發(fā)布時間：2022-04-03 03:11:42
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的護理研究論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】腎綜合征出血熱;觀察;護理。
流行性出血熱是野鼠中流行的一種自然疫源性疾病。在我國東北地區(qū)12月至次年2月為流行高峰?！?。目前,對本病尚無特殊治療方法。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗和護理體會。流行性出血熱治療和護理的關(guān)鍵在于發(fā)熱期進行恰當(dāng)?shù)囊后w療法及免疫治療:低血壓少尿期需積極擴容?；謴?fù)有效血容量:采取綜合性利尿措施。防止肺水腫。糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。
1、對象與方法
1.1對象:以2006—2008年黑龍江省醫(yī)院收治的流行性出血熱患者48例作為觀察對象,其中男39例,女9例,年齡范圍為23~52歲。
1.2方法
1.2.1發(fā)熱期的護理:早期臥床休息,創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境。減少噪聲。減少對病人的刺激。予以高熱量、高維牛素、易消化飲食。隨時觀察體溫的變化。特別是高熱的患者,體溫過高時應(yīng)及時采取物理降溫。由于此病有毛細血管中毒性損害。故不宜用酒精擦浴。盡黿少用解熱鎮(zhèn)痛藥,定期測量血壓?；颊甙l(fā)熱后期多汗、缸液濃縮。應(yīng)鼓勵病人多口服補液。必要時給予低分子右旋糖酐等防止休克和保護腎臟。
1.2.2低血壓期的護理:嚴密觀察血壓的變化,每30min測血壓、脈搏1次,并做好記錄及時報告醫(yī)生;注意補液速度,低血壓早期應(yīng)快速補液。必要時加粗針頭或多靜脈通道。但對老年體弱及心、腎功能不全者,速度應(yīng)適當(dāng)放慢,減少用量以防止肺水腫的發(fā)生:準確記錄24h尿量。盡早發(fā)現(xiàn)少尿傾向;低血壓期患者注意保暖,禁止搬動。
1.2.3少尿期的護理:少尿期應(yīng)注意尿量每日3000ml為依據(jù)。此時鼓勵患者食用營養(yǎng)豐富、易消化、含鉀量較高的飲食,對嚴重貧血者可酌情輸入新鮮血液。尿量每日>3000m1.補鉀時應(yīng)以口服為主。必要時可緩慢靜脈滴人,同時注意鈉、鈣等電解質(zhì)的補充。對尿量每日>5000ml者?？稍囉秒p氫克尿塞、去氧皮質(zhì)酮、垂體后葉素、消炎痛等。由于免疫功能低下,應(yīng)注意預(yù)防感染。注意病室內(nèi)空氣消毒。特別是加強口腔及皮膚的護理。
1.2.5恢復(fù)期的護理:加強營養(yǎng),高蛋白、高糖、多維生素飲食。注意休息,一般需l一3個月左右,應(yīng)逐漸增加活動量,重型病例可適當(dāng)延長時間。
1.2.6并發(fā)癥的護理:①觀察是否有鼻出血、咯血、嘔血、便血:是否有煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等休克的表現(xiàn)。根據(jù)出血部位的不同給予相應(yīng)的護理,并按醫(yī)囑給予止血藥。②心衰、肺水腫患者,應(yīng)減慢輸液或停止補液。半臥位。注意保暖。氧氣吸人保持呼吸道通暢。③腦水腫發(fā)生抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時,應(yīng)鎮(zhèn)靜、止痙脫水。注意觀察療效。④高血鉀病人靜注葡萄糖酸鈣時宜慢。輸注胰島素時應(yīng)緩慢靜滴,隨時觀察病人的生命體征,必要時町血液透析治療。⑧進行預(yù)防流行性出血熱的宣教,特別是宣傳個人防護及預(yù)防接種的重要性和方法。以降低本病的發(fā)病率。向病人及家屬說明。本病恢復(fù)后,腎功能恢復(fù)還需較長時間,應(yīng)定期復(fù)查腎功能、血壓、垂體功能,如有異常及時就醫(yī)。
2、結(jié)果
針對流行性出血熱各期的特點。運用護理程序。實施整體護理。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理明顯地提高了治療效果,有效地預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。共治愈患者46例。2例危重型患者死亡。
3、討論
流行性出血熱因各期治療原則截然不同。且各期也有交叉重疊。并發(fā)癥嚴重等而成為流行性出血熱護理的難點。對流行性出血熱的病人實施整體護理,通過護士嚴密觀察病情。能及早發(fā)現(xiàn)病情變化。積極配合醫(yī)生進行危重病人搶救及護理。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,提高了治療效果。
新生兒疾病篩查是指對每個出生的寶寶,通過先進的實驗室檢測發(fā)現(xiàn)某些危害嚴重的先天性遺傳代謝性疾病,從而早期診斷、早期治療,避免寶寶因腦、肝、腎等損害導(dǎo)致智力、體力發(fā)育障礙甚至死亡。這些疾病有些是由于單純的遺傳因素所引起,有些是由基因異常及染色體異常引起,另一些是由其他因素引起的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,診療技術(shù)的提高,新生兒死亡率逐漸降低,而死亡原因中占最大比例的就是先天缺陷[1]。2009年《新生兒疾病篩查管理辦法》開始實施,對新生兒疾病篩查現(xiàn)狀進行綜述并對其護理研究新進展進行探討以期更好的進行篩查和進行相關(guān)護理。
1 新生兒疾病篩查的發(fā)展
1.1 篩查技術(shù):1961年美國Guthrie醫(yī)生建立了新生兒苯丙酮尿癥(PKU)篩查方法,他通過細菌抑制法,對濾紙干血樣中的苯丙氨酸進行半定量測定。此后歐美一些國家相繼利用相同方法對同型胱氨酸尿癥、糖尿癥等疾病進行了篩查。1973年加拿大Dussault等采用干濾紙血片法測量T4篩查先天性甲狀腺功能減低癥(CH),1975年日本Irie等采用同樣方法測定TSH篩查CH[2-3]。在1998年以前,我國CH篩查以放射免疫分析法(RIA法)為主,1998年以后,CH篩查主要采用靈敏度較高的時間分辨免疫熒光分析法(DELFIA),少數(shù)地區(qū)采用ELISA法和EFIA法,RIA法已基本不再采用[4]。1985年我國開始使用細菌抑制法篩查PKU,截止目前熒光定量法已經(jīng)被大部分地區(qū)采用,但還有少數(shù)地區(qū)采用定量酶法來測定血苯丙氨酸(Phe)水平[5-6]。篩查技術(shù)方法向著簡單易行、結(jié)果精確、費用低廉方向發(fā)展。
1.2 篩查疾病種類:我國主要對新生兒血標本篩查CH和PKU這兩種疾病。由于地理位置不同,高發(fā)疾病種類也有差異,也由于技術(shù)水平和經(jīng)濟水平的差異導(dǎo)致新生兒疾病篩查的病種也不同。例如:廣西廣東地區(qū)增加了G6PD 缺乏癥篩查,江蘇和上海部分地區(qū)增加了先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)篩查[7-8]。
1.3 新生兒篩查比率:全國各地(除西藏)均建立了新生兒疾病篩查中心,每年篩查290萬人次新生兒,依據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)字按照每年出生1 500萬人計算,我國平均篩查率只有19.3%左右。按照衛(wèi)生部《全國新生兒疾病篩查工作規(guī)劃》2012年中部地區(qū)新生兒遺傳代謝病篩查率達到50%,以省為單位的新生兒疾病篩查工作基本實現(xiàn)信息化管理。2015年中部地區(qū)新生兒遺傳代謝病篩查率達到80%,以省為單位的新生兒疾病篩查工作全面實現(xiàn)信息化管理。
1.4 我國發(fā)展情況:我國的新生兒疾病篩查自20世紀80年代初期開始。1981年,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院和上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所開始對新生兒篩查3種疾病(CH、PKU和半乳糖血癥),1982年3月成立了全國11省市PKU篩查協(xié)作組,首次進行了較大規(guī)模的新生兒PKU篩查。隨著隨著新生兒疾病篩查的普及,新的篩查實驗室不斷增加,至2009年,全國已建立了179家新生兒疾病篩查中心。衛(wèi)生部臨床檢驗中心負責(zé)對全國新生兒疾病篩查中心進行質(zhì)量控制[8]。1994年《母嬰保健法》頒布,新生兒疾病篩查有了法律保障。
1.5 篩查情況:徐艷華等1985年~2006年間新生兒先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥篩查情況進行了回顧,期間共對13 666 750例新生兒進行了苯丙酮尿癥(PKU)篩查,檢出患兒1 170例,患病率為8.6/10萬(1 11 681),同時對13 666 750例新生兒進行了先天性甲狀腺功能低下(CH)篩查,6 505例,患病率為49.2/10萬(1:1 063)[9]。全國按地區(qū)分析,西部地區(qū)CH發(fā)病率高于東、中部地區(qū), 可能是由于西部多山區(qū)、高原,較易導(dǎo)致碘缺乏,或西部地區(qū)篩查覆蓋率較小和篩查切值不同所致。PKU發(fā)病率南方低于北方,以廣州最低。1998年之后發(fā)病率明顯提高,這可能與檢測方法的改進與可疑患兒召回率增加等有關(guān)[10-12]。
1.6 護理進展:護理方法的改進有利于提高篩查率,由于新生兒年齡小,許多家長因為心疼小孩而放棄篩查,所以首先應(yīng)該安排專門人員對需篩查人員家屬進行宣教,做好采血前解釋工作,簽訂知情同意書,確保每位新生兒得到篩查。其次改善采血方法也有利于家屬更容易接受篩查。采血必須在嬰兒出生滿72 h后,充分哺乳后進行,暫時不宜進行篩查者在1個月內(nèi)采血篩查?？刂撇裳覝囟?溫度宜在22~25℃之間,采血時間可以安排在每天上午新生兒沐浴后進行;選取采血部位:宜采用常用的腳根內(nèi)外兩側(cè),采血前保證新生兒足部足夠溫暖,下肢發(fā)冷者或寒冷季節(jié)可用溫暖的濕毛巾(≤42℃),熱敷足根,充分按摩局部皮膚,讓足根周圍皮膚充血變紅,以保證血液順利流出。采血方法:按摩新生兒足根,常規(guī)使用75%的乙醇消毒皮膚待干后,一手用大拇指和食指包繞新生兒足根部并繃緊皮膚,另一手用無菌采血針穿刺。刺入深度2~3 mm,使血液自行流出。輕輕用無菌干棉簽棄去第一滴血,通過輕微擠壓交替放松,以形成較大的血滴(約1 cm),不得局部用力擠壓,如擠壓超過3次,穿刺點仍未有血液滴出時應(yīng)重新穿刺部位,以免造成皮下淤血,影響采血效果和質(zhì)量,每個新生兒取3個血斑,每個血斑≥8 mm,多血斑取血滴入濾紙,血樣必須透過采血卡濾紙背面,取血后用消毒棉球壓迫止血3~5 min,必要時用膠布加壓止血。血標本充分涼干,不能互相重疊或豎立放置,避免標本堆積引起交叉污染。取血后妥善保存血樣,避免紫外線照射和液體污染,血樣保存于4℃冰箱,可長期保存以備復(fù)查[13-15]。
2 新生兒疾病篩查存在的問題
由于新生兒疾病篩查對先天性疾病預(yù)防治療有著非常重要的意義,有利于提高國民整體素質(zhì),因此新生兒疾病篩查在世界各地得到了重視并且獲得了廣泛開展。在新生兒疾病篩查過程中篩查技術(shù)不斷革新,篩查疾病病種不斷增加,但是目前還存在很多問題[16]。
2.1 新生兒篩查率低:雖然新生兒疾病篩查得到了較快的推廣,但是篩查中心數(shù)量相對于我國每年1 500人的出生率來說較少,到目前為止部門經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)還沒有設(shè)置新生兒疾病篩查中心。新生兒疾病篩查相關(guān)知識普及不足,大部分地區(qū)的新生兒疾病篩查屬于收費項目,患者依從性差,另外國家投入資金相對較少等導(dǎo)致新生兒篩查覆蓋率相對較低。
2.2 篩查病種需要增加:目前常規(guī)篩查疾病為PKU和CH,而實際存在的新生兒疾病包括異染性腦蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、戈謝氏病等。隨著社會的發(fā)展和檢測技術(shù)水平的提高,這些遺傳代謝病(Inherited metabolic diseases,IMD)逐漸引起社會重視,這種疾病由人體內(nèi)某些酶、膜及受體等的生物合成遺傳缺陷導(dǎo)致,大多數(shù)在嬰兒期起病,涉及機體各系統(tǒng)組織器官。IMD影響兒童身心健康發(fā)育,如早期發(fā)現(xiàn)可調(diào)整飲食和補充相應(yīng)缺乏物質(zhì)控制治療疾病,降低病死率和致殘率。目前己發(fā)現(xiàn)的遺傳代謝病達600多種,常見的即有30余
種?？偘l(fā)病率約占出生人口的1%。可導(dǎo)致小兒智力發(fā)育異常和身體發(fā)育障礙。 2.3 篩查技術(shù)有待創(chuàng)新:由于傳統(tǒng)的檢測方法需要每檢查一種疾病就需要采血一次,另外檢測時間長,結(jié)果不穩(wěn)定等導(dǎo)致篩查者和家屬都較難接受。1966年Tanaka等首先將氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(GC-MS)應(yīng)用于診斷遺傳代謝性疾病,之后通過不斷改進[17]。它可同時檢測有機酸、氨基酸、糖類和核酸的堿基,可有效篩查遺傳代謝病。該技術(shù)一次能篩查多種IMD,靈敏度及準確度均高。我國于20世紀末引進了GC-MS技術(shù),應(yīng)用于高危兒童的篩查,并陸續(xù)在全國推廣應(yīng)用,該技術(shù)穩(wěn)定,各地陽性檢出率相似,為8.26%~10.4%。雖然該技術(shù)應(yīng)用范圍廣,但存在著分析成本高、耗時長等缺點。目前最新的串聯(lián)質(zhì)譜分析技術(shù)(Tandem massspectrometry,MS/MS)正逐漸成為新生兒遺傳代謝病篩查的有力手段。該技術(shù)有篩查病種多(一次能篩查出氨基酸代謝異常、脂肪酸代謝異常及有機酸血癥等30余種遺傳代謝病)、分析時間短(每次分析只需2 min)等特點。該技術(shù)靈敏性高、特異性強。從2005年后,全國各地相繼開始應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)用于新生兒遺傳代謝病的群體篩查。
2.4 篩查質(zhì)量有待提高:新生兒疾病篩查缺少監(jiān)督,大部分省市區(qū)沒有制定督導(dǎo)方案,也沒有專門針對新生兒疾病篩查的專項監(jiān)督指導(dǎo)工作,缺乏統(tǒng)一管理和統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范,篩查質(zhì)量不能保證。隨訪制度和評估制度有待于進一步完善,對于陽性或疑似陽性患兒由于經(jīng)費或其他原因?qū)е虏荒芗皶r隨訪,特別是對流動人口的新生兒實行早期篩查及對病例的隨訪與評估均有待加強。
2.5 護理水平有待不斷提高:護理水平是新生兒疾病篩查中提高篩查率的重要環(huán)節(jié),它關(guān)系到新生兒疾病篩查陽性患者的發(fā)現(xiàn)與及時治療與否,由于篩查技術(shù)不斷更新,篩查病種不斷增加,護理人員需要及時更新知識適應(yīng)新技術(shù)新病種,盡可能的提高篩查率。
3 新生兒疾病篩查展望
隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高,新生兒疾病篩查一定會被社會家庭所重視。國家會進一步加大投入建立和完善篩查質(zhì)量控制系統(tǒng),實行網(wǎng)絡(luò)化管理,建立有效的評估督導(dǎo)機制,推廣新技術(shù),提高護理水平,提高新生兒篩查覆蓋率、召回率和治療率,使新生兒篩查健康持續(xù)地向前發(fā)展。
【摘要】三級甲等醫(yī)院護理管理在整個護理管理中體現(xiàn)著領(lǐng)先和話語權(quán)。但是,我國醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)化護理管理質(zhì)量和水平和日益增長的護理需求還有距離,和世界先進護理管理比較,還有待從硬件和軟件方面,特別是人本管理方面,進行不斷地改革和完善。研究、分析,進而深入思考護理管理問題,并提出相應(yīng)對策,從而使護理管理經(jīng)過改革得到質(zhì)的提升。
隨著護理工作科學(xué)化的不斷提升,在護理管理方面不可避免出現(xiàn)了一些新情況、新矛盾、新問題。如何盡快解決這些矛盾和問題,是當(dāng)前護理管理工作不可忽視的重要任務(wù)。
1 三級甲等綜合醫(yī)院系統(tǒng)化護理管理的現(xiàn)狀
20世紀80年代暨我國改革開放以來,隨著醫(yī)學(xué)模式由單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式和“系統(tǒng)化整體護理”先進理念和實踐在我國的逐步推廣,我國的護理狀況和護理管理發(fā)生了重大變化,從理念、實踐、管理等多方面都有了較大的提升,特別是醫(yī)院分級管理的施行,更讓護理管理邁出了一大步。
1.1 科室、床位和護理人員的激增,倒逼護理管理上水平、提質(zhì)量。上世紀80年代末,我院僅有科室 26 個,護理人員280名,護理管理人員 28名,住院床位800張。2011年初新門診住院大樓啟動運行后,科室增加到 60個,護理人員猛增到近1159名 ,床位增加到2166張,僅護士長就增加了 85名 。護士長和護士一次就分別增加了近3倍。醫(yī)院護理管理質(zhì)控組織由原來兩級護理管理改為三級護理管理,采取護理部總體抓、科護士長分片抓、病區(qū)護士長具體抓的組織形式,各級質(zhì)控組織做到年有計劃、月有安排、周有重點的檢查落實,采取隨機抽查和定期檢查,科室自評與質(zhì)控組織評價相結(jié)合的方法,使護理工作質(zhì)量得到及時反饋、及時改進,并施行了護士長輪流每天24小時全院巡查制度。人員和硬件設(shè)施都有了很大的變化,護理差錯率逐年降低,護理管理提升了檔次。
1.2 “整體護理”先進模式在我國的逐步推廣,促進了護理管理邁上新臺階。隨著 “整體護理”在我國的推廣,護理工作由被動執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)閷Σ∪松?、心理、生理、生活全身心的主動整體護理,護理管理發(fā)生了相應(yīng)的重大變化。就蘭大二院來說,雖然整體護理還有不盡如人意的地方,沒有達到所認知的目標,但在護理管理的理念、制度、監(jiān)督、檢查、目標任務(wù)的實施等方面,已經(jīng)有了十分明晰的實踐和工作要求邊際 ,在報酬、獎懲、層級分類管理等方面已經(jīng)有了比較成熟的制度約束,信息化、制度化、人本化、系統(tǒng)化護理管理完全取代了過去單純抓人的護理管理,主要實行了在院長領(lǐng)導(dǎo)下,設(shè)護理副院長——護理部主任——科護士長——病區(qū)護士長,垂直管理的護理管理機制,較好地推行了“系統(tǒng)化整體護理”,減少了管理中的漏洞,護理投訴逐年降低。
1.3 護理人員學(xué)歷的普遍提高,保證了護理系統(tǒng)化管理的向前推進。目前我國護理教育仍以中專教育為主,大專、本科及研究生教育僅占一小部分。三級甲等醫(yī)院較全國平均水平而言,學(xué)歷程度較高。以蘭大二院為例,從上世紀90年代后招聘錄用的護士幾乎都是大專以上文化程度,都接受過正規(guī)護理專業(yè)教育。護理人員學(xué)歷的普遍提高,奠定了整體護理的實踐基礎(chǔ),增強了對整體護理的理解和認知程度,大大降低了護理工作中的差錯率,整體護理成為了可能。
2 對在推進整體護理的中凸顯的矛盾、問題的認識和分析
毋庸置疑,我國的護理管理事業(yè)較從前取得了巨大成就,但還明顯底氣不足。諸如護理人員數(shù)量偏低,每千人口平均護士(師)數(shù)偏低,護理教育層次偏低,護理管理仍受硬軟件條件的制約,護理科研有待走向前臺,整體護理還沒有在臨床護理實踐中普及等等。
2.1 一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對護理及護理管理工作的認識存在偏見,思想重視程度有待進一步提高。據(jù)《健康報》報道,寧夏某醫(yī)院黨委書記在闡述醫(yī)護關(guān)系時說,“病人到醫(yī)院來是找大夫的,不是找護士做護理的,做護理還不如去桑拿,那里有小姐按摩,多舒服?！贝朔v話極大地損壞了護士的自尊心和工作積極性,導(dǎo)致該醫(yī)院護理工作幾乎陷于癱瘓。雖然這是一個對護理工作存有偏見的特例,但反應(yīng)了一個不重視護理工作的事實。這種行政式管理偏見,雖然反映在個別地方,但對護理工作重視不夠,就往往扼殺護理工作的自覺性和主動性,導(dǎo)致護理管理不能得到有效的執(zhí)行和實施。
2.2 護理人員數(shù)量不足,床護比例失調(diào)的矛盾加劇,難以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)及新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要。由于歷史等多方面的原因,我國護理人員的數(shù)量長期處于缺乏狀態(tài),護理人員長期以來處于超負荷工作狀態(tài)。在新的醫(yī)學(xué)模式的推進中,心理護理,生理護理,生活護理一股腦兒對護理工作提出較高要求,但床護之比一直沒有得到較好的落實。在近年對醫(yī)院體制的改革中,這種狀況并未得到有效緩解,在部分地區(qū)或醫(yī)院,甚至矛盾更加突出。由于護士待遇低,收入少,工作苦,責(zé)任重,職稱低,晉升難,理解少等原因,護理人員“轉(zhuǎn)行”現(xiàn)象較為嚴重,其中受到當(dāng)前市場經(jīng)濟副作用的影響,使護理專業(yè)的吸引力下降。
2.3 護理服務(wù)價格體系缺乏市場調(diào)節(jié)機制,致使護理管理處于尷尬的境地。長期以來,我國護理服務(wù)價格體系一直處于與實際價值相背離的狀態(tài)。許多基礎(chǔ)護理服務(wù)收費低廉,甚至不收費。如床上洗頭擦浴.洗臉洗腳,口腔護理,翻身,更換床單,觀測生命體征,陪送重病人作特殊檢查以及心理護理等,均是耗時多卻 無費收或收費甚微的護理勞動。如像我們眼科,不管輕重病人,由于蒙住眼睛,事事都需要護理和幫助,可這種護理往往是免費的,在這種情況下,基礎(chǔ)護理質(zhì)量就難以保證。護理管理面對這種無費收或少費收或高收費的情
況,追查起來往往是“雷聲大雨點小”,使護管質(zhì)量受到影響。
2.4 護理管理人員專業(yè)化程度低,繼續(xù)培訓(xùn)教育落實不到位,影響護理管理任務(wù)的落實。一是護理管理人員絕大多數(shù)是從護士中選拔而來,缺乏科學(xué)的專業(yè)護理管理知識和管理經(jīng)驗,缺乏創(chuàng)新基礎(chǔ)和自身動力。二是新上崗的管理者沒有機會進行系統(tǒng)的、規(guī)范的培訓(xùn);三是院內(nèi)護理管理新理論、新知識培訓(xùn)的深度、廣度不夠。因此,勢必造成管理上的缺陷和誤差,進而影響護理質(zhì)量的控制管理。
3 在應(yīng)對策略上的幾點建議
在醫(yī)院這個隨時隨地都可能存在風(fēng)險的特殊環(huán)境里,如果不能正視護理及護理管理工作在整個醫(yī)療工作中的的重要作用,不能正視護理人員的正當(dāng)訴求和護理工作必備的軟硬件條件,不能正視醫(yī)院的系統(tǒng)化整體管理,整個醫(yī)療事業(yè)都會受到影響。
3.1 醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)解決護理問題和矛盾的先決條件,是轉(zhuǎn)變自身對護理工作認識的思想和觀念。要真正解決護理工作、護管工作中不斷出現(xiàn)的矛盾和問題,減少或者杜絕醫(yī)患矛盾,首要的問題是要轉(zhuǎn)變各級領(lǐng)導(dǎo)的思想觀念,牢固樹立醫(yī)院一盤棋思想,真正把醫(yī)療和護理的作用等同起來,真正樹立起“三分治療,七分護理”的觀念,把護理工作始終放在議事日程中。
3.2 以改革的精神著力逐步解決護理工作的一些問題,是推進護理工作發(fā)展的必備要件。要以改革的精神去正視這些矛盾和問題,以改革的辦法著力去解決這些矛盾和問題,要不斷克服困難,逐步創(chuàng)造一個寬松的護理環(huán)境。
3.3 推進以人為本的內(nèi)涵管理和人性化制度管理相結(jié)合的護理系統(tǒng)化管理,是科學(xué)化護理管理的真正體現(xiàn)。在推進以患者為上的人本理念的過程中,要非常重視護理工作的要素配置,在制定制度、計劃時,要自下而上進行討論,廣泛征求一線護士的意見。在確定福利獎金時醫(yī)院要確定統(tǒng)一的獎金分配系數(shù),適度考慮護理人員的利益,以免造成利益分配上的過度傾斜。
3.4 不斷加強對護理人員的教育培訓(xùn)、全面提高護理人員素質(zhì),是提高護理工作質(zhì)量和水平的關(guān)鍵。當(dāng)前一方面護理人員教育層次較低,知識結(jié)構(gòu)單一,綜合素質(zhì)不高,認識問題和解決問題的能力較差,亟待進一步在崗繼續(xù)教育培訓(xùn);另一方面,護理人員培訓(xùn)教育機制不夠完善,護理人員培訓(xùn)財力投入有限,培訓(xùn)教育計劃得不到很好落實。要真正解決好醫(yī)患關(guān)系,要推進醫(yī)院的整體發(fā)展,護理人員的教育培訓(xùn)非抓緊不可。
3.5 培養(yǎng)一支高素質(zhì)的護理管理隊伍,將為整個醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展帶來活力和動力?！队志邆淇茖W(xué)管理知識、能力的護理管理隊伍,到2010年底,100%二級以上醫(yī)院護理管理人員取得崗位培訓(xùn)證書。為了達到《綱要》要求,全面落實護理管理任務(wù),院本部、護理部和各科室都要重視護管人員的培訓(xùn),要有計劃選派管理人員外出學(xué)習(xí),參觀學(xué)習(xí)其他醫(yī)院成功的管理模式,拓寬視野、激發(fā)管理思維。同時開展院內(nèi)培訓(xùn)和崗位指導(dǎo),如輪崗多科室或到護理部參與全院宏觀質(zhì)量管理和工作規(guī)劃的制定。要加強醫(yī)護溝通,建議建立每周一次醫(yī)護溝通會,以加強治療和護理的信息輿情和討論,促進每個人對整體治療計劃的理解和服從,從而確立護理管理的針對性、目的性和有效性。
近年來,新生兒感染是造成新生兒發(fā)病率和死亡率升高的一個主要原因,特別是在一些綜合醫(yī)院,由于醫(yī)院患者眾多,病情多樣性,而新生兒正處在生長階段,自身的免疫力較差,很容易發(fā)生感染,其中一個重要的環(huán)節(jié)就是關(guān)于配奶的護理方法[1],我院在2013年2月到2014年2月之間對120新生兒中的60例采用配奶感染控制與護理方法,取得了較好的效果,現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容報道如下:
一、資料及方法
1.1一般資料
隨機選取我院在2013年2月到2014年2月期間出生的120例新生兒,采用隨機分配,將這些新生兒分為觀察組和對照組。觀察組新生兒中男性35例,女性25例,出生時間最短的3天,最長的25天,平均出生時間為(14.5±10.9)歲,體重最輕的為2600g,最重的為3900g,平均體重為(3250±550)克;對照組新生兒中男性38例,女性22例,出生時間最短的3天,最長的28天,平均出生時間為(15.5±11.2)歲,體重最輕的為2500g,最重的為4000g,平均體重為(3260±560)克。所有新生兒的母體沒有出現(xiàn)宮內(nèi)感染,新生兒在出生后身體健康,兩組新生兒在性別、出生時間、體重等方面差異不明顯(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對照組采用常規(guī)的配奶護理方法,觀察組采用配奶感染控制與護理方法。所有新生兒使用的無菌物品管理、保溫箱、呼吸機管道、監(jiān)護室空氣、護理人員的清潔工作等均是一致的;常規(guī)的配奶護理方法由我院的護理人員按照日常工作進行護理,不采取干預(yù)措施。觀察組采用的具體方法如下:(1)所有護理人員嚴格執(zhí)行新生兒配奶流程。確保奶源的來源安全可靠,配奶前需要做好準備工作,戴好口罩和帽子,并使用洗手液方法清洗雙手,并準備好配奶過程中需要使用的奶瓶、奶嘴、瓶蓋等,所有器具必須嚴格消毒,之后中倒入適量的溫水,水的溫度要控制在40―50攝氏度之間,之后根據(jù)新生兒的實際情況加入適量的奶粉,套上奶嘴,搖勻奶粉,搖勻后將奶水滴到手腕部位,感覺奶粉的溫度,保證奶粉的溫度適合新生兒服用不可過高也不可過低。喂奶結(jié)束后,將奶瓶、奶嘴等立即使用潔凈水清洗干凈,所有清潔完畢后將奶瓶放入專用的消毒柜內(nèi)進行消毒,每一位新生兒對應(yīng)有自己專用的奶瓶,發(fā)生感染的新生兒需要將奶瓶等實施隔離消毒;(2)成立專門的新生兒監(jiān)護室配奶感染控制與護理小組,對所有護理人員的配奶操作實施監(jiān)督,確保操作過程中的規(guī)范化;(3)定期的對所配奶進行抽樣檢查,確保配奶的安全衛(wèi)生;(4)消毒柜要定期的進行檢查,保證限消毒柜的干燥衛(wèi)生;(5)做好配奶的相關(guān)記錄工作,保證配奶留有數(shù)據(jù)資料。
1.3觀察指標
主要觀察新生兒采用不同配奶護理方法之后,新生兒感染率的比較,并對新生兒的家屬進行滿意度調(diào)查。
1.4評價指標
對新生兒家屬的滿意度調(diào)查分為滿意、一般和不滿意。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析
對上述兩組患者各項記錄數(shù)據(jù)進行分類和匯總處理,采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對上述匯總數(shù)據(jù)進行分析和處理,計數(shù)資料采取率(%)表示,計量資料采取平均值±標準差(x±s)表示,組間率對比采取x2檢驗(或者采用T檢驗);對比以P
二、結(jié)果
2.1新生兒感染率比較
兩組新生兒的比較如表1所示,從表中可以看出觀察組新生兒的感染率顯著低于對照組新生兒的感染率(P
表1 兩組新生兒感染率比較[n(%)]
2.2兩組新生兒護理滿意度比較
兩組新生兒滿意度比較如表2所示,從表中可以看出,觀察組新生兒的滿意度顯著高于對照組新生兒護理滿意度(P
表2 兩組新生兒護理滿意度比較[n(%)]
三、討論
產(chǎn)科屬于綜合醫(yī)院中一個重要的組成部分,新生兒的護理質(zhì)量直接影響著整個醫(yī)院的護理質(zhì)量,其中一個重要的方面就是做好感染的控制護理工作,新生兒由于免疫系統(tǒng)尚無發(fā)育完成,屬于醫(yī)院中的易感人群,根據(jù)相關(guān)資料報道,我國新生兒在醫(yī)院的感染率高達16.1%,新生兒感染明顯會提高心生兒的發(fā)病率和死亡率,在這些感染因素中,一個關(guān)鍵因素就是配奶工作的感染與控制[2]。這是因為在配奶過程中多次經(jīng)過護理人員的操作,而且其中使用的奶瓶等物品都有可能攜帶病菌直接造成新生兒的感染,所以做好新生兒監(jiān)護室配奶感染控制與護理對于做好整個醫(yī)院的感染控制具有重要意義[3]。
我院在2013年2月到2014年2月期間對120例新生兒采用了不同的配奶護理方法,對照組采用常規(guī)的配奶護理方法,觀察組采用配奶感染控制與護理方法,對兩組新生兒的感染率進行統(tǒng)計學(xué)分析,對照組新生兒感染率為33.3%,觀察組新生兒感染率為10.0%,觀察組新生兒的感染率顯著低于對照組新生兒的感染率;新生兒不同護理方法進行滿意度調(diào)查,觀察組新生兒家屬滿意度為90.0%,對照組新生兒滿意度為51.7%,觀察組新生兒護理的滿意度顯著高于對照組新生兒護理滿意度。
在整個新生兒配奶過程中發(fā)生感染的原因主要有:(1)奶瓶等用具在保存過程中沒有經(jīng)過干燥處理,清洗干凈之后的奶瓶直接放進消毒柜之后,使得消毒柜內(nèi)部環(huán)境有所改變,在潮濕的環(huán)境中,細菌易于繁殖,可造成奶瓶的污染,進而影響到新生兒的健康[4];(2)配奶操作室缺乏必要的消毒措施,這種環(huán)境下的病菌很容易在配奶過程中造成奶瓶感染;(3)操作過程中,部分護理人員沒有嚴格的按照配奶的規(guī)范操作,出現(xiàn)了配奶過程中的病菌感染。
提高新生兒監(jiān)護室配奶感染控制與護理的措施主要有:(1)護理人員定期培訓(xùn),提高職業(yè)綜合素質(zhì),保證配奶過程中規(guī)范化的操作,降低病菌的感染率;(2)定期對消毒柜進行檢查,保證消毒柜的干燥潔凈;(3)對配奶室的空氣環(huán)境實時監(jiān)控,保證空氣中的菌落數(shù)處于安全范圍;(4)做好配奶過程中的監(jiān)督工作,重視配奶操作過程;(5)配奶過程中的相關(guān)記錄必須及時進行并保證數(shù)據(jù)的真實有效。
綜上所述,做好配奶感染控制和護理可以有效地降低新生兒的感染率,提高患者的滿意度,提升醫(yī)院的護理質(zhì)量水平,所在綜合醫(yī)院新生兒護理過程中采用監(jiān)護室配奶感染控制與護理方法對于提高新生兒的生存質(zhì)量具有重要作用。
1生物化學(xué)的基礎(chǔ)課程作用
分子生物學(xué)的各項技術(shù)如分子雜交、基因重組、PCR等均以生化的蛋白質(zhì)、DNA、RNA的生物合成為基礎(chǔ);一些疾病的發(fā)病機制也是以生物化學(xué)的物質(zhì)代謝為基礎(chǔ),如蠶豆病的成因是細胞內(nèi)6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)缺乏所致,表現(xiàn)為不能經(jīng)磷酸戊糖途徑得到足夠的NADpH,體內(nèi)的谷胱甘肽不能保持還原狀態(tài),一些含-SH的蛋白質(zhì)或酶容易受氧化劑或過氧化物的損害,表現(xiàn)為食用新鮮蠶豆后會發(fā)生的急性血管內(nèi)溶血;糖尿病的臨床表現(xiàn)和治療原則亦需要從生物化學(xué)的角度出發(fā),只要熟悉糖代謝以及三大代謝之間的聯(lián)系就很容易掌握此病,糖尿病是由于血中胰島素絕對或相對不足,導(dǎo)致糖代謝紊亂,進而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂,血糖監(jiān)測表現(xiàn)為空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L,從其發(fā)病機制便可推斷出各大系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)和治療方針,學(xué)習(xí)便可事半功倍。因此只有熟悉生化的基礎(chǔ)知識,將來才能更好的去學(xué)習(xí)和理解臨床課程。
2生物化學(xué)與臨床護理工作的聯(lián)系
2.1配藥
配藥是臨床護士的一項主要職責(zé),怎樣盡可能避免輸液的配伍禁忌,藥品溶解不全等造成不必要的浪費和損失均要運用基礎(chǔ)生化知識。如靜滴抗生素是臨床上常見的重要給藥途徑,在臨床給藥途徑中,我們需要根據(jù)抗生素本身的理化性質(zhì)、藥物代謝動力學(xué)特點來注意溶媒的選擇、合理的滴速等,從細胞的生化和生理特點考慮,抗生素的溶媒必須是等滲溶液,否則會導(dǎo)致細胞漲裂而亡,一般會選用0.9%的生理鹽水或5%的葡萄糖來作為溶媒,多數(shù)抗生素會選用生理鹽水作為溶劑,因其不僅起到良好的等滲作用,也是劑型的穩(wěn)定性。以臨床常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素為例闡明其生化機制,β-內(nèi)酰胺類在近中性(pH值=6~7)溶液中較為穩(wěn)定,pH值過高或過低均易使β-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán),失去抗菌活性,而成品的葡萄糖的pH多為3左右,生理鹽水的pH值約為4~5,故應(yīng)該生理選鹽水作為溶媒。其次抗生素的滴速也值得討論,速度太快會引起局部藥物濃度過高,引起不良反應(yīng),速度過慢會使血藥濃度達不到最低抑菌或殺菌濃度而影響藥效,最后還要考慮藥物半衰期的問題而確定給藥時間,這些均需以生物化學(xué)知識包括人體物質(zhì)代謝特點和藥代動力學(xué)特點為基礎(chǔ)來判斷。另外粉劑的溶解不全也是護理工作中的一項常見問題,常見原因可能為pH值不當(dāng)、溫度不適宜,以及由于操作不當(dāng)引入雜質(zhì)或生物體的感染等原因所致,為此護士在配藥過程中不僅需加強無菌意識,注意規(guī)范護理操作,更要考慮藥物的理化性質(zhì)和體內(nèi)代謝特點。
2.2消毒滅菌
臨床工作中常用的消毒滅菌法有很多種,運用生物化學(xué)的知識便可闡述其原理。(1)高溫滅菌法:包括干熱滅菌和濕熱滅菌,原理為高溫可以使細菌蛋白質(zhì)凝固變性、細胞膜功能受損、菌體遺傳物質(zhì)破壞;(2)紫外線殺菌:常用于治療室、手術(shù)室、配藥室和病房等空氣和物體表面的滅菌,波長240~280nm紫外線可破壞DNA相鄰的胸腺嘧啶二聚體,干擾細菌的正常復(fù)制,對病毒也有一定的滅活作用;(3)過濾除菌法:濾頭的孔徑很小,是利用物理阻留的方法將液體或空氣中的細菌除去,以達到無菌目的,實驗室應(yīng)用的較多。(4)化學(xué)消毒法:因其殺菌譜廣、可操作性強而被臨床廣泛應(yīng)用,常用的消毒劑有乙醇、戊二醛、碘伏、含氯消毒劑等,日常護理中如換藥常會使用含碘伏或酒精棉球擦拭傷口進行消毒,輸液及注射前也會對病人的皮膚進行消毒,能殺滅菌體甚至芽孢,原理為化學(xué)消毒劑可使菌體或病毒的蛋白質(zhì)變性,干擾其正常復(fù)制。只有掌握好各種消毒滅菌的原理和方法,才能更好的運用到臨床護理中。
2.3健康宣教
隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)護人員防大于治的觀念也在逐步加深,健康宣教在護理工作中的比重亦越來越大,特別是糖尿病病人的健康宣教尤為重要,糖尿病患者的治療方案越來越提倡飲食運動療法為主,藥物治療為輔,因此在該病的治療中護士的承擔(dān)的角色顯得尤為重要。患者常常會向護士提出的問題常見有“怎么才能控制好血糖?”,“哪些食物能吃,哪些不能吃”,“我今天沒吃糖,為什么血糖就高了?”等諸如此類的問題,熟知生物化學(xué)書中所述的三大物質(zhì)代謝便可輕松回答患者生活飲食中的困惑以及幫助患者擬定合理的飲食方案和運動方案,另要告知患者血糖的監(jiān)測方法和低血糖發(fā)生時的自救措施。糖尿病患者補液時需要在糖水中加入胰島素,模擬正常人體糖代謝特點。高脂血癥病人的健康宣教要低脂飲食,加大運動量,其原理為脂類代謝。在這里就不加以贅述。以上均要運用生物化學(xué)的知識,可見生物化學(xué)在護理工作中起著很大的作用。
生物化學(xué)雖為醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課程,卻與臨床護理工作聯(lián)系尤為緊密,尤其是糖類、脂類、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)的理化性質(zhì)和代謝特點在臨床醫(yī)護人員的工作運用中貫穿始終,護理人員在配藥、消毒滅菌、健康宣教、術(shù)中或術(shù)后為患者補充能量以及和醫(yī)生的配合診療過程中的方方面面,生化的基礎(chǔ)支撐作用不可小覷,因此作為護理專業(yè)的學(xué)生,要把生物化學(xué)作為專業(yè)基礎(chǔ)課加以深讀、熟悉和掌握,將來在工作崗位上才能從容不迫,以做一個合格的護士。
疼痛是外科手術(shù)患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,如果疼痛劇烈則引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致丘腦一腺垂體一腎上腺皮質(zhì)軸活動增強,可影響為機體免疫力和身心康復(fù)[1].文獻報道[2],外科擇期手術(shù)中有75. 5 % 的患者擔(dān)心手術(shù)疼痛,有 50% 以上的患者術(shù)后72h 仍疼痛不止,嚴重影響患者臨床治療和生存質(zhì)量。因此,對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實施有效的護理干預(yù),減輕術(shù)后疼痛,促進胃腸功能恢復(fù),具有重要的臨床意義。
1 資料與方法
1. 1 病例選擇: 入組標準: ①具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥; ②良性膽囊疾病,近半個月內(nèi)無急性膽囊炎發(fā)作; ③無腹腔嚴重感染和腹膜炎; ④術(shù)前 3d 沒有使用影響胃腸動力的藥物; ⑤無藥物及酒精依賴史; ⑥能進行有效溝通,同意進入本研究。排除標準: ①可能存在膽囊或膽管癌; ②有黃疸、肝炎及嚴重肝硬化病史; ③出血傾向或血液病者; ④化膿性膽管炎、腹腔嚴重感染或合并急性胰腺炎; ⑤具有非手術(shù)原因所致疼痛。
1. 2 一般資料: 2012 年 10 月至 2014 年 10 月,收集在我院行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”患者 87 例,按照入院的單雙號順序分為觀察組 44 例和對照組 43 例。觀察組: 男23 例、女21 例,年齡21 ~72 歲,平均( 35. 84±9.35) 歲。受教育年限 6 ~ 21 年,平均( 12. 53 ±4. 67) 年。
疾病類型: 非結(jié)石性膽囊炎 18 例、膽囊息肉 16 例、膽囊結(jié)石10 例。對照組: 男24 例、女19 例,年齡24 ~70歲,平均( 35. 27±9. 12) 歲。受教育年限 6 ~ 20 年,平均( 12. 14±4. 60) 年。疾病類型: 非結(jié)石性膽囊炎 17例、膽囊息肉 15 例、膽囊結(jié)石 11 例。兩組患者一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P>0. 05) .
1. 3 護理措施: 兩組患者均給予常規(guī)護理,包括入院宣教、基礎(chǔ)護理及術(shù)后監(jiān)測生命體征、幫助患者采用正確姿勢、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥等。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加用護理干預(yù)措施: ①認知干預(yù)。術(shù)前,向患者講解術(shù)后可出現(xiàn)疼痛,加深患者對疼痛的了解; 并告知術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因及程度等,防止進入疼痛恐懼的誤區(qū)。②飲食干預(yù)。術(shù)前以易消化、富含蛋白質(zhì)的食物為主,不易進食產(chǎn)氣食物; 術(shù)前 8h 禁水禁食,做好充分的術(shù)前準備。術(shù)后 6h 可進少量的流質(zhì),如白開水或米湯; 24h 后開始進食低脂低糖半流質(zhì),少量多餐,每日進餐 5 ~6 次,多選用高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食; 飲食由細到粗,循序漸進,逐漸恢復(fù)正常的飲食,多食新鮮蔬菜、水果等。③心理干預(yù)。建立和諧的護患關(guān)系,了解患者的內(nèi)心狀態(tài),認真傾聽患者的講述,給予患者精神鼓勵。減輕患者心理壓力,以同情、安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者,消除患者對疼痛的恐懼感。④音樂療法。評估患者的性格特征、文化背景及病情程度,向患者介紹各類音樂特點,選擇其喜好的音樂進行音樂療法,囑患者可以自由意愿配合心中默唱、哼唱或肢體語言,每天 2 次,每次 30min.音樂療法可以分散患者注意力,有效減少患者對疼痛的感覺強度,減輕焦慮和抑郁緩解疼痛。⑤活動干預(yù)。術(shù)后麻醉清醒后,可進行床上軀體活動,經(jīng)常變換體位; 術(shù)后 6 ~12h 后鼓勵患者下床活動,無明顯不適可在病房內(nèi)活動,活動量逐漸增大。⑥松弛療法。指導(dǎo)患者放松全身肌肉,從頭部開始到足部結(jié)束,循序放松,深慢呼吸,頻率以自然舒適為宜,每天 3 次,每次 15 ~20min[4].
1. 4 疼痛評價: 采用線性視覺模擬評分法[5],在標尺的兩端標有從 0 ~10 的數(shù)字,0 代表無痛,10 代表最嚴重的疼痛,讓患者選擇符合自己疼痛的數(shù)字,分別于術(shù)后 6h、24h、48h 及 72h 各評價一次。
1. 5 胃腸功能: 觀察記錄患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間,以及胃腸道不適癥狀,如腹脹、便秘及腹瀉等。
1. 6 統(tǒng)計學(xué)處理: 采用 SPSS13. 0 統(tǒng)計軟件進行分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差( x珋±s) 表示,計量資料比較采用 t檢驗,計數(shù)資料比較采用 χ2比較,P
2 結(jié) 果
2. 1 兩組患者術(shù)后疼痛 VAS 評分比較: 兩組患者術(shù)后 6h 疼痛 VAS 評分相似,差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P>0.05) ; 但是術(shù)后 24h、48h 及 72h 觀察組患者疼痛 VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P
2. 2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較: 觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間及首次肛門排便時間均早于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P
3 討 論
1987 年,腹腔鏡膽囊切除術(shù)首次應(yīng)用于臨床并取得成功,與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)治療膽囊疾病,該術(shù)式具有創(chuàng)傷小及出血少等特點,逐漸取代了 90% 的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù),已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標準[6].
腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然屬于微創(chuàng)性手術(shù),但是任何手術(shù)對機體都存在應(yīng)激,術(shù)后仍可發(fā)生疼痛。疼痛是一種復(fù)雜的生理和心理體驗,是機體對傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)[7].本研究顯示,腹腔鏡膽囊切除術(shù)實施護理干預(yù),患者術(shù)后 6h 疼痛 VAS 評分與常規(guī)護理相似,但是術(shù)后 24h、48h 及 72h 觀察組患者疼痛 VAS 評分明顯降低。認知干預(yù)、心理護理、音樂療法及松弛療法等,通過不斷對患者進行積極的心理疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)移注意力等,減輕患者心理負擔(dān),消除消極心態(tài),提高對疼痛的依從性和痛閾值,增加患者的舒適感,減輕患者的痛苦體驗。
腹部手術(shù)操作、麻醉、原發(fā)疾病、治療藥物、術(shù)后水電解質(zhì)酸堿失衡、術(shù)后疼痛及被動體位等因素,可共同作用抑制腸壁內(nèi)源性運動活性的神經(jīng),表現(xiàn)為胃腸功能恢復(fù)延遲和腸麻痹[8,9].腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然減少對胃腸的刺激,但造成胃腸功能紊亂的刺激因素仍然存在。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實施護理干預(yù)后,術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間及首次肛門排便時間均早于常規(guī)護理。術(shù)后早期活動和早期進食,可刺激腸道的反射活動,胃腸蠕動加快、分泌功能活躍,有利于消化道血液循環(huán)和淋巴液回流,從而有效預(yù)防胃腸功能紊亂,促進胃腸內(nèi)容物的排出,食物消化和吸收的速度加快。
術(shù)后疼痛是外科手術(shù)中最常見的癥狀,對術(shù)后患者的康復(fù)、避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義,是人體對于組織損傷和恢復(fù)的復(fù)雜反應(yīng)[1]。由于術(shù)后疼痛在心理上和生理上造成患者人體生理病理變化,因此,手術(shù)后醫(yī)護人員的首要任務(wù)是減輕患者疼痛。本研究通過對術(shù)后患者鎮(zhèn)痛護理,比較術(shù)后患者疼痛的程度,得出鎮(zhèn)痛護理對術(shù)后患者的必要性?，F(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料抽取2011年1月至2012年8月來我院手術(shù)治療的患者120人,隨機將120位患者分成兩組,第一組作為實驗組,患者60人,根據(jù)個體差異進行有針對的鎮(zhèn)痛護理,第二組為對照組,患者60人,不進行鎮(zhèn)痛護理。實驗組男性患者31例,女性患者29例,患者的年齡為22歲至80歲,平均年齡(42±5.1)歲,對照組男性患者28例,女性患者32例,患者的年齡為21歲至83歲,平均年齡為(45±5.8)歲。兩組患者在年齡、性別、身體狀況、病情程度、文化程度等方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異,組間數(shù)據(jù)具有可比性。
1.2護理方法實驗組進行常規(guī)手術(shù)后護理,即基本的包扎,檢查,換藥等,除此之外,在手術(shù)結(jié)束后,對患者進行鎮(zhèn)痛護理,即將內(nèi)置2.45%利多卡因60ml、75.4%布比卡因40ml/嗎啡10mg、生理鹽水100ml的一次性止痛注液泵與硬膜外導(dǎo)管相連接。泵設(shè)定的參考值為持續(xù)劑量在2.4ml/h,兩次注藥的時間間隔為20min,根據(jù)患者個人的疼痛情況患者自動使用止痛液注射泵,在實施的過程中,護士嚴密觀察患者的生命體征、病情和鎮(zhèn)痛效果,疼痛情況一旦出現(xiàn),護士立即按劑量調(diào)節(jié)用藥量,直至止痛;同時,開展關(guān)于病痛認識的座談會,提高患者對鎮(zhèn)痛護理的認識,提高自信,以提高止痛技巧[2]。對照組只進行常規(guī)手術(shù)后護理,不對患者進行鎮(zhèn)痛護理。
1.3效果評價方法按照疼痛的程度,劃分為零級:無疼痛;一級:輕度疼痛;二級:中度疼痛;三級:重度疼痛;劃分的標準為:零級無疼痛現(xiàn)象;一級有疼痛但是可以忍受;二級必須在吃止疼藥的情況下才能達到止疼效果,疼痛明顯;三級疼痛無法忍受,干擾睡眠,需要止痛藥進行止痛。分別實驗組和對照組患者對術(shù)后的疼痛情況統(tǒng)計,實驗組的疼痛程度低于對照組的疼痛程度,則說明鎮(zhèn)痛護理對術(shù)后患者恢復(fù)具有臨床應(yīng)用價值,實驗組的疼痛程度高于對照組的疼痛程度,則說明鎮(zhèn)痛護理對術(shù)后患者恢復(fù)不具有臨床應(yīng)用價值。
1.4統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS15.0軟件,對結(jié)果進行統(tǒng)計分析,并對數(shù)據(jù)進行X2檢驗,記錄P值。P
2結(jié)果
通過研究發(fā)現(xiàn),兩組患者在年齡、性別、身體狀況、病情程度、文化程度等方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異的前提條件下,實驗組的零級疼痛為4人,一級疼痛為52人,中度疼痛為4人,重度疼痛為0人;對照組零級疼痛為0人,一級疼痛為32人,二級疼痛為24人,重度疼痛為4人。實驗組的各級疼痛率明顯低于對照組各級的疼痛率,P
3討論
疼痛是一種不愉快的情感體驗,是由組織損傷和伴隨組織損傷引起的一種復(fù)雜心理、生理反應(yīng),術(shù)后疼痛屬于急性疼痛,是外科手術(shù)中最常見的癥狀,是人體對于組織損傷和恢復(fù)以及焦慮等的綜合性復(fù)雜反應(yīng)。導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因有很多,例如手術(shù)創(chuàng)傷、性格、注意力、對疼痛的敏感程度、心理狀態(tài)、生理狀態(tài)等。疼痛對患者傷口愈合的時間、傷口愈合的程度都有很大的影響,除此之外,對患者的生活、患者家屬亦造成不良的心理刺激[3]。本研究顯示,通過術(shù)后對患者進行鎮(zhèn)痛護理,使患者主動配合治療,增強自信,從而可以坦然的接受疼痛,痊愈率高(P
鎮(zhèn)痛護理有止痛注液泵和護理干預(yù)兩大方法。止痛液注射泵法是指在手術(shù)結(jié)束后,將內(nèi)置2.45%利多卡因60ml、75.4%的布比卡因40ml/嗎啡10mg、生理鹽水100ml的一次性止痛注液泵與硬膜外導(dǎo)管相連接,在患者疼痛時,可自動使用止痛液注射泵,直至止痛[4]。護理干預(yù)分為:認知干預(yù):通過加強健康宣教、知識講解等方法,使患者了解手術(shù)步驟、術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因、程度、時間、以及疼痛產(chǎn)生的利弊等;心理干預(yù):第一:經(jīng)常和患者溝通交流,對患者的心態(tài)進行了解,并進行合適的心理教育,消除患者內(nèi)心的恐懼;第二:通過細心觀察患者的行為舉止,面部表情等,了解患者內(nèi)心所想,并積極制作出相應(yīng)的方案提高患者的自信以至康復(fù);行為干預(yù):通過患者的行為采取積極的措施緩解患者的疼痛[5]。
研究發(fā)現(xiàn),進行鎮(zhèn)痛護理和不進行鎮(zhèn)痛護理中,進行鎮(zhèn)痛護理的實驗組術(shù)后零級疼痛和三級疼痛的疼痛率明顯低于對照組(P
綜上所述,本研究認為鎮(zhèn)痛護理可降低術(shù)后患者的疼痛程度,對外科手術(shù)后的患者是必要的,值得臨床使用及推廣。
1資料和方法
1.1一般資料
采用臨床研究過程中常用的隨機分組方法,在過去一段時間內(nèi)(2009年12月至2011年12月,即我院實施護理管理模式前后各一年內(nèi)),發(fā)放調(diào)查問卷264份,調(diào)查對象均為內(nèi)科患者,主要包括男性患者152例,女性患者112例;抽樣研究對象中年齡最大者79歲,年齡最小者21歲,平均年齡46.2歲。內(nèi)科護理人員中年齡最大者38歲,年齡最小者21歲,平均年齡27.4歲。所抽取患者的所有自然資料,不具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異,可以在研究過程中予以分析比較。在接受治療前,所有患者都經(jīng)過了相關(guān)的臨床檢查之后予以確診。
1.2方法
對在抽樣時間內(nèi)患者反映的一些問題進行整理分析研究,并對開展護理管理前后我院內(nèi)科的病房管理情況、護理和消毒質(zhì)量、患者對護理滿意度、出現(xiàn)院內(nèi)感染的情況進行對比分析。
1.3數(shù)據(jù)處理
對研究過程中得到的相關(guān)數(shù)據(jù),均采用常用的SPSS14.0數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)予以處理,當(dāng)P
2具體制度
2.1病房管理
①在護工方面采用統(tǒng)一招聘的方法,招聘方式具體如下:只有具備初中以上學(xué)歷的應(yīng)聘者才有應(yīng)聘護工的資格,年齡小于或是等于40周歲,在參加招聘時應(yīng)出示有效身份證件,護工在經(jīng)歷過面試、培訓(xùn)、試用等這一過程的篩選后,進行擇優(yōu)培訓(xùn)才能夠錄取上崗。被錄用的護工均應(yīng)進行統(tǒng)一的管理,必須統(tǒng)一進行著裝,儀表要端莊且得體,應(yīng)該佩帶胸牌[1]。
②制訂一系列合理的陪護流程。所錄取的護工應(yīng)該受內(nèi)科科室的統(tǒng)籌調(diào)度以及安排,該過程具體表現(xiàn)為:患者及其家屬對護工產(chǎn)生需求后,需要得到責(zé)任護士的同意,由護士對陪護服務(wù)的通知單進行填寫,內(nèi)科科室負責(zé)人收到通知單并確認后再對護工崗位進行安排[2]。
③在療區(qū)制訂管理規(guī)范。按照內(nèi)科的一些特點,編寫要系統(tǒng),在確認完崗位職責(zé)、工作范圍、工作守則后,獎懲措施的制定要嚴格明了。管理制度的制定應(yīng)嚴格,嚴格規(guī)定陪護家屬以及護工的行走區(qū)域,在病區(qū)內(nèi)要吸煙、大聲喧嘩等要堅決予以禁止,嚴格遵守作息時間等[3]。
2.2消毒質(zhì)量
對病床、飲食、消毒劑的使用等方面都要有一個詳細且規(guī)范的要求,定期或者是不定期的對患者及其家屬、護工以及護理人員就隔離消毒的相關(guān)知識進行培訓(xùn)?？剖覒?yīng)該對陪護家屬以及護工做定期的體檢,必須嚴格執(zhí)行探視制度,交叉感染現(xiàn)象要予以堅決的避免[4]。
2.3護理質(zhì)量
①在護士與護工之間施行捆綁管理,將他們的工作流程予以系統(tǒng)梳理,明確界定其各自的職責(zé),要制定有彈性的排班制度,施行早晚幫班的方式,將人文關(guān)懷這一方面予以更好地體現(xiàn)。
②對所有患者的具體病情以及心理狀況等每天進行一次評估,依照患者自理能力的級別,來制定護理工作的基礎(chǔ)內(nèi)容以及標準,按照評估結(jié)果每天都應(yīng)有一個相應(yīng)的調(diào)整。
③對護士以及護工都要定期進行操作技能的培訓(xùn),培訓(xùn)的主要內(nèi)容有:理論知識、靜脈采血、無菌技術(shù)操作、鼻導(dǎo)管吸氧、靜脈套管針留置等,對護士的操作技能以及實踐能力進行檢驗,使護理水平能夠得到整體提高[5]。
3結(jié)果
經(jīng)過仔細研究后我們發(fā)現(xiàn),在實施護理管理后,病房管理情況、護理和消毒的質(zhì)量與實施前比較有明顯的提高,且具有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P
4討論
如何對住院治療的內(nèi)科患者提供高質(zhì)量護理服務(wù),一直以來都是擺在我們面前的一個重大問題,家屬或護工陪護,是目前臨床上較為常見的對該類患者進行陪護的兩種方式,但是由家屬對患者進行陪護很難滿足專人長期陪護的要求,而所謂的護工又大多數(shù)都是以農(nóng)村閑散的勞動力為主,該類護理人員的普遍特點是文化素質(zhì)相對偏低,專業(yè)的護理技能嚴重缺乏,陪護過程中沒有可遵照的統(tǒng)一的規(guī)范標準,服務(wù)質(zhì)量很難達到令人滿意的效果[6];另外,目前在國內(nèi)還沒有一個對該類護理人員進行規(guī)范管理的專門部門或機構(gòu),導(dǎo)致管理出現(xiàn)無序現(xiàn)象,護工自身會攜帶一些病菌,在與患者進行接觸后會出現(xiàn)交叉感染,更有甚者在對患者進行陪護期間會出現(xiàn)斗毆、偷竊等我們不愿意見到的一些事件,對醫(yī)院的患者醫(yī)療和護理服務(wù)規(guī)范管理形成了嚴重的負面影響?？偠灾?在內(nèi)科實施規(guī)范化的護理管理,既能夠?qū)ψo理工作進行嚴格的操作,又能夠使內(nèi)科患者充分感受到強化護理服務(wù)的優(yōu)點,在護理項目非常復(fù)雜和特殊的內(nèi)科病房中,可以有效預(yù)防患者在住院治療期間出現(xiàn)院內(nèi)感染現(xiàn)象。
一、資料與方法
(一)一般資料
隨機選取本校2011級學(xué)生110人,分為實驗組與對照組,各55人。兩組學(xué)生性別,年齡等無統(tǒng)計學(xué)差異,實驗結(jié)果具有可比性。兩組學(xué)生所學(xué)習(xí)的操作項目相同。
(二)教學(xué)方法
1.實驗組。建立一個護理人員的模擬環(huán)境,這是進行實踐的重要基礎(chǔ)。模擬專業(yè)護理人員的工作,能讓學(xué)生有較強的代入感,從而提升職業(yè)使命感,提高學(xué)習(xí)興趣。模擬體驗的具體操作是,現(xiàn)有教師進行真人示范,再由學(xué)生分組進行病人與護理人員的演練,讓學(xué)生在護理人員與病人兩種角色間進行體會。
2.對照組。對照組就是傳統(tǒng)的授課,老師在課堂上將關(guān)鍵內(nèi)容,學(xué)生機械的對其進行記憶,教師不做過多的引導(dǎo)。
(三)評價標準
此次實驗兩組學(xué)生接受不同模式的教育,教師根據(jù)其對專業(yè)知識的掌握程度,對護理人員這一職業(yè)的認知程度,團隊協(xié)作能力等進行評定。
(四)統(tǒng)計學(xué)分析
此次試驗用到的數(shù)據(jù)均用SPSS22.2軟件包進行處理。結(jié)果P
二、結(jié)果
(一)患者認知程度對比
對照組學(xué)生在角色認知上普遍較差,不能體會患者的痛苦,能夠?qū)巧猩钊胝J知的人數(shù)占29.09%,而實驗組通過體驗,對角色有深入認知的占98.18%,兩組數(shù)據(jù)間的差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義(P
(二)對護理人員的認知
通過體驗,實驗組學(xué)生能夠親身感受到護理人員的重要性,能更清晰的明白自己的責(zé)任。
(三)團隊協(xié)作能力
體驗式教學(xué)需要同學(xué)們分組,互幫互助,從而培養(yǎng)了學(xué)生的團隊意識。而對照組則得不到這方面的訓(xùn)練,兩組學(xué)生在團隊協(xié)作上具有很大的差距。
(四)動手能力
實驗組學(xué)生的動手能力有了明顯提升,通過體驗式教學(xué),學(xué)生親自操作,動手能力有了很大的提升,對知識的掌握更透徹,而對照組同學(xué)的動手能力普遍較弱。
三、結(jié)語
通過此次試驗,實驗組同學(xué)的綜合素質(zhì)有了全面的提升,學(xué)生在角色認知、責(zé)任意識、團隊協(xié)作、動手能力上均有了很大程度的提高,而對照組同學(xué)則無明顯提升。對比兩組學(xué)生綜合素質(zhì)的差異性可以看出,應(yīng)用體驗式教學(xué),能極大地提升學(xué)生的專業(yè)水平,通過實際情景模擬,在角色扮演的時能親身體會到患者感受的痛苦,明白護理的重要性,只有規(guī)范操作,患者所受的痛苦才能最小化,這也是護理人員的職責(zé)所在。有時候護理人員需要同他人合作才能更好完成護理工作,這就需要學(xué)生有團隊協(xié)作意識,學(xué)會配合他人,達到效果最大化。綜上所述,體驗式教學(xué)能夠讓學(xué)生更加清晰的明白護理人員的職責(zé),提高學(xué)習(xí)興趣,為今后的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)與心態(tài)。所以體驗式教學(xué)法應(yīng)當(dāng)在護理教學(xué)中進行推廣,讓更多的學(xué)生受益,提高未來護理人員的整體素質(zhì)。
術(shù)后疼痛是外科手術(shù)中最常見的癥狀,對術(shù)后患者的康復(fù)、避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義,是人體對于組織損傷和恢復(fù)的復(fù)雜反應(yīng)[1]。由于術(shù)后疼痛在心理上和生理上造成患者人體生理病理變化,因此,手術(shù)后醫(yī)護人員的首要任務(wù)是減輕患者疼痛。本研究通過對術(shù)后患者鎮(zhèn)痛護理,比較術(shù)后患者疼痛的程度,得出鎮(zhèn)痛護理對術(shù)后患者的必要性?，F(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料抽取2011年1月至2012年8月來我院手術(shù)治療的患者120人,隨機將120位患者分成兩組,第一組作為實驗組,患者60人,根據(jù)個體差異進行有針對的鎮(zhèn)痛護理,第二組為對照組,患者60人,不進行鎮(zhèn)痛護理。實驗組男性患者31例,女性患者29例,患者的年齡為22歲至80歲,平均年齡(42±5.1)歲,對照組男性患者28例,女性患者32例,患者的年齡為21歲至83歲,平均年齡為(45±5.8)歲。兩組患者在年齡、性別、身體狀況、病情程度、文化程度等方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異,組間數(shù)據(jù)具有可比性。
1.2護理方法實驗組進行常規(guī)手術(shù)后護理,即基本的包扎,檢查,換藥等,除此之外,在手術(shù)結(jié)束后,對患者進行鎮(zhèn)痛護理,即將內(nèi)置2.45%利多卡因60ml、75.4%布比卡因40ml/嗎啡10mg、生理鹽水100ml的一次性止痛注液泵與硬膜外導(dǎo)管相連接。泵設(shè)定的參考值為持續(xù)劑量在2.4ml/h,兩次注藥的時間間隔為20min,根據(jù)患者個人的疼痛情況患者自動使用止痛液注射泵,在實施的過程中,護士嚴密觀察患者的生命體征、病情和鎮(zhèn)痛效果,疼痛情況一旦出現(xiàn),護士立即按劑量調(diào)節(jié)用藥量,直至止痛;同時,開展關(guān)于病痛認識的座談會,提高患者對鎮(zhèn)痛護理的認識,提高自信,以提高止痛技巧[2]。對照組只進行常規(guī)手術(shù)后護理,不對患者進行鎮(zhèn)痛護理。
1.3效果評價方法按照疼痛的程度,劃分為零級:無疼痛;一級:輕度疼痛;二級:中度疼痛;三級:重度疼痛;劃分的標準為:零級無疼痛現(xiàn)象;一級有疼痛但是可以忍受;二級必須在吃止疼藥的情況下才能達到止疼效果,疼痛明顯;三級疼痛無法忍受,干擾睡眠,需要止痛藥進行止痛。分別實驗組和對照組患者對術(shù)后的疼痛情況統(tǒng)計,實驗組的疼痛程度低于對照組的疼痛程度,則說明鎮(zhèn)痛護理對術(shù)后患者恢復(fù)具有臨床應(yīng)用價值,實驗組的疼痛程度高于對照組的疼痛程度,則說明鎮(zhèn)痛護理對術(shù)后患者恢復(fù)不具有臨床應(yīng)用價值。
1.4統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS15.0軟件,對結(jié)果進行統(tǒng)計分析,并對數(shù)據(jù)進行X2檢驗,記錄P值。
2結(jié)果
通過研究發(fā)現(xiàn),兩組患者在年齡、性別、身體狀況、病情程度、文化程度等方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異的前提條件下,實驗組的零級疼痛為4人,一級疼痛為52人,中度疼痛為4人,重度疼痛為0人;對照組零級疼痛為0人,一級疼痛為32人,二級疼痛為24人,重度疼痛為4人。實驗組的各級疼痛率明顯低于對照組各級的疼痛率,P
3討論
疼痛是一種不愉快的情感體驗,是由組織損傷和伴隨組織損傷引起的一種復(fù)雜心理、生理反應(yīng),術(shù)后疼痛屬于急性疼痛,是外科手術(shù)中最常見的癥狀,是人體對于組織損傷和恢復(fù)以及焦慮等的綜合性復(fù)雜反應(yīng)。導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因有很多,例如手術(shù)創(chuàng)傷、性格、注意力、對疼痛的敏感程度、心理狀態(tài)、生理狀態(tài)等。疼痛對患者傷口愈合的時間、傷口愈合的程度都有很大的影響,除此之外,對患者的生活、患者家屬亦造成不良的心理刺激[3]。本研究顯示,通過術(shù)后對患者進行鎮(zhèn)痛護理,使患者主動配合治療,增強自信,從而可以坦然的接受疼痛,痊愈率高
鎮(zhèn)痛護理有止痛注液泵和護理干預(yù)兩大方法。止痛液注射泵法是指在手術(shù)結(jié)束后,將內(nèi)置2.45%利多卡因60ml、75.4%的布比卡因40ml/嗎啡10mg、生理鹽水100ml的一次性止痛注液泵與硬膜外導(dǎo)管相連接,在患者疼痛時,可自動使用止痛液注射泵,直至止痛[4]。護理干預(yù)分為:認知干預(yù):通過加強健康宣教、知識講解等方法,使患者了解手術(shù)步驟、術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因、程度、時間、以及疼痛產(chǎn)生的利弊等;心理干預(yù):第一:經(jīng)常和患者溝通交流,對患者的心態(tài)進行了解,并進行合適的心理教育,消除患者內(nèi)心的恐懼;第二:通過細心觀察患者的行為舉止,面部表情等,對外科手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛護理研究了解患者內(nèi)心所想,并積極制作出相應(yīng)的方案提高患者的自信以至康復(fù);行為干預(yù):通過患者的行為采取積極的措施緩解患者的疼痛[5]。
研究發(fā)現(xiàn),進行鎮(zhèn)痛護理和不進行鎮(zhèn)痛護理中,進行鎮(zhèn)痛護理的實驗組術(shù)后零級疼痛和三級疼痛的疼痛率明顯低于對照組
綜上所述,本研究認為鎮(zhèn)痛護理可降低術(shù)后患者的疼痛程度,對外科手術(shù)后的患者是必要的,值得臨床使用及推廣。
近些年,我國醫(yī)學(xué)方面的科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展,護理學(xué)科的外延及內(nèi)涵也進一步擴展,人們對健康有越來越高的需求,這對護理人員的技能和知識是一種嚴格的考驗,因此護理管理階層最重要的任務(wù)之一就是有效的培訓(xùn)在職護理人員.而ICU是集中觀察及治療危重癥病患的主要場所,病患轉(zhuǎn)歸的效果直接受ICU監(jiān)護人員的護理質(zhì)量影響。在?？谱o理時,對ICU護理！人員有更高的要求,多年來,我院針對不同的培訓(xùn)對象,創(chuàng)建并實施了一系列培訓(xùn)新護理人員的制度,具體包括崗前培訓(xùn)、試用期護理人員規(guī)范化培訓(xùn)、臨床護理人員全方位培訓(xùn)等,不斷完善培訓(xùn)護理人員的管理方法及手段.
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2013到2014年時間段,并對其進行討論研究,對照組是2013年度,觀察組是2014年度,對照組沒有采取護理人員分層級管理模式,觀察組采取護理人員分層級管理模式,比較兩組的科室總數(shù)、護士比例、疾病發(fā)展及病患人數(shù)等不存在顯著性差異(P>0.05),在臨床上能夠進行比較。
1.2分層管理
1.2.1各級護理人員的劃分
我院依據(jù)護理部的要求將護理人員分為實習(xí)生、試用期規(guī)培生以及N0級~N3級。進入ICU工作在1-3年的低年資護理人員為N0級;有1~2年的護師資格并進入ICU工作超過3年的高年資護理人員為N1級;進入ICU超過3年的高年資護師為N2級;得到?？谱o士資格證及主管護師是N3級。
1.2.2制定各級護理人員培訓(xùn)目標和培訓(xùn)要求
(1)對實習(xí)護理人員及試用期規(guī)培護理人員要實施扎實嚴謹?shù)膷徢芭嘤?xùn)措施,促進新護理人員轉(zhuǎn)換角色,帶教老師必須具備良好的?？浦R并嚴格實施規(guī)范化的培訓(xùn),使其了解ICU科的工作制度、布局以及工作程序,消除其不安、恐懼等心理,促進其把心思更好的用到學(xué)習(xí)和工作中,用到病患身上;帶教老師要選擇專業(yè)護師對其進行規(guī)范化、統(tǒng)一的培訓(xùn),要求專業(yè)護士有超過兩年的護師資格,培訓(xùn)的主要內(nèi)容是?？频睦碚撝R及專業(yè)的實踐操作;帶教老師指導(dǎo)該級護理人員每月寫一份護理文件,鍛煉其書寫文件的能力,每個月帶教老師或護士長至少要提問4次;同時每月要進行一次技能操作及ICU科的操作考核,考試成績要在90分以上,三個月評估該級護理人員。
(2)N0級護理人員是進入ICU的新護理人員,不能很好的了解ICU科的?？菩约肮ぷ鲝姸?此時要選擇有超過三年的高年資護師對該級護理人員進行規(guī)范化及系統(tǒng)化地培訓(xùn)。
新入護理人員在進行一周崗前培訓(xùn)及護理人員行為培訓(xùn)后才能上崗,上崗之后由帶教老師帶領(lǐng)其進行學(xué)習(xí),讓他們深入了解科室的工作制度、布局以及工作程序;每年該級護士最少參加一次專題講座或護理查房,并由全體護理人員及護士長進行評價;參加培訓(xùn)班、護理查房、科內(nèi)、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等,修完每年的學(xué)分;必須熟練掌握ICU科常見藥物的劑量、作用、注意事項及不良反應(yīng)。了解ICU科比較常見的急癥的評估要點、臨床表現(xiàn)、護理常規(guī)及治療原則,每月上級護士或護士長至少提問兩次;每季度至少完成一篇專業(yè)知識的讀書筆記;每月進行一次?？萍寄懿僮骷翱苾?nèi)理論知識考核,每月由護士長績效評價該級護士,并進行年終綜合評價。
(3)N1級護理人員有了三年學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的經(jīng)驗,已經(jīng)了解了ICU科的?？浦R和護理常規(guī),因此在制定學(xué)習(xí)計劃時,對這級護理人員有更高的要求。該級護理人員要協(xié)助?？谱o士或護士長開展工作,以病患為中心,深入了解ICU?？苾x器的使用及保養(yǎng)、ICU?？频幕镜募本燃寄?、護理操作及?？茡尵攘鞒?了解突發(fā)事件處理及護理安全管理,對工作中存在的不足,進行改正并完善;護士長直接管理該級護理人員,每年最少參加兩次教學(xué)查房及專題講座,并由護士長進行評價。
(4)N2級護士是ICU科的主干力量,因此培訓(xùn)要更加的嚴格,該級護士必須具備?？谱o士的操作及理論水平,對工作中存在的不足,要不斷改進和完善,臨床上護理的主要對象是特殊疾病病患及危重病患;深入了解ICU科常用危、重、急癥病患的搶救原則、生命支持技術(shù)及搶救流程,積極參與科內(nèi)、院內(nèi)護理查房及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),修完每年的學(xué)分;并進行護理研究設(shè)計,書寫論文,在護士長的帶領(lǐng)下建設(shè)好護理隊伍,做好科內(nèi)行政管理工作;具備良好的臨床帶教、護理教學(xué)、帶領(lǐng)下級護理人員的能力,每年最少參加護理查房或?qū)ｎ}講座一次;6個月進行理論及?？撇僮鞑轵炓淮?每月護士長要績效評價該級護士,年終綜合進行評價。
(5)N3級護士是ICU科的骨干力量,一定要具備比較全面的理論知識,精通?？谱o理技術(shù),深入了解ICU?？萍膊〉淖o理常規(guī),熟練的掌握本科室比較常見重、急癥搶救及?？埔呻y雜癥的救治原則。指導(dǎo)制定疑難、危重病的護理計劃并實施;參加院內(nèi)、科內(nèi)的護理查房及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),修完每年的學(xué)分[2].
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
用SPSS17.0
統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù) 2結(jié)果
比較護理前后的臨床效果,發(fā)現(xiàn)采取護理人員分層級管理模式后的護理差錯率、和醫(yī)患糾紛都明顯比采取前好,存在顯著性差異(P<0.05),在統(tǒng)計學(xué)上有意義。如表1.
3討論
此次研究中,在ICU護理的工作中對護理人員采取分層管理措施取得了令人滿意的效果,比較護理前后的臨床效果,發(fā)現(xiàn)采取護理人員分層級管理模式后的護理差錯率、和醫(yī)患糾紛都明顯比采取前好,存在顯著性差異(P<0.05),在統(tǒng)計學(xué)上有意義[3].分級管理能多層次、多方位的讓不同的護理人員發(fā)揮業(yè)務(wù)水平及技能水平,大大促進了安全護理質(zhì)量的提高,同時還有效的降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生的幾率。在臨床上具有重大意義,值得廣泛進行推廣和應(yīng)用。
精神病是困擾現(xiàn)代社會的常見疾病,是由于人體丘腦、大腦功能的發(fā)生了病變或者是紊亂而導(dǎo)致的。一般原因主要包括個人的先天的遺傳或者是環(huán)境的刺激,或者是由于個性特征、體質(zhì)因素等所導(dǎo)致。很多的患者往往在情感和思維,甚至是行動上有著不同于常人的錯覺,他們經(jīng)常的陷入到幻覺之中,出現(xiàn)妄想、情感障礙等癥狀,有的甚至出現(xiàn)暴力狀況,嚴重威脅著本人和他人的生命安全。隨著社會環(huán)境的變化,生活節(jié)奏加快,環(huán)境污染嚴重,各種的抑郁癥開始流行,精神病的發(fā)病率也在不斷地提升,這些都是醫(yī)學(xué)研究者應(yīng)該積極重視的問題。
一、用中藥來進行精神病治療
中國的中醫(yī)有著幾千年來博大精深,中醫(yī)對精神病的關(guān)注也是非常的豐富的。古代就將精神病稱為\"風(fēng)癲\",《內(nèi)經(jīng)》有言\"諸躁狂越皆屬于火\",認為精神病的發(fā)病機制以腎、肝、心、脾四臟的不協(xié)調(diào)為主?！毒霸廊珪氛J為\"狂病多因于火\",多半由于肝火旺盛、肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽偏亢。還有的人認為是肝郁氣滯,肝木克脾土所導(dǎo)致的,脾虛濕限,就會讓濕氣聚集形成痰,這個時候就需要疏肝解郁、健脾化痰,這種治療理念在朱丹溪著《丹溪心法》較為流行,滌痰開竅成為精神病的重要治則。
中醫(yī)講究辯證施治,對于各種不同機體臟腑功能失調(diào)都是有著不同的治療措施,用中藥消除其病理產(chǎn)物,攻補兼施,標本同治。對于那些耳鳴、恍惚不清、急躁易怒、頭痛、頭暈的精神病癥,可以用枸杞果、生地、菊花、丹皮、白芍、萸肉等來進行治療;對于健忘、食欲減退、多夢、心悸等癥狀,可以用芪、參、術(shù)、草益氣健脾,用當(dāng)歸、遠志、棗仁、炒麥芽等中藥進行治療;還有一些郁郁寡歡、經(jīng)常失眠、精神不振、倦怠疲乏的,可以用柴胡、當(dāng)歸、白芍薄荷、香附、棗仁等治療。這些都是輕型的精神病,對于重型的精神病,像臟躁癥,精神不安,煩躁心悸等,需要平肝瀉肝,滌痰泄下,用甘草、小麥、白芍、合歡皮等進行治療。
二、精神病人服中藥的依從性現(xiàn)狀
所謂的依從性就是病人或者患者在治療行為中對醫(yī)囑的遵從程度,因為服藥依從性的好與差是直接關(guān)系治療結(jié)果的,這往往都是康復(fù)的重要一環(huán)。但是現(xiàn)實中我們可以明顯的發(fā)現(xiàn),對于中藥的依從性比西藥要差得多,一般的西藥都是各種丸片、膠囊,無色無味。其接受相對于中藥來說既簡便,又無其他繁瑣步驟。中藥不僅制作過程繁瑣,而且刺激性氣味較大,口感性較差,往往導(dǎo)致很多的病人并不喜歡,使患者服藥的依從性降低。而對于精神病患者來說情況又顯得非常的特殊,在現(xiàn)實中經(jīng)?？梢钥吹骄癫』颊呔芩?、留藥、藏藥等行為。
精神病按照一般的劃分可以歸結(jié)為陽性癥狀和陰性癥狀。陽性的往往都是存在著偏執(zhí)和思維障礙的,根本就不配合醫(yī)生護士;陰性的則是精神動力低,抑郁或者需要督促才能吃藥。根據(jù)一份對297例精神病病人調(diào)查統(tǒng)計:\"無自知力,不承認自己有病210例(70.71%);精神癥狀中有被害妄想,認為服藥是吃毒藥32例(10.77%);認為自己吃藥多會變傻或影響身體健康,對服藥持恐懼心理25例(8.42%);因藥物不良反應(yīng)(如頭暈、頭痛)覺得服藥后不不舒服23例(7.74%);認為病已經(jīng)痊愈,無須服藥5例(1.68%);其他(如受家屬影響、認為藥不對癥等)2例(0.67%)。\"1
總結(jié)各種影響因素,主要有以下幾種:首先,并不承認自己有病,很多精神病患者是輕度的精神病,對精神病并不了解,對社會影響和自我認同有著清醒的理解,總是怕會影響了自己的名譽,所以拒絕服中藥,來表現(xiàn)自己的正常性。其次,還有的患者對于中藥有著偏見,認為服用抗精神病中藥會使人變遲鈍,有可能變成真正的精神病,所以拒絕服藥。再次,很多精神病患者看到中藥就有恐懼心理,口感差,導(dǎo)致很多的病人一入口就吐藥,再也不會進行二次服藥。還有,中藥治療的療程長,一次服用的藥物數(shù)量多,導(dǎo)致很多的患者失去了治療的信心,如果沒有很明顯的療效,往往都會因而拒藥。最后,還有的患者較為嚴重,在沒有人監(jiān)督的情況下往往喜歡藏藥,來捉弄治療者和家屬。甚至直接對抗護理者。
三、提高精神病人服中藥的依從性的護理策略
在很多時候精神病人不肯用藥并不純粹是精神的問題,和護理者的工作也有重要的關(guān)系。很多的精神病患者除了在接觸家人以外,很少有機會和其他周圍的人接觸,或者因為羞愧心理而不敢出去走動。這個時候就需要護理工作者能夠積極的轉(zhuǎn)變態(tài)度,建立良好的醫(yī)患關(guān)系。良好的醫(yī)患關(guān)系可以讓精神病患者在困難面前看到希望,能夠讓他們提高對中藥服用的依從性。
護理工作者要讓患者了解精 神病的出現(xiàn)的普遍性,以及目前醫(yī)療科技水平的發(fā)展,幫助他們樹立信心。主管護士要在第一時間接觸病人并進行病情的了解。護理人員要積極的與他們多交流,進行精神上的疏導(dǎo),讓他們有著被愛的感覺。另一方面,患者家屬或陪護人員由于對病癥不夠了解或不夠重視,或因長期陪護且患者次數(shù)多而產(chǎn)生厭煩情緒。因此,給予患者及家屬心理支持與精
神支持也是很重要的。要根據(jù)每一個人的家庭和文化背景不同,制訂有針對性的可實施的健康計劃,向患者講解病因、病情進展以及康復(fù)的相關(guān)知識,使患者增強對控制病癥的認識能力。主動關(guān)心、體貼患者,都是護士的職責(zé)所在。
護士在進行護理的時候要注意自己的言語,態(tài)度一定要和藹誠實,從而給精神病患者一個舒心的用藥環(huán)境。一般情況下不要與精神病患者進行爭論,本身他們的狀態(tài)就不穩(wěn)定,服用中藥本身也有一定的困難,這點都是可以體諒的。護士要仔細說明所服中藥的名稱,耐心解答病人的疑慮,增強治療信心與耐心,以提高中藥服用的依從性。
當(dāng)然上面的所有的方式并不契合所有的精神病患者,對于一般的覺得自己可控的精神病患者,要通過自己的愛心和真誠來打動,告之藥物治療的重要性,通過取得信任來提高服用的依從性。對于那些依從性稍微差的患者要積極的與他們溝通,看看到底是在哪個環(huán)節(jié)阻止了他們依從性,看看有什么不良反應(yīng),是不是對中藥的氣味、口味過敏等,耐心、細致地詢問患者,幫助他們解開心結(jié)。如果依從性還是不強,就要剛?cè)嵯酀?斬釘截鐵的要求病人喝下去,無任何商量余地。
對于那些相對難纏的藏藥或者吐藥的患者,可以在不改變藥性的情況下放少許的糖,或者其他方式來增強依從性,可以簡化服用過程。如果難纏的病人可以通過家屬來進行調(diào)節(jié),大家齊抓共管一同監(jiān)督,幫助病人提高服藥依從性。如果護士本身的權(quán)威性不高,可以請醫(yī)生來進行疏導(dǎo)。精神病患者之間往往很容易形成良好的輔助關(guān)系,護理工作者用藥的時候也可以采用將患者組織起來,通過病人的相互 教育和相互勸導(dǎo)來提高患者服藥的依從性。
還有一類的精神病患者,拒絕一切藥物,往往認為世界和其是對立的,整天沉浸在虛幻的世界里。這種病人的治療往往既是需要患者家屬的幫助,可以配合食療的方法來潛移默化的滲透到的到治療中。還可以通過轉(zhuǎn)移注意力的方式,在病人比較高興的時候,或者是行為比較亢奮的時候,不經(jīng)意間誘導(dǎo)他們服用中藥,以此來提高用藥服用的依從性。但是這種行為需要分清對象,有些病人情緒急躁,一旦發(fā)現(xiàn)自己上了當(dāng),往往會走向極端,拒絕進食甚至是發(fā)生暴力。
總之,精神病患者并不像其他的患者一樣通情達理,患者的不依從性是當(dāng)今醫(yī)療界面臨的嚴重問題,是很多的護理工作者所頭疼的。只有積極的找出影響住院精神病患者服藥依從性的因素,積極的對癥下藥才能夠?qū)⒆o理工作完成到最好。愛心、耐心、舒心的對待患者才能夠提高他們用藥的依從性,進而早日康復(fù)。
精神疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會環(huán)境因素影響下,大腦功能失調(diào),導(dǎo)致認知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙的疾病[1]。由于人們對疾病的認識隨著時代的發(fā)展有所不同,精神病護理也呈現(xiàn)出其獨特的發(fā)展路徑。在精神疾病的穩(wěn)定期,藥物、心理治療和護理、家庭與社會的支持對疾病的治愈至關(guān)重要。本文選取我院在我院收治的60例老年癡呆病人,對其進行全面評估和精心護理,取得的較好的臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取對象為2007年8月至2010年7月在我院精神科住院治療的60例老年癡呆患者,其中男性36人,女性24人,年齡55-90歲,平均70.1歲;其中老年前期(55-59歲)8人,老年期(60-79歲)40人,長壽期(80歲以上)12人。職業(yè):干部28人,高級知識分子12人,工人11人.農(nóng)民9人。住院時間為7-369天,平均96.8天。老年癡呆患者具有同時罹患多種疾病的特點,本組病人中患有腦血管疾病26人,高血壓病28人.冠心病12人,糖尿病11人,頸椎病6人,神經(jīng)性癔癥的5人;同時患有5種疾病的2人,4種疾病的5人,3種疾病的8人,2種疾病的16人。
1.2 治療和護理方法 本組病例治療方法分別采用維腦路通、消栓靈、腦活素、西比林、都可喜等改善腦血液循環(huán)和促進細胞代謝的藥物以及相應(yīng)的康復(fù)治療以緩和病人癥狀。但老年癡呆病人一般病因不明,尚無特殊病因治療方法[2],目前主要是通過有針對性的護理措施來促進病人的一般健康狀況,延緩其精神衰退。護理重點是保障安全防止意外,幫助患者利用殘留機能過日常生活,加強對患者的心理支持和人文關(guān)懷,盡可能長時間地維持生活自理能力。
2 結(jié)果
全組病人經(jīng)過全面的評估和精心的護理,臨床效果明顯。癡呆癥狀有明顯改善的28例(占46.67% ),有一般改善的20例(占33.33%),無變化10例(占16.67% ),因再發(fā)腦溢血死亡2例(3.33% )。
3 討論
3.1 護理措施和要點
3.1.1 正確全面評估
我們通過與患者變談,觀察病人的行為舉止,詢問家屬等方式詳細了解掌握病情。對病人的病態(tài)行為后歸納分析拽出病人的護理問題,并訂出護理措施。
3.1.2 加強與患者的交流,體現(xiàn)人文關(guān)懷
老年癡呆病人在語言和情感表達方面均有不同程度的障礙,我們在與病人交流時,不僅對病人關(guān)心同情,還要求具有高度的耐心與恒心,采取適合的方式和技巧[3],有意識地排除妨礙交流的因素,并體現(xiàn)人文關(guān)懷。例如:交談時護士所取的位置是與病人保持視線平行,避免護士居高臨下俯視病人,使病人產(chǎn)生心理壓力;交談中護士始終保持目光紊切,態(tài)度溫和,主動與病人打招呼,以增加交流的次數(shù);說話語言要簡單通俗、語調(diào)適中語速稍慢、吐詞清晰,一次只說一件事,必要時重復(fù)幾次,直到病人完全聽懂;尊重病人,病人說話時注意耐心傾聽,對其語言表達不嘲笑,不否定。
3.1.3 強化記憶,預(yù)防病人軀體損傷患者因嚴重的記憶減退,易忘記物品的放置地點或把物品與臟破物件包在一起,事后又忘記,護理人員應(yīng)耐心幫助整理,將病人常用物品放置在固定位置,注意保持清潔,對找不到房間床位和廁所者,應(yīng)多次強化其識認自己的房間及床位的特征。老年癡呆病人多數(shù)站立不穩(wěn),穿脫衣服時最好采取坐位或臥位,宜穿合身長袖和長褲衣服預(yù)防摔傷。
3.2 護理體會
精神疾病護理是整個醫(yī)療工作中不可缺少的重要組成部分,它的工作對象是各種類型的精神病人,護理人員除掌握患者疾病的情況,作出相應(yīng)的醫(yī)療護理外,還須了解每個患者的心理狀況[3]。給予適當(dāng)?shù)男睦碜o理,所以護士除具備醫(yī)療護理專業(yè)知識和技能外,還必須具有一定程度的心理學(xué)知識,給予患者適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷,提高護理工作的實際效益。
3.2.1 心理護理 精神疾病患者患病后心理不平衡,對疾病認識不夠往往否認自己有病,不愿主動配合治療。病人一般情緒比較低落,有悲觀厭世心理,護理人員要關(guān)心和尊重病人,教育病人正確對待疾病,講述此病的發(fā)病原因、誘發(fā)因素,正確處理與己有關(guān)的社會矛盾和不良的社會輿論,學(xué)會控制情緒,保持心情愉快,主動配合治療,鼓勵患者樹立與疾病作斗爭的信心。做好心理護理,首先應(yīng)建立良好的護患關(guān)系,熱情接待每一個患者,詳細介紹注意事項,耐心回答病人及家屬提出的問題,及時解決病人的需要,安排病人住院治療,語言要親切文明,使病人對護理人員產(chǎn)生信任感、依賴感和安全感。
3.2.2 藥物治療的護理 精神障礙的病人大部分需要長期甚至終身服藥,且此類藥物副作用較大[4],服藥期間應(yīng)嚴密觀察藥物的副作用,定期查血象、肝功能、尿常規(guī),如常用的抗躁狂藥碳酸鋰,因其治療量與中毒量非常接近,服藥期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血鋰濃度,如發(fā)現(xiàn)有頭昏、惡心、嘔吐等癥狀時及時與醫(yī)生聯(lián)系。在家庭治療期間,家屬要對藥品管理好,以免誤服、漏服、自傷等,督促病人按時按量服藥,以防復(fù)發(fā)。
[摘 要]荷蘭刑罰執(zhí)行和青少年保護理事會是由荷蘭全國各界知名專家學(xué)者組成的，致力于對全國各拘禁場所和緩刑機構(gòu)的行刑情況實施機構(gòu)外監(jiān)督的組織。該理事會集監(jiān)督、審判、建議三職能于一體，獨立公正地行使職責(zé)，加之以面向公眾開放的公開透明的建議方式，由此形成了強大的社會監(jiān)督機制，在維護荷蘭被剝奪和被限制自由者的合法權(quán)力中發(fā)揮了重要作用。它的產(chǎn)生，有其歷史必然性；它的工作，卓見成效；它的經(jīng)驗，為我們提供了有益的啟示
[關(guān)鍵詞]荷蘭刑罰執(zhí)行和青少年保護理事會 機構(gòu)外監(jiān)督機制 刑罰執(zhí)行監(jiān)督
在荷蘭，有一個保護被剝奪和被限制自由者合法權(quán)利的組織——荷蘭刑罰執(zhí)行和青少年保護理事會（以下簡稱理事會），它的產(chǎn)生，有其歷史必然性；它的工作，卓見成效；它的經(jīng)驗，對我們提供了有益的啟示。
一、理事會產(chǎn)生的歷史背景
第二次世界大戰(zhàn)期間，與許多其他歐洲國家的人民一樣，許多荷蘭人被德國占領(lǐng)軍投入監(jiān)獄，受到非人待遇。痛苦的經(jīng)歷引發(fā)了人們深深的思考，保護被剝奪自由者合法權(quán)利的問題逐漸為人們所認識。1948年，由聯(lián)合國通過的戰(zhàn)后第一個關(guān)于人權(quán)的專門性國際文件——《世界人權(quán)宣言》第一次系統(tǒng)地在國際范圍內(nèi)提出了人權(quán)的具體內(nèi)容和奮斗目標。該宣言在喚醒荷蘭人的人權(quán)意識的同時，又進一步促使荷蘭不少有識之士把關(guān)注的目光投向那些一向被人們所遺忘的人群——被剝奪自由者和被限制自由者，社會上希望深入到矯正場所內(nèi)部去了解那個與世隔絕之地所發(fā)生的事情、保護其中那些因喪失自由而處于弱勢的群體的合法權(quán)利的呼聲越來越高。與此同時，與當(dāng)時的其它國家政府職能發(fā)生著深刻變化一樣，荷蘭中央政府的職能也在經(jīng)歷著一場變化，這主要體現(xiàn)在中央政府對某些權(quán)力的下放及轉(zhuǎn)移。
具體來講有以下三個方面的變化：第一、由政府部門授權(quán)私人機構(gòu)代行某些職權(quán)；第二、將部分中央職權(quán)交由地方當(dāng)局行使；第三、中央部門賦予部分職能機構(gòu)更大的自主權(quán)。這些變化在荷蘭刑事司法領(lǐng)域，主要表現(xiàn)為私營矯正場所的出現(xiàn)和司法部下設(shè)機構(gòu)——國家矯正局（the National Agency of Correctional Institutions ）[①]日趨獨立地行使職權(quán)。由于私營矯正場所和國家矯正局的運作遠離中央政府的監(jiān)控，因此建立長效的機構(gòu)外監(jiān)督機制，對上述機構(gòu)進行客觀、公正、獨立的監(jiān)督，無論從政治層面上還是從社會層面上而言，都被認為是愈發(fā)的重要。在這樣社會背景之下，1953年，以《理事會建立法》[②]為基礎(chǔ)，荷蘭刑罰執(zhí)行和青少年保護理事會（在海牙建立了。在該理事會成立后先后通過的重要的國際性法規(guī)—《聯(lián)合國囚犯待遇最低限度標準規(guī)則》及重要的區(qū)域性法規(guī)——《歐洲監(jiān)獄規(guī)則》（《the European Prison Rules》），在涉及到受拘禁者的待遇問題時，也都強調(diào)了建立獨立的機構(gòu)外監(jiān)督機制的必要性，從而為荷蘭刑罰執(zhí)行和青少年保護理事會（以下簡稱理事會）的存在與發(fā)展提供了國際和區(qū)域法規(guī)的支持。[③]
二、理事會的基本情況
（一）理事會成員組成
荷蘭刑罰執(zhí)行和青少年保護理事會是在荷蘭刑法領(lǐng)域擁有獨立地位的保護被剝奪自由者和被限制自由者的合法權(quán)利的重要機構(gòu)，同時它也是保護少年合法權(quán)利的重要機構(gòu)。它的成員全部由荷蘭女王任命，這就保證了理事會能獨立于司法部履行職責(zé)，而司法部僅為理事會提供必要的活動經(jīng)費、辦公場所和秘書之類的輔助人員。該理事會的60名成員由來自荷蘭全國各地的知名專家學(xué)者組成。荷蘭《理事會設(shè)立法》對理事會成員的入選條件作了明確規(guī)定。其基本條件是：成員必須具有很強的專業(yè)技能、豐富的職業(yè)經(jīng)驗、良好的社會聲譽、能夠勝任理事會的工作。為了保證理事會獨立公正的履行職責(zé)，該法還規(guī)定，任何在司法行政機關(guān)和刑行機構(gòu)供職的人員，均被排除在理事會成員人選之外。
理事會成員有著不同的社會背景。他們中有的是法官，有的是律師，有的是行為學(xué)家，有的是醫(yī)師，有的是大學(xué)教授，有的是從事社會工作的人士，他們代表了社會最廣泛的利益。這些成員盡管來自不同的領(lǐng)域，卻都有一個共同的特點，那就是具有很強的社會責(zé)任感，對投身于維護被剝奪或被限制自由者的合法權(quán)利的事業(yè)擁有極大的熱情。理事會成員都是兼職為理事會服務(wù)的，其工作具有為社會盡義務(wù)的性質(zhì)，因為除了獲得少量必要的差旅補助和活動經(jīng)費外，他們不會從理事會獲得任何報酬。理事會成員每屆任期6年，可連選連任，但最長任職期限不得超過12年。
（二）理事會的職能
理事會在建立之初被賦予兩項職能：對矯正場所的執(zhí)法狀況進行總體監(jiān)督的職能和向司法部長提出建議的職能。二十世紀七十年代，荷蘭囚犯獲得了通過正式程序提出申訴的權(quán)利，由此理事會又被賦予了另一項職能：作為上訴庭，對涉及到囚犯的合法權(quán)利的上訴案件進行審理的職能。這三項職能中，監(jiān)督職能是理事會的中心職能，它作為一個紐帶，將前兩項職能緊密地連接起來，形成了一個有機的整體。因此，下面對理事會的職能進行介紹時，將重點對其做較為詳細的介紹。
1、審判職能，對被剝奪自由者和被限制自由者（主要是囚犯）的合法權(quán)利受到侵犯的上訴案件做出最終裁決。在荷蘭，除了理事會對全國矯正場所刑罰執(zhí)行情況進行總體監(jiān)督外，在各監(jiān)禁場所內(nèi)還設(shè)有地方監(jiān)督委員會（Local Supervisory Board）[④]對所在監(jiān)禁場所的刑罰執(zhí)行情況進行經(jīng)常性的監(jiān)督。該委員會有兩個工作重點：一是聽取囚犯的申訴和控告，并設(shè)法調(diào)解和解決爭端；二是實施個案監(jiān)督，直接處理囚犯通過正式申訴程序提交的申訴狀，并做出裁定或裁決。囚犯或監(jiān)所長對地方監(jiān)督委員會所做裁定或裁決不服，可向理事會提出上訴，由理事會做出最終裁決。據(jù)統(tǒng)計，荷蘭每年大約有3000到4000份囚犯的書面申訴材料被提交到地方監(jiān)督委員會，其中約1/6的此類案件被最終提交到理事會審理。
2、就刑罰的適用及青少年保護問題向司法部長提出建議。理事會可以兩種方式向司法部長提出建議，一是主動建議；二是應(yīng)司法部長的要求提出。建議的內(nèi)容往往涉及到在各拘禁場所、精神病患者監(jiān)獄、緩刑與釋后安置輔導(dǎo)中心如何適用和執(zhí)行有關(guān)政策和規(guī)則的問題。這些建議將在政府期刊上、專業(yè)雜志上以及理事會的網(wǎng)站上向社會公開，為任何感興趣的人士提供有關(guān)信息，從而提高了政府執(zhí)法的透明度，在一定程度上保障了公民的知情權(quán)。
3、對刑事判決的執(zhí)行情況進行總體監(jiān)督。這是本文要重點介紹的部分。
（1）監(jiān)督的范圍
理事會監(jiān)督的領(lǐng)域涵蓋了監(jiān)禁刑和非監(jiān)禁刑，具體表現(xiàn)在監(jiān)獄系統(tǒng)、青少年矯正場所、精神病患者監(jiān)獄、緩刑機構(gòu)四個領(lǐng)域。對上述領(lǐng)域中剝奪和限制自由的方式進行視察，是理事會履行監(jiān)督職能的重要工作。每年理事會成員會根據(jù)不同的視察任務(wù)，按三人一組形成若干視察委員會開展工作。理事會 視察的內(nèi)容主要是檢驗監(jiān)管方式是否適當(dāng)。需要特別指出的是，理事會并非針對法院判決本身是否適當(dāng)或法院是否具有審判資格進行監(jiān)督，其監(jiān)督直接指向的是刑事判決的執(zhí)行情況。剝奪和限制自由的方式是理事會關(guān)注的焦點。例如當(dāng)法官做出緩刑判決時，該緩刑的適用是否適當(dāng)并不屬理事會的監(jiān)督范圍，緩刑所附條件是否合理合法才是理事會審查的對象。
（2）確定監(jiān)督的主題
理事會的監(jiān)督活動具有很強的針對性，主要是圍繞以下四個方面進行：①矯正場所對囚犯的監(jiān)管和待遇水平；②矯正場所提供的正規(guī)法律保護程度；③矯正場所為被拘禁者所提供的物質(zhì)條件水平和機構(gòu)內(nèi)人際交往水平；④監(jiān)管和待遇政策以及在監(jiān)管和待遇方面進行的管理所產(chǎn)生的結(jié)果
圍繞以上四個主題，理事會在對各受視察場所進行具體視察活動時，將把關(guān)注點集中在下列7個項目上：①總體的矯正制度；②被拘禁者的司法地位；③受拘禁者間的交往情況；④受拘禁者與行刑人員間建設(shè)性的和自發(fā)的交往情況；⑤受拘禁者與外界社會（如法律顧問、親友等）的交往情況及對此所適用的限制性條件；⑥緩刑的執(zhí)行情況；⑦矯正場所為被拘禁者所提供的諸如勞動、教育、技術(shù)培訓(xùn)等項活動的質(zhì)量和數(shù)量。
由此可知，理事會對各受視察場所的相關(guān)政策和管理而進行的審查和評估，都是圍繞被剝奪自由者和被限制自由者的待遇這個問題展開的，所以，被剝奪自由者和被限制自由者的待遇問題才是理事會監(jiān)督的主題，理事會并不過多地干預(yù)被視察場所的其他管理工作。此外，涉及到某些職業(yè)活動的質(zhì)量的監(jiān)督也不屬于理事會的職責(zé)范圍，只有該職業(yè)領(lǐng)域的視察組織才有資格對此類活動實施監(jiān)督。例如，矯正場所內(nèi)職業(yè)醫(yī)師們的醫(yī)學(xué)活動是由衛(wèi)生部的衛(wèi)生保健巡視團來定期進行視察的。但是，理事會可以采用這些巡視團對職業(yè)活動的調(diào)查結(jié)果作為自己開展相關(guān)監(jiān)督活動的重要參考。
（3）形成綜合大綱
對每個監(jiān)督的主題，理事會都會將其所特別關(guān)心的問題列一個詳細的項目清單，且每個項目下都附有相應(yīng)的質(zhì)量標準。這些標準均為理事會在參考了相關(guān)法規(guī)、條約、政府性文件中那些最值得借鑒的規(guī)定后，結(jié)合本國的實踐，憑借其豐富的經(jīng)驗制定出來的。雖然這些標準并非經(jīng)國家正式頒布，然而卻具有很高的效力。實際上，從一開始，理事會就對判斷執(zhí)法是否公正合理的標準擁有廣泛的解釋權(quán)。
總和所有的被關(guān)注項目，結(jié)合那些相關(guān)的標準及制定該標準所參考的相關(guān)文獻資料，就形成了一個綜合大綱。大綱的系統(tǒng)性布局在理事會準備和開展視察活動、對視察情況進行評估以及在起草調(diào)查報告等方面都產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)性的影響。此外，該大綱還為理事會的審判活動提供了一個全面的概括了主要國際國內(nèi)相關(guān)標準的參考性文件。
（4）開展視察活動
理事會的視察活動由其派出的三人視察委員會來定期（每兩年一次）或不定期地（根據(jù)特定情況的需要，如收到囚犯的上訴材料等）進行。在開展視察活動之前，委員會都會先進行縝密的案頭研究工作。研究對象包括：受視察場所的年度報告及其為預(yù)防發(fā)生臨時事故而制定的計劃、司法部給理事會提供的相關(guān)信息、前視察委員會工作報告等等。在廣泛羅列各研究對象的基礎(chǔ)上，委員會將對不同層次的視察活動進行深入的分析，分析結(jié)果將被用來為視察活動提供相應(yīng)的支持。
在視察活動中，理事會視察委員會成員可以在任何時間對矯正場所內(nèi)的任何地方進行突然造訪（surprise visit）。矯正場所的管理者有義務(wù)向委員會提供其要求了解的所有信息。視察委員會成員可與被拘禁者進行秘密的交談，也可自由地與任何可能提供相關(guān)信息的各階層人士進行聯(lián)系。這些人中有管理人員、行刑人員、醫(yī)師、理療師，活動督導(dǎo)員，當(dāng)然還包括服刑人員代表及地方監(jiān)督委員會成員或監(jiān)督委員會下屬的申訴委員會成員。視察委員會還會對矯正場所的建筑設(shè)施進行視察并對設(shè)施安全狀況和建筑設(shè)計情況予以特別關(guān)注。在視察活動行將結(jié)束時，委員會將把初步的調(diào)查結(jié)果以及由此而得出的明確的結(jié)論，通報給刑罰執(zhí)行場所管理者。
在視察活動結(jié)束后，理事會將會做起草出視察報告，并將報告提交給司法部、矯正場所管理人員及地方監(jiān)督委員會。此外，理事會每年還要擬定一份視察活動綜述，這份綜述因被收入理事會的年度報告而為廣大公眾所獲知。與此同時，司法部也要每年向理事會提交兩次報告，將其針對視察委員會調(diào)查結(jié)果而采取的相應(yīng)措施通報給理事會。
三、理事會經(jīng)驗的啟示
理事會是應(yīng)歷史的需求而產(chǎn)生的社會性監(jiān)督機構(gòu)，它之所以能長期存在并不斷地發(fā)揮作用是同以下幾個因素密切相關(guān)的：
第一，理事會具有明確的法律地位。理事會在國內(nèi)有《理事會設(shè)立法》為依據(jù)，同時它的建立也滿足了《歐洲監(jiān)獄規(guī)則》及《聯(lián)合國囚犯待遇最低限度標準規(guī)則》所提出的建立機構(gòu)外監(jiān)督機制的要求。這些既保證了理事會存在地位合法性，又保證了理事會工作的規(guī)范性。
第二、理事會具有很高的權(quán)威性。
首先，它的組成人員都是一些社會責(zé)任感很強的專家學(xué)者和社會活動家，這些人不僅具有很高的社會威望，還具有在對相關(guān)情況做出判斷及搜尋有關(guān)證據(jù)方面必不可少的專業(yè)技能；此外，這些專家學(xué)者均來自監(jiān)獄系統(tǒng)和司法行政部門以外，并且，它的每一個委員都是由荷蘭女王親自任命的，由此確保了它的組織形式和職能活動獨立于司法部、刑罰執(zhí)行部門和任何政府組織、
再有，它的活動方式是面向社會、公開透明的，隨時接受社會的監(jiān)督。
所有這些，才使得理事會的各項活動做到真正獨立地開展，而不受政府權(quán)力部門的影響和制約，從而保證了理事會工作的客觀、公正性，在社會上有很高的信譽。
第三，理事會形成了一套成熟而完善的監(jiān)督方法。
成熟的工作方法是任何組織機構(gòu)開展工作，取得成效的基礎(chǔ)。理事會的監(jiān)督工作從一開始就遵循著一套完善的工作方法，主要體現(xiàn)在以下三個方面：1、始終堅持明確的視察總目標；2、充分的視察前準備工作；3、深入細致的視察活動；
理事會監(jiān)督工作之目的就是為了考察拘禁場所及緩刑機構(gòu)在實施現(xiàn)有法規(guī)，貫徹政策目標及在罪犯的待遇上是否且在多大程度上達到了國內(nèi)，國際法所要求的標準，滿足了國內(nèi)、國際相關(guān)法規(guī)的立法意圖。為了實現(xiàn)這一目的，理事會從一開始就為自己確立了明確的視察目標，即四個主題，并且在此基礎(chǔ)上形成了對理事會各項工作皆具指導(dǎo)和參考作用的綜合大綱。各視察小組的視察工作始終遵循綜合大綱的指導(dǎo)，這就使他們的視察活動能有的放矢的進行，避免為瑣事而耗費精力。同時也避免了發(fā)生在19世紀中期英國米爾班克教養(yǎng)所視察員身上的那種濫用職權(quán)，過多干預(yù)監(jiān)所長工作的情況。[2]
綜合大綱是視察工作的順利進行的基礎(chǔ)，而各視察小組充分的案頭準備工作則是視察活動順利進行的關(guān)鍵，它是對視察目標的細化，使視察活動更具針對性。
在充分準備的基礎(chǔ)上所進行的深入細致的視察工作又是視察活動富有成效的保證。視察活動中，視察員們采用突然造訪和廣泛接觸的方法，使得他們的調(diào)查結(jié)果更具客觀真實性。
理事會的監(jiān)督活動目標明確，方法科學(xué)，才使得理事會的監(jiān)督職能得以更好的履行，并取得積極的效果。這也正是該組織能長期存在并不斷完善的重要原因。
第四、理事會的監(jiān)督、建議和審判三項職能相互聯(lián)系、相互促進，形成完整的權(quán)利保護機制。
首先，理事會的監(jiān)督職能與審判職能是緊密地聯(lián)系在一起的。這兩個職能可被看作理事會同一核心職能（獨立地審查法律法規(guī)適用情況）的兩個方面。就這一含義而言，監(jiān)督職能是指在整個機構(gòu)層面上進行的審查，而上訴案件的審理則是從個案的角度進行的審查。審判活動中所獲得經(jīng)驗及所形成的見解將會為理事會監(jiān)督活動的開展提供重要的支持；而在視察活動中所獲得的經(jīng)驗，也會被理事會上訴委員會[⑤]用來作為裁決有關(guān)的上訴案件的重要參考。再有一點非常重要，那就是：沒有申訴案件裁決權(quán)的監(jiān)督，則監(jiān)督的效果也將會大打折扣。這一點在香港‘和平正義’（Justice of the Peace 簡稱JPs）的監(jiān)獄執(zhí)法監(jiān)督中教訓(xùn)頗深。[⑥]
其次，監(jiān)督職能與建議職能也是緊密相連的。一方面，視察委員會的調(diào)查結(jié)果可作為重要的依據(jù)，為理事會向司法部長所提出的建議提供有力的支持。此外，實地的考察還可促使理事會除在視察報告中提出具有針對性的建議外，還可進一步提出更具普遍意義的建議，從而提高了建議的利用價值；另一方面，理事會所提建議也可為其本身的監(jiān)督活動提供指導(dǎo)與支持。
最后，理事會的建議職能與審判職能之間也是互相積極影響的。理事會作為上訴庭審理有關(guān)的上訴案件，所獲經(jīng)驗可作為建議的重要參考和依據(jù)，建議往往被司法部長所采納，作為其制定相關(guān)規(guī)則的法理基礎(chǔ)。而作為理事會經(jīng)驗和見解之結(jié)晶的建議又必然會對理事會的審判活動提供指導(dǎo)和重要參考
正是由于理事會集監(jiān)督、審判、建議三項職能于一體，才形成了強大的社會監(jiān)督機制，從而有力地維護了荷蘭被剝奪、被限制自由者的合法權(quán)利。
第五、理事會的存在有著廣泛的社會基礎(chǔ)。
眾所周知，荷蘭是一個重視尊重和保障人權(quán)的國家。在荷蘭，從政府到社會，人權(quán)保護意識普遍較強。在重視普遍人權(quán)的同時，人們更把關(guān)注點集中到了那些包括囚犯在內(nèi)的社會弱勢群體的人權(quán)狀況上。正是由于有這樣的社會基礎(chǔ)，才有大量的專家在百忙之余投身于理事會的工作中來，使理事會的力量不斷得到補充，同時也使理事會的工作能夠得到各方的支持，這也正是理事會得以存在和發(fā)展的保障。
隨著時代的發(fā)展，人們思想的進步，我國民眾的人權(quán)意識也在不斷增強?，F(xiàn)在，又有越來越多的有識之士開始關(guān)注我國囚犯的合法權(quán)利的保護問題；我國長期以來一直也有將社會力量引入了刑罰執(zhí)行領(lǐng)域，使其參與對服刑人員的教育、感化、挽救的實踐，在引入社會力量參與服刑人員、勞動教養(yǎng)人員教育改造方面，也積累了許多經(jīng)驗。引入社會力量參與刑罰執(zhí)行領(lǐng)域或其他領(lǐng)域的監(jiān)督尚有廣闊的研究空間。當(dāng)然，一切都要從實際出發(fā)，研究適合中國國情的監(jiān)督機制。荷蘭的經(jīng)驗值得參考。
論文關(guān)鍵詞:護理 專職教師 臨床實踐 質(zhì)性研究
論文摘要:目的深入了解護理專職教師在臨床實踐過程中的真實感受,以探討其參與臨床實踐的現(xiàn)狀及影響因素,并提出相應(yīng)措施。方法 運用質(zhì)性研究中的深入訪談法,對12名護理專職教師進行深入訪談,并及時進行記錄,對資料進行分析、整理,提煉出主題。結(jié)果 從訪談內(nèi)容中提煉出兩個主題:護理專職教師參與臨床實踐的現(xiàn)狀(認到重要性但參與積極性不高);影響參與臨床實踐的因素(包括對效果的不確定、角色沖突、缺乏歸屬感、潛在的職業(yè)危害及經(jīng)濟顧慮)。結(jié)論 教師普遍認為臨床實踐是護理教學(xué)的重要組成部分,但參與臨床實踐現(xiàn)狀并不理想,這主要與自我實現(xiàn)的需要、尊重與自尊的需要等得不到滿足有關(guān)。
臨床實踐可以提高護理教師實踐操作的能力和信心,提高其護理理論和實踐授課能力。臨床實踐是護理教師工作的重要組成部分,因此,許多高校]安排專職教師以短期進修、見習(xí)帶教等方式參與臨床實踐工作,以提高護理專職教師理論與實際相結(jié)合的能力,防止學(xué)校教育與臨床實際脫節(jié)。目前國內(nèi)也有關(guān)于護理專職教師參與臨床實踐的報道[,但多以臨床實踐的經(jīng)驗介紹等一般性報道和臨床實踐現(xiàn)狀的量性研究為主;在影響臨床實踐的因素上也主要從教學(xué)和科研任務(wù)重、工作量大、沒有足夠的時間下臨床等客觀因素出發(fā),沒有從教師需求角度進行分析,不能全面反映其影響因素。本研究以曾參與臨床實踐的高校護理專職教師為訪談對象,采用質(zhì)性研究的方法,深入了解他們在臨床實踐過程中的真實心理感受,并結(jié)合馬斯洛需要層次理論從另一個角度探討影響護理專職教師參與臨床實踐的因素,并提出改進措施。
1 對象與方法
1.1 對象
采用立意取樣法于2008年12月至2009年1月有目的地選取12名從事護理教學(xué)的初級和中級職稱教師進行質(zhì)性訪談。年齡28～37歲中位年齡29 5歲;男1人,女11人;其中已獲得碩士學(xué)位者6人,碩士在讀6人;中級職稱7人,初級職稱5人;有臨床實際工作經(jīng)驗者(不包括實習(xí)經(jīng)歷)人。
1.2 方法
本研究在征得受訪者同意后,采取深入訪談法,以獲取受訪者的真實感受及體驗。訪談以“請您談?wù)勀鷮Ｂ毥處焻⑴c臨床實踐的看法及您在臨床實踐過程中的感受”為主題展開。訪談盡量在輕松的氛圍下進行,具體時間不限,以受訪者認為已經(jīng)較準確全面地說出其在臨床實踐過程中的感受為止。在訪談過程中對訪談內(nèi)容進行錄音,并及時將訪談錄音內(nèi)容逐字記錄。將記錄的資料進行分析,提取與本研究有關(guān)的內(nèi)容并進行歸類,形成相關(guān)主題,并返回受訪者處求證。在資料分析處理過程中盡量以受訪者原話呈現(xiàn),對部分表述不明確的內(nèi)容經(jīng)核實后予以修正。
2 結(jié)果
2.1 主題一:護理專職教師參與臨床實踐的態(tài)度
2.1.1 認識到重要性 在訪談中,12名護理專職教師均表示出臨床實踐是有必要的,主要體現(xiàn)在對教學(xué)有幫助?！懊看螌W(xué)生聽我講在臨床碰到的實際例子的時候?qū)W習(xí)興趣會更濃一些,對書本的知識也更容易理解”;“如果我給學(xué)生舉的例子是我在臨床實際碰到的,會講得比較生動,會有自己的體會,不會干巴巴的,而且舉例的時候更自信一點,如果是虛構(gòu)的病例總是怕與實際不符,說的時候感覺底氣不足?！?
2.1.2 參與積極性不高
受訪教師對參與臨床實踐的意愿及態(tài)度存在個體差異,但總體來說參與的積極性不高。僅有2名教師表示非常愿意并喜歡參與臨床實踐?！拔液芟矚g下臨床,可以學(xué)到很多新的知識,長時間不去就發(fā)現(xiàn)很多東西跟不上了”“;上次去醫(yī)院的時候她們正好要體格檢查考核,很多護士不會,我在學(xué)校正好教這部分內(nèi)容,我就示教了一次正確的檢查方法,我覺得有這樣一個平臺讓臨床老師和學(xué)校老師互相交流、互相學(xué)習(xí)、取長補短挺好的?！?名教師存在愿意但不喜歡參與臨床實踐的矛盾心理?！拔倚睦锸呛芟肴ヅR床的,但在醫(yī)院又覺得呆著不舒服”“;我是愿意去的,但是現(xiàn)在每次去的時間太短了,匆匆忙忙的?！?名受訪者在訪談中表現(xiàn)出不愿意或不喜歡的態(tài)度?！叭绻梢圆蝗ヅR床那我就不想去了”“;我不愿意去,在那里基本學(xué)不到什么知識,浪費時間”“;目前這種臨床實踐的方式根本沒有什么意義”。
2.2 主題二:影響教師參與臨床實踐的因素
2.2.1 對效果的不確定
是否能學(xué)到知識是影響護理專職教師參與臨床實踐的重要因素?！坝行┛剖?guī)Ы汤蠋煴容^認真,我覺得學(xué)得挺多的,那我還是很愿意去的”“;除了附屬醫(yī)院外,最好還能去一些其他的大醫(yī)院,這樣能學(xué)得更多”“;帶教老師既帶實習(xí)生又帶我們的話,一般我們就沒什么操作機會了”;“我以前在臨床已經(jīng)工作了好幾年,護理操作也很熟練,但是臨床實踐還是跟著護理帶教老師做日常護理工作,這樣基本學(xué)不到什么,我希望能讓我自己去學(xué)我想學(xué)的東西”“;不同年資教師應(yīng)有不同的臨床實踐方式及目標?！?
2.2.2 角色沖突
在臨床實踐過程中,教師的特殊身份讓他們在臨床實踐過程中承受巨大的壓力?！芭龅阶约航踢^的學(xué)生也在那里實習(xí),總覺得挺尷尬的,所以有時候盡量避開,不和他們一起工作”“;有一次我和一個學(xué)生跟同一個帶教老師,當(dāng)時學(xué)生說有個患者的靜脈不好打,讓我去打,當(dāng)時我覺得心理壓力挺大的,如果我沒打進,那覺得太沒面子了”;“帶教老師一般也不教我們,她們覺得我們也是老師,可能比她們懂得更多,就讓我們自己看看,不會和我們主動說一些相關(guān)知識”“;我怕萬一做錯了會被護士笑話”“;當(dāng)學(xué)生的時候自己做得不好覺得是理所當(dāng)然的,現(xiàn)在做老師了,總覺得如果做得不好會被人嘲笑?！?
2.2.3 缺乏歸屬感
是否有歸屬感也是影響老師參與臨床實踐的因素。“我比較喜歡去我熟悉的科室,那里的護士、醫(yī)生都認識了,感覺好一點”“;跟在醫(yī)生后面查房時,醫(yī)生都很奇怪地看著我,如果護士長能先介紹一下我可能會好些”“;剛?cè)タ剖业臅r候,誰都不認識,不知道要做些什么,挺難受的?！?
2.2.4 潛在的職業(yè)危害
部分教師表示對參與臨床實踐工作的安全問題及職業(yè)危害存在顧慮。“萬一因為我的操作不當(dāng),發(fā)生醫(yī)療事故該怎么辦?”;“我們不是經(jīng)常在醫(yī)院,所以很多操作都生疏了,帶教老師有時候也不敢放手讓我們做,說實話她如果真讓我做,我也不一定敢”;“真不想去下臨床,醫(yī)院病毒、細菌這么多”“;被患者使用過的針頭扎傷,萬一這是個艾滋病患者怎么辦?”
2.2.5 經(jīng)濟顧慮
“臨床實踐與其他工作任務(wù)相比較,在各方面都不平衡,下臨床也不算工作量,又沒有補貼,還不如多上幾節(jié)課”“;我每個月還要還房貸,如果不上課去下臨床或者外出進修,其實經(jīng)濟壓力挺大的。”
3 討論
研究結(jié)果顯示,護理專職教師普遍認為臨床實踐是其工作的重要組成部分,通過臨床實踐能為教學(xué)提供豐富的臨床實例及密切聯(lián)系實際,提高授課質(zhì)量和效果。但教師臨床實踐的積極性并不高,大部分人在表示愿意參與臨床實踐的同時也表現(xiàn)出不喜歡的態(tài)度,因此目前參與臨床實踐的現(xiàn)狀并不理想。根據(jù)訪談的結(jié)果,結(jié)合馬斯洛需要層次理論分析,教師不主動進行臨床實踐的現(xiàn)象可能為各個層次的需要尚未滿足所致。
3.1 自我實現(xiàn)的需要
在與受訪的12名教師訪談的過程中發(fā)現(xiàn),大部分人認為目前的臨床實踐方式學(xué)不到知識,不能達到臨床實踐的目的及效果是影響其臨床實踐積極性的主要原因。護理教師在授課過程中不僅僅教授護理操作相關(guān)知識,還包括疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等,這就要求護理專職教師在臨床實踐過程中不僅需要熟悉臨床護理工作內(nèi)容,還應(yīng)重點了解疾病相關(guān)知識、臨床新技術(shù)新進展等。目前護理專職教師參與臨床實踐以直接從事臨床護理工作的方式為主,難以學(xué)習(xí)到護理工作以外的相關(guān)知識。另一方面,醫(yī)院缺乏相應(yīng)的帶教制度,沒有明確的教學(xué)目標和學(xué)習(xí)目標,帶教老師對帶教方法和內(nèi)容也存在困惑。在兩方面因素的共同影響下,專職教師在臨床實踐過程中會產(chǎn)生枯燥乏味、學(xué)不到知識的感覺,不喜歡參與臨床實踐。
3.2 尊重與自尊的需要
教師在參與臨床實踐的過程中往往仍以教師的角色要求自己,覺得教師應(yīng)懂得更多,當(dāng)在臨床實踐過程中面對自己曾經(jīng)的學(xué)生,會產(chǎn)生較大的心理壓力。另一方面,護理專職教師參與臨床實踐往往不被患者、護士及醫(yī)生所理解和認同,他們認為教師就應(yīng)該在學(xué)校上課,來醫(yī)院能做什么?這些都影響了教師參與臨床實踐的積極性。
3.3 愛與歸屬的需要
護理專職教師大部分時間在學(xué)校,因此對臨床工作環(huán)境及醫(yī)護人員不熟悉。陌生的工作環(huán)境、缺乏共同的話題導(dǎo)致教師在臨床實踐過程中產(chǎn)生孤獨感及缺乏歸屬感。另一方面,教師參與臨床實踐的時間較短,醫(yī)院也缺乏專職教師參與臨床實踐的相關(guān)管理制度,在臨床實踐過程中醫(yī)院沒有提供工作服、儲物柜等,而這些更加重了教師的無歸屬感。歸屬感缺乏會導(dǎo)致對自己從事的工作缺乏激情、責(zé)任感不強,影響教師臨床實踐的積極性。
3.4 安全的需要
由于醫(yī)院工作環(huán)境的特殊性,醫(yī)護人員常暴露于多種危害因素中,護理工作的潛在職業(yè)危害影響教師參與臨床實踐的積極性。隨著患者的維權(quán)意識逐漸增強,教師對臨床實踐中護理安全問題的關(guān)注開始增加,也導(dǎo)致教師對參與臨床實踐工作存在顧慮。這就需要相關(guān)部門提供政策支持,以保障教師的臨床實踐工作。
3.5 生理的需要
對于少部分青年教師,剛剛成家立業(yè),積蓄較少,有的還需承擔(dān)房貸等壓力,經(jīng)濟因素仍是影響其臨床實踐積極性的原因之一。
4 對策
可見,要提高護理專職教師臨床實踐的積極性和熱情,應(yīng)從滿足教師各層次需求的角度出發(fā),采取相應(yīng)的措施,以改善教師臨床實踐現(xiàn)狀及提高臨床實踐效果。
4.1 建立個體化的臨床實踐模式
目前,我國教師參與臨床實踐的模式主要有短期進修、參與臨床見習(xí)帶教、不定期下臨床了解新技術(shù)新進展等方式。應(yīng)根據(jù)教師的不同工作年限、工作經(jīng)歷及個體化需求,建立相應(yīng)的臨床實踐目標、方式及內(nèi)容。
4.2 完善相關(guān)專職教師的臨床實踐制度
包括專職教師臨床實踐的管理制度及培訓(xùn)制度。學(xué)校應(yīng)與臨床實踐基地共同合作,制定相應(yīng)制度,以加強專職教師臨床實踐的管理,提高臨床實踐效果。幫助教師盡快適應(yīng)新的工作環(huán)境及新同事,以減輕無歸屬感;在帶教方式上,盡量安排高年資帶教老師提供一對一帶教,以提高帶教質(zhì)量;管理制度中還應(yīng)包括對進行臨床實踐的教師在實踐過程中提供護理安全的保障。
4.3 提供相應(yīng)的支持激勵政策
適度的激勵能激發(fā)人的積極性和主觀能動性,使其主動調(diào)整自己的目標和行動。學(xué)?？刹扇∪缗R床實踐計入教學(xué)工作量、與晉升掛鉤及提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟補助等支持激勵政策,以鼓勵教師參與臨床實踐,提高教師臨床實踐的積極性。
【論文關(guān)鍵詞】護理學(xué) 教學(xué)基地 建設(shè)
【論文摘要】建立能夠滿足本科護理學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)數(shù)量和質(zhì)量要求的臨床實習(xí)基地，保證臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的應(yīng)用型高級護理專門人才。方法：通過調(diào)查研究、建立臨床實習(xí)方案、確立臨床實習(xí)醫(yī)院關(guān)系、實施協(xié)議、加強建設(shè)，最后進行總結(jié)，以便提高實習(xí)醫(yī)院的帶教水平。結(jié)果：探討出與教學(xué)基地建設(shè)相關(guān)的方法、條件、措施等。結(jié)論：建立起 "三結(jié)合一穩(wěn)定"的護理學(xué)專業(yè)（本科）臨床教學(xué)基地。
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會對護理專業(yè)學(xué)生的要求也在不斷的提高。而對于以高素質(zhì)、高技能、應(yīng)用型人才為主要培養(yǎng)目標的高等護理教育來說,校外實訓(xùn)條件的優(yōu)劣直接影響到教學(xué)過程的實施和人才培養(yǎng)質(zhì)量的高低。受國家醫(yī)療體制改革的影響，醫(yī)院護理隊伍規(guī)模越來越大,覆蓋面積越來越廣,但是不可忽視的是許多高校缺乏必備的校外實訓(xùn)場所，沒有布局合理資質(zhì)良好的校外實習(xí)基地,疏于對實習(xí)基地的管理和考核評價,導(dǎo)致辦學(xué)水平的低下和人才規(guī)格的"縮水"。如何選擇與建立良好的校外實訓(xùn)基地,是護理專業(yè)提升教學(xué)質(zhì)量,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。我院經(jīng)過調(diào)查研究，現(xiàn)將體會介紹如下：
1 、方法
我院于2006 年6 月- 2007 年5 月通過調(diào)查研究，對現(xiàn)有承擔(dān)護理學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)的臨床教學(xué)基地和可能建立臨床教學(xué)基地關(guān)系的醫(yī)院進行相關(guān)研究資料調(diào)查、核查、補充、完善。對擬建立臨床教學(xué)基地關(guān)系的醫(yī)院進行相關(guān)內(nèi)容的聯(lián)系、溝通、磋商與談判，對形成共識的提出建立方案。建立教學(xué)基地關(guān)系的協(xié)議（合同）文本，簽定協(xié)議，明確關(guān)系。必要時，可在醫(yī)院加掛"北華大學(xué)護理學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)基地"牌匾。選派適合、適量學(xué)生進駐接受臨床教育教學(xué)實踐。在教學(xué)方面,臨床帶教老師按教學(xué)計劃認真?zhèn)湔n,明確重點、難點,熟練掌握操作規(guī)程,統(tǒng)一標準。實行護士長管理,專職老師負責(zé),以一對一的帶教方式,落實每位護生的實習(xí)計劃,安排每周1 次講課, 1 次護理查房, 做到理論聯(lián)系實際[ 1 ]。對與臨床護理教學(xué)相關(guān)的要素進行必要的建設(shè)，適時檢查指導(dǎo)，使其適應(yīng)、符合、達到、提高臨床教學(xué)階段的質(zhì)量要求。對每一輪臨床教學(xué)的中期和結(jié)束時，都要進行總結(jié)，提出發(fā)展和改進的具體意見，為下一輪教學(xué)提供借鑒和保障，以便得到鞏固和提高。
2、護理專業(yè)校外實習(xí)基地建設(shè)中存在的問題
2.1類型單一, ,與學(xué)生的個性發(fā)展不協(xié)調(diào)
許多院校在選擇校外實習(xí)基地的過程中,只關(guān)注醫(yī)院的地理位置，沒有充分地考慮到醫(yī)院的層次和級別，就會不可避免地出現(xiàn)各種各樣的問題。如學(xué)生所接觸到的病例過少，動手能力差。不利于拓展學(xué)生的就業(yè)渠道和職業(yè)發(fā)展。
2.2 部分老師缺乏帶教意識，不能很好的指導(dǎo)學(xué)生。
有的帶教老師業(yè)務(wù)能力較差，不能指導(dǎo)學(xué)生掌握全面的護理知識。有的老師只分派學(xué)生完成具體工作,不講為什么做、怎樣做好,以致護生感到,"知其然,不知其所以然"。還有的學(xué)生認為教學(xué)方法單一,師生溝通欠缺,教學(xué)評價不全面。影響實習(xí)教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)水平
2.3實習(xí)基地過少，與護理專業(yè)的發(fā)展不匹配
問卷調(diào)查中有的護生反映動手操作的機會少。原來實習(xí)醫(yī)院只有12家，各科室加床多,重癥多,周轉(zhuǎn)快,臨床護士人力資源相對不足。在"以病人為中心"的服務(wù)理念下,臨床帶教老師既要很好地完成本職工作,保證病人需求,又必須以臨床病人為實習(xí)對象來指導(dǎo)護生練習(xí)各項操作,病人自我保護意識增強,拒絕護生操作,造成教學(xué)與臨床工作的現(xiàn)實矛盾。
3、校外實習(xí)基地的選擇策略
3.1 結(jié)合就業(yè)建立多元化實習(xí)模式
實習(xí)加就業(yè)是中國高等教育發(fā)展的必由之路,也是被實踐證明了的正確的道路。經(jīng)過近幾年的理論和實踐探索,我校在實習(xí)與用人合作方面取得了一定的經(jīng)驗,創(chuàng)出了一些具有中國特色的實習(xí)促就業(yè)的模式,如"訂單式",并取得了一定成效 ,在"訂單式"人才培養(yǎng)模式中,醫(yī)院與學(xué)校簽訂人才培養(yǎng)協(xié)議,共同制定人才培養(yǎng)計劃,共同組織教學(xué),學(xué)生畢業(yè)后直接在實習(xí)醫(yī)院就業(yè)。充分利用了學(xué)校和醫(yī)院雙方資源,是很好的實習(xí)形式。
3.2 實習(xí)醫(yī)院的合理性選擇
實習(xí)醫(yī)院的層次是保證學(xué)生將理論很好地應(yīng)用實踐最重要的因素。有關(guān)資料顯示，目前以北京、上海、廣東為中心的區(qū)域板塊是中國經(jīng)濟最為發(fā)達,醫(yī)院技術(shù)能力最為先進的地區(qū),也是醫(yī)學(xué)發(fā)展水平最高的地區(qū)。護理專業(yè)在選擇校外實訓(xùn)基地的過程中,除考慮服務(wù)于區(qū)域經(jīng)濟的因素外,還應(yīng)與中國醫(yī)學(xué)的發(fā)展主流相適應(yīng),校外實訓(xùn)基地的區(qū)位應(yīng)當(dāng)布局合理。對其實習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)的質(zhì)量起著重要的保障作用。合理的區(qū)位分布對學(xué)生未來職業(yè)發(fā)展提供更為廣闊的空間,隨著高校招生范圍的不斷擴大,生源已不局限于某個省份,在實習(xí)就業(yè)的選擇中必然會出現(xiàn)多區(qū)域選擇的趨勢。因而高校在實習(xí)基地的選擇和布局中應(yīng)當(dāng)從學(xué)生多樣化、個性化的角度出發(fā),兼顧不同區(qū)域?qū)W生未來職業(yè)發(fā)展的可能性,建立具有一定代表性的基地,避免校外實訓(xùn)基地區(qū)位分布過于集中的情況。
3.3 運行機制的選擇
專業(yè)實習(xí)是一個系統(tǒng)化過程,有效的運行機制是校外實訓(xùn)基地得以正常運轉(zhuǎn)、實現(xiàn)共贏的保障。學(xué)生到崗實習(xí)并不意味著學(xué)校完成了教學(xué)任務(wù),它代表著新的管理階段的開始。為避免實習(xí)過程中矛盾的產(chǎn)生建立，全方位多角度的運行保障機制尤為重要。應(yīng)增加實習(xí)醫(yī)院之間的聯(lián)系[ 2 ]，成立由校方和醫(yī)院方共同組成的實訓(xùn)管理機構(gòu)或產(chǎn)學(xué)合作項目教學(xué)負責(zé)機構(gòu),對基地的選擇、教學(xué)計劃的制定、教學(xué)安排、師資培養(yǎng)、基地考核全面負責(zé)。同時,選派業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心強的校方和醫(yī)院方實習(xí)指導(dǎo)老師,對學(xué)生在實習(xí)過程中的思想動態(tài)、崗位工作情況、畢業(yè)論文等進行指導(dǎo),提高實習(xí)質(zhì)量。加強實習(xí)過程性控制與評估,建立學(xué)校、行業(yè)、用人單位三位一體的實習(xí)質(zhì)量評估體系。建立動態(tài)的對醫(yī)院方的考評機制,提高醫(yī)院對實習(xí)工作的重視和管理,促進雙方合作關(guān)系穩(wěn)定與和諧地發(fā)展。
4、實踐成果
4.1建立了穩(wěn)定的實習(xí)基地
通過上述方法與基地建設(shè)選擇策略，我們的實習(xí)基地逐年擴充，由原來的12所，增加到20所，取締3所，并且相對穩(wěn)定，拓展了學(xué)生的學(xué)習(xí)視野。
4.2建立完善了實習(xí)管理制度
成立臨床護理教學(xué)指導(dǎo)小組,制定臨床護理教學(xué)程序、護理教學(xué)質(zhì)量控制辦法等對全院的臨床護理帶教給予檢查、指導(dǎo)與評價。并舉辦臨床帶教老師培訓(xùn)班,以提高帶教老師的教學(xué)技能。同時注意組織學(xué)生自學(xué)討論,發(fā)揮其主觀能動性,促進自學(xué);應(yīng)用角色扮演、情景模擬教學(xué)等形式，以更好的掌握知識 [3 ] 。
4.3提高了就業(yè)率
該研究成果于2006年開始應(yīng)用于北華大學(xué)護理學(xué)院護理本科生的實踐教學(xué)，學(xué)生的綜合操作成績明顯提高，對臨床實習(xí)的態(tài)度積極，實習(xí)單位評價反饋，學(xué)生具有很好的臨床思維能力，對知識的綜合運用能力好，進入臨床角色快。學(xué)生的就業(yè)率由原86%上升至99%。
總之，通過研究，建立能集臨床實踐帶教教學(xué)與臨床相關(guān)理論知識教學(xué)相結(jié)合、與提供生活服務(wù)相結(jié)合、與就業(yè)相結(jié)合的，相對穩(wěn)定的"三結(jié)合一穩(wěn)定"型護理學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)基地。取得了豐碩的成果。
［論文關(guān)鍵詞］護理學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合 培養(yǎng)模式 課程體系
［論文摘要］文章論述了護理學(xué)專業(yè)中西醫(yī)結(jié)合護理教育的現(xiàn)狀及存在的問題，分析了社會對中西醫(yī)結(jié)合護理人才的需求，探討了護理學(xué)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)方向人才培養(yǎng)模式及課程體系的改革與實踐。
護理教育是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，肩負著為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)合格護理人才的艱巨任務(wù)。如何辦出我國高等護理教育特色，發(fā)揮中醫(yī)護理優(yōu)勢，走出中西醫(yī)結(jié)合護理之路，培養(yǎng)順應(yīng)時展需求的高素質(zhì)的護理人才是擺在我國教育工作者面前的嚴峻問題。為此，我們啟動了“護理學(xué)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)方向人才培養(yǎng)方案及課程模塊的研究”課題的研究，以期明確中西醫(yī)結(jié)合的高等護理發(fā)展方向，建設(shè)具有中西醫(yī)結(jié)合特色的高等護理人才培養(yǎng)模式和課程體系。
一、護理學(xué)專業(yè)中西醫(yī)結(jié)合護理教育的現(xiàn)狀及存在的問題
1.課程設(shè)置?！吨袊叩柔t(yī)藥教育課程指南》①分析了45所高等醫(yī)藥院校四年制護理學(xué)專業(yè)課程設(shè)置，其中10所為高等中醫(yī)護理教育。它們在課程設(shè)置上未能擺脫中醫(yī)學(xué)教育模式，仍沿襲生物醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)療加護理的模式，而且兩套護理理論與技術(shù)并行，中西醫(yī)未能系統(tǒng)有效的結(jié)合，普遍存在著重西醫(yī)輕中醫(yī)的現(xiàn)象，課程設(shè)置是中醫(yī)學(xué)教育模式的翻版，未能充分體現(xiàn)護理專業(yè)的特色。在35所高等護理教育院校中，20所開設(shè)了1～2門中醫(yī)護理相關(guān)課程，學(xué)時27～144不等，平均為48學(xué)時；課程名稱不一，有中醫(yī)學(xué)、中醫(yī)護理學(xué)、中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、中醫(yī)學(xué)概論和針灸學(xué)；16所為專業(yè)必修課，2所為專業(yè)任選課，2所為專業(yè)基礎(chǔ)課?？梢?，我國高等護理教育中，中西醫(yī)結(jié)合護理教育發(fā)展遲緩，中西醫(yī)結(jié)合護理教育未得到足夠的重視。在護理學(xué)專業(yè)課程設(shè)置中，“中醫(yī)護理學(xué)”課程門數(shù)單一，學(xué)時少，未形成完整的課程體系。以上原因?qū)е聦W(xué)生在有限的時間內(nèi)，不能有效地掌握中醫(yī)護理基本理論和操作技能，這與社會對中醫(yī)護理技術(shù)的需求不相適應(yīng)。
2.師資隊伍建設(shè)。由于護理學(xué)專業(yè)中西醫(yī)結(jié)合護理教學(xué)未得到充分重視，師資隊伍相對薄弱，學(xué)歷層次較低，本科學(xué)歷以下的教師占大多數(shù)。加之我國中西醫(yī)結(jié)合護理本科教育起步較晚，導(dǎo)致中西醫(yī)結(jié)合護理專業(yè)教師從事本科教學(xué)年限較短，教學(xué)經(jīng)驗相對不足②；中西醫(yī)結(jié)合護理師資大多數(shù)來源于臨床，他們具有豐富的臨床工作經(jīng)驗，但學(xué)歷層次低，缺乏系統(tǒng)的教學(xué)理論；一部分師資來源于高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)生或由醫(yī)生改行擔(dān)任護理教師，他們中醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實，但缺乏對護理教育理念的認同感和價值取向，在教學(xué)內(nèi)容上往往是醫(yī)療專業(yè)的壓縮或翻版，教學(xué)內(nèi)容不佳③。總之，中西醫(yī)結(jié)合護理師資總體水平與培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的高素質(zhì)護理人才尚有一定距離。
3.教學(xué)手段、方法。目前，中西醫(yī)結(jié)合護理教學(xué)手段、方法滯后，基本以課堂為中心，以教師為中心，采用傳統(tǒng)的課堂講授法，較少采用PBL教學(xué)法、角色扮演法等教學(xué)手段，缺乏學(xué)生主動參與。
4.實踐教學(xué)。中西醫(yī)結(jié)合護理教育理論與實踐脫節(jié)。由于重理論輕實踐，導(dǎo)致實訓(xùn)學(xué)時嚴重不足，實訓(xùn)基地建設(shè)投入不足，設(shè)備陳舊、落后，實訓(xùn)技術(shù)人員隊伍建設(shè)相對滯后，隊伍不穩(wěn)定。這與培養(yǎng)社會緊缺的技能型護理人才的目標相悖。
5.教材建設(shè)。尚未有一套完整的關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合護理的教材。中西醫(yī)結(jié)合護理是近20年來逐步建立與形成的，其理論和實踐研究尚處于探索階段。因此，目前中西醫(yī)護理課程教材的編寫基本沿襲醫(yī)療+護理的模式，醫(yī)療內(nèi)容偏多而中醫(yī)護理內(nèi)容零散、重復(fù)，缺乏實用性，未充分體現(xiàn)中醫(yī)護理特色，無法滿足學(xué)生在有限的時間內(nèi)系統(tǒng)掌握中醫(yī)護理理論和技能的需要。
二、社會對中西醫(yī)結(jié)合護理人才的需求
1.中西醫(yī)結(jié)合護理人才的現(xiàn)狀。目前在各類醫(yī)院中醫(yī)病房中的護士幾乎都是西醫(yī)護理專業(yè)或中醫(yī)護理專業(yè)的畢業(yè)生，中西醫(yī)結(jié)合護理專業(yè)的畢業(yè)生寥寥無幾。據(jù)2003年一項中醫(yī)護理人力調(diào)查顯示，中醫(yī)護理與西醫(yī)護理人力情況基本相似，學(xué)歷層次低④。由于護理人員編制不合理；護理工作價值不能有效體現(xiàn)，護理費低廉；護士外流現(xiàn)象嚴重；護理學(xué)術(shù)帶頭人稀少等方面的原因，加速了護理人力的緊缺。加之中醫(yī)護理教育發(fā)展滯后，中醫(yī)護理教育重西醫(yī)輕中醫(yī)，中西醫(yī)護理未能系統(tǒng)、有效地結(jié)合，使得中西醫(yī)結(jié)合護理人力嚴重缺乏。
2.社會對中西醫(yī)結(jié)合護理人才的需求。首先，社會對中醫(yī)護理理論與技術(shù)的需求決定了對中西醫(yī)結(jié)合護理人才的需求增加。隨著人民物質(zhì)生活水平的不斷提高，特別是社區(qū)護理的蓬勃發(fā)展，眾多社區(qū)人群迫切需要中醫(yī)護理理論和技術(shù)。一項調(diào)查顯示，絕大多數(shù)住院病人和社區(qū)居民希望了解中醫(yī)護理技術(shù)，愿意接受中醫(yī)護理和中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)⑤。市場需求就是人才需求，社會對中醫(yī)護理理論和技術(shù)的需求決定了社會將需要大量的中西醫(yī)結(jié)合護理人才。
其次，中國護理事業(yè)發(fā)展的方向預(yù)示著社會需要大量的中西醫(yī)結(jié)合護理人才?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》（2005～2010年）明確提出，隨著我國護理事業(yè)迅猛發(fā)展，護理工作在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮著愈來愈重要的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和新的健康觀念對護理理念產(chǎn)生了深刻影響，豐富了護理工作內(nèi)涵。樹立了以病人為中心的整體護理理念，為了滿足人民群眾的健康服務(wù)需求，護理服務(wù)領(lǐng)域不斷向家庭、社區(qū)延伸，家庭護理、臨終關(guān)懷、老年護理等多樣化的社區(qū)護理服務(wù)有所發(fā)展。我國護理事業(yè)的發(fā)展應(yīng)堅持護理工作為人民群眾健康服務(wù)的宗旨，樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持走適合我國國情的護理事業(yè)發(fā)展道路。中醫(yī)護理以其獨特的護理理念，重視養(yǎng)生保健、飲食護理、用藥護理情志護理。中醫(yī)護理技術(shù)因“簡、便、廉、驗”更適合于社區(qū)，中醫(yī)護理理論和技術(shù)應(yīng)該給社區(qū)居民提供經(jīng)濟、有效和優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)。因此，隨著我國集預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建立和完善，社區(qū)將需要大量的中西醫(yī)結(jié)合護理人才。
其三，加快發(fā)展我國中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的大趨勢決定了社會需要大量的中西醫(yī)結(jié)合護理人才。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出“中西醫(yī)要加強團結(jié)，互相學(xué)習(xí)，取長補短，共同提高，促進中西醫(yī)結(jié)合”。2003年10月1日實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》進一步規(guī)定：“推動中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系的有機結(jié)合，全面發(fā)展我國中醫(yī)藥事業(yè)?！?003年11月5日國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關(guān)于進一步加強中西醫(yī)結(jié)合工作的指導(dǎo)意見》指出：“加強中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)研究，揭示中西醫(yī)結(jié)合防病治病原理，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)創(chuàng)新，培養(yǎng)和造就一支適應(yīng)社會和學(xué)科發(fā)展需要的高素質(zhì)中西醫(yī)結(jié)合人才隊伍，建設(shè)一批特色突出、優(yōu)勢顯著、設(shè)備配套、功能齊全、管理科學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療、科研基地，完善中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)標準規(guī)范，整體提高中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)水平和防病治病能力，以期在我國的醫(yī)療衛(wèi)生保健中發(fā)揮重要作用?！笨梢?，大力發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)勢在必行，中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展需要大量的中西醫(yī)結(jié)合護理人才。
其四，高等護理教育的國際化需要培養(yǎng)大量的中西醫(yī)結(jié)合護理人才。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、病種的變遷，以及護理領(lǐng)域的國際交流與合作日益頻繁，中醫(yī)護理優(yōu)秀的整體護理觀、辨證護理觀和在預(yù)防疾病、養(yǎng)生保健等方面的優(yōu)勢日趨凸顯出來，引起了國際護理界的高度重視。因此，高等護理教育的國際化不僅要重視跨文化知識和結(jié)構(gòu)，而且要開創(chuàng)中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合的具有中國特色的人才培養(yǎng)模式的課程體系，以滿足國際對中西醫(yī)結(jié)合護理人才的需求。我國的中西醫(yī)結(jié)合護理高等教育起步晚，發(fā)展緩慢，因此，加快中西醫(yī)結(jié)合護理教育的改革與創(chuàng)新迫在眉睫。
三、護理學(xué)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)方向人才培養(yǎng)模式及課程體系的改革與實踐
我國中醫(yī)護理教育起步較晚，到2006年為止，高等中醫(yī)護理教育院校不足20所，加之中西醫(yī)結(jié)合護理教育在高等護理教育中未能得到充分的重視，導(dǎo)致中西醫(yī)結(jié)合護理人才嚴重缺乏，這與國內(nèi)外對中醫(yī)護理理論與技術(shù)的需求不相適應(yīng)。因此，探討如何依托發(fā)展較為成熟的現(xiàn)代高等護理教育，構(gòu)建具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合護理人才培養(yǎng)模式和課程體系，培養(yǎng)高素質(zhì)的滿足社會發(fā)展需求的國際化的中西醫(yī)結(jié)合護理人才已成為我國高等護理教育的發(fā)展方向。
1.明確中西醫(yī)結(jié)合護理教育理念。中西醫(yī)結(jié)合護理教育應(yīng)使學(xué)生從中西醫(yī)結(jié)合的角度重新認識人、健康、環(huán)境和護理等四個護理主理念，在熟練掌握現(xiàn)代護理理論和技能的前提下，運用中西醫(yī)結(jié)合護理方法，了解適度、夠用的中醫(yī)護理理論，掌握辯證施護方法，熟練操作“簡、便、廉、驗”的實用中醫(yī)護理技術(shù)，提高臨床和社區(qū)護理質(zhì)量。
2.建立中西醫(yī)結(jié)合護理專業(yè)方向人才培養(yǎng)模式。依托我校發(fā)展較為完善的四年制護理學(xué)專業(yè)“前期趨同，后期分流”的人才培養(yǎng)模式，在統(tǒng)一的培養(yǎng)目標指導(dǎo)下，設(shè)立中西醫(yī)結(jié)合護理專業(yè)方向。
3.構(gòu)建較為完善的課程體系。建立護理學(xué)專業(yè)現(xiàn)代護理與中醫(yī)護理課程同步并進、系統(tǒng)融合的課程體系。（1）課程目標。使學(xué)生具備中西醫(yī)結(jié)合護理理念，了解適度、夠用的中醫(yī)護理相關(guān)理論，掌握辯證施護方法，熟練操作“簡、便、廉、驗”的實用中醫(yī)護理技術(shù)，提高護理質(zhì)量。（2）課程模塊。擺脫醫(yī)學(xué)教育模式的束縛，順應(yīng)我國衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展需求，進行課程重組，避免重復(fù)，減少醫(yī)學(xué)內(nèi)容，突出中醫(yī)護理特點，挖掘和提煉社區(qū)實用中醫(yī)護理理論和技術(shù)，將課程模塊設(shè)立為中西醫(yī)結(jié)合護理理念、中西醫(yī)結(jié)合護理思路與方法、社區(qū)實用中醫(yī)護理技術(shù)、健康人群的中西醫(yī)結(jié)合養(yǎng)生保健、病人的中西醫(yī)結(jié)合護理等五大模塊。（3）課程設(shè)置。在不沖擊西醫(yī)護理教育正常進程的前提下，設(shè)立中西醫(yī)結(jié)合護理專業(yè)方向，以專業(yè)選修課的方式開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合護理學(xué)導(dǎo)論、中西醫(yī)結(jié)合護理思路與方法、中醫(yī)預(yù)測學(xué)、社區(qū)實用中醫(yī)護理技術(shù)、中藥與食療學(xué)、中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)、中醫(yī)臨床護理學(xué)等七門課程。并且加強實訓(xùn)教學(xué)基地建設(shè)，依托學(xué)校護理實訓(xùn)基地，建立以能力為本位的理論與實訓(xùn)并重的中醫(yī)護理實訓(xùn)教學(xué)體系，使學(xué)生循序漸進地掌握中西醫(yī)結(jié)合護理理論和技能。（4）教學(xué)運行方式。保證中醫(yī)、西醫(yī)護理課程同步，使學(xué)生早期接觸中醫(yī)護理，樹立中西醫(yī)結(jié)合護理理念。為此，我校從第2學(xué)期開始，學(xué)生在教師指導(dǎo)下自由選課，接受中西醫(yī)結(jié)合護理教育。由于目前我校還無法實現(xiàn)專業(yè)方向的徹底分流，以及未引入導(dǎo)師制，因此，尚存在學(xué)生盲目選課和課程內(nèi)容不能有效銜接的問題。
中西醫(yī)結(jié)合護理是社會發(fā)展的需要，是我國高等護理教育的發(fā)展方向。中西醫(yī)結(jié)合護理教育改革方興未艾，在中西醫(yī)結(jié)合護理途徑和結(jié)合點，以及人才培養(yǎng)模式、培養(yǎng)目標、課程設(shè)置、課程內(nèi)容、教學(xué)運行方式、師資隊伍建設(shè)、教材建設(shè)和實訓(xùn)基地建設(shè)等諸多方面有待進一步探索和創(chuàng)新。
論文關(guān)鍵詞:醫(yī)師 分級護理 調(diào)查
論文摘要:目的 了解住院醫(yī)師對患者分級護理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準確的護理等級評定方法。方法 對63名住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查;對188例住院患者分別按醫(yī)囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數(shù)分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果 住院醫(yī)師對各護理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數(shù)分級的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規(guī)范化的護理行為。結(jié)論 住院醫(yī)師應(yīng)加強對分級護理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對分級護理等級判斷的準確性;同時應(yīng)補充完善標準護理分級的內(nèi)容,以人為本,確定患者對護理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務(wù)的效果及滿意度。
軍隊醫(yī)院住院患者的分級護理等級,是由醫(yī)師根據(jù)《中國人民解放軍醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》[1](以下簡稱《常規(guī)》)中的分級護理制度,結(jié)合患者的具體病情,以醫(yī)囑形式下達,護理等級設(shè)特級、一、二、三級護理并分別設(shè)統(tǒng)一標記,由護士根據(jù)護理等級所對應(yīng)的臨床護理要求為患者提供相應(yīng)的護理服務(wù)。為了解軍隊醫(yī)院患者的各項護理服務(wù)要求與患者的護理等級、護士所付出的勞動強度、時間以及護理服務(wù)的效果是否一致,分級護理與“以人為本”護理服務(wù)是否相適應(yīng),我們對某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師對分級護理制度相關(guān)內(nèi)容的認知程度進行了調(diào)查,對3個護理等級的患者進行了日常生活活動能力評估,并進行量化分析,旨在為臨床護理服務(wù)提供較為準確、客觀的護理等級評定方法,以滿足患者的需求為目標,提供全面、系統(tǒng)的臨床護理服務(wù)。
1 對象與方法
1. 1 對象
選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38. 03±9. 99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16. 62±11. 28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41. 98±15. 06)歲。
1. 2 方法
1. 2. 1 問卷調(diào)查
采用自行設(shè)計的住院患者分級護理內(nèi)容認知調(diào)查表,共17項分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護理制度的相關(guān)知識進行調(diào)查,問卷信度為0. 79,效度為0. 80。
1. 2. 2 護理級別的評定方法
首先由1名中級職稱以上的護師和醫(yī)師共同對以上11個臨床科室當(dāng)日、次日2 d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫(yī)囑護理等級);其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護理分級依據(jù),評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數(shù)進行記分。
1. 3 評定標準
根據(jù)《常規(guī)》中分級護理制度及Barthel指數(shù)分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術(shù)后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復(fù)期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級:病情較輕或康復(fù)期的患者,在醫(yī)護人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 10. 0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。
2 結(jié)果
2. 1 醫(yī)師對分級護理內(nèi)容認知情況(見表1)
被調(diào)查的63名住院醫(yī)師在校期間接受護理等級教育者僅有20人,占31. 75%。
2. 2 護理級別評估情況(見表2)
對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護理分級與標準護理分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義, 2=56. 484,P<0. 01;標準護理分級與Barthel指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 2=0. 525,P>0. 05;醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義, 2=83. 859,P<0. 01。
3 討論
3. 1 分級護理制度是進行護理活動的重要依據(jù)
分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據(jù)[3]。《常規(guī)》中的分級護理制度明確規(guī)定了各護理級別的病情依據(jù)與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質(zhì)和保護其個人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對于醫(yī)療機構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護理工作和提高護理服務(wù)滿意率的有力保證。
3. 2 提高醫(yī)師對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質(zhì)量的有力保證
以醫(yī)囑形式下達的分級護理,護士根據(jù)護理等級為患者提供不同的護理服務(wù)內(nèi)容,但當(dāng)護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31. 75%接受過分級護理的相關(guān)知識,其余68. 25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對分級護理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20. 63%,部分了解者為79. 37%;對各護理等級的具體要求了解者為12. 70%,部分了解者為86. 51%。《常規(guī)》中規(guī)定一級護理的患者應(yīng)絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫(yī)囑護理分級中完全依賴護理者只有3. 17%,部分依賴護理者為76. 19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20. 63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護理分級確定為三級護理者為0,被標準護理分級與Barthel指數(shù)分級確定為三級護理者分別占25. 53%和26. 60%;醫(yī)囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數(shù)分級法差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 01)。說明醫(yī)師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現(xiàn)護理收費的不合理,影響護士規(guī)范化的護理行為和分級護理質(zhì)量落實[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現(xiàn)代護理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強對分級護理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對分級護理等級判斷的準確性。
3. 3 補充完善標準護理分級內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護理理念
受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業(yè)獨立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識到自我的能力和專業(yè)上的自主權(quán)[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標準護理分級,雖能體現(xiàn)患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應(yīng)補充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級法是美國康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標準護理分級與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0. 05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內(nèi)容認知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術(shù)前后或病情變化時,用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時更新護理側(cè)重點,用最小的勞動強度、最少的服務(wù)時間達到最有效的護理,體現(xiàn)護理學(xué)科的獨立性,規(guī)范護理服務(wù)行為,提高患者對護理服務(wù)的滿意度。
論文關(guān)鍵詞：住院病人；護理工作；病人滿意度；華北地區(qū)
論文摘要：[目的]了解華北地區(qū)三級甲等醫(yī)院住院病人對護理工作的評價，并為護理質(zhì)量改進提供依據(jù)。[方法]選取華北地區(qū)15所三級甲等醫(yī)院，每所醫(yī)院各抽取住院病人60例，采用根據(jù)臺灣大學(xué)醫(yī)院病人對護理服務(wù)滿意度調(diào)查表修訂問卷進行調(diào)查。[結(jié)果]15所三級甲等醫(yī)院住院病人對護理服務(wù)總體及各維度的評價較高，平均滿意率為93．08．各維度平均得分3．79分～3．84分。[結(jié)論]應(yīng)加強護理人員對病人的健康教育和溝通交流，滿足其對醫(yī)學(xué)知識的需求；護理管理者應(yīng)將滿意度測評結(jié)果充分用于護理質(zhì)量改進過程。
病人對護理工作滿意度是病人對理想護理的期望與實際接受護理照顧的一致程度。病人滿意度可較客觀地反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是衡量現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理工作的金標準嚏。護理隊伍是醫(yī)院第一線的形象代表，在工作中與病人接觸密切，因此，護理服務(wù)是影響病人對整體醫(yī)療服務(wù)滿意度的重要因素“。已有研究證實，病人對護理工作的滿意度影響病人對醫(yī)院的忠誠及是否會再次到該醫(yī)院就醫(yī)。病人滿意度調(diào)查的目的在于通過調(diào)查獲取能夠真正反映病人感受和期望的數(shù)據(jù)，從而更有效地改進服務(wù)，提高滿意度。。本研究對華北地區(qū)三省兩市(北京、天津、河北、內(nèi)蒙古、山西)的15所級甲等醫(yī)院進行了住院病人對護理工作滿意度調(diào)查，旨在了解該地區(qū)住院病人對護理工作的評價并為護理質(zhì)量改進提供依據(jù)。
1 對象與方法
1．1調(diào)查對象于2007年9月在華北地區(qū)3個省及2個直轄市的15所二三級甲等醫(yī)院中各隨機抽取60名內(nèi)外科住院病人進行問卷調(diào)查。病人人組條件為；意識清楚；年齡18歲及以上；能夠用中文進行交流；自愿參加本調(diào)杏。本研究共發(fā)放問卷900份，收回有效問卷893份，有效率為99．22。
1．2研究工具調(diào)查工具是以臺灣大學(xué)醫(yī)院住院病人對護理服務(wù)滿意度調(diào)查表為基礎(chǔ)．對其中的條目進行了部分修訂，修訂后的問卷共包括20個條目，分為人院介紹、健康教育、基礎(chǔ)護理、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、同術(shù)期指導(dǎo)6個維度及總體評價，問卷總體的內(nèi)部一致性信度Cronbach’sq系數(shù)為0．903，請國內(nèi)護理管理專家評價問卷的內(nèi)容效度。條目的計分方法采用李克特5級標度法，每個條目的答題方式分為從0分(很不滿意或未介紹)到4分(非常滿意)5個等級，分數(shù)越高．滿意程度越高。
1．3資料收集方法在獲得研究對象口頭同意的基礎(chǔ)上，由專人(非臨床工作人員)發(fā)放問卷，由研究對象自行填寫。對于視力障礙或不能書寫的病人，由資料收集者將每個條目讀給研究對象，并將研究對象的回答記錄在問卷上。問卷當(dāng)場收回。1.4資料統(tǒng)計分析采用SPSS11.5進行統(tǒng)計分析。住院病人對護理服務(wù)滿意度采用率、均數(shù)士標準差進行描述性統(tǒng)計。
2 結(jié)果
2.1各省市住院病人對護理工作滿意率被調(diào)查各省市住院病人對護理工作滿意率中，除一個省平均為87.36%以外，其余均超過90%，最高值達98.97%;被調(diào)查的15所醫(yī)院中有11所滿意率超過90%，其余4所也均高于8J%，滿意率最高為99.93%，最低為85.21%。15所醫(yī)院平均滿意率為93.08%詳見表l。
2．2各省市醫(yī)院病人對護理工作滿意度各維度平均得分情況病人對護理服務(wù)滿意度各維度評價的分值最高為3．97分，最低為3．43分，總體評價及各維度的平均得分均大于3．75分，提示滿意。詳見表2。
3 討論
3．1病人對護理工作總體滿意率本次調(diào)查涉及華北地區(qū)5個省市，被調(diào)查的15所醫(yī)院總體滿意率較高，有些病人還在問卷的空白處寫下了自己最滿意的護士或最滿意的事情，表達了對醫(yī)務(wù)人員的感謝。這表明，隨著整體護理的深入，護士在服務(wù)中更注重對病人整體人的關(guān)注和關(guān)心，病人的護理服務(wù)期望得到了很大程度的滿足。
3．2病人對護理工作各方面的滿意度
3．2．1入院介紹本調(diào)查在入院介紹方面共設(shè)置了3個條目，包括護士是否介紹病區(qū)環(huán)境、安全注意事項及緊急狀況時如何呼叫醫(yī)護人員。全面及時地入院介紹可以幫助病人盡快熟悉、適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，減少陌生和焦慮感。表2顯示，該維度平均得分3．81分，提示住院病人對入院介紹總體較為滿意，在開展整體護理后，各醫(yī)院均把入院介紹作為護理工作的重要內(nèi)容，并且得到了較好的落實。
3．2．2健康教育和圍術(shù)期指導(dǎo)健康教育是護理工作的重點內(nèi)容之一，病人獲取知識是護理滿意度一個先決條件，知識增加可提高病人滿意度l6。健康教育維度設(shè)置了4個條目，包括對于疾病、檢查、飲食、用藥方面的健康宣教，圍術(shù)期指導(dǎo)主要針對圍術(shù)期病人，條目內(nèi)容為護士能為病人及家屬提供健康指導(dǎo)(如飲食、休息、運動、藥物使用、深呼吸等注意事項)。表2顯示，本次調(diào)查各維度的得分差異雖然不大，但健康教育的得分低于其他維度，與國內(nèi)其他同類調(diào)查結(jié)果一致[。一方面提示隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，病人對醫(yī)學(xué)知識、健康科普知識和康復(fù)知識的需求越來越高；另一方面也反映了護理人員在健康宣教方面的不足，原因包括：護理人員對健康教育的認識不夠；缺乏相關(guān)的知識和技巧；由于人力資源缺乏，護士缺乏足夠的時間與病人進行信息溝通等。
3．2．3基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理維度設(shè)置了6個條目，分別為環(huán)境安靜、床單位整潔、解決睡眠問題、協(xié)助翻身、協(xié)助鼻飼病人進食、幫助保持口腔及身體清潔，其中后3個條目為選擇項目，供臥床、鼻飼及生活不能自理的病人填寫。表2顯示，該維度得分也低于其他維度，其原因可能是基礎(chǔ)護理工作不夠扎實，部分護士仍有重治療輕護理的現(xiàn)象，特別是手術(shù)后或生活不能自理的病人沒有給予及時、全面的幫助，其中得分最低的一個條目是病房是否安靜整潔，提示在病房管理中應(yīng)重視各種噪聲對病人的影響。建立人文關(guān)懷理念，是指引護理人員人性化護理臨床實踐的前提，從細微的基礎(chǔ)護理做起，增加病人的舒適度和安全感，滿足病人的基本需求是提高病人滿意度的關(guān)鍵。
3．2．4護理人員的態(tài)度和責(zé)任心護理人員的責(zé)任心主要體現(xiàn)在病人能否得到及時、可及的護理服務(wù)等方面。態(tài)度體現(xiàn)在是否親切熱情、尊重隱私、尊重病人意見3個方面。表2顯示，護理人員的態(tài)度和責(zé)任心維度得分較高。病人到醫(yī)院的基本期望之一就是得到良好的治療，但是，影響病人滿意度的最重要的因素卻是“是否真正得到關(guān)心”。他們期望在醫(yī)院接受治療時更多的是一種情感上的關(guān)心體貼，而不是一種商業(yè)關(guān)系。王國權(quán)等。分析了5年內(nèi)病人投訴原閑，其中對護理人員服務(wù)態(tài)度不滿為由的投訴占到61．6%。由此可見，良好的護患關(guān)系可提高病人滿意度，改善服務(wù)態(tài)度是提高病人滿意度的重要舉措。
4 小結(jié)
為了在激烈的競爭環(huán)境中生存，醫(yī)院體系正在經(jīng)歷巨大的變革。提高醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院仔和發(fā)展的根本。病人滿意度調(diào)查是評價醫(yī)護質(zhì)量的重要部分，對滿意度進行研究是提高病人監(jiān)督能力和“以病人為中心”原則的體現(xiàn)。病人滿意是治療、護理的目的和結(jié)果，病人對護理滿意度反映了醫(yī)院所提供的護理服務(wù)實際滿足病人需求的程度和成效。人是生理、心理、社會、文化、發(fā)展、精神等多種變量的綜合體，現(xiàn)代護理的發(fā)展賦予了護士更多的角色職能，也提出了更高的要求。本次調(diào)查結(jié)果提示，護理人員在做好基礎(chǔ)護理的同時，應(yīng)加強對病人的健康教育，制訂完善的教育方案，滿足他們對信息的需求；同時護理管理者應(yīng)注重提高護理人員的業(yè)務(wù)水平和知識層次，充分利用滿意度調(diào)查的信息不斷改進護理質(zhì)量。
論文關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)；終身學(xué)習(xí)能力；護理學(xué)生
論文摘要：介紹以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法概況及應(yīng)用，綜述PBL教學(xué)對護理學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力影響的研究進展，包括PBL教學(xué)對護理學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、評判思維能力和創(chuàng)新能力、自我監(jiān)控能力及終身學(xué)習(xí)意識的影響。
隨著終身學(xué)習(xí)在世界各國的廣泛盛行，培養(yǎng)護理學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力已是當(dāng)代護理教育工作者必有的教育意識和教學(xué)任務(wù)，由于受傳統(tǒng)教育模式的影響，學(xué)生長期依賴教師滿堂灌的知識講授，極大束縛了學(xué)生創(chuàng)新思維和自主學(xué)習(xí)能力的發(fā)展。因此，更新教育教學(xué)理念，改革教學(xué)方法，應(yīng)用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法，從而提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。
1 終身學(xué)習(xí)能力概況
終身學(xué)習(xí)能力是指一個人終身學(xué)習(xí)的一些基本特征，學(xué)生終身學(xué)習(xí)則認為是學(xué)生具有獨立自主的思維能力，在學(xué)習(xí)上能自主探索，在心理上能自行調(diào)節(jié)，在思想上能自我教育，具有終身學(xué)習(xí)的意識和能力，能正確處理與社會、自然的關(guān)系。20世紀70年代，國外的護理教學(xué)中為培養(yǎng)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力，應(yīng)用了研究性的學(xué)習(xí)方法，如PBL教學(xué)、個案學(xué)習(xí)法、任務(wù)驅(qū)動式和啟發(fā)式等研究性的學(xué)習(xí)方法。國際護士聯(lián)盟發(fā)表了題為“轉(zhuǎn)變護理教育”的號召，要求護理教育將是基于研究性教學(xué)，強調(diào)學(xué)生的特長和能力的發(fā)展，以促進終身學(xué)習(xí)能力。由此可見，國外護理教學(xué)不但廣泛應(yīng)用了PBL教學(xué)法，并強調(diào)了研究性學(xué)習(xí)方法與終身學(xué)習(xí)能力的關(guān)系。
2 PBL教學(xué)法概況
PBL教學(xué)是以建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)，實施研究性學(xué)習(xí)中的一種教學(xué)方法，是以病人為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)，通常6名～8名學(xué)生1個導(dǎo)師，在小組討論中，學(xué)生圍繞問題進行思維、推理分析，導(dǎo)師只起導(dǎo)向作用l。1969年，PBL教學(xué)在加拿大被首先引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其關(guān)鍵是把對衛(wèi)生保健的分析作為獲取和應(yīng)用知識的主要方法，以獨立發(fā)展學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力。美國的護理教育中將PBL教學(xué)法廣泛應(yīng)用于不同層次的教學(xué)；東京女子醫(yī)科大學(xué)開展PBL教學(xué)，且成為學(xué)校的特色教學(xué)法而被確立。
20世紀末，PBL教學(xué)法引入我國的醫(yī)學(xué)院校，隨后將PBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和能力培養(yǎng)上，并將PBL教學(xué)模式引入到課程教學(xué)改革中，將護理研究、護理管理、護理倫理重新組合，設(shè)置了《問題解決的基本技能和策略》的綜合課程，節(jié)省了教學(xué)時數(shù)，取得良好的教學(xué)效果。我國護理教育將PBL法應(yīng)用于護理查房和護理記錄的書寫中，且在不同層次的護理基礎(chǔ)學(xué)、臨床護理學(xué)、護理倫理學(xué)等中應(yīng)用了PBL教學(xué)，使得PBL教學(xué)模式在護理教育領(lǐng)域中日趨完善。
3 PBL教學(xué)對護理學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力的影響
3．1對自主學(xué)習(xí)能力的影響自主學(xué)習(xí)也是自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)，就是學(xué)生在老師的指導(dǎo)下，在學(xué)習(xí)中積極思考、主動探究，大膽提出問題、分析和解決問題，從而構(gòu)建新的知識。PBL教學(xué)是通過提高學(xué)習(xí)策略水平進行高效的自主學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)多問題、多資源、討論式的民主學(xué)習(xí)方式激發(fā)了學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣，幫助形成了持久的學(xué)習(xí)動機，增強對學(xué)習(xí)的自我責(zé)任感。同時，小組學(xué)習(xí)減輕了學(xué)習(xí)者的焦慮感，培養(yǎng)了學(xué)習(xí)者的合作精神，使其充分認識知識、能力、創(chuàng)新素質(zhì)是在師生互動中得到的，讓學(xué)習(xí)者逐漸掌握了學(xué)習(xí)策略，并能運用恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)技巧和策略從事有效的獨立學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)可以幫助學(xué)生有效地使用學(xué)習(xí)策略，不僅有利于他們把握學(xué)習(xí)方向，采用科學(xué)的途徑提高學(xué)習(xí)效率，而且還有助于他們形成自主學(xué)習(xí)的能力，同時，為終身學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。
3．2對評判思維能力和創(chuàng)新能力的影響評判性思維也稱批判性思維，是指個體在復(fù)雜的情境中，能靈活地運用已有的知識經(jīng)驗，對問題及解決方法進行選擇，在反思的基礎(chǔ)上進行分析、推理，從而作出合理的判斷和正確取舍的高級思維方法及形式。PBL教學(xué)中鼓勵學(xué)生質(zhì)疑，包括對同學(xué)、對老師和對課本的質(zhì)疑，從而提高學(xué)生的評判思維，增加選擇知識和信息的能力，教師對提出問題的同學(xué)給予肯定，小組討論中對病例問題的相互爭論，團體的合作，使學(xué)生的批判性思維能力顯著提高。PBL提供了一種良好的輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境。學(xué)習(xí)中的資源環(huán)境、問題情景、小組討論、自由爭論帶來了一種寬松、自由的學(xué)習(xí)氣氛，民主的師生關(guān)系為學(xué)生提供了一個積極的學(xué)習(xí)環(huán)境。學(xué)生在PBL支持性學(xué)習(xí)環(huán)境中，開拓了思路，啟迪了各種橫向思維，不斷挖掘潛力，開拓和豐富了創(chuàng)新思維，提高了學(xué)習(xí)的自主性。
3．3對自我監(jiān)控能力的影響PBL教學(xué)活動中學(xué)生根據(jù)自己的優(yōu)勢和劣勢、問題的難易度來安排學(xué)習(xí)時間、內(nèi)容和計劃，這是一種對學(xué)習(xí)的控制。對自己學(xué)習(xí)負責(zé)的學(xué)生總在有意識或無意識地運用這種自我控制力指導(dǎo)學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)活動中學(xué)生在學(xué)習(xí)中常有自我評估知識的需要，要進行評估自己和他人，并進行信息管理的反思及評判性思維，從而去指導(dǎo)和控制其學(xué)習(xí)行為，鍛煉意志的控制力引。
3．4培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的意識自主學(xué)習(xí)是終身學(xué)習(xí)的前提，終身學(xué)習(xí)意識又為自主學(xué)習(xí)提供了動力。PBL教學(xué)中一個又一個問題的出現(xiàn)，查找資料中的疑惑，對于其他小組掌握的新知識點以及書本知識與臨床新知識的差距等，都使學(xué)生意識到知識是一個不斷更新的過程，教育是一個終身學(xué)習(xí)過程，從而培養(yǎng)起終身學(xué)習(xí)的意識。
4 問題與展望
PBL教學(xué)法是一種培養(yǎng)和提高學(xué)習(xí)策略，發(fā)展自主學(xué)習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)能力的有效方法。目前，PBL教學(xué)法在護理教學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用，但尚待進一步改善，如PBL病例問題的設(shè)置要求、PBL教學(xué)環(huán)境的改善、后進學(xué)生積極性的調(diào)動以及如何提高小組匯報的效果等。因此，不能照搬國外經(jīng)典的PBL模式，應(yīng)將傳統(tǒng)教學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合，盡快發(fā)展和完善適合我國護理學(xué)生的PBL教學(xué)模式，提高護理學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力，使其在今后的護理工作中不斷汲取新知識、新技術(shù)，從而提高護理質(zhì)量，促進我國護理事業(yè)的發(fā)展。
