審視傳統(tǒng)的教學(xué)模式，積極探索適合中職護(hù)理人才培養(yǎng)的教學(xué)方法。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法以職業(yè)實(shí)踐活動(dòng)為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的統(tǒng)一，以職業(yè)活動(dòng)為導(dǎo)向，以培養(yǎng)學(xué)生能力為核心，通過行動(dòng)來學(xué)習(xí)，以使學(xué)生較快地掌握專業(yè)技能和獲得解決實(shí)際問題的能力[3]。我們?cè)诮虒W(xué)過程中采用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法，主要利用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)方法讓學(xué)生在課堂中完成教師所布置的典型病例討論、健康教育角色扮演、對(duì)模擬人實(shí)施搶救等任務(wù)，任務(wù)設(shè)計(jì)與典型的護(hù)理職業(yè)行為相結(jié)合，并將護(hù)理工作程序融入課堂教學(xué)中。在實(shí)施行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)的前提下，進(jìn)行內(nèi)科護(hù)理學(xué)考核方式的改革。
1.1實(shí)施內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考試的過程
內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考試以角色扮演的形式來完成，教師扮演患者，學(xué)生扮演護(hù)士，以典型病例討論為中心，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，以小組為單位，每個(gè)小組4～5人，每組選出一名學(xué)生作為組長(zhǎng)。小組在操作考試前一天進(jìn)行抽簽，對(duì)所抽到的病例進(jìn)行討論分析、查找資料、列出護(hù)理用物、制訂護(hù)理方案。每個(gè)病例都有相對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑單，在操作考試過程中，每個(gè)小組作為一個(gè)護(hù)理小團(tuán)隊(duì)，小組成員進(jìn)行分工，對(duì)病例中的患者進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理操作包括執(zhí)行醫(yī)囑、一般護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理、健康指導(dǎo)等。教師在考核中扮演病例中的患者，學(xué)生在操作過程中與教師扮演的患者進(jìn)行溝通交流，學(xué)生實(shí)施操作的對(duì)象為模擬人。下面以慢性阻塞性肺氣腫為例，介紹整個(gè)操作考試的過程。小組抽到該病例后，針對(duì)病例中的問題進(jìn)行討論并分配任務(wù)。在操作考試過程中，小組進(jìn)行角色扮演，實(shí)施對(duì)該患者的護(hù)理。針對(duì)該患者，學(xué)生需要實(shí)施安置臥位、病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑（霧化吸入、靜脈滴注抗生素）、拍背排痰、指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉等護(hù)理措施。小組操作考核完成后，教師進(jìn)行提問，提問方式為教師隨機(jī)選擇小組內(nèi)的兩名成員進(jìn)行提問，提問的內(nèi)容與病例中患者的病情及疾病知識(shí)有關(guān)。教師根據(jù)小組完成護(hù)理的情況給予一個(gè)平均分?jǐn)?shù)，再根據(jù)小組的分工任務(wù)，給進(jìn)行不同操作的學(xué)生打分，操作較好的學(xué)生在本組平均分?jǐn)?shù)的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)加分，操作較差的學(xué)生在本組平均分?jǐn)?shù)的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)減分。
1.2注意事項(xiàng)
1.2.1收集各系統(tǒng)典型病例
教師在操作考試前要做大量的準(zhǔn)備工作，最重要的一項(xiàng)就是需要到臨床中收集各系統(tǒng)的典型病例。由于每個(gè)病例的信息量、復(fù)雜程度、難易程度不一，而操作考試所用的病例復(fù)雜難易程度要大體一致，所以教師要對(duì)所收集的病例進(jìn)行分析討論，刪除不必要的信息，并對(duì)病例的復(fù)雜難易程度進(jìn)行調(diào)整。在整個(gè)教學(xué)過程中，我們對(duì)每次內(nèi)科操作訓(xùn)練和考試所用的病例都進(jìn)行了討論和調(diào)整，所選擇的病例均為內(nèi)科各系統(tǒng)常見的典型病例，所選的病例復(fù)雜難易程度也基本一致。
1.2.2分步進(jìn)行操作訓(xùn)練
整個(gè)教學(xué)過程必須遵循循序漸進(jìn)的原則，讓學(xué)生先對(duì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考試有一定的認(rèn)識(shí)，再進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練，最后才能進(jìn)行考核。首先，教師在課堂上要針對(duì)操作考試中涉及的內(nèi)容進(jìn)行示教，讓學(xué)生熟悉考試的步驟和程序。其次，安排相應(yīng)的內(nèi)科護(hù)理操作考試模擬訓(xùn)練，每次操作考核之前安排操作實(shí)踐課。在訓(xùn)練過程中，學(xué)生一方面熟悉了操作的環(huán)境及各種物品的放置位置，另一方面也提高了學(xué)生的內(nèi)科護(hù)理操作及基礎(chǔ)護(hù)理操作能力。最后才是實(shí)施內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考核，以小組為單位完成對(duì)患者的護(hù)理。
1.2.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制訂
由于操作考試是以小組為單位進(jìn)行的，所以在制訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不僅要考慮學(xué)生個(gè)人的操作水平，還要考慮小組的分工及合作情況。另外，在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中還要體現(xiàn)護(hù)士的綜合素質(zhì)。整個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為四大部分，分別是護(hù)理素質(zhì)12分（包括衣帽整潔、洗手、戴口罩2分；進(jìn)行自我介紹2分；注意保護(hù)患者隱私2分；操作中注意關(guān)心體貼患者2分；操作過程中注意和患者溝通交流2分；有一定的應(yīng)變能力2分）、護(hù)理措施73分（包括用物準(zhǔn)備齊全并放置合理5分、操作過程正確合理60分、護(hù)理方案合理安全5分、操作后能夠正確處理用物并交代注意事項(xiàng)3分）、小組團(tuán)結(jié)協(xié)作以及小組成員分工合理5分、提問10分。其中護(hù)理措施中的操作過程評(píng)判較為復(fù)雜，學(xué)生以小組為單位進(jìn)行考核，每位學(xué)生完成的操作內(nèi)容都不同，教師針對(duì)不同的病例制訂相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理措施，每項(xiàng)護(hù)理措施都有相應(yīng)的分值，教師針對(duì)學(xué)生完成情況給予評(píng)定。
2內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考試對(duì)學(xué)生綜合職業(yè)能力的影響
在整個(gè)教學(xué)和考核過程中，我們對(duì)學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，問卷為自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)專家評(píng)定，主要調(diào)查學(xué)生自身各方面能力的提升情況，包括臨床處置能力（內(nèi)科護(hù)理操作能力、基礎(chǔ)護(hù)理操作能力、制訂護(hù)理方案能力、配合搶救能力、實(shí)施心理護(hù)理能力、用藥指導(dǎo)能力）、溝通能力、健康教育能力、應(yīng)變能力、職業(yè)價(jià)值觀（職業(yè)價(jià)值認(rèn)識(shí)能力、關(guān)愛患者的意識(shí)）。
3討論
3.1臨床處置能力的提高
我們?cè)诮虒W(xué)和考核過程中注意模擬真實(shí)的護(hù)理工作場(chǎng)景，圍繞一些典型病例進(jìn)行討論和考核，注意鍛煉學(xué)生的臨床處置能力。學(xué)生抽到病例后首先對(duì)病例進(jìn)行分析判斷，針對(duì)患者的護(hù)理問題進(jìn)行討論，制訂合理的護(hù)理方案。操作考試時(shí)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的過程鍛煉了學(xué)生的內(nèi)科護(hù)理操作能力及基礎(chǔ)護(hù)理操作能力。有些病例中的患者需要馬上搶救，例如急性肺水腫患者，在搶救過程中學(xué)生要執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物的不良反應(yīng)，這使學(xué)生的配合搶救能力及用藥指導(dǎo)能力得到了提高。問卷調(diào)查的結(jié)果也恰好說明了我們實(shí)施的新舉措能夠提高學(xué)生的臨床處置能力，對(duì)學(xué)生今后的實(shí)習(xí)和臨床護(hù)理工作都有所幫助。
3.2溝通能力的提高
學(xué)生接到病例后，首先要對(duì)病例中患者的問題進(jìn)行討論，共同尋求解決問題的方法，在操作訓(xùn)練過程中，學(xué)生要相互扮演患者，不斷練習(xí)，討論的過程需要小組成員之間相互溝通。學(xué)生在內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考試中注意與患者進(jìn)行交流和溝通，操作中能夠關(guān)心體貼患者、保護(hù)患者的隱私，通過每一次的訓(xùn)練和考試，學(xué)生在和患者進(jìn)行溝通和交流方面都有很大的進(jìn)步。
3.3健康教育能力的提高
護(hù)士在臨床護(hù)理過程中要扮演很多角色，健康教育者的角色就是其中之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國(guó)的疾病譜發(fā)生了很大變化。原來對(duì)人類威脅最大的傳染病、寄生蟲病和營(yíng)養(yǎng)不良等已得到有效控制，而與生活方式和環(huán)境因素密切相關(guān)的一些疾病，如心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等呈逐年上升趨勢(shì)，成為影響人類健康的主要因素[4]。護(hù)士作為一名健康教育者的角色越來越得到強(qiáng)化。學(xué)生在訓(xùn)練和考試中，利用各種方式查找資料，自行制作宣教海報(bào)、PPT、模型、道具，運(yùn)用各種健康教育手段對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，認(rèn)真細(xì)致地為患者進(jìn)行講解。訓(xùn)練和考試的過程不僅鍛煉了學(xué)生的健康教育能力，還發(fā)揮了學(xué)生的創(chuàng)造力，為學(xué)生提供了一個(gè)展現(xiàn)自我的舞臺(tái)。
3.4應(yīng)變能力和職業(yè)價(jià)值觀的提高
在操作考試過程中，教師所扮演的患者對(duì)“護(hù)士”提出了各種問題和要求，學(xué)生要利用學(xué)過的知識(shí)進(jìn)行解答，在此過程中學(xué)生的應(yīng)變能力也得到了相應(yīng)提高。我們?cè)诓僮骺己嗽u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)別對(duì)學(xué)生操作過程中是否體現(xiàn)了護(hù)士的綜合素質(zhì)及職業(yè)價(jià)值觀進(jìn)行了評(píng)價(jià)。另外，學(xué)生是以小組為單位進(jìn)行訓(xùn)練和考試的，小組內(nèi)成員分工合作體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)精神，這對(duì)提高學(xué)生的職業(yè)價(jià)值觀有所幫助。
4結(jié)語
在實(shí)施行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法的前提下，我們進(jìn)行了內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考試改革。改革過程中出現(xiàn)了很多問題，我們邊改革邊完善。此種考試方法比單一的筆試更能檢測(cè)出學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)水平，通過內(nèi)科護(hù)理學(xué)操作考試及訓(xùn)練，學(xué)生的護(hù)理核心技能、綜合職業(yè)素質(zhì)均有不同程度的提高，為學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)和今后的臨床護(hù)理工作打下了良好的基礎(chǔ)，為從學(xué)生到護(hù)士的順利過渡搭建了橋梁。通過模擬情景練習(xí)和考核，強(qiáng)化了學(xué)生的護(hù)理操作技能，使學(xué)生熟悉了臨床工作環(huán)境和工作流程，盡早適應(yīng)了護(hù)士角色，縮短了與實(shí)習(xí)崗位的距離，進(jìn)而順利完成了實(shí)習(xí)任務(wù)。
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內(nèi)科護(hù)理學(xué)是護(hù)理專業(yè)臨床課中重要的一門課程，是其他臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，學(xué)生學(xué)好內(nèi)科護(hù)理學(xué)對(duì)于今后的臨床實(shí)習(xí)、工作都是至關(guān)重要的。但內(nèi)科護(hù)理學(xué)涉及疾病種類復(fù)雜多樣，相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)較多，內(nèi)容瑣碎難懂，學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)難度較大?，F(xiàn)代護(hù)理觀念隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變已發(fā)生了重大改變，由過去的以疾病為中心的護(hù)理模式轉(zhuǎn)為以病人為中心的整體護(hù)理模式。整體護(hù)理模式是一種科學(xué)的、現(xiàn)代的護(hù)理模式，對(duì)病人實(shí)施身體的、心理的、社會(huì)的及認(rèn)為的多方位護(hù)理，是一種身心護(hù)理模式。為了使大中專護(hù)理專業(yè)的學(xué)生在以后的臨床實(shí)習(xí)、工作中盡快適應(yīng)整體護(hù)理模式，也便于學(xué)生理解內(nèi)科護(hù)理學(xué)的相關(guān)知識(shí)，筆者在教學(xué)工作中，將案例教學(xué)法貫穿其中，取得了不錯(cuò)的效果。
案例教學(xué)法是將臨床護(hù)理病例應(yīng)用于課堂教學(xué)，通過教師講授、學(xué)生參與討論以及教師總結(jié)歸納實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理學(xué)課程的教學(xué)目的的教學(xué)方法，是現(xiàn)代護(hù)理教學(xué)的重要方法之一。案例教學(xué)法能將枯燥的內(nèi)科護(hù)理學(xué)理論轉(zhuǎn)化為具體形象的病例，閆蕊的研究表現(xiàn)，案例教學(xué)法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，有利于鞏固所學(xué)知識(shí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的語言表達(dá)能力，有利于發(fā)揮教師的主導(dǎo)地位和學(xué)生的主體作用，有助于理論聯(lián)系實(shí)際。但由于中專生和大專生自身特點(diǎn)的不同，案例教學(xué)法在中專內(nèi)課護(hù)理學(xué)教學(xué)和大專內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)應(yīng)用中既有共同點(diǎn)，又有不同點(diǎn)，結(jié)合筆者近兩年講授這兩類群體內(nèi)科護(hù)理學(xué)的體會(huì)，現(xiàn)對(duì)比分析如下：
一、兩者的實(shí)施過程是類似的
1.教師提前選好具有針對(duì)性、適用于所學(xué)內(nèi)容的案例，并展示給學(xué)生。案例選擇應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)。(1)典型性，案例來自臨床實(shí)踐，不可太復(fù)雜。(2)知識(shí)性，必須將課堂教學(xué)的知識(shí)點(diǎn)融合在護(hù)理案例中。
2.教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生基礎(chǔ)水平設(shè)置難度各異的問題，問題的設(shè)計(jì)注意啟發(fā)性，誘導(dǎo)性和可爭(zhēng)辯性，使之能激發(fā)學(xué)生的興趣。
3.學(xué)生分析探討病例并回答問題。
4.老師詳細(xì)分析總結(jié)病例，并點(diǎn)評(píng)學(xué)生的回答。
5.學(xué)生書寫病例報(bào)告。
二、兩者具體步驟中學(xué)生分析探討病例的主要方法是不同的。
根據(jù)中專生和大專生共同要求掌握的知識(shí)內(nèi)容，給予其同一病例，提出相同問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中專生更適合于小組討論法，尤其是要求各小組先給自己命名一個(gè)代號(hào)，中專生的課堂氛圍頓時(shí)就活躍起來，小組成員積極地尋找能代表小組特色的代號(hào)。代號(hào)環(huán)節(jié)完成后，教師鼓勵(lì)小組之間就分析病例是否正確全面、回答問題是否正確全面進(jìn)行比賽，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。小組成員就會(huì)積極查閱資料，展開激勵(lì)的討論。
大專生則更適合隨機(jī)發(fā)言，任意補(bǔ)充，沒有小組的概念，大家暢所欲言，不斷地分析、探討，查找相關(guān)資料，使病例材料逐漸清晰明了。
三、兩者具體步驟中學(xué)生分析病例，討論問題的結(jié)果是不同的
相同的病例，針對(duì)提出來的護(hù)理診斷、護(hù)理措施等相關(guān)問題，中專生討論的結(jié)果偏重以教材為主，照搬教材相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，整體護(hù)理觀念淡薄，不考慮患者的實(shí)際情況。大專生則以教材相關(guān)知識(shí)點(diǎn)為參考，以患者為中心，運(yùn)用整體護(hù)理的理念分析患者各項(xiàng)體檢指標(biāo)，查閱相關(guān)資料，提出較完整又貼合患者實(shí)際病情的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。
四、兩者實(shí)施的最終效果是不同的
第二次課反饋上一次課案例分析涉及的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，中專生明顯沒有大專生掌握得牢固、全面。期末考試中涉及利用案例分析法學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)，中專生的正確率沒有大專生的高。
通過以上的對(duì)比分析可知，案例教學(xué)法在中專內(nèi)科護(hù)理和大專內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用是有一定的差別的。劉博、馬艷玲指出，當(dāng)前中專生學(xué)習(xí)中存在的主要問題是學(xué)習(xí)基礎(chǔ)差，學(xué)習(xí)興趣低，自制力差，學(xué)習(xí)目標(biāo)、動(dòng)力不明確，沒有良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)方法。使用案例教學(xué)時(shí)，要先提高他們參與小組討論的興趣，調(diào)動(dòng)他們參與案例分析的積極性。同時(shí)，教師應(yīng)加強(qiáng)巡視，給予適當(dāng)?shù)奶崾竞鸵龑?dǎo)。大專生相較于中專生，學(xué)習(xí)的自主性較高，學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)較好，邏輯推理能力較強(qiáng)，有一定的學(xué)習(xí)方法。在使用案例教學(xué)法時(shí)，不拘泥于小組形式，鼓勵(lì)個(gè)人隨機(jī)發(fā)言，教師適時(shí)引導(dǎo)，提高課堂效率。
綜上，在內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用案例教學(xué)法時(shí)，教師應(yīng)根據(jù)學(xué)生自身的特點(diǎn)，有的放矢，才能取得事半功倍的理想效果。
