發(fā)布時間：2023-09-19 18:27:48
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的基本醫(yī)療和住院醫(yī)療樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、主要目標(biāo)和基本原則
（一）試點目標(biāo)：全面貫徹國務(wù)院、省人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導(dǎo)意見精神，積極探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民的健康水平。
（二）基本原則：堅持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持政府補(bǔ)助與居民個人自愿繳費相結(jié)合；堅持大病住院統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結(jié)合；堅持以收定支，收支平衡；堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。
二、參保范圍和統(tǒng)籌層次
（一）參保范圍：凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍，具有本市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、普通中、小學(xué)的在校學(xué)生和少年兒童；在本市上學(xué)一年以上，沒有本市城鎮(zhèn)戶籍的大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)階段的學(xué)生；在城鎮(zhèn)居住三年以上有固定住所的農(nóng)村戶籍的非從業(yè)人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。
省、市屬大中專學(xué)校學(xué)生按照屬地管理原則參加所在縣（區(qū)）的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
原參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的我市農(nóng)村人員，因各種原因轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的（含被征地農(nóng)民），其新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合繳費期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。失業(yè)人員重新就業(yè)后，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
城市低保人員醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌。城市低保人員醫(yī)療保險基金并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶，城市低保人員的醫(yī)療保險待遇按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
（二）統(tǒng)籌層次：
1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平、統(tǒng)一基金管理使用。
2、建立市級風(fēng)險調(diào)劑金制度。市級風(fēng)險調(diào)劑金按當(dāng)年征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的5%籌集，用于調(diào)劑各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金超支缺口。
三、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由財政和個人共同負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為：
1、城鎮(zhèn)居民（含嬰兒）統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年160元。其中一般居民個人繳費每年60元，中央財政補(bǔ)助40元，省財政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助15元；城市低保對象個人繳費每年20元，中央財政補(bǔ)助70元，省財政補(bǔ)助50元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助10元；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個人繳費每年20元，中央財政補(bǔ)助70元，省財政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助20元。
2、大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年120元。其中個人繳費每年40元，中央財政補(bǔ)助40元。省屬院校省財政補(bǔ)助40元；市屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園的兒童省財政補(bǔ)助20元，市財政補(bǔ)助20元；縣（區(qū)）屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童省財政補(bǔ)助20元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助10元。
屬于低保對象的各類在校學(xué)生，個人繳費每年10元，中央財政補(bǔ)助45元，省財政補(bǔ)助50元，市財政補(bǔ)助10元，縣（區(qū)）財政補(bǔ)助5元；重度殘疾的各類在校學(xué)生個人繳費每年10元，中央財政補(bǔ)助45元，省財政補(bǔ)助20元，市財政補(bǔ)助25元，縣（區(qū)）財政補(bǔ)助20元。
一、二類低保對象的居民和學(xué)生個人繳費，由縣（區(qū)）民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。
（二）在國家再就業(yè)政策實施階段，對持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的失業(yè)人員個人繳費部分，由縣（區(qū)）從再就業(yè)資金中每人每年補(bǔ)助40元。
（三）大、中專特困學(xué)生個人繳費部分，由學(xué)校提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和學(xué)校給予適當(dāng)補(bǔ)助。
（四）鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬個人繳費給予補(bǔ)助。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民生活水平的提高適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)由市勞動和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府研究決定。
四、基金管理與監(jiān)督
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線管理，在財政部門設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支出戶，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用的支付。
（二）財政補(bǔ)助資金由財政部門負(fù)責(zé)撥入醫(yī)療保險基金財政專戶，個人繳費部分由縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，并轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收繳統(tǒng)一使用由財政部門監(jiān)制的專用收費票據(jù)。
（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）規(guī)定的計息辦法計息。
（四）各級財政部門應(yīng)加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理，根據(jù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實際使用情況和用款申請計劃，及時將資金撥入社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支出戶。
（五）各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算、財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度、風(fēng)險基金調(diào)劑制度，逐步建立內(nèi)部控制制度、基金風(fēng)險預(yù)警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報告制度，做好基金收支預(yù)測，加強(qiáng)基金收支管理，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金安全運行。
（六）各級勞動保障、財政、審計等部門應(yīng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查。對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權(quán)益或造成醫(yī)?；鹆魇У模勒沼嘘P(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
五、基金使用和醫(yī)療服務(wù)管理
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金、風(fēng)險調(diào)劑金和大額醫(yī)療保險補(bǔ)助基金構(gòu)成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定提取市級風(fēng)險調(diào)劑金后，再按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)提取建立大額醫(yī)療保險補(bǔ)助基金。大額醫(yī)療保險補(bǔ)助基金單獨列帳管理，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用超過最高封頂線以上部分的醫(yī)療補(bǔ)助。剩余部分為統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用和特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助的費用。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，按照甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及《兒童用藥增補(bǔ)品種目錄》執(zhí)行。
（三）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和住院費用負(fù)擔(dān)比例。
1、起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在本市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心）100元；二級醫(yī)院350元；三級醫(yī)院600元。異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院500元；三級醫(yī)院800元。
2、最高封頂線和最高支付限額。在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員在不同級別醫(yī)院住院，符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的住院費用最高封頂線為28000元，統(tǒng)籌基金支付的最高支付限額為15000元?？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，享受出院年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
3、住院費用報銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按一級醫(yī)院65%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院55%的比例報銷。各類學(xué)校的學(xué)生住院費用報銷標(biāo)準(zhǔn)在以上規(guī)定基礎(chǔ)上再提高10%，最高支付限額不變。
參保人員異地就醫(yī)或在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷時，在同級別醫(yī)院報銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10％。
（四）中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療救治費用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫(yī)療費用按以上規(guī)定給予報銷。
（五）特殊疾病門診費用補(bǔ)助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統(tǒng)籌基金中給予補(bǔ)助，年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為10000元。
（六）大額醫(yī)療保險補(bǔ)助。在一個繳費年度內(nèi)，參保居民住院醫(yī)療費用超過最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫(yī)療保險基金給予補(bǔ)助,年度補(bǔ)助限額為15000元。
對享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險補(bǔ)助后，個人住院醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍過重的貧困人員，由民政部門按規(guī)定給予醫(yī)療救助。
（七）建立繳費年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機(jī)制。參保居民繳費滿一年以上、且連續(xù)繳費的，每多繳費一年，住院和特殊疾病門診醫(yī)療費報銷比例在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高1％，但最高不超過5％。
市勞動和社會保障行政部門根據(jù)運行情況和統(tǒng)籌基金收支情況應(yīng)適時調(diào)整住院費用報銷標(biāo)準(zhǔn)。
（八）各縣、區(qū)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，可分批分期為參保居民免費進(jìn)行健康體檢。
（九）已參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，又辦理了商業(yè)醫(yī)療保險的學(xué)生及其他城鎮(zhèn)居民，因病住院的醫(yī)療費用，按相關(guān)規(guī)定分別給予報銷。
（十）住院醫(yī)療費用個人自負(fù)的費用：
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費；
（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的特殊檢查、特殊治療等報銷項目個人自付20%、乙類藥品個人自付20%；
（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費用。
（十一）下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍：
1、在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；
2、因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；
3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；
4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；
5、因美容、矯形等進(jìn)行治療的；
6、國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。
（十二）本地區(qū)因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)流行性疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，由政府撥付專款或協(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。
（十三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照風(fēng)險共擔(dān)、方便就醫(yī)的原則，實行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點管理，具體按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)辦法執(zhí)行。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，向社會公布診療服務(wù)項目和收費價格，接受有關(guān)部門的監(jiān)督。
（十四）各縣（區(qū)）要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，建立激勵機(jī)制。引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院。勞動保障行政部門應(yīng)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
六、參保和就醫(yī)
（一）大、中專學(xué)校在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保、登記、繳費手續(xù)，個人繳費部分按學(xué)年于每年9月底前一次性向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳納；其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位由社區(qū)組織辦理參保、登記、繳費手續(xù)，個人繳費部分于每年12月底前一次性向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳清下一年度的基本醫(yī)療保險費。
（二）城鎮(zhèn)居民一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費的，從繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫(yī)療保險費后，滿三個月方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔(dān)。
（三）參保人員因病住院時，持個人身份證（或其他有效證件）、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治，住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負(fù)擔(dān)部分由參保人員與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（四）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐哂卸c資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在所在街道（社區(qū)）的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治（急診急救除外），需要轉(zhuǎn)診時，可由下級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。
（六）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院協(xié)查制度?？h（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)查。受委托的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)對異地住院人員進(jìn)行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫(yī)療保險基金的醫(yī)療欺詐行為。
七、工作職責(zé)
市、縣（區(qū)）勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育等部門共同負(fù)責(zé)實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作：
勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)政策的制定、調(diào)整和組織實施工作，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店定期或不定期實施監(jiān)督檢查。
財政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理辦法，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作，確保補(bǔ)助資金及時到位和安全運行。
衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)對貧困居民或殘疾人醫(yī)療費用的減免政策和就醫(yī)優(yōu)惠政策，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。
民政部門負(fù)責(zé)困難居民的社會醫(yī)療救助工作以及從城市醫(yī)療救助資金中代繳一、二類低保人員的個人繳費部分。
教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好各類學(xué)校學(xué)生的參保登記和個人繳費工作。
審計和監(jiān)察部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。
殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)對重度殘疾學(xué)生、兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人的認(rèn)定工作。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的具體業(yè)務(wù)，組織指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)勞動保障事務(wù)站（所）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)工作。
大、中專學(xué)校負(fù)責(zé)做好本校學(xué)生參保登記和醫(yī)療保險費的收代繳工作。
城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)內(nèi)參保人員個人基礎(chǔ)資料審查、參保登記、繳費等有關(guān)工作。
八、組織領(lǐng)導(dǎo)和保障措施
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作政策性強(qiáng)，涉及到城鎮(zhèn)居民的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。各縣（區(qū)）政府要切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，精心組織實施，做好宣傳工作，動員廣大城鎮(zhèn)居民和社會各方面積極支持和參與這項工作。要把此項工作列入各級政府和各相關(guān)部門、單位的目標(biāo)責(zé)任制管理。市上成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育、審計、殘聯(lián)、監(jiān)察等部門參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。各縣（區(qū)）也要成立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，并組織專門力量，加大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的力度。采取切實有力的措施，分片包干、責(zé)任到人，實行經(jīng)費與工作量掛鉤，建立街道包社區(qū)，社區(qū)包片區(qū)和樓群院落、學(xué)校包學(xué)生的工作機(jī)制。
（二）加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)管理和經(jīng)辦能力建設(shè)工作。各縣（區(qū)）政府要按照省編委、省勞動保障廳甘機(jī)編辦發(fā)（20*）66號通知要求，為勞動保障行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道、社區(qū)勞動保障工作機(jī)構(gòu)增加編制和人員，同級財政按參保人員每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)撥付工作經(jīng)費，切實做到有人管事、有錢辦事。加強(qiáng)勞動保障社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，方便城鎮(zhèn)居民參保、登記、繳費和待遇支付，提高管理服務(wù)水平。要安排一定資金建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)化管理，提高管理手段和服務(wù)質(zhì)量。
（三）各縣（區(qū)）要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的宣傳和培訓(xùn)。采取多種形式，廣泛開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳，在社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)和家庭廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的目的和意義、指導(dǎo)原則和各項優(yōu)惠政策。要營造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的積極性。
（四）各級勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育等有關(guān)部門要密切配合、齊心協(xié)力，認(rèn)真履行各自的工作職責(zé)，從落實科學(xué)發(fā)展觀、關(guān)注民生、關(guān)愛弱勢群體、構(gòu)建和諧社會的大局出發(fā)，共同做好我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
津貼型保險適作錦上花
父母為子女購買醫(yī)療保險越來越成潮流，但很多人卻屬于盲目消費，使保障成了空中樓閣。
楊女士，家庭主婦，30歲。為自己的雙胞胎女兒各投保1份某保險公司的住院醫(yī)療保險(津貼型)1―1檔(50元／天)。疾病住院，免賠3天。今年8月，雙胞胎女兒雙雙因病住院，大女兒住院5天用去醫(yī)療費用694．02元，小女兒住院13天用去醫(yī)療費用1676．48元。最后保險公司共計賠付楊女士600元的住院醫(yī)療津貼。
解析
楊女士為兩個女兒選擇的是津貼型醫(yī)療保險。津貼型醫(yī)療保險，也稱給付型醫(yī)療保險，是對因住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用之外其他損失的補(bǔ)償，比如說因病假所產(chǎn)生的收入損失。津貼型醫(yī)療保險最大的特點是只與住院的天數(shù)相關(guān)，不跟醫(yī)療費用產(chǎn)生任何關(guān)系。而醫(yī)療費用型保險則相反。楊女士的女兒住院共用去醫(yī)療費用2000多元，但因只選擇了津貼型醫(yī)療保險，忽略了最基本的費用報銷，得到的賠償與花銷相差較大。
建議
購買醫(yī)療保險首先要考慮的是報銷醫(yī)療費用的問題，其次才能考慮到因為住院所產(chǎn)生的損失補(bǔ)償問題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實，在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。而且少兒住院的時間一般來說都比較短，最好是選擇醫(yī)療費用型的保險。
費用型保險過多則無益
很多消費者在保險銷售人員的講解幾次后，或者朋友的多次勸說之下，更有甚者是怕再次面臨保險銷售人員的“騷擾”，就不知所以地買了幾份費用型醫(yī)療保險，卻沒有考慮過是否真有必要買那么多。
劉先生，40歲，教師，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(醫(yī)療費用型保險)。學(xué)校為其購買補(bǔ)充醫(yī)療保險1份，自己購買A商業(yè)保險公司1份附加住院醫(yī)療保險(費用型)。2005年9月，劉先生因為呼吸道疾病住院花去醫(yī)療費用共計6895．40元。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付了3241．09元，學(xué)校購買的補(bǔ)充醫(yī)療保險支付了128O．7O元，A商業(yè)保險公司支付了2300．70元，還剩近1OO元沒有報銷。日前，B商業(yè)保險公司的保險人向其推銷了1份附加住院醫(yī)療保險(費用型)。如果購買B商業(yè)保險公司的附加住院醫(yī)療保險，每年要支付300元的保險費。
解析
2006年9月1日起實施的《健康險管理辦法》第四條第四款規(guī)定“費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。”即數(shù)家保險公司給付的保險金額最終不會超過實際在醫(yī)院辦理出院手續(xù)結(jié)賬時已經(jīng)用去的金額。而且，目前住院醫(yī)療費用型保險大都是以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的自費藥、一些特殊檢查費按比例自付的部分，商業(yè)醫(yī)療保險也一樣不能報銷。再加上還要扣除的一些未在保險責(zé)任中的費用，那么買再多的醫(yī)療費用保險，在實際中也有可能得不到全額報銷。
建議
參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的消費者，如果單
位購買了團(tuán)體醫(yī)療保險(費用型)，就不必再單獨購買費用型的醫(yī)療
保險；如果沒有其它任何、醫(yī)療費用報銷補(bǔ)充途徑，那么最多再購買一份商業(yè)醫(yī)療費用型保險。沒有參加城市基本醫(yī)療保險的消費者，可以購買兩份不同商業(yè)保險公司的醫(yī)療費用型保險，而且兩份保險的費用型報銷比例要有所區(qū)別。
劉先生有了3份費用型的醫(yī)療保險，就不用再買費用型的醫(yī)療保險了。如需要，可購買津貼型的醫(yī)療保險。
組合拳享受最大化醫(yī)療保障
如果消費者想要尋求充足的保障，補(bǔ)償住院醫(yī)療費用和因住院產(chǎn)生的一些其他方面的損失，可以使用“醫(yī)療費用型+醫(yī)療津貼型”這個最佳組合。
向女士，58歲，個體，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(醫(yī)療費用型保險)。2002年購買份某商業(yè)保險公司的住院醫(yī)療保險(津貼型)2-2檔(1OO元／天，疾病住院免賠3天)，含手術(shù)津貼。今年8月，向女士因某慢性疾病住院51天。共計用去醫(yī)療費用3164．11元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付了1816．77元，個人承擔(dān)1348．54元。某商業(yè)保險公司賠付2800元。
唐女士，42歲，家庭主婦。無城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，購買A公司醫(yī)療費用型保險1檔1份(1檔5000元保額)。2002年，唐女士購買某商業(yè)保險公司的住院醫(yī)療保險(津貼型)1檔(50元／天，意外無3天免賠)，無手術(shù)津貼。2006年5月唐女士因意外傷害住院69天，并手術(shù)治療，花去醫(yī)療費用15492．68元。最后，A保險公司向唐女士支付醫(yī)療費用11000元；B商業(yè)保險公司向唐女士支付了住院津貼3400元。
解析
從案例中可以看出，向女士因疾病住院未承擔(dān)費用，反而還從商業(yè)保險公司處“賺”了一筆；唐女士因意外住院所花費的醫(yī)療費用基本上已經(jīng)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。由此可見，組合式購買醫(yī)療保險可以最大化地享受醫(yī)療保障，最優(yōu)化地補(bǔ)償因住院所產(chǎn)生的費用支出。
建議
醫(yī)療保險的組合形式可以有很多種，比如：
方案1：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險
方案2：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險+商業(yè)醫(yī)療費用型保險
方案3：商業(yè)醫(yī)療費用型保險+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險
老年居民的健康承載著子女的企盼和社會的關(guān)愛。讓每一位老年居民享有充分的醫(yī)療保障，減輕疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，是黨和政府的牽掛。2007年，我市政府按照國務(wù)院、省政府的指導(dǎo)意見和要求，出臺了涵蓋老年居民在內(nèi)的基本醫(yī)療保險制度。這項制度具有如下特點：
一、老年居民醫(yī)療保險屬于政府行為，政策由政府制定，業(yè)務(wù)由政府所屬醫(yī)保中心經(jīng)辦。參保居民繳納的保險費全部用于參保居民的醫(yī)療待遇；政府不僅是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的倡導(dǎo)者、組織者，也是它的堅強(qiáng)后盾，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展提供了保證。政府積極引導(dǎo)老年居民參加基本醫(yī)療保險，并在參保繳費上給予必要的補(bǔ)助。
二、對參保對象沒有選擇性。凡具有市內(nèi)四區(qū)非農(nóng)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的男60周歲以上、女50周歲以上的老年居民，不論患病與否都可以參保。
三、政府對參保老年居民給予財政補(bǔ)助。2007年老年居民基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)為605元，其中財政補(bǔ)助40%，老年居民個人繳納363元。另外，老年居民在繳納基本醫(yī)療保險費的同時，須由本人繳納高額補(bǔ)充醫(yī)療保險費24元（政府不補(bǔ)助）。也就是說2007年參保的老年居民，個人共需繳納387元。
四、看病住院方便快捷。老年居民參保后，可持醫(yī)療保險IC卡到任何一家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，自2008年1月1日起，立即享受醫(yī)療保險待遇，不需本人現(xiàn)金墊付。
五、醫(yī)療費用報銷方便。參保老年居民在醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，只需繳納起付標(biāo)準(zhǔn)和個人自付部分。老年居民在三級、二級、一級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為850元、500元、300元，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為5萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下住院統(tǒng)籌基金支付比例分別為：三級醫(yī)院45%，二級醫(yī)院50%，一級醫(yī)院55%。參保的老年居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放療、重癥尿毒癥透析的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付60%。老年居民轉(zhuǎn)往異地住院治療的或因故在異地急診住院發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付40%。
老年居民住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的、超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由高額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付60%；異地治療的，由高額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付50%。高額補(bǔ)充醫(yī)療保險的年度最高支付限額為5萬元。
六、辦理參保手續(xù)簡便。老年居民辦理參保只需持戶口簿到戶籍所在街道或社區(qū)辦理手續(xù)。由街道作為代辦單位統(tǒng)一到各區(qū)醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。
親愛的老年朋友們，為了保障您的身體健康，希望您能及時參加基本醫(yī)療保險，我們會盡最大的努力為您提供滿意的服務(wù)。
此致
一、全縣基本醫(yī)療保險情況
我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機(jī)關(guān)50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應(yīng)參保人數(shù)共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年6月31日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機(jī)關(guān)事業(yè)單位136個，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數(shù)1597人。20*年1—6月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉(zhuǎn)個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負(fù)擔(dān)部分，由個人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現(xiàn)象。
二、存在問題
（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)。
（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20*年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、*醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。
（三）設(shè)立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設(shè)點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。
（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。
（五）每個季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個人帳戶資金升級，如不進(jìn)行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質(zhì)問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進(jìn)個人帳戶？
（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店才能使用。
三、幾點建議
（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經(jīng)費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。
（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。
（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務(wù)協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。
（四）縣社保局要和銀行進(jìn)行溝通，糾正個人醫(yī)療卡每季度需要到銀行升級后才能使用的做法。銀行應(yīng)每月按時將個人的醫(yī)療費劃撥到個人帳戶，為參保人員提供方便快捷的服務(wù)。
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機(jī)構(gòu)及其職工，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)當(dāng)按照市有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 建立職工基本醫(yī)療保險制度必須堅持下列原則：
（一）基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
第四條 市和縣（市）、區(qū)勞動行政部門主管基本醫(yī)療保險工作。勞動行政部門下屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險管理工作。
衛(wèi)生、財政、稅務(wù)、物價、藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實施工作。
第五條 基本醫(yī)療保險逐步實行市級統(tǒng)籌，分步實施。
市本級（含寧波經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌單位，對住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實行統(tǒng)一管理。
各縣（市）的基本醫(yī)療保險由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，各自實行統(tǒng)籌。
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳和管理
第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡稱繳費基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險費：
（一）企業(yè)按在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費，納入住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個人繳費按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立基本醫(yī)療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
（二）國家機(jī)關(guān)和依照或參照國家公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國家機(jī)關(guān)）按在職職工繳費基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費，其中在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個人帳戶。國家機(jī)關(guān)在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費，由國家機(jī)關(guān)按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應(yīng)當(dāng)參照企業(yè)繳費的，適用本條第（一）項；對應(yīng)當(dāng)參照國家機(jī)關(guān)繳費的，適用本條第（二）項。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數(shù)；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數(shù)。
第七條 轉(zhuǎn)業(yè)（復(fù)員）軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當(dāng)年繳費基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實申報；無當(dāng)年繳費基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。
在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數(shù)繳納，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機(jī)構(gòu)各出資三分之一；由再就業(yè)服務(wù)中心實行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機(jī)構(gòu)核定的繳費基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險費，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、養(yǎng)老保險機(jī)構(gòu)各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險繳費按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險的基礎(chǔ)上可由個人繳費參加住院醫(yī)療保險；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險。
第八條 基本醫(yī)療保險費采用預(yù)繳辦法，當(dāng)月繳費，次月享受。
用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險待遇。
第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。新建單位應(yīng)當(dāng)在辦理社會保險登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。
第十條 用人單位應(yīng)按本單位參加基本醫(yī)療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
第十一條 企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在應(yīng)付福利費和勞動保險費中列支；國家機(jī)關(guān)和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在社會保障費中列支。
第十二條 基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金由各級地方稅務(wù)部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務(wù)部門另行制定。用人單位應(yīng)及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應(yīng)繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險費不得減免，不計征稅費。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關(guān)社會保障基金管理辦法進(jìn)行管理。
第十四條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，依法對基本醫(yī)療保險基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家組成，其辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在勞動行政部門。
第十五條 基本醫(yī)療保險基金按下列辦法計算利息：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險繳費年限（含經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應(yīng)一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條 企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應(yīng)按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費。
第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十八條 參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。
個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。
第十九條 企業(yè)參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
國家機(jī)關(guān)參保人員個人帳戶由市、區(qū)兩級醫(yī)保機(jī)構(gòu)分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業(yè)繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機(jī)關(guān)繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條 基本醫(yī)療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇，可以在醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十二條 基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔(dān)。
參保人員每次在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，由個人自行承擔(dān)；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金與個人按一定比例分擔(dān)。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級設(shè)立：一級醫(yī)院，800元；二級醫(yī)院，1200元；三級醫(yī)院，1600元。
第二十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費用，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費（含統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)醫(yī)療費用累計1600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔(dān)20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費按住院醫(yī)療費相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔(dān)10％。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫(yī)療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，在個人自行承擔(dān)10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進(jìn)行列入基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍內(nèi)的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規(guī)定自行承擔(dān)部分醫(yī)療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險并建立個人帳戶的基礎(chǔ)上，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費中列支；應(yīng)付福利費不足列支的，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后可列入成本。
第二十八條 國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險后，可按國家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十九條 參保人員因醫(yī)療費用個人承擔(dān)過多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。
省、部級以上勞動模范個人承擔(dān)醫(yī)療費確有困難的，由用人單位和當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，不足支付時由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第五章 醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算
第三十二條 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店承擔(dān)。
經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店資格。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發(fā)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第三十三條 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務(wù)價格，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第三十四條 企業(yè)（包括參照企業(yè)進(jìn)行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險證》向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。
國家機(jī)關(guān)（包括參照國家機(jī)關(guān)進(jìn)行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，必須持有《醫(yī)療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險證》、IC卡和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方；需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險證》和IC卡向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。
第三十五條 參保人員轉(zhuǎn)院就醫(yī)一般應(yīng)按逐級轉(zhuǎn)院的原則辦理。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院限于本省省級或上海市市級公立三級醫(yī)院。
參保人員因病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院證明后，憑轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費用結(jié)算單、門診處方及住院醫(yī)療費明細(xì)表等，定期報送醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，定期撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十八條 企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費有效票據(jù)及費用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；國家機(jī)關(guān)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費有效票據(jù)及費用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確因病情危重不能轉(zhuǎn)院的，用人單位應(yīng)在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關(guān)規(guī)定結(jié)算參保后的醫(yī)療費用。
第六章 法律責(zé)任
第四十條 未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的單位違反財務(wù)、會計、統(tǒng)計的有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分或追究刑事責(zé)任，并依法征繳基本醫(yī)療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費和其他醫(yī)療保險待遇的個人，由勞動行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店追回?fù)p失費用，由勞動行政部門視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改、暫?；蛉∠涠c資格。
第四十四條 勞動行政部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫(yī)療保險繳費率和待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。
第一章總則
第一條根據(jù)《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》,制定本實施細(xì)則。
第二條勞動和社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。其主要職責(zé)是：
（一）研究擬定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、制定相關(guān)制度并組織實施；
（二）監(jiān)督檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及制度的執(zhí)行情況；
（三）負(fù)責(zé)確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（四）審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算;
（五）會同財政、物價、衛(wèi)生等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險運作中發(fā)生的有關(guān)爭議，辦理參保人員有關(guān)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)；
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章賦予和上級安排的其他職責(zé)。
第三條州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的綜合管理。
縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）的業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集和管理的具體業(yè)務(wù)；
（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算；
（三）考核定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；
（四）負(fù)責(zé)做好相應(yīng)的服務(wù)工作。
第二章參保管理
第四條縣、市人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。
第五條參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。
參保人員登記時應(yīng)當(dāng)攜帶戶口簿、身份證等相關(guān)材料，如實填寫《*省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。
（一）以下人員還應(yīng)當(dāng)提供下列有效證件：
屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》；
屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》；
屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)提供的有效書面證明。
（二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記。
第六條特殊群體人員參保的，應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，其信息登記材料應(yīng)當(dāng)單列管理。
第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應(yīng)當(dāng)與信息登記工作同步進(jìn)行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)當(dāng)分崗設(shè)置，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
第三章基金籌集和管理
第八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的統(tǒng)一收繳。
第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費期，次年1月1日起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。啟動當(dāng)年，同時收繳當(dāng)年及次年應(yīng)繳保費。
年度繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可及時到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保繳費，自繳費次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。
第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)籌納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列帳，獨立核算，?？顚Ｓ?。基金管理辦法由州勞動保障、財政部門另行制定。
第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費專用票據(jù)由財政部門監(jiān)制、勞動保障部門管理。
第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員出具繳費憑據(jù)。每一保險年度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）要對行政區(qū)域內(nèi)的參保繳費人員信息進(jìn)行復(fù)核，確保參保繳費信息準(zhǔn)確完整。
第十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費期內(nèi)每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）應(yīng)攜帶參保人員花名冊等相關(guān)材料，連同收繳的醫(yī)療保險費送縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并辦理保險費上解手續(xù)。
第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員統(tǒng)一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費單位統(tǒng)一領(lǐng)購發(fā)給參保人。
參保人員的社會保障卡和保險證應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞本人應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。
第十五條各縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將各類城鎮(zhèn)居民的財政應(yīng)補(bǔ)助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內(nèi)匯總報同級財政部門并報州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報州財政局。
第四章就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院
第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員按照住址就近的原則，到當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。在非定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，不享受醫(yī)療保險待遇。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同時作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可向勞動保障部門申報，經(jīng)審核批準(zhǔn)后納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理范圍。
第十七條城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。入院時，接診定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向本人全額結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的費用，由定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月申報結(jié)算。
第十九條異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費用清單等材料回保險關(guān)系所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。
第二十條參保人員符合轉(zhuǎn)院條件的應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的科室提出意見經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。參保人員或家屬憑醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不重復(fù)計算。
轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的自付比例提高5%，州內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不提高自付比例。
第二十一條參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，不得轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)往州外就醫(yī)，其就醫(yī)時間控制在3個月以內(nèi)，超期需辦理手續(xù)，由就診醫(yī)院出具需延期治療病情證明，其家屬應(yīng)當(dāng)持證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)方可延期。
第二十二條因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各醫(yī)院診斷條件限制，需轉(zhuǎn)外地診斷的，在診斷明確后，統(tǒng)籌地區(qū)有治療條件和治療技術(shù)的應(yīng)當(dāng)回統(tǒng)籌地區(qū)治療。
第五章待遇支付管理
第二十三條*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬元。最高支付限額含個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分，不含起付金、自費費用。
第二十四條參保人員自享受待遇日起所發(fā)生的符合*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第二十五條參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經(jīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報并經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療批準(zhǔn)病種的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍的門診醫(yī)療費用可以納入醫(yī)療保險基金支付，支付比例與相應(yīng)的住院報銷比例一致。
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)，以物價部門批準(zhǔn)的住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，進(jìn)入居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的普通住院病房床位費最高標(biāo)準(zhǔn)為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監(jiān)護(hù)病房按實際收費標(biāo)準(zhǔn)提高10%自付比例外，其余的最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每天30元。
第二十七條參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按規(guī)定比例支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按規(guī)定比例支付，超出部分由個人自費。
第二十八條參保人員住院期間使用屬*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。
第二十九條特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫(yī)師提出意見，科主任簽字同意，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可使用（危重病人可先使用，3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)），否則費用醫(yī)療保險基金不予支付。“血液制品”經(jīng)批準(zhǔn)后按照“乙類藥品”執(zhí)行。
第三十條參保人員住院期間發(fā)生屬《*省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)注的“部分支付項目”費用個人自付比例提高10%。
第三十一條參保人員在住院期間使用一次性收費單價在200元以上國產(chǎn)材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費單價在200元以上進(jìn)口或合資材料的，個人自付比例提高20%。
第三十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不予支付的范圍：
（一）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品費。
（二）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的項目費用。
（三）有第三者或其他賠付責(zé)任的醫(yī)療費用。
（四）參保人員在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費用。
（五）生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用。
（六）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛名住院或不符合條件住院的費用；治療期間與病情無關(guān)的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規(guī)定處方用藥量和帶藥量的費用。
（七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用。
（八）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用。
（九）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和勞動保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用。
（十）其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的費用。
第六章費用結(jié)算
第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方的責(zé)任和義務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的服務(wù)質(zhì)量保證金。
第三十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實際發(fā)生的住院費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
第三十五條醫(yī)療費用結(jié)算每月進(jìn)行一次。即每月25日為結(jié)算截止日，各定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每月30日前將所發(fā)生的醫(yī)療費用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費。
第七章法律責(zé)任
第三十六條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關(guān)部門批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的。
（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的。
（三）、的。
（四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。
第三十七條參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫(yī)?；饟p失的，追回?fù)p失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）不具備參加*州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。
（二）不符合財政補(bǔ)助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補(bǔ)助資金的。
（三）其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記規(guī)定的。
第三十八條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列行為的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
（一）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人負(fù)擔(dān)的。
（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的。
基本醫(yī)療保險制度建立以來其管理服務(wù)社會化的步子逐步邁開，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經(jīng)在實踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫(yī)療保險籌資社會化?；踞t(yī)療保險的籌資機(jī)構(gòu)、籌資來源實現(xiàn)了社會化。（2）基本醫(yī)療保險基金管理社會化。（3）基本醫(yī)療保險待遇發(fā)放社會化。目前是參?；颊咴诰歪t(yī)時記賬，然后由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間再進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算。（4）基本醫(yī)療保險實施定點服務(wù)管理。逐步形成了定點醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)申請、審核、信息、評價和調(diào)整的社會化管理機(jī)制；形成了確定基本醫(yī)療保險“三目錄”(基本醫(yī)療保險用藥目、診療目錄和服務(wù)設(shè)施使用目錄)的原則和指導(dǎo)思想，以及規(guī)定費用報銷辦法、定期對“三目錄”進(jìn)行調(diào)整的社會化管理機(jī)制。（5）把基本醫(yī)療服務(wù)管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理相結(jié)合。目前，正通過基本醫(yī)療保險功能的引導(dǎo)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
基本醫(yī)療保險制度改革面臨的關(guān)鍵問題
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是指基本醫(yī)療保險資金征集、管理和發(fā)放的范圍?；踞t(yī)療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統(tǒng)籌層次難以適應(yīng)人口流動等社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，對流動人口的基本醫(yī)療保險權(quán)益乃至整個基本醫(yī)療保險基金平衡、管理成本、關(guān)系銜接等問題都構(gòu)成了挑戰(zhàn)。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的計劃和實施步驟，尤其是把基本醫(yī)療保險基金實施地級市統(tǒng)籌作為近期的奮斗目標(biāo)。基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌相對于地級市、縣級市統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌來說具有比較優(yōu)勢，應(yīng)該在逐步實施基本醫(yī)療保險基金地級市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)《中華人民共和國社會保險法》提出的基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌的目標(biāo)。
基本醫(yī)療保險適度繳費率。基本醫(yī)療保險適度繳費率是指有利于保障人口基本醫(yī)療費用支出安全、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、有利于資源充分利用和資源優(yōu)化配置的基本醫(yī)療保險繳費率。經(jīng)過測算，基本醫(yī)療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內(nèi)基本保持穩(wěn)定，波動范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫(yī)療保險10%-12%左右的經(jīng)驗費率[5]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費率目前基本上處于適度狀態(tài)，但是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費率目前低于適度狀態(tài)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內(nèi)應(yīng)該在2%左右[6]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自2007年試點以來政府每年給予參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民的財政補(bǔ)助已經(jīng)從40元增加到2012年的240元。中國應(yīng)該形成與國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)的科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費率調(diào)整機(jī)制，避免費率調(diào)整的臨時性、隨意性和主觀性。
基本醫(yī)療保險個人賬戶的存在性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計中引入個人賬戶的初衷為了實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金縱向積累、對基本醫(yī)療保險繳費產(chǎn)生激勵，以及抑制職工在消費基本醫(yī)療服務(wù)時過度需求的道德風(fēng)險，但是實踐證明，許多地方在個人賬戶基金的使用方面并沒有嚴(yán)格遵守“兩定點”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫(yī)療保險個人賬戶基金，個人賬戶基金使用的隨意性很大。個人賬戶自建立以來非但沒有能夠很好地實現(xiàn)上述三個目標(biāo)，而且還造成諸如降低基本醫(yī)療保險基金使用效率和基本醫(yī)療保險公平性等一系列弊端。中國應(yīng)該以門診統(tǒng)籌為起點，弱化并逐步取消基本醫(yī)療保險個人賬戶。
基本醫(yī)療保險中的異地就醫(yī)管理。人口流動頻繁和基本醫(yī)療保險相對較低的統(tǒng)籌層次對基本醫(yī)療保險中異地就醫(yī)管理提出了巨大挑戰(zhàn)。這一問題的解決不僅關(guān)系到參保人員的基本醫(yī)療安全，而且關(guān)系到基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展與和諧社會建設(shè)。異地就醫(yī)管理主要存在異地就醫(yī)費用結(jié)算滯后、異地就醫(yī)政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險嚴(yán)重、異地就醫(yī)管理實施成本高、異地就醫(yī)引起就醫(yī)地醫(yī)院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區(qū)醫(yī)療保障政策中的協(xié)作機(jī)制，以2009年實施的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)為起點，積極探索和完善基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法。
基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用的需求方控制。基本醫(yī)療保險中住院費用支付目前在需求方費用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對住院費用的需求方控制辦法對需求方采取了過多和重復(fù)的控制措施，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)需求方醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重和管理成本的增加?；踞t(yī)療保險屬于社會性醫(yī)療保險，應(yīng)該在基本醫(yī)療保險中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數(shù)地方按照病種或者就醫(yī)機(jī)構(gòu)級別或者是否在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)為依據(jù)實施不同共保率的作法，對基本醫(yī)療住院費用從高到低實施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用高低為依據(jù)來調(diào)整的共保率為中心對基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用的需求方實施控制。
基本醫(yī)療保險費用支付方式。在基本醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全民覆蓋后，基本醫(yī)療保險費用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實施的按服務(wù)項目付費造成的醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求、醫(yī)療服務(wù)高監(jiān)督成本、醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化等弊端是顯而易見的?？偟膩碚f，中國的基本醫(yī)療費用支付方式應(yīng)該從后付制為主向以預(yù)付制為主轉(zhuǎn)變，預(yù)付制醫(yī)療費用支付方式應(yīng)該堅持實施以總額預(yù)算式為主的、以按人頭付費和按病種付費相結(jié)合的混合式預(yù)付制醫(yī)療費用支付模式。
基本醫(yī)療保險制度改革的政策趨勢
堅持以公平為主的基本醫(yī)療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎(chǔ)上的一種正義體系。基本醫(yī)療保險制度是健康服務(wù)制度的重要組成部分。基本醫(yī)療保險制度將需要繼續(xù)堅持以公平為主的建制理念。基本醫(yī)療保險制度運行包括資金籌集、基金管理和待遇發(fā)放三個環(huán)節(jié)。因此，堅持以公平為主的基本醫(yī)療保險制度建制理念就是要實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度運行全過程的公平?；踞t(yī)療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫(yī)療安全的一種福利制度安排，堅持以公平為主，實現(xiàn)公平與效率結(jié)合的建制理念將對中國基本醫(yī)療保險制度保障與激勵功能的發(fā)揮產(chǎn)生積極影響。
為確保*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度健康運行，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，現(xiàn)就完善《*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）提出如下意見。
一、實行市區(qū)企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險門診補(bǔ)貼
（一）參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且尚未由市社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱市社保局）建立門診個人賬戶的退休人員，實行門診補(bǔ)貼，補(bǔ)貼額度為每人每月30元，由市社保局按月劃入退休人員醫(yī)保IC卡。
（二）門診補(bǔ)貼用于支付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費和住院、特殊病種門診中按規(guī)定由個人自付的醫(yī)療費。門診補(bǔ)貼當(dāng)月未用完的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。
（三）實施企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險門診補(bǔ)貼后，基本醫(yī)療保險繳費費率不變。門診補(bǔ)貼所需資金在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出。
二、調(diào)整住院就醫(yī)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)
參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由1200元調(diào)整為1000元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由900元調(diào)整為700元，一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)由600元調(diào)整為500元。
三、完善外出就醫(yī)管理
參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，因病情嚴(yán)重或疑難病癥需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，應(yīng)由市區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出意見，并經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章同意，到市社保局辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，原則上限于本省省級和上海市三級公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確因病情需要，經(jīng)市社保局核準(zhǔn)，允許向市外當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，每次轉(zhuǎn)外地就醫(yī)只許選定一家醫(yī)院。外地就醫(yī)產(chǎn)生費用的個人自負(fù)比例，仍按《辦法》第二十三條規(guī)定執(zhí)行。
四、完善用藥管理
