發(fā)布時(shí)間：2022-12-17 09:50:32
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護(hù)理分析論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
患者，男，1969年出生，多年在云南從事宰殺家禽工作。2003年7月出現(xiàn)面部皮疹曾多處就醫(yī)均按一般皮膚病材料，用藥無明顯好轉(zhuǎn)。2005年1月經(jīng)四川省皮膚病醫(yī)院確診為瘤型麻風(fēng)病。同年7月查體時(shí)已有右側(cè)面癱、雙側(cè)兔眼、雙上下肢均有麻木及感覺異常、左尺神經(jīng)損害出現(xiàn)鷹爪手、左脛神經(jīng)損害出現(xiàn)輕微的爪形趾和足弓塌陷，于是回到潼南在家服MDT聯(lián)合用藥化療。2007年9月判為臨床治愈。
2康復(fù)期足底潰瘍情況
2007年9月因在稻田勞作時(shí)左腳前掌外傷，￠約2cm，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院外科處理后，用云南白藥+油紗包扎。每周換藥3次。連續(xù)1月痊愈。2008年1月因烤火取暖時(shí)致左腳后跟灼傷，￠約5cm，于是同上治療用藥，但潰瘍經(jīng)久不愈，后徹底清創(chuàng)以及加用地米，并停止勞作和制動(dòng)，3月后創(chuàng)口基本愈合。
3自我護(hù)理是麻風(fēng)病康復(fù)期防止?jié)兎磸?fù)發(fā)作的關(guān)鍵
此病例已有明確的Ⅱ級(jí)畸殘。特別是脛神經(jīng)損害更是麻風(fēng)病足底潰瘍的最重要原因。但因患者家境窘迫，又缺乏勞動(dòng)力，既而忽略了病后需終身康復(fù)期自我護(hù)理的重要性。為了防止?jié)兊姆磸?fù)發(fā)作造成不必要的身心痛苦和加重經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)，患者要盡可能的做到康復(fù)期的自我護(hù)理，這也是避免已不可逆損害的神經(jīng)造成皮損反復(fù)發(fā)作的唯一途徑。本文僅以足底潰瘍?yōu)槔郎\述康復(fù)期的自我護(hù)理方法。
3.1應(yīng)從足部任何早期的傷口獲得教訓(xùn)不要重復(fù)犯同樣的錯(cuò)誤，了解外傷的先兆性跡象，特別是勞作時(shí)更應(yīng)穿保護(hù)鞋，避免造成創(chuàng)傷的因素，讓足部休息，盡量穿硬底軟墊鞋。
3.2避免太靠近熱源是為了保護(hù)沒有感覺的皮膚不被灼傷防火，冬天取暖時(shí)一定要用布或毛毯把腿包起來，并穿上保護(hù)鞋，一定不要讓腳裸烤；防熱水，不要用過燙的水泡腿和腳，最好用有正常感覺的皮膚測試水溫或再泡。
3.3每日常規(guī)檢查足部，進(jìn)行皮膚護(hù)理和鍛煉。
3.3.1充分檢查足和腿沒有感覺的部位。
（1）視診看是否有干燥、硬皮、皸裂等損傷或腫脹的癥狀；
（2）觸診按壓足底承受壓力的部位是否有發(fā)熱或壓痛，這是判斷是否有早期損傷的重要跡象。
3.3.2自我護(hù)理是避免發(fā)生類似損傷是前提
（1）如有皮膚干燥，可在溫水中滴數(shù)滴液狀油于浸泡液內(nèi)，讓干燥的皮膚充分在水中浸泡，直到干硬的皮膚變軟，水代替了缺乏的汗液保持了皮膚的濕潤。如有真菌感染的地方，可加用高錳酸鉀或次氯酸鈉于水中浸泡。
（2）泡好后不用擦干水即馬上擦油，目的是形成保護(hù)膜防止水分揮發(fā)，但不要使用任何吸引昆蟲或老鼠的油類，以防咬傷，最好使用凡士林在特別干燥或皸裂的部位揉擦后穿上襪子。
（3）如皮膚確有硬結(jié)，浸泡軟化用粗糙但不鋒利如指甲、硬幣等工具把硬皮刮掉，并注意足底有否舊傷部位的硬結(jié)以及走路時(shí)足底受壓的部位，如不去除，就如同鞋里的小石塊一樣刺激足底引起再次裂開。硬皮刮除后如皮膚變干，則再浸泡使其變軟后按上述程序以保護(hù)干燥的皮膚。4）家中配備一些傷口常用物品如云南白藥、消毒液及消毒紗布等。及早發(fā)現(xiàn)傷口，妥善處理，家庭治療多能治愈。如無并發(fā)癥且能休息及保證營養(yǎng)，機(jī)體可使創(chuàng)口愈合。走路或干活時(shí)壓力集中造成的損傷，應(yīng)盡量在其未形成水泡和開放性傷口時(shí)發(fā)現(xiàn)。
（5）如發(fā)現(xiàn)傷口，條件允許的話，盡量到醫(yī)院治療。傷口盡量保持清潔，包扎能起到很好的保護(hù)作用。讓傷口休息并保證身體的營養(yǎng)和麻風(fēng)病康復(fù)期的自我護(hù)理，是傷口盡快愈合和杜絕潰瘍反復(fù)發(fā)作的前提。
4麻風(fēng)病防治機(jī)構(gòu)主要是疾控部門及相關(guān)的防疫人員在麻風(fēng)病人完成MDT聯(lián)合化療后，病人及其家屬的定期隨訪、督導(dǎo)和監(jiān)測工作不能放松。如有復(fù)發(fā)或新發(fā)等情況及時(shí)檢處理，并與上級(jí)業(yè)務(wù)部門取得聯(lián)系，針對(duì)病人的情況制定相應(yīng)的再治療方案。
5麻風(fēng)病康復(fù)期畸殘的治療及自我護(hù)理是一項(xiàng)長期而艱辛的工作，特別是因病返貧的病人，民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門應(yīng)優(yōu)先考慮為其提供生活保障，發(fā)放防護(hù)用品，并切實(shí)解決其家庭的具體困難。相信在衛(wèi)生及民政等多部門的協(xié)作關(guān)懷下，麻風(fēng)病康復(fù)期的潰瘍及畸殘情況能最大限度的避免或減少。
【關(guān)鍵詞】麻風(fēng)病康復(fù)期檢查潰瘍護(hù)理
嬰幼兒因免疫功能未完全建立，機(jī)體免疫力低下，抗病能力極差，易感染結(jié)核病。以5歲以下兒童接觸者感染與結(jié)核病病人排菌關(guān)系報(bào)告中，痰濃縮排菌病人感染率為68%，痰濃縮陰性病人感染率為18%，家內(nèi)無結(jié)核病人感染率為16%［1］。以上數(shù)字表明，結(jié)核的預(yù)防和護(hù)理，應(yīng)引起高度重視，極早采取各種有效的預(yù)防措施，正確的健康護(hù)理指導(dǎo)，降低兒童結(jié)核的發(fā)病率。
1預(yù)防
1.1根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦意見和我國政府的統(tǒng)一規(guī)定
（1）對(duì)健康母親出生后1月內(nèi)的新生嬰兒是接種卡介苗（BCG）的對(duì)象［2］；（2）接種BCG后3～6個(gè)月復(fù)查，如結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)陰性者，繼續(xù)接種BCG。
1.2母親患無傳染性肺結(jié)核（痰菌陰性）所生嬰兒
（1）母親應(yīng)正規(guī)抗結(jié)核治療，母親與嬰兒不必隔離，可以哺乳。（2）嬰兒應(yīng)作結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)和胸部X線檢查，兩項(xiàng)結(jié)果檢查陰性，嬰兒應(yīng)接種BCG。（3）兩項(xiàng)為陽性，應(yīng)按胎兒結(jié)核病正規(guī)治療。（4）僅PPD試驗(yàn)陽性，應(yīng)按兒童隱性原發(fā)形結(jié)核治療。
1.3母親患傳染性肺結(jié)核（疫菌陽性）
母親與嬰兒應(yīng)當(dāng)隔離至傳染性消失為止不宜哺乳。
1.4母親患血行播散型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎
母親和嬰兒應(yīng)隔離到無傳染性為止。母親應(yīng)接受正規(guī)治療，嬰兒同時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查與PPD試驗(yàn)，如診斷無傳染性肺結(jié)核，應(yīng)按正規(guī)治療，其無陽性發(fā)現(xiàn)，嬰兒應(yīng)服異煙肼（INH）治6個(gè)月時(shí)再作PPD試驗(yàn)，若為陽性，INH繼續(xù)服滿10個(gè)月。
1.5人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者
（1）新診斷傳染性肺結(jié)核病人有密切接觸的PPD試驗(yàn)陽性幼兒和青壯年。（2）未接種BCG5歲以下兒童PPD試驗(yàn)陽性者，單用INH8～10mg/kg，每日≤3000mg，服用6～12個(gè)月。
2護(hù)理
2.1首先減少患兒的恐懼心理
（1）介紹病區(qū)環(huán)境和病室情況。（2）消除緊張情緒，積極配合護(hù)理指導(dǎo)和醫(yī)生的治療。（3）樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2注意觀察生命體征
（1）高熱時(shí)除物理降溫外，多飲水。納差、汗液丟失所致的電解質(zhì)紊亂要及時(shí)糾正。（2）結(jié)核合并感染或胸腔積液時(shí)所致的胸悶、氣促、呼吸困難予以吸氧及胸膜腔穿刺抽液。（3）胸痛時(shí)改變。
2.3控制活動(dòng)量，防止大咯血
（1）保持室內(nèi)干凈整潔、安靜、通風(fēng)。（2）解除患兒的煩惱及顧慮，講故事，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。（3）留陪伴，若病情發(fā)生變化及時(shí)告訴醫(yī)生配合治療。
2.4防止感染
（1）每日清潔口腔1～2次；（2）分泌物潴留，分泌物不易清除，常發(fā)生在體內(nèi)肺功能差的患者。有學(xué)者報(bào)道發(fā)生分泌物潴留高達(dá)40%～50%，筆者強(qiáng)調(diào)防止分泌物潴留為護(hù)理的重點(diǎn)。（3）病情允許可霧化吸入局部給藥幫助祛痰。
2.5健康教育
（1）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰。（2）碗筷要消毒煮沸，被褥、衣服需陽光曝曬。（3）生活要有規(guī)律，不偏食，給予維生素，碳水化合物，蛋白質(zhì)豐富的飲食，保持大便通暢。（4）參加集體活動(dòng)，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。（5）規(guī)律服藥，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題立即就醫(yī)及處理。（6）避免受涼，預(yù)防外感，增強(qiáng)免疫功能。
3討論
以上就兒童結(jié)核預(yù)防和護(hù)理，提出了回顧性總結(jié)和工作的體會(huì)。由于結(jié)核桿菌感染，免疫力低下，發(fā)病自身特征，BCG作為結(jié)核病免疫預(yù)防的效果比其他計(jì)劃免疫苗有差距，盡管如此，自從大規(guī)模開展BCG接種以來，兒童結(jié)核病，特別嚴(yán)重類型結(jié)核病已有明顯下降，因此嬰幼兒BCG接種方針在我國尚需繼續(xù)堅(jiān)持［3］。希望新疫苗的開發(fā)具有BCG更大的抗結(jié)核能力，沒有或減少BCG接種可能發(fā)生的副反應(yīng)發(fā)生，加快結(jié)核病控制進(jìn)程。
INH預(yù)防性治療效果和方法，INH預(yù)防性治療效果初步是：從觀察報(bào)道中顯示，減少結(jié)核病發(fā)生率50%以上，大多數(shù)超過60%，少數(shù)報(bào)道超過80%［4］。50年代美國公共衛(wèi)生就結(jié)核藥物預(yù)防研究組對(duì)1394原發(fā)結(jié)核兒童給予INH4～6mg/kg服藥1年，相同數(shù)同樣作對(duì)照，結(jié)果INH未發(fā)結(jié)核性腦膜炎和粟粒型肺結(jié)核，對(duì)照組發(fā)生結(jié)核性腦膜炎8例，粟粒型肺結(jié)核2例，大多數(shù)藥物預(yù)防成人300mg，兒童每日5～10mg/kg。
結(jié)核病治療時(shí)間長，患兒易發(fā)生焦慮，抑郁或恐懼心理，心理障礙會(huì)影響身心，使其失去戰(zhàn)勝疾病信心，因此應(yīng)該根據(jù)不同年齡，予以健康心理護(hù)理指導(dǎo)，仔細(xì)觀察每位患兒的病情特點(diǎn)，有針對(duì)性地予以心理疏導(dǎo)，消除其對(duì)疾病的治療方案不正確認(rèn)識(shí)，或藥物副反應(yīng)的誤導(dǎo)，鼓勵(lì)增強(qiáng)自信心，以積極的態(tài)度配合護(hù)理，爭取早日康復(fù)。
【參考文獻(xiàn)】
1王忠仁.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2000，701.
2衛(wèi)生部.全國第四次結(jié)核病防治工作手冊，2000，36.
這次我的論文的成功，和高分，得到導(dǎo)師的贊許，都是因?yàn)槲艺撐牡倪x題新穎所給我?guī)淼暮锰?。最好涉及護(hù)理新領(lǐng)域，以及新進(jìn)展，這樣會(huì)給人耳目一新的感覺。
二，大量文獻(xiàn)做基礎(chǔ)
仔細(xì)查閱和你論文題目和研究范圍相關(guān)的文獻(xiàn)，大量的文獻(xiàn)查閱會(huì)你的論文寫作鋪墊，借鑒別人的思路，和好的語言。而且在寫作過程不會(huì)覺得語言平乏，當(dāng)然也要自己一定的語言功底做基礎(chǔ)。
三，一氣呵成
做好充分的準(zhǔn)備，不要每天寫一些，每天改一些，這樣會(huì)打斷自己的思路，影響文章的連貫。
四，盡量采用多的專業(yè)術(shù)語
可能口語化的表達(dá)會(huì)給人帶來親切感，但論文是比較專業(yè)的形式，是有可能做為文獻(xiàn)來查閱和檢索的，所以論文語言的專業(yè)化，術(shù)語化會(huì)提升自己論文的水平。
五，用正規(guī)格式書寫
參考正規(guī)的論文文獻(xiàn)，論文格式。不要因?yàn)楦袷絾栴}，而影響到你論文的質(zhì)量。
六，最好在計(jì)算機(jī)上完成寫作過程
如果有條件最好利用電腦來完成寫作過程，好處以下幾點(diǎn)：1，節(jié)省時(shí)間，無論打字的速度慢到什么程度，肯定要比手寫的快。2，方便，大量的文獻(xiàn)放在手邊，一個(gè)一個(gè)查閱是很不方便的，文獻(xiàn)都是用數(shù)據(jù)庫編輯，所以都是在電腦上完成。提前先在電腦上摘要出重點(diǎn)，寫出提綱，隨時(shí)翻閱，方便寫作。3，修改編輯，在電腦隨時(shí)對(duì)文章進(jìn)行修改編輯都是非常的方便。4，隨時(shí)存檔，寫一段，存一段，防止突然停電，或者電腦當(dāng)機(jī)。本人就是吃了這個(gè)大虧，一個(gè)晚上的勞動(dòng)，差點(diǎn)就全沒了，幸虧男友是電腦高手，幫我找回。否則就恨著電腦，哭死算了。
七，成稿打印好交給導(dǎo)師
無論你的字寫的多么優(yōu)美，還是按照慣例來，打印出的文字顯的正規(guī)，而且交流不存在任何的問題，不會(huì)讓導(dǎo)師因?yàn)榭床欢愕凝堬w鳳舞，而低估你的論文。而且干凈整潔，女孩子不僅注意自己的形象問題，書面的東西也反映你的修養(yǎng)和氣質(zhì)。
八，聽取導(dǎo)師意見，仔細(xì)修改
導(dǎo)師會(huì)給你一些關(guān)于你論文建設(shè)性的意見，仔細(xì)參考，認(rèn)真修改。畢竟導(dǎo)師是發(fā)表過多篇論文，有頗多的經(jīng)驗(yàn)。
九，作好課件，準(zhǔn)備答辯
好的課件可以給你的答辯帶來意想不道的精彩，比如用美麗的風(fēng)景做背景，會(huì)給下面在座的老師門心曠神怡的感覺，也會(huì)給枯燥的答辯帶來精彩。但是切記，課件不要做的太花哨，反而會(huì)影響答辯的效果。畢竟這是正規(guī)的論文答辯，該走的形式還上按照常規(guī)來。
十，注意答辯時(shí)間
按照國際慣例，都是5分鐘。所以一定要讓自己的答辯掌握在這樣的時(shí)間內(nèi)，這樣顯的認(rèn)真，而且讓別人完全的了解你的論文，而不會(huì)因?yàn)闀r(shí)間緊張或者超時(shí)，而被迫停止，造成不好的影響和結(jié)果。
十一，提前作好答辯準(zhǔn)備
做好充分的準(zhǔn)備，提前列好提綱，突出你論文的主要內(nèi)容和主要的觀點(diǎn)。合理安排5分鐘，最好提前演練一下。這樣導(dǎo)師們會(huì)覺得你是認(rèn)真準(zhǔn)備過，至少你的態(tài)度是認(rèn)真而端正的。
1.l臨床貨料本組88例，其中男60例，女28例。年齡50-82歲。均行食管癌根治術(shù)。其中上段食管癌6例，中下段食管癌66例，賁門癌10例，中段食管癌加部分肺切除6例。
1.2方法采用食管癌術(shù)后患者不舒適原因調(diào)查表[1]，包括生理、心理、社會(huì)及病房環(huán)境4大萬面，分別于術(shù)后24h內(nèi)、5d內(nèi)(禁食期)、10d內(nèi)(恢復(fù)期)3個(gè)不同階段進(jìn)行間卷調(diào)查，重點(diǎn)詢問患者引起不舒適的原因，通過護(hù)士與患者的交流，觀察患者的面部表情、言語表達(dá)、情緒變化，對(duì)治療護(hù)理的配合程度等，進(jìn)行綜合分析。
2結(jié)果
術(shù)后24h內(nèi)的不舒適主要來自病房環(huán)境及監(jiān)測儀器的影響，術(shù)后5d內(nèi)的不舒適的原因主要來自各種引流管、禁食、禁水、生活不能自理等，術(shù)后l0d內(nèi)患者存在的不舒適主要來自計(jì)劃進(jìn)食及相似病例的影響。
3討論
3.1術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不舒適原因①術(shù)后24h內(nèi):這一階段指患者生命體征監(jiān)測期。由于鎮(zhèn)痛泵的使用，術(shù)后24h內(nèi)切口疼痛不再是引起患者不舒適的主要原因。食管癌患者普遍存在營養(yǎng)低于機(jī)體需要量，手術(shù)時(shí)間長導(dǎo)致脫水等均可直接影響患者的循環(huán)血量，因此術(shù)后監(jiān)測變得至關(guān)重要。持續(xù)的監(jiān)測儀器的使用，治療護(hù)理工作等使病房不能為患者提供一個(gè)術(shù)后休息的優(yōu)良環(huán)境，這就直接影晌了患者的睡眠質(zhì)量，造成這一階段的不舒適。護(hù)理干預(yù)的方法。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)前健康教育，使患者了解疼痛的原因和術(shù)后恢復(fù)過程，取得患者和家屬的配合。同時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該規(guī)范地使用術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，尤其是病人自控鎮(zhèn)痛泵的使用，便術(shù)后患者減輕疼痛。臨床醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)充分為術(shù)后患者創(chuàng)造安靜休息的環(huán)境，一些醫(yī)療操作盡量集中進(jìn)行，以免打擾患者休息。
3.2術(shù)后5d內(nèi)不舒適原因這一階段指患者禁食、禁水期。由于患者已麻醉清醒，對(duì)外界的反應(yīng)更加敏感，各種管道（胃管、胸腔引流管、尿管、靜脈穿刺管道等）造成患者的不舒適比例占到100%;禁食、禁水導(dǎo)致患者口腔干燥、口腔異味、喉嚨干痛、饑餓感等非手術(shù)因素的不舒適開始上升為主要原因;由于食管吻合口的愈合較慢，且張力鉸大，忠者術(shù)后病情平穩(wěn)后需保持斜坡臥位，適當(dāng)限制頭部活動(dòng)，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)肢體不敢活動(dòng)，加之術(shù)后的自理能力缺陷，均導(dǎo)致患者在這一階段出現(xiàn)各種不舒適癥狀。護(hù)理干預(yù)的主要方法:我們一貫認(rèn)為疼痛是術(shù)后患者最主要的問題不相一致，是值得我們醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題。所以臨床護(hù)理管理者應(yīng)該關(guān)注術(shù)后患者的這些社會(huì)需求，對(duì)術(shù)后患者可適當(dāng)放寬探視制度，至少留一個(gè)家屬在患者身邊。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多陪伴術(shù)后患者，與患者多溝通，解除他們的孤獨(dú)惑。
3.3術(shù)后10d內(nèi)不舒適原因這一階段指患者已拔除各種管道，迸入計(jì)劃飲食朔。由于食管癌根治本的手術(shù)方式，將導(dǎo)致患者在開始進(jìn)食時(shí)易引起反流，食管切口處的瘢痕生長會(huì)導(dǎo)致食管狹窄，因此在術(shù)后相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)患者必須計(jì)劃迸食。由于患者已經(jīng)開始接受外界的各種資料，必定開始受到相似病例的影晌，以上均將導(dǎo)致患者在這一階段出現(xiàn)不容忽視的不舒適。護(hù)理干預(yù)的主要方法：整體護(hù)理關(guān)注的是患者生理、心理和社會(huì)文化整體的護(hù)理，與舒適的內(nèi)容相一致，所以整體護(hù)埋的深入開展有利于提高患者的整體舒適。
綜上所述，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注術(shù)后患者疼痛與禁食等生理不適及改善病房環(huán)境，適當(dāng)放寬陪伴制度，實(shí)行整體護(hù)理，早期施行護(hù)理干預(yù)從而提高食管癌術(shù)后患者的舒適度。
參考文獻(xiàn)
[1]王玉翠，王梅.食管癌術(shù)
后患者不舒適原因分析及護(hù)理對(duì)策.中華護(hù)理雜志.2006.41（8）.706-708.
［摘要］目的：探討胃癌圍手術(shù)期的護(hù)理。方法：對(duì)80例胃癌患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果：全部病人安全渡過圍手術(shù)期，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：加強(qiáng)對(duì)胃癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理，是防止術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)健。
［關(guān)鍵詞］胃癌；圍手術(shù)期；護(hù)理
胃癌尤其是早期胃癌有效治療方法是行根治性手術(shù)。我科從2003年7月至2005年7月對(duì)80例胃癌病人施行根治術(shù)，通過圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，使手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。
1臨床資料
本組80例胃癌患者中，男49例，女31例，年齡最大84歲，最小22歲，平均年齡58.5歲。胃體癌38例，胃竇癌28例，胃賁門癌14例；低分化腺癌41例，中分化腺癌33例，印戒細(xì)胞癌6例，均行胃大部切除根治術(shù)。術(shù)后7d～12d拆線。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理由于病人對(duì)手術(shù)的恐懼，擔(dān)心術(shù)后傷口疼痛或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，患者都有緊張、焦慮等負(fù)性心理。我們在護(hù)理工作中要關(guān)心患者的心理變化，及時(shí)給予疏導(dǎo)。講解胃癌的基本知識(shí)及手術(shù)治療方式，對(duì)患者的疑問給予耐心的解釋，消除病人焦慮心理，鼓勵(lì)他們以正確的態(tài)度對(duì)待手術(shù)，積極主動(dòng)地配合治療。我們通過心理護(hù)理，消除了病人焦慮心理，增強(qiáng)了治療疾病的信心，給手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。
2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前增加病人營養(yǎng)，以提高手術(shù)耐受力。進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。胃癌病人飲食宜煮、燉、煨，不宜炒、煎、禁油炸食物，防止對(duì)胃黏膜的刺激，引起胃出血。如患者有進(jìn)食梗阻癥狀，則應(yīng)囑其禁食，給予靜脈高營養(yǎng)，必要時(shí)輸新鮮血。術(shù)前2d講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的,爭取病人的密切合作。同時(shí)講解術(shù)后呼吸(胸式呼吸)咳嗽、翻身、早期下床活動(dòng)的意義，指導(dǎo)深呼吸、按壓傷口咳嗽的方法。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1生命體征的監(jiān)測術(shù)后觀察生命體征每15min～30min一次，測體溫每4h1次，24h后根據(jù)病情決定觀察時(shí)間。并詳細(xì)記錄24h出入量，為合理輸液提供依據(jù)。
2.2.2術(shù)后去枕平臥6h～8h，然后可改為半臥位，減輕腹壁張力，減輕切口疼痛，利于正常呼吸和血液循環(huán)。術(shù)后6h協(xié)助病人活動(dòng)下肢，做屈伸運(yùn)動(dòng)，每日4次～6次，每次2min～3min，以預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生。生命體征穩(wěn)定的病人，術(shù)后第3天可下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間根據(jù)病人情況而定，早期活動(dòng)以防止腹脹、便秘及腸粘連，有利于病人的康復(fù)。
2.2.3飲食護(hù)理胃癌術(shù)后病人待腸蠕動(dòng)功能完全恢復(fù)后，飲食由清流、流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過渡到軟食。一般術(shù)后3d～5d試飲水；6d~8d給予流質(zhì)，如米湯、蛋花湯、菜湯；9d~11d給予半流質(zhì)如米粥、面湯、餛飩；12d~15d可進(jìn)軟食，如軟米飲、煮軟較爛的青菜、肉類。胃癌術(shù)后早期不宜進(jìn)食富含纖維素及脹氣食物，如豆?jié){、綠葉蔬菜。
2.2.4口腔護(hù)理術(shù)后病人留置胃管，禁食時(shí)間長，口腔易發(fā)生潰瘍。用生理鹽水棉球擦洗口腔，每日三次。擦洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止損傷口腔黏膜。并注意觀察口腔黏膜的變化，如有口腔潰瘍應(yīng)以0.1%醋酸液漱口，龍膽紫涂擦潰瘍面。
2.2.5皮膚護(hù)理胃癌術(shù)后患者對(duì)細(xì)菌感染的抵抗力降低，術(shù)后病人臥床時(shí)間長，皮膚長期受壓，易發(fā)生褥瘡。應(yīng)保持床單干燥、整潔。術(shù)后協(xié)助病人翻身、按摩骶尾部1次/2h至病人能下床。
2.2.6胃管護(hù)理保持胃管通暢，如胃管阻塞，消化液在殘胃內(nèi)淤積可增加胃內(nèi)壓，影響其血運(yùn)，并對(duì)吻合口起消化作用，不利于吻合口的愈合，可用0.9%生理鹽水每天沖洗2次，加強(qiáng)觀察。正常情況下，24h內(nèi)胃管引流液為咖啡色或暗紅色，量為100ml～300ml。胃管內(nèi)有鮮血引出時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。從術(shù)后第2天起，引流液呈黃綠色或草綠色，說明在胃液里含有膽液，則膽總管處于正常狀態(tài)。
2.2.7切口護(hù)理觀察切口有無出血、滲血、滲液或敷料脫落。如敷料滲血滲液較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，對(duì)麻醉未清醒病人為防止其自行抓撕敷料，必要時(shí)用約束帶，如發(fā)現(xiàn)有內(nèi)出血要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
2.3術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
2.3.1出血在術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)注意病人有無上腹脹感及大量的嘔血、便血或胃管內(nèi)持續(xù)流出鮮血。如果出血量多時(shí)，還會(huì)有失血性休克的癥狀和體征，要加強(qiáng)巡視，尤其是在24h內(nèi)［1，2］。術(shù)后出血一般多可通過藥物止血、輸血等措施得到控制，無效者需再次手術(shù)。
2.3.2梗阻吻合口狹窄或有炎癥、水腫都會(huì)引起吻合口梗阻。應(yīng)注意觀察病人進(jìn)食后有無飽脹及嘔吐，同時(shí)根據(jù)嘔吐物中是否含有膽汁，判斷吻合口是否發(fā)生輸入空腸袢梗阻或輸出空腸袢梗阻，以便給予相應(yīng)的持續(xù)胃腸減壓及支持療法的處理。
2.3.3吻合口瘺吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。通常出現(xiàn)于術(shù)后4d～6d內(nèi)，其表現(xiàn)為右上腹突然劇烈疼痛及腹膜刺激征，應(yīng)注意腹痛及體溫的變化情況。
2.3.4傾倒綜合征較為少見。此癥可能是食物失去胃的幽門括約肌的控制，殘胃排空過快，使高滲性食物迅速進(jìn)入空腸，使大量細(xì)胞外液進(jìn)入腸道和刺激腹腔神經(jīng)叢所致［3，4］。表現(xiàn)為進(jìn)食10min~20min后上腹飽脹、惡心嘔吐、心慌、頭暈、腹瀉等，平臥數(shù)分鐘后癥狀緩解。應(yīng)以調(diào)節(jié)飲食為主。囑病人進(jìn)干食，每次進(jìn)餐后平臥10min～20min，癥狀多數(shù)在6個(gè)月~12個(gè)月內(nèi)自行減輕或消失。
2.4出院宣教出院后要加強(qiáng)營養(yǎng)，少食多餐，面食為主，避免暴飲暴食，禁止進(jìn)刺激性食物。心情要舒暢，情緒要穩(wěn)定，要注意休息，避免重體力勞動(dòng)，加強(qiáng)身體鍛煉。囑病人定期門診復(fù)查。需化療的病人一般在出院2周后進(jìn)行第二階段的化療，化療前復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。
3體會(huì)
通過對(duì)80例胃癌根治術(shù)病人的護(hù)理，使我們認(rèn)識(shí)到術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后積極、主動(dòng)、有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，提高病情發(fā)展的預(yù)見能力和分析能力，是患者安全渡過圍手術(shù)期的關(guān)鍵。
通過對(duì)病人進(jìn)行出院宣教，使病人得到疾病的保健知識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。
參考文獻(xiàn)：
［1］竺雪紅．高齡胃癌患者的圍術(shù)期監(jiān)測與護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(5)：473473．
［2］蘇艷華，王萍．胃癌根治術(shù)后各種引流管的觀察及護(hù)理［J］．中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2004，11(3)：2325．
1、對(duì)象和方法
1.1對(duì)象：調(diào)查對(duì)象453人，年齡20～55歲，平均年齡30.24±9，大專學(xué)歷占5％，中專學(xué)歷占95％，其中主管護(hù)師占3％，護(hù)師占34％，護(hù)士占63％。
1.2方法：采用自行設(shè)計(jì)的問卷，內(nèi)容分四個(gè)方面，職業(yè)、學(xué)歷、個(gè)人家庭，對(duì)管理者的要求共20個(gè)問題，其中三分之一為多選題，其余均為單選題。
2、結(jié)果
調(diào)查共發(fā)問卷470張。收回453張，問卷回收率96％，問卷有效率100％。
2.1對(duì)工作性質(zhì)認(rèn)知調(diào)查（表1）
表1對(duì)工作性質(zhì)認(rèn)知調(diào)查表
結(jié)果顯示：87％的護(hù)士對(duì)職業(yè)的穩(wěn)定性予以認(rèn)可，但有47％的護(hù)士曾打算及很想離開護(hù)理隊(duì)伍，說明護(hù)士隊(duì)伍內(nèi)部存在一定的不穩(wěn)定性。
2.2個(gè)人奮斗目標(biāo)調(diào)查（表2）
表2個(gè)人奮斗目標(biāo)調(diào)查表
結(jié)果顯示：在個(gè)人奮斗的目標(biāo)中，提高學(xué)歷層次的迫切性最高占60％。由此可見，護(hù)士隊(duì)伍中要求提高學(xué)歷層次已成當(dāng)務(wù)之急。
2.3生活、工作壓力的調(diào)查（表3）
表3壓力調(diào)查表
結(jié)果顯示：認(rèn)為工作有壓力最高占70％，護(hù)士工作緊張占70％。
2.4對(duì)護(hù)理管理者要求的調(diào)查（表4）
表4對(duì)護(hù)理管理者要求調(diào)查表
結(jié)果顯示：護(hù)士心目中的護(hù)理管理者安排序?yàn)閷?shí)干型、開拓型、管理型、高學(xué)歷型。
3.分析
3.1隨著國有企業(yè)改革的不斷深入，企業(yè)兼并、減員增效，使一部分人員下崗待業(yè)。相比之下醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)相對(duì)比較穩(wěn)定，調(diào)查中顯示，謀求護(hù)士職業(yè)主要為求穩(wěn)定占首位。但由于歷史原因，我國護(hù)士學(xué)歷不高，從事的是服務(wù)性工作，社會(huì)地位不高,重醫(yī)輕護(hù)的現(xiàn)象較為普遍，與相應(yīng)行業(yè)比較付出與收入不足，晉升機(jī)會(huì)較少，構(gòu)成護(hù)士隊(duì)伍內(nèi)部的不穩(wěn)定性，一旦護(hù)士達(dá)到一定學(xué)歷，流失的可能性較高。院內(nèi)醫(yī)技性工作、辦公室秘書、大公司銷售員等成了流失的目標(biāo)。
3.2在醫(yī)學(xué)日益發(fā)展的今天，隨著整體護(hù)理模式的不斷普及與推廣，護(hù)理學(xué)作為一門獨(dú)立的學(xué)科正在日趨完善。因此對(duì)護(hù)士學(xué)歷的要求相應(yīng)提高，各級(jí)晉升必需具有一定學(xué)歷。另外，護(hù)士為勝任日新月異的護(hù)理工作，對(duì)充實(shí)新知識(shí)的迫切性不斷增強(qiáng)，護(hù)士對(duì)提高學(xué)歷的迫切性已占據(jù)個(gè)人奮斗目標(biāo)的首位。
3.3護(hù)士工作集體力、與腦力與一體，長期翻班，編制緊縮，工作量大，又要確保不出差錯(cuò)事故，長年累月身心疲憊，因此70％的護(hù)士感到有壓力，壓力主要來自工作緊張。
3.4護(hù)士心目中對(duì)護(hù)理管理者的排序來看，實(shí)干型居首位，其次為開拓型。說明護(hù)士對(duì)管理的觀念在改變，要求管理者除了以身作則，具有解決問題，善于傾聽群眾意見，與他們交流、溝通外，還必須具有敢于冒險(xiǎn)，善于創(chuàng)新、獨(dú)立思維、嘗試變革的開拓精神。護(hù)理管理者只有實(shí)干加創(chuàng)新才能帶領(lǐng)護(hù)理隊(duì)伍走向21世紀(jì)。
4.對(duì)策
4.1提高護(hù)士社會(huì)地位，有利于護(hù)理學(xué)科發(fā)展護(hù)理事業(yè)的發(fā)展從南丁格爾倡導(dǎo)護(hù)理專業(yè)至今，經(jīng)過幾代人的努力，發(fā)展成為今天的一門日趨完善的獨(dú)立學(xué)科。護(hù)理工作內(nèi)容從功能制護(hù)理向整體化護(hù)理轉(zhuǎn)變。護(hù)理方式由常規(guī)護(hù)理向科技含金量較高的?？谱o(hù)理擴(kuò)容。護(hù)理范圍由臨床治療型向醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)綜合性拓展。護(hù)理工作已逐步邁向現(xiàn)代化。然而，世俗的偏見依然存在，認(rèn)為護(hù)士只是一般的生活、基礎(chǔ)護(hù)理、單純的打針發(fā)藥。存在重醫(yī)輕護(hù)的現(xiàn)象，社會(huì)對(duì)護(hù)士的尊重不夠，一旦護(hù)士自身具備一定的條件，外流現(xiàn)象在所難免。因此，希望醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能真正確立護(hù)士在醫(yī)院內(nèi)的地位，有條件的醫(yī)院設(shè)立護(hù)理副院長，或在二委班子中有優(yōu)秀的護(hù)理代表參加,及時(shí)反映護(hù)士需求，直接參加醫(yī)院管理。增加職稱晉升的比例和相對(duì)提高報(bào)酬。在社會(huì)上加強(qiáng)宣傳力度，宏揚(yáng)無私奉獻(xiàn)與愛心，樹立白衣天使的光輝形象。護(hù)士隊(duì)伍本身應(yīng)立足本職，認(rèn)真學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，全心全意為人民服務(wù),深入開展護(hù)理科研。我院護(hù)理部歷年來注重護(hù)理科研工作，護(hù)理論文數(shù)量、質(zhì)量逐年上升，二項(xiàng)課題先后獲得全國護(hù)理科技二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)及醫(yī)院醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)，另外還積極參與院優(yōu)青擂臺(tái)賽，三名同志榮獲院優(yōu)青光榮稱號(hào)。
4.2多渠道、多形式，盡快全面提高護(hù)理隊(duì)伍的學(xué)歷層次隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的日新月異，護(hù)理模式的不斷轉(zhuǎn)變，護(hù)理學(xué)在概念、理論、實(shí)質(zhì)內(nèi)容上都發(fā)生了很大的變化[1]。因此對(duì)護(hù)士的學(xué)歷要求也相應(yīng)提高，護(hù)士本身對(duì)提高學(xué)歷的迫切性十分強(qiáng)烈。鑒于目前學(xué)歷教育現(xiàn)況分析，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大護(hù)士的需要。為不影響臨床護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，護(hù)士學(xué)歷教育受年資、翻班等限制，見效甚微。如擴(kuò)大求學(xué)面，又受到統(tǒng)一考試日的限制，每年2次考試日固定集中，為應(yīng)考臨床護(hù)理工作又受到嚴(yán)重影響，不得不縮小限量，嚴(yán)重影響了提高學(xué)歷的速度，一些剛從學(xué)校畢業(yè)的中專護(hù)士，因受年資限制，白白浪費(fèi)了大好的學(xué)習(xí)光陰，待輪資排輩到位時(shí)，又有家庭拖累，影響學(xué)習(xí)。因此建議有關(guān)教育部門，為盡快提高護(hù)士的學(xué)歷層次，必須多渠道、多形式：①常設(shè)考場,通過自學(xué)隨時(shí)應(yīng)考,減少考試過于集中的情況;②對(duì)年齡較大的,有相當(dāng)工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師,建議醫(yī)學(xué)院校舉辦一些短期相當(dāng)于大專學(xué)歷的培訓(xùn)班,也可通過護(hù)士繼續(xù)教育形式,累積學(xué)分取得相應(yīng)資格證書和學(xué)歷證書;③提高護(hù)士學(xué)歷的起點(diǎn),逐步取消中專制護(hù)士,盡快直接培養(yǎng)大專學(xué)歷的護(hù)士,從而快速、有效地提高護(hù)理學(xué)歷層次，完善護(hù)理隊(duì)伍的知識(shí)結(jié)構(gòu)。我院為盡快提高護(hù)士學(xué)歷層次，對(duì)凡工作滿兩年的護(hù)士，采取三自，即自費(fèi)、自學(xué)、自己業(yè)余時(shí)間的形式參加自學(xué)考試大專護(hù)士已達(dá)200名左右，兩年來大專學(xué)歷從原來的3%，增加至目前的7%。
4.3注重行為心理管理，營造良好的工作環(huán)境在日常護(hù)理工作中，存在著諸多職業(yè)應(yīng)激源。有調(diào)查認(rèn)為，來自醫(yī)療工作的心理緊張與壓力很多。如：工作的強(qiáng)度和緊張度，工作風(fēng)險(xiǎn)，高度責(zé)任性，多重人際關(guān)系，病人的病情與情緒對(duì)醫(yī)務(wù)人員的情緒影響等[2]。加之女性的多重角色，教育子女、家務(wù)勞動(dòng)，深造學(xué)歷等。如何疏導(dǎo)和緩釋工作緊張所致的壓力，應(yīng)本著從改善護(hù)理人員職業(yè)心理環(huán)境，保持注重護(hù)理人員身心健康的原則出發(fā)，在提高護(hù)理管理科學(xué)水平的同時(shí)，注重護(hù)理人員的行為心理管理。注重人際關(guān)系的協(xié)調(diào)和諧，注重護(hù)理人員的自身人文科學(xué)：心理學(xué)及醫(yī)療職業(yè)道德與倫理教育，使工作環(huán)境處于一個(gè)良好的氛圍中，為此，我院護(hù)理部專門為護(hù)士設(shè)立了知心箱，建立了護(hù)理部主任接待日，為護(hù)士創(chuàng)造傾訴、抒發(fā)、發(fā)泄的場所和機(jī)會(huì)。另外為減輕護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度，希望有關(guān)部
【關(guān)鍵詞】學(xué)歷；職稱；重癥護(hù)理；思維能力；護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理管理
以往評(píng)估護(hù)士對(duì)重癥患者的護(hù)理水平從患者床單位是否清潔、患者的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理是否到位等進(jìn)行靜態(tài)的評(píng)估及從護(hù)士是否掌握“七知道”來了解護(hù)士對(duì)病情的掌握程度，然而患者的病情變化是動(dòng)態(tài)的，當(dāng)病情突然出現(xiàn)變化時(shí)護(hù)士是怎樣判斷并解決的，這需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估才能了解。目前，重癥護(hù)理記錄還不能充分體現(xiàn)護(hù)士的臨床思維能力，不能看出重癥護(hù)理的動(dòng)態(tài)信息。我院護(hù)理小組2004年建立了重癥及死亡討論制度，在重癥及死亡討論中采用護(hù)理敘事研究的方法，讓參加重癥及死亡搶救的護(hù)士講述患者出現(xiàn)病情變化時(shí)的護(hù)理場景，再現(xiàn)護(hù)士的分析判斷及處理過程，評(píng)估護(hù)士在重癥護(hù)理中的思維能力，這是對(duì)重癥護(hù)理質(zhì)量管理方法的重要補(bǔ)充，也為優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍合理配置護(hù)理人員提供了一個(gè)重要的依據(jù)。
1臨床資料
選取2005年1月一2006年8月我科急診收治的糖尿病重癥患者38例，男18例，女20例，年齡歲。糖尿病合并心臟病心功能Ⅳ級(jí)8例；糖尿病合并腎病尿毒癥期10例；高滲性非酮癥昏迷例；糖尿病酮癥酸中毒15例。死亡8例，好轉(zhuǎn)30例。護(hù)理人員12名，學(xué)歷：全日制本科2名(均為主管護(hù)師)，夜校大專4名(主管護(hù)師2名、護(hù)師2名)，中專名(護(hù)師2名、護(hù)士4名)；平均工作年限：主管護(hù)師年，護(hù)師8年，護(hù)士4年。
2方法
由12名護(hù)理人員及參加救治的主治醫(yī)師1名、住院醫(yī)師1名、科主任1名成立重癥及死亡討論小組，在38例重癥患者好轉(zhuǎn)出院后或死亡后1周開始討論，由參加救治的主要護(hù)理人員3—4名(其中必須有主管護(hù)師1名，護(hù)師1名，護(hù)士1名，當(dāng)參加搶救的護(hù)士多時(shí)可隨機(jī)增加1名護(hù)理人員)回憶患者的護(hù)理場景，主要講述患者當(dāng)時(shí)的總體狀況如何，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行怎樣的整體評(píng)估與分析，發(fā)現(xiàn)的病情變化有哪些，當(dāng)時(shí)的護(hù)理重點(diǎn)在哪里，對(duì)患者及家屬作如何指導(dǎo)，向醫(yī)生如何反映情況及與醫(yī)生如何協(xié)商，怎樣根據(jù)病情準(zhǔn)確判斷護(hù)理問題并果斷處理。先進(jìn)行集體討論，確定該患者的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，用于評(píng)價(jià)參加救治護(hù)士的分析與處理是否正確與全面，然后發(fā)放評(píng)分表，評(píng)分表按照提前發(fā)現(xiàn)病情變化、全面對(duì)患者整體分析與評(píng)估、充分把握護(hù)理重點(diǎn)、隨時(shí)指導(dǎo)患者與家屬、根據(jù)病情準(zhǔn)確判斷護(hù)理問題并果斷處理或其他處理這項(xiàng)進(jìn)行4級(jí)(很好、較好、一般、較差)評(píng)分，分別是分、3分、2分、1分，總分為20分，最低分為5分，由其他9名護(hù)理人員及以上3名醫(yī)生對(duì)敘述救治過程的3名護(hù)理人員進(jìn)行打分，去掉1個(gè)最高分和1個(gè)最低分，計(jì)算出平均分。規(guī)定18分以上為優(yōu)秀，分為良好，12分以下為不合格。每個(gè)護(hù)士均被評(píng)分次(即隨機(jī)護(hù)理10個(gè)不同重癥患者)，統(tǒng)計(jì)出不同層次護(hù)理人員優(yōu)秀、良好、不合格的人次，將數(shù)據(jù)輸入．5軟件，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。
3結(jié)果
3．1不同學(xué)歷護(hù)理人員重癥護(hù)理思維能力比較顯示：不同學(xué)歷護(hù)理人員重癥護(hù)理思維能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全日制本科學(xué)歷護(hù)士的重癥護(hù)理思維能力明顯好于夜校大專學(xué)歷護(hù)士和中專學(xué)歷護(hù)士；夜校大專學(xué)歷護(hù)士與中專學(xué)歷護(hù)士重癥護(hù)理思維能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3．2不同職稱護(hù)理人員重癥護(hù)理思維能力比較顯示：不同職稱護(hù)理人員重癥護(hù)理思維能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主管護(hù)師的重癥護(hù)理思維能力明顯好于護(hù)師與護(hù)士；護(hù)師與護(hù)士的重癥護(hù)理思維能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4討論
4．1不同學(xué)歷護(hù)士重癥護(hù)理思維能力分析及管理對(duì)策重癥護(hù)理要求護(hù)士要有較廣泛的?？谱o(hù)理知識(shí)，有一定的病理生理學(xué)知識(shí)，善于創(chuàng)新及應(yīng)用邏輯思維發(fā)現(xiàn)問題及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并不斷學(xué)習(xí)[21。表1結(jié)果表明：
全日制本科學(xué)歷護(hù)士重癥護(hù)理思維能力明顯優(yōu)于夜校大專學(xué)歷護(hù)士和中專學(xué)歷護(hù)士。本科學(xué)歷護(hù)士理論知識(shí)全面，工作細(xì)致，能夠提前發(fā)現(xiàn)患者病情突發(fā)的先兆并能理解和積極配合醫(yī)生工作，采取預(yù)防措施，減少疾病突發(fā)，此外，她們分析能力強(qiáng)、表達(dá)能力較好，在I臨床工作中能夠迅速把握不同患者的護(hù)理重點(diǎn)，并能有效指導(dǎo)患者和家屬，共同促進(jìn)疾病康復(fù)。夜校大專學(xué)歷護(hù)士與中專學(xué)歷護(hù)士重癥護(hù)理思維能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明提高護(hù)士重癥護(hù)理思維能力首先要鼓勵(lì)護(hù)士提升全日制學(xué)歷，增加全Et制本科護(hù)士的比例，還要在臨床注意對(duì)護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育，以增加護(hù)士多學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識(shí)和多種?？谱o(hù)理知識(shí)?？蓪?duì)護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，還可請本科醫(yī)師講述常見危重癥的臨床表現(xiàn)、搶救及監(jiān)護(hù)，并在學(xué)習(xí)后進(jìn)行書面考試。護(hù)士只有掌握了多學(xué)科疾病的臨床表現(xiàn)，特別是各種疾病病情加重的先兆，才能早期觀察病情變化。
有了理論知識(shí)作基礎(chǔ)，如何將理論用于實(shí)踐又是一個(gè)問題。長期以來護(hù)理工作以被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑為主，養(yǎng)成了很多護(hù)士遇到問題過分依賴醫(yī)生，不養(yǎng)成自己動(dòng)腦思考解決問題的習(xí)慣，這對(duì)提高思維能力是一個(gè)障礙。只有護(hù)士學(xué)會(huì)遇到問題首先獨(dú)立分析病情，并給予醫(yī)生必要的提示，從護(hù)理角度與醫(yī)生共同商量處理的辦法，才能提高自身的能力。
4．2不同職稱護(hù)士重癥護(hù)理思維能力分析及管理對(duì)策重癥護(hù)理要求護(hù)士要有較廣泛的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，積極穩(wěn)定的情緒，操作敏捷、工作細(xì)致耐心，善于用語言和非語言交流來減輕患者及家屬的依賴和焦慮心理，有頑強(qiáng)堅(jiān)韌的意志品質(zhì)從容面對(duì)緊張的局面和復(fù)雜的情況【21。表2結(jié)果表明：主管護(hù)師重癥護(hù)理思維能力明顯優(yōu)于護(hù)師與護(hù)士。本組主管護(hù)師平均工作年限較長(15年)，在臨床工作中遇到的重癥病例較多，能夠掌握不同重癥患者的護(hù)理對(duì)策，對(duì)突然出現(xiàn)的病情變化能夠冷靜果斷地處理，并且操作技術(shù)熟練，與家屬溝通交流較好。護(hù)師的工作年限相對(duì)短，約有113的人重癥護(hù)理思維能力處于良好階段，她們經(jīng)過一定時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累與學(xué)習(xí)，其中的優(yōu)秀者重癥護(hù)理思維能力會(huì)出現(xiàn)新的飛躍。護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)和專科知識(shí)都較少，臨床思維還以護(hù)理操作為主，不能全面整體評(píng)估患者，把握護(hù)理重點(diǎn)。如何更快地提高低職稱護(hù)士的重癥護(hù)理思維能力是目前需要探討的另一個(gè)問題。國外研究表明高水平的護(hù)理不把護(hù)理視為單純的操作，還通過患者的血液循環(huán)、灌注、營養(yǎng)狀況、皮膚完整性等全身的物理狀況來評(píng)估患者的總體情況【3】，而我國目前的護(hù)理正是以護(hù)理操作及急救技術(shù)為主，忽視了對(duì)護(hù)士臨床思維能力的培養(yǎng)。培養(yǎng)臨床思維能力的最好途徑是醫(yī)護(hù)查房和病歷討論，在其中可以學(xué)習(xí)不同患者的不同病情的處理方法、診療思路等，從而促進(jìn)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。此外，臨床思維能力的培養(yǎng)起點(diǎn)應(yīng)定在學(xué)校教育，尤其是在護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)期間，在實(shí)習(xí)期間多開展各種個(gè)案查房，在查房中要求護(hù)生對(duì)患者的病情首先進(jìn)行整體評(píng)估，然后用討論式教學(xué)法啟發(fā)學(xué)生思考患者的護(hù)理問題，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，并在護(hù)理措施的實(shí)施階段，讓護(hù)生學(xué)會(huì)如何與患者及家屬溝通，對(duì)患者及家屬作必要的護(hù)理指導(dǎo)，與患者及家屬配合共同促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。超級(jí)秘書網(wǎng)
4．3積極推進(jìn)護(hù)理的分層次上崗根據(jù)美國健康護(hù)理質(zhì)量研究機(jī)構(gòu)報(bào)道：1993年由于較高水平的注冊護(hù)士護(hù)理患者，醫(yī)院獲得性肺炎、尿路感染、失去搶救機(jī)會(huì)、休克或心衰、上消化道出血、住院時(shí)間延長等危險(xiǎn)明顯減少，護(hù)理的技術(shù)越全面，患者痛苦的機(jī)會(huì)越少【41。醫(yī)院不僅需要有足夠數(shù)量的護(hù)士，而且需要有足夠的具有一定經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷和技術(shù)水平的護(hù)士才能滿足人民健康服務(wù)的需要【5】。不同層次護(hù)士重癥護(hù)理思維能力有所不同，如何優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍整體結(jié)構(gòu)，合理配置護(hù)理人員，成為護(hù)理管理中的一個(gè)重要問題。在部分醫(yī)院推行的護(hù)理分級(jí)管理模式是應(yīng)目前我國護(hù)理人力資源現(xiàn)狀提出的新的發(fā)展思路與趨勢，這種分層次上崗賦予了護(hù)理人才結(jié)構(gòu)的新形式，有利于加快學(xué)科建設(shè)【6】。本研究對(duì)不同層次護(hù)理人員重癥護(hù)理思維能力進(jìn)行評(píng)估，為護(hù)理分級(jí)管理模式提供了重要的依據(jù)。
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【關(guān)鍵詞】異位妊娠；甲氨蝶呤；護(hù)理
目前對(duì)無內(nèi)出血或僅有少量內(nèi)出血、無休克、病情較輕的非破裂性輸卵管妊娠患者，尤其是需要保留生育功能者可采取藥物保守治療。目前首選甲氨蝶呤（MTX）。MTX殺胚迅速，簡單易行，療效確切，副作用小，亦不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率。由于治療方案的特殊性，對(duì)相應(yīng)的護(hù)理工作也提出了新的要求。
一、臨床資料
1.1一般資料選擇本科2005年7月~2006年3月異位妊娠住院患者共31例，年齡22～38歲，孕1~4次，其中1次6例，2次12例，≥3次13例。均有停經(jīng)史和盆腔包塊且包塊<4cm，有陰道流血并伴有一側(cè)下腹隱痛，血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）156～2000mmol/ml。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無藥物治療的禁忌證；（2）生命體征穩(wěn)定，無活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血；（3）盆腔包塊<4cm；（4）無胎血管搏動(dòng)；（5）血β-HCG<2000mmol/ml；（6）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（7）肝腎功能及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常；（8）要求并同意保守治療或保留生育功能并簽字者。
1.2治療方法將MTX0.4mg·kg-1·d-1溶于生理鹽水500ml中靜脈滴注，5d為1個(gè)療程，給藥期間應(yīng)檢測β-HCG及B型超聲嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。如用藥后14dβ-HCG呈下降趨勢并連續(xù)檢測3次均為陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；若β-HCG不降或反而升高，癥狀不緩解或反而加重為無效，若有內(nèi)出血應(yīng)考慮急診手術(shù)治療。如血HCG下降慢，盆腔包塊縮小不理想，可間隔14d后行第2療程。
1.3療效評(píng)價(jià)用藥3d后B超檢查胚囊萎縮，2次檢查血β-HCG值明顯下降，陰道出血減少，腹痛減輕，計(jì)為有效。
1.4治療效果住院觀察10～20d，藥物治療后B超顯示胚囊萎縮29例，1例血β-HCG由治療270mmol/ml上升至治療后的460mmol/ml，B超檢查盆腔包塊增大，剖腹探查為輸卵管壺腹部妊娠。1例自覺腹痛難忍要求手術(shù)，術(shù)中見胚胎死亡，但內(nèi)出血約500ml。
1.5副反應(yīng)31例患者中治療期間有腹痛者16例，輕度惡心及胃部不適10例，停藥后癥狀均消失。
二、護(hù)理
2.1一般護(hù)理需密切觀察患者的一般情況、生命體征，尤其應(yīng)注意陰道出血量與腹腔內(nèi)出血量的比例。護(hù)士應(yīng)告之患者病情發(fā)展的一些指征，如出血增多、腹痛加劇、墜脹感明顯等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予相應(yīng)處理。若患者出現(xiàn)腹痛、陰道出血等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)做好輸液、輸血及腹部手術(shù)的準(zhǔn)備工作?；颊邞?yīng)臥床休息，避免突然變化及增加腹部壓力的動(dòng)作(如用力排便)，從而減少異位妊娠破裂的機(jī)會(huì)。注意外的衛(wèi)生。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵的物質(zhì)，如動(dòng)物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)患者的抵抗力。
2.2用藥護(hù)理向患者及其家屬介紹治療計(jì)劃，包括用藥的目的、方法、副作用等，使患者消除恐懼心理，同時(shí)配合醫(yī)師行相關(guān)輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、β-HCG、B超等。(1)腹痛癥狀：用藥后最初3d出現(xiàn)輕微的下腹墜脹痛，可能和MTX使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解，并與輸卵管管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔刺激腹膜有關(guān)。如腹痛加劇須及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好術(shù)前準(zhǔn)備;(2)注意觀察陰道流血及陰道排出物情況：滋養(yǎng)層細(xì)胞死亡后，不能支持子宮蛻膜組織的生長而出現(xiàn)陰道流血，特點(diǎn)為陰道流血呈點(diǎn)滴狀，量不多，色呈深褐色。只有腹痛而無陰道出血者多為胚胎繼續(xù)存活，腹痛伴陰道出血或陰道排出蛻膜通常第4d出現(xiàn)點(diǎn)滴狀陰道流血。
2.3心理護(hù)理異位妊娠者隨時(shí)有胚囊破裂引起大出血的可能，且大多數(shù)患者對(duì)MTX治療異位妊娠不了解，表現(xiàn)為緊張和擔(dān)心，甚至持懷疑態(tài)度。符合適應(yīng)證且主動(dòng)要求保守治療者，因懼怕手術(shù)而產(chǎn)生急于求成的急躁心理，尤其是未生育者心理壓力大，擔(dān)心異位妊娠影響生育。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者說明MTX保守治療可避免手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔干擾，方法簡便，毒副作用小，成功率高，有保留生育功能等特點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)詳細(xì)交待治療過程中的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以誠相待，因人施護(hù)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，順利完成治療。
2.4不良反應(yīng)的護(hù)理副反應(yīng)：(1)胃腸道反應(yīng)，包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血;(2)肝功能損害;(3)骨髓抑制，主要引起白細(xì)胞和血小板減少?？谇粷兪腔颊卟涣挤磻?yīng)的首發(fā)體征，可用亞葉酸鈣解毒，本組中治療期間出現(xiàn)腹痛者16例，輕度惡心及胃部不適10例，停藥后癥狀均自行消失。
2.5出院指導(dǎo)注意會(huì)衛(wèi)生，減少盆腔炎的發(fā)生;再次妊娠宜在半年后;禁性生活1個(gè)月，加強(qiáng)營養(yǎng);每月門診復(fù)查1次，以了解包塊和游離液吸收情況;對(duì)有生育要求的患者用藥3～4個(gè)月后行輸卵管碘油造影，以了解輸卵管通暢情況。
三、討論
MTX為一種對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤高度敏感的化療藥物，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，故殺胚作用肯定。使用藥物治療能使異位妊娠組織完全溶解，無管壁損傷，避免因手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織的黏連，且操作過程簡便易行，痛苦少，大大減少了醫(yī)療費(fèi)用。但在治療過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征和用藥方法，積極配合醫(yī)師密切觀察病情，給予正確的用藥護(hù)理和心理護(hù)理，及時(shí)處理不良反應(yīng)，嚴(yán)密觀察異位妊娠癥狀緩解情況，是取得治療成功的關(guān)鍵。
【參考文獻(xiàn)】
