發(fā)布時間：2023-08-23 16:53:50
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的基本醫(yī)療保險管理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
第一條 為加強和規(guī)范廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《勞動和社會保障部 衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）及《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）以及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理。
本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指自愿為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并與各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 確定定點醫(yī)療機構(gòu)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下醫(yī)療機構(gòu)，可以申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、民族醫(yī)門診部；
（四）高等院校、各類學(xué)校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；
（六）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、村衛(wèi)生室；
（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務(wù)的部隊醫(yī)療機構(gòu)；
（八）符合國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定的其他醫(yī)療機構(gòu)。
第五條 申請定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議應(yīng)具備以下條件：
（一）取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（民營醫(yī)療機構(gòu)須同時取得《營業(yè)執(zhí)照》）并經(jīng)營滿6個月以上；
（二）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)有關(guān)的法律、法規(guī)和政策，建立完善的醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)章制度；
（三）建立與基本醫(yī)療保險管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；
（四）無勞動用工、社會保險、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格；
（五）按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)；
（六）醫(yī)療服務(wù)場所使用面積和人員配備符合衛(wèi)生生部門的規(guī)定要求。從提交申請材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場所的使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；
（七）醫(yī)務(wù)人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證；
（八）依法與本單位員工建立勞動關(guān)系、簽訂勞動合同、參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。
第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件并愿意承擔基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供以下材料：
（一）書面申請；
（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件；
（三）《營業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件；
（四）《收費許可證》原件及復(fù)印件；
（五）法定代表人身份證原件及復(fù)印件；
（六）醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料；
（七）就醫(yī)管理和醫(yī)療質(zhì)量控制管理等內(nèi)部管理制度；
（八）營業(yè)期間的服務(wù)能力、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、信息系統(tǒng)建設(shè)、價格收費、財務(wù)管理、業(yè)務(wù)收支、用藥目錄、醫(yī)療服務(wù)診療項目、各科室服務(wù)范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費用、住院人次人數(shù)、每百人門診住院人次、次均住院費用、平均住院天數(shù)、平均床日費用等方面的材料。營業(yè)時間超過1年以上的按年度提供；
（九）人員花名冊并附職稱證明和執(zhí)業(yè)資格證書材料；
（十）依法繳納社會保險費的證明材料（可由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接查詢）；
（十一）營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；
（十二）申請定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件；
（十三）軍隊（武警部隊）的醫(yī)療機構(gòu)，提供《中國人民事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民事業(yè)單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單位有償收費許可證》和法定代表人或負責人身份證復(fù)印件。
第七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)制定多方參與的評估規(guī)則和醫(yī)療機構(gòu)申請協(xié)議管理的程序，對申請材料符合要求的醫(yī)療機構(gòu)，可每半年組織評審1次，也可通過委托第三方評價的方式開展評估。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織有關(guān)管理人員3-7人，對申請定點的醫(yī)療機構(gòu)進行核查，核查人員根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)準入評估表格內(nèi)容，進行量化評分。醫(yī)療機構(gòu)綜合評分R85分以上的，可以與其簽訂服務(wù)協(xié)議；綜合評分
第八條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)參保人群的數(shù)量、分布、醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)療機構(gòu)量化評分結(jié)果，與具備定點醫(yī)療機構(gòu)條件的醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并發(fā)放“廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標牌。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)變更名稱、變更注冊地址、改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時或私營醫(yī)療機構(gòu)變更法定代表人的，應(yīng)當在取得新《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》之日起30日內(nèi)持相關(guān)證明材料及變更申請到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案，并辦理相關(guān)變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。
定點醫(yī)療機構(gòu)變更等級或歇業(yè)的，應(yīng)在其行業(yè)行政主管部門審核同意后30日內(nèi)持新《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及定點醫(yī)療機構(gòu)等級材料或歇業(yè)申請到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案；未按規(guī)定辦理變更等級或歇業(yè)審核備案手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守以下藥品目錄管理規(guī)定：
（一）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供本定點醫(yī)藥機構(gòu)基本醫(yī)療保險用品目錄明細，并錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結(jié)算管理，未經(jīng)申報的藥品基本醫(yī)療保險不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)年內(nèi)有增減藥品或變更藥品規(guī)格的，應(yīng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，并定期錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結(jié)算管理。
（二）應(yīng)當按照《藥品目錄》中規(guī)定的藥品名稱、劑型、適應(yīng)證，合理用藥，對癥治療。
（三）二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達到80%以上、中成備藥率應(yīng)達到50%以上。藥占比達到衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內(nèi)容。
（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應(yīng)證和限二線用藥范圍的費用，基本醫(yī)療保險不予支付。
（五）定點醫(yī)療機構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔用藥，輔助治療用藥的費用不得高于主要治療用藥的費用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴格管理。
第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守以下基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目管理規(guī)定：
（一）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)項目》）范圍，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供本定點醫(yī)療機構(gòu)《醫(yī)療服務(wù)項目》明細，并錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結(jié)算管理，未申報的醫(yī)療服務(wù)項目基本醫(yī)療保險不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)年內(nèi)有增減醫(yī)療服務(wù)項目的，應(yīng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，并定期錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結(jié)算管理。
（二）嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)特殊檢查項目部位陽性率應(yīng)分別達到R50%、R60%。
（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上（含200元）、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項目，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）審批；單價800元以上（含800元）的醫(yī)療服務(wù)項目，先由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）審核，再報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意。
（四）定點醫(yī)療機構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔診療項目，輔助治療項目的費用不得高于主要治療項目的費用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴格管理。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)當遵守以下規(guī)定：
（一）堅持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費”的原則，嚴格執(zhí)行《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項目》規(guī)定。
（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)證，對特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院治療，按規(guī)定辦理手續(xù)。
（三）加強內(nèi)部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。
（四）嚴格執(zhí)行物價管理部門制定的收費標準規(guī)范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收費范圍，或以其他名義分解收費項目。
（五）嚴格掌握各種診療項目使用的適應(yīng)證和禁忌證。參保人員1天內(nèi)接受物理治療、中醫(yī)治療和民族醫(yī)治療的醫(yī)療服務(wù)項目，原則上不得超過4項。
（六）控制乙、丙類醫(yī)藥費（包括乙類藥品和乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項目）在總費用中的使用比例，原則上三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)甲類醫(yī)藥費使用比例應(yīng)分別達到60%、75%、85%以上。
（七）使用自費藥品、自費項目、高值醫(yī)用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當書面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關(guān)費用。
第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)向就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，建立定點醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)與社會保險管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結(jié)算軟件的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)參保人員醫(yī)療費用信息的實時傳送、實時審核。按要求向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料、賬目清單等有關(guān)信息。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險管理制度，配備醫(yī)療保險專（兼）職管理人員，配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好各項管理工作，定期接受社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織的醫(yī)療保險政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第十六條 人力資源和社會保障部門依法對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，違反法律法規(guī)的，行政部門依法處理；違反服務(wù)協(xié)議約定的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議處理。
第十七條 在一個自然年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議1-6個月進行整改：
（一）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)隨機抽查定點醫(yī)療機構(gòu)病歷樣本總費用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費占比超過10%的；
（二）特殊檢查陽性率低于規(guī)定的；
（三）超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的；
（四）由非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方、檢查單、醫(yī)囑并使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；
（五）無故未及時傳輸醫(yī)療保險相關(guān)信息，或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不真實、不準確或不完整的；
（六）存在分解住院、掛床住院的；
（七）拒絕、推諉病人住院的；
（八）醫(yī)療保險收費系統(tǒng)未能專機專用的；
（九）未經(jīng)申請，擅自改變收費系統(tǒng)終端設(shè)備使用地點的；
（十）年度考核不合格的；
（十一）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為，造成醫(yī)療保險基金損失的。
第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形之一的，終止定點服務(wù)協(xié)議并向社會公布：
（一）有第十七條情形之一的，且年內(nèi)停止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議2次及以上的；
（二）虛報醫(yī)療費用以減免應(yīng)由個人自付、自費的醫(yī)療費用或以提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段誘導(dǎo)參保人員住院的；
（三）因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問題出現(xiàn)嚴重違規(guī)行為受到處罰的；
（四）將科（診）室或分支機構(gòu)以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構(gòu)提供社會保障卡刷卡服務(wù)的；
（五）冒名住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛報醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)嫁收費等手段騙取醫(yī)療保險基金的；
（六）利用醫(yī)保專用讀卡器、計算機及線路為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點醫(yī)療機構(gòu)套用醫(yī)療保險基金進行醫(yī)療費用結(jié)算的；
（七）被衛(wèi)生計生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗仍提供醫(yī)療服務(wù)的；
（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準制劑的；
（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會保障部門依法進行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關(guān)資料的；
（十）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為，在社會上造成重大不良影響，造成醫(yī)療保險基金嚴重損失的；
（十一）連續(xù)2年年度考核不合格的。
第十九條 醫(yī)療機構(gòu)自終止定點服務(wù)協(xié)議之日起，2年內(nèi)不得申請定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
第二十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核，考核內(nèi)容原則上包括日?？己恕⒛甓瓤己?、滿意度測評。年度考核結(jié)果作為醫(yī)療費用結(jié)算、付費總額控制指標、質(zhì)量保證金兌付和下年度簽約的依據(jù)。
第二條 根據(jù)“就近就醫(yī)、方便管理”的原則，參保人員原則上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）范圍內(nèi)選擇4家個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，其中必須有一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和廠礦、高校等對內(nèi)服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
本區(qū)、縣沒有三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，原則上可從與本區(qū)、縣對口支援的三級定點醫(yī)療機構(gòu)中確定。
第三條 定點中醫(yī)和定點?？漆t(yī)療機構(gòu)，為全市參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可直接到上述醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第四條 對內(nèi)服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，僅限于本單位參保人員和居住區(qū)內(nèi)的參保人員選擇。
第五條 易地安置或長期派住外地工作的參保人員，選擇個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)時，應(yīng)填寫《北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單》，異地安置人員可選擇當?shù)匾患亦l(xiāng)級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，長期派住外地人員可選擇當?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，上述人員還可同時選擇本市一家定點醫(yī)療機構(gòu)。
第六條 參保人員選擇個人就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)滿1年后要求變更的，可在每年5月提交書面申請，由用人單位匯總并填寫《北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)登記表》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
第七條 參保人員就醫(yī)后，可在就診的定點醫(yī)療機構(gòu)取藥，也可持加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)專用章的處方到基本醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。
第八條 參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可在就近的定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。
第九條 參保人員住院治療，如使用個人應(yīng)自費的藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施的，需經(jīng)本人或家屬同意。
第十條 參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，須經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門核準。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)時，持個人填寫的《北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單》、單位證明、轉(zhuǎn)外醫(yī)院的接收證明、定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診證明，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)審批。
第十一條 參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由本人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。其就醫(yī)后取藥僅限在就診的定點醫(yī)療機構(gòu)。
第十二條 參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定審核支付。
第十三條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），可為需住院治療的或經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定需繼續(xù)連續(xù)治療的參保人員，開設(shè)治療性家庭病床。
第十四條 參保人員應(yīng)到個人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點中醫(yī)、定點?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時，需出示醫(yī)療保險就醫(yī)憑證?！熬歪t(yī)憑證”不得轉(zhuǎn)借。
第二條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成,實行全市統(tǒng)籌,分級管理,全部納入社會保障基金財政專戶(以下簡稱財政專戶),實行收支兩條線管理。
第三條 區(qū)(縣)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))將收入戶中的基本醫(yī)療保險基金向區(qū)(縣)財政專戶劃轉(zhuǎn)的同時,劃分為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。
第四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按京財社〔1999〕1802號文件規(guī)定的程序進行繳撥。
第五條 基本醫(yī)療保險個人賬戶基金在區(qū)(縣)管理。區(qū)(縣)經(jīng)辦機構(gòu)繳入?yún)^(qū)(縣)財政專戶,區(qū)(縣)財政部門根據(jù)個人賬戶支出的實際需要審核撥付給區(qū)(縣)經(jīng)辦機構(gòu),由區(qū)(縣)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行結(jié)算。
第六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金要分別核算,不得互相擠占。
第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。
第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金以州直統(tǒng)籌為單位，州直執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一征收、支付、調(diào)劑和管理使用。
第四條按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院〔1999〕259號令）規(guī)定，機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個體靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險費，由用人單位或個人按月或其它規(guī)定方式足額向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。
第五條用人單位應(yīng)在統(tǒng)籌年度內(nèi)向職工公布醫(yī)療保險費繳納情況，接受職代會、工會的監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險權(quán)利不受侵犯。
第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行州直統(tǒng)籌，州直屬各縣市不再設(shè)立基本醫(yī)療保險費財政專戶，由各縣市社會保險管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會保險管理局基本醫(yī)療保險收入戶。對縣市支付醫(yī)療費用所需資金，由縣市社會保險管理局審核后報至州社會保險管理局核撥，州社會保險管理局可先撥1個月周轉(zhuǎn)金，從次月起按上月實際發(fā)生數(shù)核撥。實行醫(yī)療保險費的統(tǒng)一征收、統(tǒng)一調(diào)劑使用，同時醫(yī)療保險基金中個人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規(guī)定按時向州社會保險管理局報送會計、統(tǒng)計報表，但不得向外界提供縣市收支和結(jié)余方面的任何數(shù)據(jù)。
第七條各縣市社會保險管理局要加大醫(yī)療保險基金的征繳力度，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收，在支付醫(yī)療保險基金時，應(yīng)在當期基本醫(yī)療保險費征繳率達到96%的前提下，向州社會保險管理局申報核撥。
第八條自本辦法執(zhí)行之日起，各縣市根據(jù)歷年欠費情況制定還款計劃，并與社會保險管理局簽訂還款協(xié)議，原則上3年內(nèi)完成基本醫(yī)療保險費的清欠工作。未按計劃與協(xié)議執(zhí)行的縣市，將不予核撥基本醫(yī)療保險金，并暫停門診特殊慢性病醫(yī)療費支付工作。各縣市財政專戶資金全額上解至州基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第九條統(tǒng)一實施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫(yī)療補助金制度，逐步實施公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等基本醫(yī)療保險的補充性基本醫(yī)療保險政策，以建立多層次的醫(yī)療保險體系。
第十條公務(wù)員醫(yī)療補助仍由縣市管理。
第十一條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，由當?shù)厣鐣ｋU管理局負責管理，并依法接受勞動保障、財政、審計等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
第十二條社會保險管理局要加強對基本醫(yī)療保險工作的管理工作，并及時向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T報送醫(yī)療保險運行和基金收支情況。
第十三條對不按時足額繳費的單位，除于次月起停止其職工的醫(yī)療保險待遇外，依照《社會保險費征繳暫行條例》由勞動保障行政部門責令限期繳納，逾期仍不繳納，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫(yī)療保險基金。
第十四條勞動保障行政部門及社會保險管理局工作人員，在管理基本醫(yī)療保險基金中違反法律、法規(guī)規(guī)定的，給予責任人員相應(yīng)的行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；醫(yī)療資源；管理人員
基本醫(yī)療保險是指針對勞動者建立的一項社保制度，目的在于補償這部分人群由于疾病造成的經(jīng)濟損失?，F(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險管理中面臨著一系列的問題與困難，加強管理策略的創(chuàng)新，提升整體管理水平已經(jīng)迫在眉睫。
一、基本醫(yī)療保險管理中存在的問題
1.醫(yī)療資源配置不合理。我國人口數(shù)量多，分布廣泛，但是醫(yī)療資源的配置明顯失衡。先進的醫(yī)療資源集中分布在經(jīng)濟發(fā)達的城市地區(qū)，其他地區(qū)的醫(yī)療資源明顯匱乏，導(dǎo)致了城市人群對醫(yī)療有著極強的依賴性，過度用藥、盲目用藥，浪費現(xiàn)象嚴重。相對地，醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)條件差，藥品缺乏，只能治療一些簡單的疾病，稍嚴重的疾病就要去城市就醫(yī)，不僅給患者提高了就醫(yī)難度，還延誤了病情。
2.監(jiān)管體系不健全?，F(xiàn)階段的醫(yī)保體系缺少健全的監(jiān)管機制。雖然大部分企業(yè)能依法為員工繳納醫(yī)療保險，但仍舊有些企業(yè)沒有執(zhí)行國家規(guī)定，員工自身對醫(yī)療保險也缺乏一定的認識，并不會主動辦理，導(dǎo)致在出現(xiàn)疾病時只能自己負擔，加重經(jīng)濟負擔與精神負擔。還有些人員利用醫(yī)保漏洞，頻繁購買藥物，再將購買藥品賣出，從中謀利。另外，一些醫(yī)療機構(gòu)用藥、診療不合理，影響醫(yī)療管理的正常秩序，把為人民服務(wù)的福利制度變?yōu)橹\取不正當利益的手段。
3.專業(yè)人才缺乏。醫(yī)療保險管理涉及到很多方面，包括醫(yī)療體系、國家政策、疾病治療和保險行業(yè)等，因此醫(yī)療保險管理中的人才需要掌握多種知識。現(xiàn)階段中任用的人員大多只是專項人才，只擅長一種領(lǐng)域，制定的制度容易與實際脫節(jié)，缺乏有效性與科學(xué)性。
4.管理人員水平低。隨著參保人員數(shù)量的增多、參保方式的多元化，醫(yī)療保險管理的工作也愈加復(fù)雜，對管理效率的要求也進一步提高，逐漸提高管理工作的信息化是大勢所趨。但大多數(shù)管理人員水平不達標，工作效率存在差異，對政策的理解也不盡相同，造成工作行為失誤，影響業(yè)務(wù)辦理效果。
二、基本醫(yī)療保險管理提升策略的創(chuàng)新探究
1.整合醫(yī)療資源。政府部門應(yīng)當合理配置醫(yī)療資源，改進不發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療狀況，加大投資力度吸引優(yōu)秀人才，對愿意在這些地區(qū)就業(yè)的醫(yī)療工作者提供豐厚的物質(zhì)回報，建設(shè)專業(yè)的醫(yī)院等。另外，基本醫(yī)療保險管理部門將醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保核算進行精細劃分，醫(yī)保結(jié)算負責平常的報銷，醫(yī)保核算對其監(jiān)督，相互協(xié)調(diào)與配合。
2.完善管理標準。有些醫(yī)療機構(gòu)與個人勾結(jié)，利用醫(yī)療保險的漏洞從中謀利，政府部門應(yīng)針對這種現(xiàn)象制定嚴格的管理措施，對擾亂醫(yī)療保險實施的行為給予嚴厲打擊。另外，對于已經(jīng)出臺的管理制度，對違反標準的行為提高重視，加大打擊力度，對違規(guī)操作、非法報銷的行為嚴厲處罰。對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同的權(quán)限，建立誠信記錄，將惡劣行為記錄在案。
3.完善監(jiān)督體系。針對醫(yī)療保險管理，不僅要監(jiān)控醫(yī)保人員的信息登記、費用繳納和費用報銷等行為，還要定時考核醫(yī)療機構(gòu)與定點零售點，制定完善的考核體系并與績效進行結(jié)合。根據(jù)科學(xué)、完善的制度對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的機構(gòu)進行處罰，設(shè)置與醫(yī)療部門獨立的、專門的監(jiān)督管理機構(gòu)與人員，將醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險工作客觀、真實地反映出來，提高醫(yī)療保險的管理規(guī)范化。
4.加強管理隊伍的建設(shè)。由于整個社會對醫(yī)療保險管理水平要求愈來愈高，相關(guān)人員需要具備較高的專業(yè)技能與完善的知識儲備。熟悉國家出臺的醫(yī)療政策，對基本醫(yī)療保險制度有著深刻的了解，有著高度的紀律性，降低行為的隨意性與自由度；具備專業(yè)的醫(yī)療知識，特別是一些醫(yī)療保險管理中的行政崗位人員與制定制度的管理層，切實貼合基本的醫(yī)療。為進一步增強隊伍的綜合素質(zhì)，應(yīng)定期與不定期開展業(yè)務(wù)所需技能、醫(yī)療知識和服務(wù)技能的培訓(xùn)，建立統(tǒng)一的考核標準，對其中表現(xiàn)優(yōu)異的人員進行物質(zhì)獎勵與精神獎勵。
5.提升服務(wù)水平?；踞t(yī)療保險的服務(wù)對象廣泛，關(guān)系到廣大人民的切身利益。人們在面對疾病時一般會產(chǎn)生畏懼心理，醫(yī)療代價的提高更加重了人民的負擔，因此人民對于醫(yī)療保險的需要是現(xiàn)實又迫切的。醫(yī)療保險管理人員要努力提高自身的綜合素質(zhì)與服務(wù)能力，積極了解人們的切實需要，營造和諧的服務(wù)氛圍。
總之，我國的醫(yī)療保險管理水平與我國社會的發(fā)展程度密切相關(guān)，對醫(yī)療保險的管理產(chǎn)生影響的因素眾多，特別是市場化需求、人口老齡化和疾病種類增多等。我國應(yīng)加強基本醫(yī)療保險管理提升策略的創(chuàng)新研究，整合利用現(xiàn)有資源，加強人員專業(yè)技能的培訓(xùn)，真正讓參保人收益。
參考文獻
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答：國務(wù)院在認真總結(jié)近年來各地實踐探索的基礎(chǔ)上，決定開展以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，并逐步在全國實施。 2009年試點城市達到80%以上，2010年將在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，基本原則規(guī)定：
一是低水平起步原則。重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求，同時鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展逐步提高保障水平，逐步擴大受益面。
二是自愿原則。充分尊重地方的積極性和主動性。城鎮(zhèn)居民可自愿繳費參保，充分尊重群眾的意愿和選擇。
三是屬地管理原則。明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理，統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定一致，發(fā)揮現(xiàn)有管理服務(wù)體系的優(yōu)勢。
四是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅持以人為本，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接，保證各類醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)推進。
問：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本政策有哪些？
答：參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
籌資水平。 試點城市應(yīng)從當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平出發(fā)，綜合考慮居民醫(yī)療需求和家庭、財政的負擔能力，恰當確定籌資標準?；I資標準應(yīng)將成年人和未成年人分開確定。 引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民盡早參保、連續(xù)繳費，地方可以建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。
保障重點。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。通過社會醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌調(diào)劑功能來化解這種風險。同時也要鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題。
參保繳費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，國家對上述繳費和補助資金制定稅收鼓勵政策。
財政補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助資金要納入各級政府的財政預(yù)算。中央、地方財政對城鎮(zhèn)居民參保給予適當補助。
問：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用支付有哪些規(guī)定？
答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。
開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險管理中心在勞動人事局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，始終站在營造和諧的醫(yī)療保險體系、構(gòu)建和諧開發(fā)區(qū)這一高度，來健全開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系，為開發(fā)區(qū)百姓減輕經(jīng)濟負擔，將改革發(fā)展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來，緊圍繞開發(fā)區(qū)黨工委、管委會的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強化管理、提高服務(wù)、健全機制、統(tǒng)籌兼顧、突出重點”的工作思路，合理利用衛(wèi)生資源，不斷提高醫(yī)療保險管理水平和醫(yī)療保險基金使用效率，提高參保人員的醫(yī)療待遇，確保我區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)健康有序平穩(wěn)運行。
領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持，是醫(yī)療保險事業(yè)得以順暢發(fā)展的保證。營口開發(fā)區(qū)是國家級開發(fā)區(qū)，也是一個新興的城區(qū)，外資企業(yè)較多，企業(yè)辦醫(yī)比較多，各類企業(yè)管理方式、職工收入差別比較大，開發(fā)區(qū)黨工委、管委會充分考慮開發(fā)區(qū)的實際，為確保醫(yī)療保險事業(yè)的全面啟動，經(jīng)過調(diào)查研究，制定了《營口開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》，作為開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策的一條主線，并在改革的過程中不斷充實完善，幾年來共進行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策體系。在這一政策體系指導(dǎo)下，初步形成了以基本醫(yī)療保險制度為主體，以企業(yè)補充醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險為輔助的多層次醫(yī)療保險體系的基本框架。開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，得到了開發(fā)區(qū)黨工委、管委會的高度重視，自組建以來，在財力緊張的情況下，不斷加大對醫(yī)療保險事業(yè)的投入，為醫(yī)療保險中心建立了服務(wù)大廳，方便醫(yī)保患者進行政策咨詢和相關(guān)事宜的辦理；區(qū)財政還拿出資金，幫助醫(yī)療保險中心建立微機管理系統(tǒng)，為醫(yī)療保險事業(yè)提供方便快捷的辦公環(huán)境。
完善政策法規(guī)，確保醫(yī)療保險事業(yè)平穩(wěn)運行。為了使我區(qū)的醫(yī)療保險事業(yè)有法可依，在出臺《營口開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險試行辦法》的同時，有針對性的就醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)制定了相應(yīng)的規(guī)定。由區(qū)勞動人事局先后出臺了《營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為有獎舉報及處理暫行辦法》、《醫(yī)療定點機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員守則》、《關(guān)于規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險慢性病門診管理的通知》、《營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險實施細則》、《營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險補充規(guī)定的通知》，等等，這些政策、法規(guī)的出臺，確保了醫(yī)保患者的合法權(quán)益，切實規(guī)范了醫(yī)療保險管理工作，提高了我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平。
采取各種措施，不斷擴大參保面，確?；鸬姆€(wěn)定。自成立以來，他們通過建立用人單位與職工個人共繳費用的機制，全面啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，截止到10月末，全區(qū)共有參保單位370家，征收參保基金3059萬元，確保了基本醫(yī)療保險基金的來源；還采取有效措施，扎實開展擴面征繳工作，在黨工委、管委會的高度重視和區(qū)勞動人事局的直接參與下，對我區(qū)靈活就業(yè)人員和全區(qū)國有困難破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)摸清底數(shù)，搞好測算，通過發(fā)放宣傳就醫(yī)購藥指南手冊、廣場宣傳日、媒體宣傳醫(yī)保政策、制作醫(yī)療保險信息等形式，積極吸納有繳費能力但尚未參保的企業(yè)和國有困難企業(yè)退休人員參保，修改并出臺了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見——《營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險實施細則》和《營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險補充規(guī)定的通知》，兩個文件的出臺，推動靈活就業(yè)人員參保；還下發(fā)限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業(yè)和醫(yī)保人員各承擔一部分的原則，在各主管部門的通力配合下，將國有企業(yè)買斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入?yún)⒈７秶惯@部分人員充分享受醫(yī)療保險的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使營口開發(fā)區(qū)成為營口地區(qū)第一家完成此項任務(wù)的地區(qū)。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農(nóng)民工參保，通過調(diào)查摸底、加大宣傳等措施，使我區(qū)農(nóng)民工參保人員顯著增加，全區(qū)農(nóng)民工參保人數(shù)達4800人，征繳基金120萬元。
強化業(yè)務(wù)監(jiān)管，確保城鎮(zhèn)職工基本的就醫(yī)需求。健全了醫(yī)療保險管理和服務(wù)，通過設(shè)立“定點
醫(yī)院”和“定點藥店”，患者可以自己選擇醫(yī)院、藥店、醫(yī)生進行治病，大大方便了職工就醫(yī)和購藥，患者擁有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)和政策知情權(quán)。為了加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)管理，保證醫(yī)療保險基金安全合理使用，確?；鸾】盗夹赃\作，區(qū)醫(yī)療保險管理中心召開了開發(fā)區(qū)基本醫(yī)療保險“定點醫(yī)院”和“定點藥店”的管理工作會議，60家定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店的法人、分管院長、醫(yī)?？瓶崎L參加了會議，出臺了醫(yī)務(wù)人員工作守則，強化了醫(yī)、保、患三方互動良性合作關(guān)系，并與“雙定”單位簽訂了協(xié)議，進一步明確了醫(yī)療保險政策的嚴肅性，強化了對“雙定”管理的約束性、規(guī)范性，嚴格執(zhí)行定點單位準入退出機制；同時，規(guī)范了各定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店的醫(yī)療行為，有利地促進醫(yī)保工作的健康有序發(fā)展。還組織開展了由全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的院長及醫(yī)保相關(guān)人員參加的關(guān)于基本醫(yī)療保險知識、政策法規(guī)等學(xué)習(xí)和考試，通過學(xué)習(xí)考試，規(guī)范了定點醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，使他們更好地掌握醫(yī)保各項政策，提高了醫(yī)療保險管理能力，保證基金的安全運行，堵塞基金流失。為了防止醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇?，提高醫(yī)?；鸬目癸L險能力，他們與中華財產(chǎn)保險公司合作，實施商業(yè)保險，以保證高額醫(yī)療保險患者能夠及時救治，增大了參保人員大額醫(yī)療費的抗風險能力，得到了參保單位和個人的贊許。同時，還下發(fā)了《關(guān)于對定點醫(yī)療機構(gòu)用“優(yōu)惠政策”誘導(dǎo)參保職工住院進行專項整頓的通知》，責令各定點醫(yī)療機構(gòu)立即廢止各項“優(yōu)惠政策”，醫(yī)保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對有令不行、有禁不止、有章不循的定點醫(yī)療機構(gòu)進行嚴肅查處，甚至追究其法律責任。針對醫(yī)療專業(yè)人員少，工作量大和難度增加的實際，他們還成立醫(yī)療管理審核專家組，對“雙定”業(yè)務(wù)行為進行規(guī)范化監(jiān)督檢查管理，加大監(jiān)管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費用50多萬元，杜絕了跑、冒、滴、漏。
今年，他們還根據(jù)收支情況制定相應(yīng)政策，堅持以收定支原則，在原有起付標準基礎(chǔ)上，先后兩次對起步標準進行調(diào)整，體現(xiàn)分擔機制，并對醫(yī)療材料進行分類，改變原來按原材料、產(chǎn)地定支付比例的辦法為按價格定支付比例，使醫(yī)療保險政策隨市場進行調(diào)整，減少不合理行為，保證支付基金略有節(jié)余，從而保證基金平穩(wěn)運行。截止到10月末，今年全區(qū)基金收入3059萬元，基金支出2193萬元，從成立到現(xiàn)在累計結(jié)余5067萬元。重新規(guī)劃了慢性病門診管理、特殊病門診，提高了參保人員醫(yī)療待遇，減輕了基本醫(yī)療保險人員的經(jīng)濟負擔。
一是現(xiàn)在的主要矛盾是城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度不完善，籌集資金渠道少，不能完全保證解決退休因倒閉破產(chǎn)退休職員、困難企業(yè)職員和退休職員的基本保險制度。因此，在今后應(yīng)該加強醫(yī)療保險服務(wù)管理和優(yōu)化管理服務(wù)流程，建立相應(yīng)的質(zhì)量控制與考核標準和相應(yīng)控制醫(yī)療費用上漲過快等一些問題。二是事業(yè)單位職員基本醫(yī)療保險范圍小，籌資水平和報銷比例都不高，醫(yī)療救助的功能也很小，讓很多人誤以為醫(yī)療保險報銷不了，只能通過醫(yī)療救助來解決實際問題。因此這樣的醫(yī)療保險制度不能降低患者的自負比例，致使很難減輕事業(yè)單位職員的個人負擔。三是應(yīng)拓寬醫(yī)療保險基金的收入渠道，實現(xiàn)各城鄉(xiāng)之間享受醫(yī)療保險的對接。建立明確統(tǒng)一的全面醫(yī)療保險制度體系?，F(xiàn)在由于醫(yī)療保險制度自身的一些原因，醫(yī)保的覆蓋面還是保證不了一些窮困或者患有重大疾病的人承受的醫(yī)療負擔。然而，如果醫(yī)療保險制度在不能進一步解決醫(yī)療問題，醫(yī)療保險制度將會陷入無法自拔的地步。
二、如何加強事業(yè)單位醫(yī)療保險制度改革
(一)提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額
提高省直機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，拓寬醫(yī)療保險基金渠道和完善醫(yī)療保險制度，加強醫(yī)療保險制度服務(wù)管理和管理服務(wù)流程，提高事業(yè)單位職員醫(yī)療費用補助標準，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度最大化。
（二）鼓勵職工參加補充醫(yī)療保險
補充醫(yī)療保險是在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險后，由單位或個人根據(jù)需求和可能原則，適當增加醫(yī)療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險是指由保險公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用，它是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。它靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運作機制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒，以促進基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接，才能使醫(yī)療保險體系更加科學(xué)和完善。
(三)要不斷建立與完善基金監(jiān)督管理機制
醫(yī)療保險工作最關(guān)鍵的工作部門是勞動保障部門，其主要的工作職責就是要對各個級別的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)的工作行為進行監(jiān)督與管理，要對基金的籌集、支付以及使用過程進行有效的管理與控制；相關(guān)的財務(wù)管理部門必須承擔對財務(wù)預(yù)算以及決算和執(zhí)行情況進行監(jiān)管的職責；相關(guān)的審計部門或者審計機關(guān)要定期監(jiān)控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運行情況，并對保險經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)情況進行相應(yīng)的審計管理，不斷推進與促進基本醫(yī)療保險管理事業(yè)的不斷進步與發(fā)展，加強醫(yī)療保險的管理與監(jiān)控。
(四)注重和加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督與管理力度
一般的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要涉及的是門診和住院兩個部分與環(huán)節(jié)，主要的監(jiān)管工作就是涉及上述兩個方面。一般的門診就醫(yī)就是病患直接去醫(yī)院看病并抓藥，最后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。醫(yī)保機構(gòu)要對服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)督管理，一般操作執(zhí)行起來比較復(fù)雜，因為很多醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有時候會受到經(jīng)濟利益的誘惑，此時醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員要權(quán)衡道德與經(jīng)濟上的種種因素，要依靠醫(yī)療保險機構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者以及政府相關(guān)部門和媒體的多方面的監(jiān)督。在就醫(yī)住院的環(huán)節(jié)進行監(jiān)督的時候，因為大部分的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所使用的住院醫(yī)療費支付方式主要是第三方支付的形式,也就是說，參保人員一旦生病住院，主要承擔自己個人承擔的費用部分即可，其余大部分費用經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)賬到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。但是，當前有種不良的社會現(xiàn)象，也就是醫(yī)院要受到經(jīng)濟利益的驅(qū)使，常常開比較貴重的藥品，并超標開藥，并進行很多并不應(yīng)該進行的檢查，造成很多費用的浪費。上述種種現(xiàn)象造成近些年來住院費用不斷攀升。對于上述的現(xiàn)象與情況，相關(guān)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有責任與義務(wù)對醫(yī)院的這種行為進行監(jiān)督與管理，主要是核查在醫(yī)院進行服務(wù)的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費行為。
三、結(jié)語
