發(fā)布時間：2022-04-08 03:47:57
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1教學(xué)的支撐點——從臨床實際剖析循證醫(yī)學(xué)的倫理內(nèi)涵
1.1從病人的角度和價值出發(fā)
循證醫(yī)學(xué)從病人的角度和價值出發(fā)，客觀地理解病人的內(nèi)心感受和需求，主動維護病人的醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)。這種仁愛之心和同理態(tài)度是醫(yī)務(wù)從業(yè)者不可缺少的美德，也是醫(yī)術(shù)進步所必需的精神動力。
1.2體現(xiàn)平等和公正原則
循證醫(yī)學(xué)的信息交流體現(xiàn)了資源共享的平等和公正原則，有利于縮小現(xiàn)行醫(yī)療體制下不同級別的醫(yī)院和不同水平從業(yè)者的差距。
1.3以試驗數(shù)據(jù)為依據(jù)
循證醫(yī)學(xué)強調(diào)以大規(guī)模、前瞻性、隨機、雙盲對照試驗數(shù)據(jù)為依據(jù)，最大程度地減少臨床不確定性，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)追求卓越的醫(yī)德意愿。
1.4核心是為病人服務(wù)
循證醫(yī)學(xué)的核心是為病人選擇當(dāng)前最新、最可靠、最合理的診療證據(jù)。減少醫(yī)療干預(yù)的失誤，促進醫(yī)療決策科學(xué)化，以求達到一種至善的境界。
1.5可使從業(yè)者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠼K身教育
循證醫(yī)學(xué)可使從業(yè)者由階段性受教育者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育，發(fā)揮出求知的積極性，不斷提高專業(yè)素質(zhì)，實現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化?！斑@也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進步即實現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的道德本質(zhì)的一個充分必要條件?！盵2]
2教學(xué)形式——提高了規(guī)格，有利于教學(xué)相長
循證醫(yī)學(xué)從簡單解決醫(yī)療問題上升為探討倫理問題，或為了解決倫理問題而爭論如何處理醫(yī)療問題。這種輔車相依的復(fù)雜現(xiàn)象在臨床隨處可見，也正是臨床實習(xí)醫(yī)師的困惑之一。多學(xué)科交叉尤其是循證依據(jù)和倫理依據(jù)的綜合評述是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特征，也是臨床教學(xué)的難點，需要臨床教師有較高專業(yè)和醫(yī)學(xué)哲學(xué)的素養(yǎng)，同樣也要求學(xué)生迅速脫離單一的書本教育和獨立思考問題的習(xí)慣。教學(xué)過程中教師的嘉言懿行與學(xué)生的感悟會產(chǎn)生心靈上的互動，增強彼此的互信和對各自職責(zé)的承諾。
3教學(xué)內(nèi)容——擴大了視野，貫通了倫理與醫(yī)療之橋
實習(xí)醫(yī)生需要學(xué)會用“用道德價值和原則檢驗此范圍內(nèi)人的行為”[3]。密切聯(lián)系實習(xí)場景所處的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患心理及社會輿論等，但在淡忘或輕視的情況下，即使一如既往進行了入院前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大多數(shù)實習(xí)醫(yī)生也不會將所學(xué)倫理學(xué)知識與臨床實踐結(jié)合起來。將循證醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)并重地進行探討，使現(xiàn)實中的價值判斷和因果剖析更加豐富直觀，筆者并不摒棄曾經(jīng)的教材，相反，是讓實習(xí)醫(yī)師重溫這些教材的重要概念，在老師的指導(dǎo)下主動結(jié)合臨床現(xiàn)實，在實踐循證醫(yī)學(xué)中領(lǐng)悟其倫理蘊意，并做出正確的道德選擇。
4教學(xué)方式——增加了授課的生動性
近年的本科實習(xí)醫(yī)生基礎(chǔ)知識扎實而聯(lián)系實際不足，求知欲和自主意識均較強，面對擇業(yè)、考研等競爭，學(xué)業(yè)上多有偏重，有利于自身發(fā)展的教學(xué)活動會積極參與，對自認(rèn)為重復(fù)性培訓(xùn)和低水平的講座常采取抵制態(tài)度。如何讓他們同時對兩門看起來“無關(guān)又無用”課程感興趣，甚至要主動地學(xué)習(xí)和使用，教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用。拮取和剖析循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容，并采用邏輯推理對兩者進行鏈接，闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學(xué)的特征。一個拔新領(lǐng)異、鞭辟入里的講壇才能激發(fā)好奇心，滿足求知欲。實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟是提出問題-查詢證據(jù)-解決問題，在教學(xué)中筆者也循此方法，即“循證教學(xué)”，講課中時常面對醫(yī)療措施提出針對性倫理問題，師生共同討論?！敖處熢卺t(yī)德教育中的作用就是體現(xiàn)在其問題設(shè)計要擊中矛盾的要害，并產(chǎn)生碰撞，激發(fā)學(xué)生的思考興趣?！盵4]對初學(xué)者來說，臨床倫理問題常常不能給出標(biāo)準(zhǔn)答案，教師只需把握住原則，重要的是實習(xí)醫(yī)師在參與討論醫(yī)療行為中的倫理問題過程中，完成了醫(yī)學(xué)倫理意識的培養(yǎng)和醫(yī)德素質(zhì)的提升。
5教學(xué)效果——強調(diào)實用性
通過教學(xué)，一方面使實習(xí)醫(yī)師在直面病人的早期實踐中即掌握了提出問題，尋找、甄別和應(yīng)用證據(jù)，結(jié)合病人的知情同意和自身的知識與經(jīng)驗，綜合制定循證決策的方法和途徑。另一方面讓實習(xí)醫(yī)師明確這種醫(yī)學(xué)模式符合醫(yī)學(xué)倫理原則，因為它是目前最有利于病人的一種醫(yī)療實踐。教學(xué)的出發(fā)點是循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，但目的是通過解決紛雜的臨床問題，激發(fā)實習(xí)醫(yī)生對醫(yī)學(xué)所含哲理的好奇和興趣，引導(dǎo)他們走出書本，“由封閉走向開放，從孤立走向相互依賴，走向交流與溝通，促進人格、價值取向的轉(zhuǎn)變”[5]，領(lǐng)悟即將從事的行業(yè)中無處不在的倫理約束及其實踐方法，樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度與高尚的道德品質(zhì)并重的職業(yè)價值觀。教學(xué)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生步入臨床現(xiàn)實的第一場景，是領(lǐng)悟和實踐生物-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的初級階段。美國倫理學(xué)家RichardHarsh等[6]認(rèn)為：對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論內(nèi)容的理解只是起點，體驗和實踐才是深入核心的根本途徑。倫理意識和道德品質(zhì)的建立不是一朝一夕可以完成的，也不應(yīng)該是強制性的。而是在社會、家庭、學(xué)校、單位等環(huán)境中，通過長期培養(yǎng)和內(nèi)心感悟逐漸形成和完善的，應(yīng)該貫穿于教育始終。通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)提高實習(xí)醫(yī)師的醫(yī)德涵養(yǎng)已產(chǎn)生良好的效果，在實習(xí)期的醫(yī)療實踐中融入倫理實踐是重溫醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、完善醫(yī)德培養(yǎng)的重要途徑。
摘要：誠信是中華民族的傳統(tǒng)美德，誠信教育是大學(xué)生思想道德建設(shè)的關(guān)鍵。作為人文學(xué)科與自然科學(xué)聯(lián)系最緊密、影響最深刻和最直接的交叉學(xué)科，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中不可缺少的組成部分，必然要進行誠信教育。就醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科特點、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)過程及教師自身探討醫(yī)學(xué)生的誠信教育。
關(guān)鍵詞：誠信教育；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；思想道德建設(shè)
誠信是人類共同崇尚的優(yōu)秀品德，是社會基本的倫理價值要求。隨著現(xiàn)代社會向前發(fā)展，誠信不再只停留在個人修行方面，而是已經(jīng)上升到制度建設(shè)層面。現(xiàn)代社會對各行各業(yè)的誠信要求越來越高。對個人而言，誠信是立身之本。具體對醫(yī)生而言，誠信是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。但隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，涉及利益的矛盾沖突增多，誠信缺失現(xiàn)象時見報端，社會公信力下降，輿論環(huán)境惡化，甚至影響到了醫(yī)療環(huán)境，對醫(yī)務(wù)工作人員造成了一定的心理沖擊，也對還在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生造成了一定的不良影響。面對如此紛繁復(fù)雜的情況，面對目前醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的誠信危機問題，必須從“源頭”抓起，也就是需要加強在校醫(yī)學(xué)生的誠信教育，通過各種途徑培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的誠信素質(zhì)。筆者認(rèn)為誠信教育是大事，必須全員行動。對于一線教師來說，應(yīng)認(rèn)識到誠信教育的重要性，在各學(xué)科教學(xué)過程中加強誠信教育，并將誠信教育貫穿于教學(xué)全過程，以增強醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德責(zé)任感，喚醒醫(yī)學(xué)德性本質(zhì)，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)德性實踐。以下將具體討論醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的誠信教育。
1醫(yī)務(wù)人員職業(yè)誠信的內(nèi)涵
自古以來，誠信就是醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)的一條基本原則，醫(yī)學(xué)自誕生之日起就奉行“仁心仁術(shù)”，誠心對待患者。在我國古代的很多醫(yī)學(xué)論著中，都能找到諸多醫(yī)家對誠信的強調(diào)。晉代楊泉就指出：“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達不可任也，非廉潔淳良不可信也?！彼逄频膶O思邈強調(diào)“大醫(yī)精誠”。在西方，自古希臘開始，著名的“希波克拉底誓言”要求醫(yī)者發(fā)誓，一視同仁地平等對待患者，竭盡全力救治患者，不傷害患者等，如“不得將危害藥品給予他人、不得利用患者對自己的信任謀私利、保守患者秘密”等，這個影響深遠的經(jīng)典文獻可以說是醫(yī)務(wù)人員最早的“誠信宣言”，至今仍被一些醫(yī)學(xué)院校作為新生入學(xué)誓言。在《說文解字》中有這樣的解釋：“誠，信也”，“信，誠也”。誠信的本質(zhì)是“誠實、守信”。對于醫(yī)務(wù)人員來說，就是要做到實事求是、真誠實在、言行一致。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)誠信也叫“醫(yī)療誠信”，指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在防病治病、救死扶傷、預(yù)防接種、健康教育等醫(yī)療活動中要實事求是、誠實無欺、不欺詐隱瞞、不弄虛作假。
2醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中加強誠信教育的必要性
誠信是醫(yī)務(wù)人員必須具備的最基本的道德素質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員的誠信教育應(yīng)從啟蒙階段開始，即從在校學(xué)習(xí)階段開始。只要醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段能將職業(yè)誠信內(nèi)化于心，形成個體誠信，培養(yǎng)誠信信念，對其今后的道德判斷和價值選擇將產(chǎn)生長期約束力。無論醫(yī)學(xué)生掌握的理論知識和專業(yè)技能程度如何，只有在校期間堅定了誠信信念，堅持實事求是，走上工作崗位后才有可能給予患者應(yīng)有的真誠和負(fù)責(zé)，誠實無欺，尊重患者，最終促進自身醫(yī)療水平的提高。但是，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員失信現(xiàn)象時見報端，對社會造成惡劣的影響，因此，加強醫(yī)學(xué)生誠信教育非常有必要。
2.1當(dāng)前社會的醫(yī)療誠信現(xiàn)狀決定必須加強誠信教育
當(dāng)前，我國正處于全面深化改革的關(guān)鍵時期，經(jīng)濟體制改革不斷深入，社會主義市場經(jīng)濟不斷發(fā)展。與此同時，個別行業(yè)的法律制度與行業(yè)規(guī)則卻還不夠完善，在經(jīng)濟利益的誘導(dǎo)下，誠信缺失現(xiàn)象時有發(fā)生，刺激了各行業(yè)人員的神經(jīng)，包括醫(yī)務(wù)人員。有人做過一個相關(guān)調(diào)查，問：“兩種藥的療效一樣，你開便宜的還是貴的？”很多醫(yī)務(wù)人員回答：“看患者的經(jīng)濟情況。”實際上，在臨床診療過程中，無論是專業(yè)上還是倫理上，醫(yī)生都應(yīng)遵循醫(yī)療最優(yōu)化原則，爭取最佳療效和最低費用，即“少花錢看好病”?？梢娎娴尿?qū)動對醫(yī)療誠信產(chǎn)生了影響。而這些問題對于未來的醫(yī)務(wù)人員即醫(yī)學(xué)生來說，具有直接的影響。因此，醫(yī)學(xué)院校除了要探討在校園文化建設(shè)、社會實踐活動中如何加強誠信教育的問題，還必須研究如何充分發(fā)揮教學(xué)主陣地的作用，在教學(xué)中加強誠信教育，形成誠信意識，提高誠信素質(zhì)，這也是醫(yī)學(xué)院校需要解決的一個重要課題。
2.2醫(yī)學(xué)院校的誠信教育現(xiàn)狀決定必須加強誠信教育
我國醫(yī)學(xué)院校所開設(shè)課程中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課和專業(yè)課占主要部分，另外還有一些公共通識課和素質(zhì)拓展課程，多為人文社會科學(xué)類。以我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，開設(shè)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程和公共通識課。醫(yī)學(xué)生多認(rèn)為，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程對今后的工作和繼續(xù)深造學(xué)習(xí)更為重要，他們對這些課程更感興趣，上課時也更認(rèn)真。但是，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程重在對醫(yī)學(xué)生的專業(yè)理論知識和技能方面的培養(yǎng)，對醫(yī)學(xué)生的誠信教育有限，甚至有不誠信的帶教教師把不誠信的觀念帶給了學(xué)生，導(dǎo)致了不良影響。可以說，專業(yè)過硬但品德低劣的學(xué)生走上工作崗位后，如果運用自己的專業(yè)技術(shù)危害社會，其消極影響會更大。因此，誠信教育應(yīng)當(dāng)開始于醫(yī)務(wù)人員的啟蒙教育階段和學(xué)習(xí)階段，當(dāng)職業(yè)道德內(nèi)化為個體道德，醫(yī)務(wù)人員才會誠心誠意、盡心盡力對待患者，公眾的利益才會得到保護。
2.3醫(yī)學(xué)生的誠信現(xiàn)狀決定必須加強誠信教育
當(dāng)前，我國醫(yī)學(xué)生在職業(yè)誠信方面的認(rèn)識和實踐主流是好的，大部分學(xué)生關(guān)于誠信的認(rèn)識和理解是正確的，在實際的學(xué)習(xí)、工作和生活中也能遵守誠信理念。但是，也存在我們不能忽視的一些問題。比如個別醫(yī)學(xué)生對待實習(xí)敷衍了事，編造各種借口逃避實習(xí)；個別醫(yī)學(xué)生在實習(xí)過程中草率對待臨床工作，不遵守工作紀(jì)律，編造臨床數(shù)據(jù)，抄襲住院醫(yī)生的病史，甚至杜撰、編造病歷?？梢韵胂?，這樣僅有專業(yè)技能知識沒有誠信的醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生后，對患者乃至整個社會將造成很大的危害。因此，必須及早對醫(yī)學(xué)生進行誠信教育。
3醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中加強誠信教育的策略
3.1根據(jù)本學(xué)科特點，加強誠信教育
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為人文學(xué)科與自然科學(xué)聯(lián)系最緊密、影響最深刻和最直接的交叉學(xué)科，旨在增強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德責(zé)任感，喚醒醫(yī)學(xué)德性本質(zhì)，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)德性實踐。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中不可或缺的組成部分，對適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和發(fā)展的需要，培養(yǎng)高層次、高水平、應(yīng)用型的卓越醫(yī)學(xué)人才十分重要[1]。在現(xiàn)實中，醫(yī)療決策需要醫(yī)務(wù)人員除了專業(yè)技術(shù)還必須具備基本的倫理能力，具備醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。醫(yī)學(xué)人才后天習(xí)得的素質(zhì)可以分為科學(xué)素質(zhì)和人文素質(zhì)兩大類。其中人文素質(zhì)核心和基礎(chǔ)是醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)。后天習(xí)得的醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)，從本質(zhì)上說，應(yīng)是在醫(yī)德實踐中養(yǎng)成的[2]。但是，到了現(xiàn)代社會，特別是進入知識經(jīng)濟時代，事必躬親、完全依靠自身感悟和體驗的醫(yī)德情感養(yǎng)成模式，已經(jīng)不能完全適應(yīng)社會需求，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才提高醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)的必修課。從20世紀(jì)60年代以來，全球越來越多的國家和地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校開始開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程。我國在20世紀(jì)80年代開始有醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程。1999年，國家將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試必考課程之一。同時，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)也被列入在崗醫(yī)務(wù)人員大學(xué)后教育的重點內(nèi)容[3]。因此，教師在課堂上講清楚本學(xué)科的背景、意義和要求很有必要，學(xué)生會更重視本門課程，誠信教育會更有成效。在教學(xué)中，教師要根據(jù)本學(xué)科的特點和醫(yī)學(xué)生的特點，運用理論聯(lián)系實際、思辨與實證相結(jié)合、案例討論、情景模擬等多種教學(xué)方法，提高學(xué)生對倫理問題的敏感性以及解決倫理問題的能力，在提出問題、分析問題、解決問題中滲透誠信教育，使誠信真正內(nèi)化于心。
3.2深化教學(xué)內(nèi)容，加強誠信教育
前文已論及誠信教育的必要性，但目前已出版的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材均沒有專門章節(jié)論述誠信教育，沒有專門針對誠信教育編制的案例或輔導(dǎo)讀本可以提供參考。這就要求一線教師必須充分利用各類資源，搜集、挖掘并整理大量有關(guān)誠信方面的素材?？v觀古今中外，可以用于誠信教育的素材非常豐富，現(xiàn)歸類3個素材庫。（1）素材庫一：關(guān)于誠信的傳統(tǒng)醫(yī)德思想。我國數(shù)千年的傳統(tǒng)文化中，孕育了豐富的醫(yī)德思想，其中誠信是我國傳統(tǒng)醫(yī)德思想中非常重要的一點。比如隋唐名醫(yī)孫思邈的《千金要方》全面論述了醫(yī)者行為準(zhǔn)則，是我國醫(yī)學(xué)史上最全面、最系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)道德文獻。孫思邈在其《大醫(yī)精誠》篇中提出“不得問其貴賤貧富、長幼妍媸、怨親善友、華夷愚智，普同一等，皆如至親之想，亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”，要求醫(yī)者應(yīng)誠心實意對待患者，去除個人私利怨恨等，一視同仁地平等對待患者，竭盡全力救治患者；孫思邈還提出“不得恃己所長，專心經(jīng)略財物”，要求醫(yī)者不能隱瞞欺詐，應(yīng)清廉正直；甚至直接要求醫(yī)者應(yīng)誠信診療，精益求精：“省病診疾，至意深心，詳察形候，絲毫勿失，處判針?biāo)?，無得參差?！蔽覈鴥?yōu)秀傳統(tǒng)文化中不乏這樣的素材，教師要善于挖掘提取其中積極有益的成分。這些材料如同沙中珍寶，只要教師做個有心人，認(rèn)真?zhèn)湔n，積極搜集材料，總會淘到有用的教學(xué)資料[4]。（2）素材庫二：關(guān)于誠信的歷史人物和歷史故事。我國是一個歷史悠久的文明古國，上下五千年的文明留下了豐富的史料，教師極易從歷史人物和事件中找到誠信為醫(yī)的典范和不講誠信的教訓(xùn)。而且我國醫(yī)學(xué)道德傳統(tǒng)悠久，在漫長的醫(yī)療活動中，不僅積累了豐富的醫(yī)療經(jīng)驗，還建立和發(fā)展了比較完整的醫(yī)德規(guī)范，對促進醫(yī)德思想的發(fā)展做出了重要的貢獻。在我國，自古以來醫(yī)生雖然憑醫(yī)業(yè)養(yǎng)家糊口，但無不自詡擔(dān)負(fù)懸壺濟世的使命，許多誠心誠意對待患者的佳話廣為傳頌。比如東漢名醫(yī)華佗醫(yī)技高超，淡泊名利，一生三次棄官，堅持民間行醫(yī)；宋代范仲淹有“不為良相，愿為良醫(yī)”之說；北宋時期文學(xué)家蘇軾，在疫病流行期間，為照顧無家可歸的病人，創(chuàng)辦“安樂坊”[2]。諸如此類例子很多。從古人的道德思想中發(fā)掘誠信教育材料是一條便捷的途徑，也可以促進中華民族傳統(tǒng)文化融入醫(yī)學(xué)教育。（3）素材庫三：有關(guān)誠信的現(xiàn)代社會生活案例。我們不僅要關(guān)注過去，更要關(guān)注當(dāng)下與未來。當(dāng)前，隨著社會經(jīng)濟飛速發(fā)展，社會生活如同萬花筒，多姿多彩，真善美中摻雜著假惡丑。各類媒體不時披露出種種醫(yī)療行業(yè)的丑行，如多開藥多開檢查、學(xué)術(shù)失范與科研造假、捏造檢查數(shù)據(jù)等。這些案例可以作為反面教材在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中結(jié)合相關(guān)理論講授時恰當(dāng)?shù)靥岢?，但要注意最后做正面總結(jié)引導(dǎo)，以免產(chǎn)生相反效果，傳播了負(fù)能量。當(dāng)然，我們看到更多的是醫(yī)務(wù)人員誠以待人、大公無私的典型例子，比如“感動中國”人物評選中總能看到白衣天使的身影；在日常的醫(yī)療工作中，本校醫(yī)學(xué)生接觸的臨床帶教教師絕大部分能誠懇認(rèn)真地對待患者，這些更是我們應(yīng)該整理的正面案例。正面的案例能夠增強醫(yī)學(xué)生固守職業(yè)道德的信心和決心，而剖析反面案例時，不應(yīng)只是談及現(xiàn)象，而應(yīng)重在揭示醫(yī)務(wù)人員造假產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，強調(diào)醫(yī)生面臨的利益沖突及最終的遭遇，并創(chuàng)設(shè)情境提問學(xué)生，如果面臨同樣的價值判斷會做出怎樣的選擇，在現(xiàn)實中應(yīng)如何靈活運用相關(guān)理論原則，這樣才能使學(xué)生聯(lián)系自身實際情況思考并受到最直接的警示教育，從而培養(yǎng)學(xué)生的自我控制意識和是非識別能力，讓學(xué)生一開始就明確醫(yī)務(wù)人員守信和守法的重要性，為今后的學(xué)習(xí)和工作打下良好的思想基礎(chǔ)?？傊卺t(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中加強誠信教育少不了社會生活中真實、具體、生動的案例材料，教師在教學(xué)中可以理論聯(lián)系實際，用案例分析法或角色扮演法啟發(fā)學(xué)生。
3.3貫穿教學(xué)全過程，加強誠信教育
在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中，教師要注意把誠信教育貫穿于整個教學(xué)過程中。誠信教育要與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過程相融合，在講授基本理論、原則、規(guī)范的同時，結(jié)合課本內(nèi)容及專業(yè)理論知識，適時地對學(xué)生進行誠信教育。例如，在緒論這一章中，可以談及中國優(yōu)秀傳統(tǒng)醫(yī)德中如何注重“誠”；講授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的背景時，可以用正反兩方面的例子談到誠信的重要性；又如，在“醫(yī)療活動中的人際關(guān)系道德”一章中，可以用具體的案例，請學(xué)生討論誠信對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要性；再如，講授“科研倫理”時，要強調(diào)實事求是是生命科學(xué)研究的倫理要求，是醫(yī)務(wù)人員必須遵循的倫理底線。尊重事實和服從真理，對于從事醫(yī)學(xué)科研的工作人員來說非常重要，必須堅決抵制學(xué)術(shù)不端行為，還可以向?qū)W生介紹目前有哪些具體的抵制學(xué)術(shù)不端行為的對策。在教學(xué)過程中，教師甚至可以不拘泥于教材內(nèi)容，在教學(xué)大綱指導(dǎo)下，選擇合適的案例特別是學(xué)生身邊的例子解析，以彌補課本內(nèi)容的不足，用生動具體的案例引發(fā)學(xué)生對醫(yī)療誠信的認(rèn)同，形成誠信意識。教師在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過程中，應(yīng)要求學(xué)生在作業(yè)、實驗、考試、實習(xí)中都以誠信為本，做到作業(yè)不抄襲、實驗不編造、考試不作弊、實習(xí)不造假。課后，教師可以布置一些與誠信相關(guān)的作業(yè)，讓學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)小組活動，還可以通過班級QQ群、微信群等新媒體定期或不定期地與學(xué)生進行交流，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生思想新動向，對學(xué)生遇到的問題及時給予提示，并提供足夠的幫助。此外，建議學(xué)工部門建立誠信檔案及評價體系，督促、監(jiān)督和獎勵學(xué)生誠信。良好行為習(xí)慣的形成不可能一蹴而就，而應(yīng)該長期不斷線的教育。通過多種方式，教師在教學(xué)過程中能及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問題并且及時糾正，促使學(xué)生樹立誠信理念，養(yǎng)成遵守職業(yè)道德的良好習(xí)慣[5]。
3.4教師身先示范，加強誠信教育
教師是學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者，更是誠信教育的引導(dǎo)者。教之誠信，生之榜樣。不誠信的教師，怎能培養(yǎng)出講誠信的學(xué)生？學(xué)高為師，身正為范，教師首先自己要做到誠信，并善于運用榜樣的力量教育學(xué)生。教師的身教示范作用給學(xué)生帶來的積極影響是無限且終生的。因此，教師要謹(jǐn)記教書育人一定要謹(jǐn)言慎行，寬以待人，嚴(yán)于律己，誠心實意對待學(xué)生，在道德品質(zhì)和行為習(xí)慣上要為學(xué)生樹立良好的榜樣。在學(xué)生中培育和踐行社會主義核心價值觀，教師自己要先做到愛國、敬業(yè)、誠信、友善。教師要有一顆誠摯的愛國之心，還要敬業(yè)樂業(yè)，具有高度的責(zé)任心，實事求是的工作態(tài)度，待人親切友善。教師的一言一行、一舉一動都將對學(xué)生產(chǎn)生影響。因此，教師的政治素質(zhì)、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)能力、工作作風(fēng)都要過硬。作為身教重于言教的典范，教師必須做到既言傳又身教。培育和踐行社會主義核心價值觀，教師要先行。如果教師在言行舉止上都做不到誠信，又談何教育學(xué)生誠信？誠信，絕不能只是一句口號，需要師生共同努力。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論課和實踐課中，教師都要注意誠以待人，嚴(yán)以律己，建立平等、民主、和諧的師生關(guān)系，針對醫(yī)學(xué)生的特點，狠抓教學(xué)質(zhì)量，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用和教師的主導(dǎo)作用，課內(nèi)課外都注意加強誠信教育，這樣誠信教育才不會流于形式，才能取得良好的成效，達到預(yù)期的目標(biāo)。綜上所述，誠信是金，誠信為本。醫(yī)療行業(yè)的誠信，應(yīng)從醫(yī)學(xué)生開始抓起。我們應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的特點，選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)內(nèi)容，采用切實可行的教學(xué)方法，教師身先示范進行醫(yī)學(xué)生誠信教育，培育和踐行社會主義核心價值觀。醫(yī)學(xué)生在校期間培養(yǎng)了堅定的誠信品質(zhì)和良好的職業(yè)道德，樹立了正確的世界觀、人生觀和價值觀，日后走出校園，在面對復(fù)雜的社會環(huán)境時，才有可能拒絕誘惑，從他律走向自律，堅持誠信待人，誠信做事，誠信醫(yī)療，造福社會，成為“大醫(yī)精誠”之人間大醫(yī)。
作者：張琴 陶肖云 劉桂芬 單位：右江民族醫(yī)學(xué)院
1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視域中的道德想象力
一般而言，想象是在知覺材料的基礎(chǔ)上創(chuàng)造出新形象的心理過程;想象力則是構(gòu)建新情境與新形象的心理能力。想象力是文學(xué)、藝術(shù)、心理學(xué)、哲學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科的共有范疇，每個學(xué)科都有關(guān)于想象力范疇的獨特詮釋。哲學(xué)家杜威認(rèn)為，有兩種與心理意象有關(guān)的想象力:移情投射和創(chuàng)造性地發(fā)掘情境中的種種可能。想象力是根據(jù)事物之能是(whatcouldbe)而具體感知所面臨的事物之所是(whatisbeforeus)的能力。社會學(xué)家賴特·米爾斯認(rèn)為:社會學(xué)的想象力是一種對個人與社會之間所存在關(guān)系的靈敏觀察能力，也就是以外來者的眼光觀察自己的社會，而不是只用我們偏狹受限的經(jīng)驗和文化偏見來看待。［3］醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視域中的想象力，即道德想象力目前還沒有完全進入研究視野。借鑒社會學(xué)和杜威實用主義哲學(xué)中的想象力的含義，我們可從四個方面把握道德想象力的基本內(nèi)涵:一是設(shè)身處地、換位思考的能力，即同情、共情與移情的能力;二是認(rèn)知與洞察能力;三是走出倫理困境的行為選擇能力;四是反思與評價能力。
2醫(yī)學(xué)生的道德想象力的具體內(nèi)涵
2．1道德敏感性
道德敏感性是道德主體對某一具體情境的道德內(nèi)容的敏銳覺察和對行為如何影響利益相關(guān)者的意識。即敏感地意識到“這是一個道德問題”。［1］73醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視域中的道德敏感性，主要指在臨床醫(yī)學(xué)實踐中敏銳識別、領(lǐng)悟與倫理道德相關(guān)問題的意識和解釋能力。面對醫(yī)療故事、現(xiàn)在進行中的案例或未來事件，它們是否存在醫(yī)學(xué)道德問題、這些醫(yī)德問題涉及到哪些個體或群體以及如何影響自我與他人利益、是非對錯如何去評價?這些問題意識就是醫(yī)學(xué)生道德敏感性的基本成分。臨床中的醫(yī)療方案的選擇，是技術(shù)決策與倫理決策的統(tǒng)一。如果沒有道德敏感性，則會掉進唯技術(shù)陷阱，最終成為麻木不仁的“道德病人”。“麻木不仁是一種道德的失敗。”道德敏感性是避免道德失敗、從道德意識到道德行為發(fā)生的邏輯起點，也是醫(yī)學(xué)生道德想象力的最起碼的初始構(gòu)成元素。道德敏感性的重要性，在于意識到“這是一個道德問題”后，開啟了道德想象力的大門:對“這個道德問題”進行識別、道德觀察和詮釋，進而進行道德判斷與評價。道德問題的識別是指在一個特定情境中對其道德層面的價值認(rèn)知，并把道德想象嵌入行動之中。對道德問題的識別則是道德想象力的應(yīng)用。道德敏感性可以被看作為一種能發(fā)展的能力，它最有可能通過經(jīng)歷和體驗道德問題情境所習(xí)得。［4］因此，隨著醫(yī)學(xué)生的道德敏感性的發(fā)展，道德敏感性將在未來的職業(yè)生涯中，對道德行為的作用范圍和作用力度都會增加。
2．2視角轉(zhuǎn)換能力
想象力在道德判斷中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是進行倫理決策，選擇正確行為的獨特的、創(chuàng)造性的思維方式。這種思維方式的核心在于行為主體是否能夠轉(zhuǎn)換視角，換個角度看問題。杜威認(rèn)為，采取他人的立場刺激我們克服偶爾麻木不仁的狀態(tài)，這樣就能洞悉他人的渴望、興趣與憂慮如同洞悉我們自己的。［2］99醫(yī)者道德想象力的一個重要元素，就是個人對醫(yī)療人際關(guān)系的敏銳觀察能力，設(shè)身處地地為臨床特定情境中的每個人的處境著想，通過感情投射想象地把自己放在患者及利益相關(guān)者處境中，以患者的視角去體驗處境，感知身體、心理和社會需要;而不是只用自己的經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)文化來看待患者。這就是醫(yī)者的視角轉(zhuǎn)換。僅僅基于個人身份立場分析問題，具有本能性和本位性，往往會忽略利益相關(guān)者的需求和利益。視角轉(zhuǎn)換這種道德想象力使道德主體嘗試為利益相關(guān)者著想，洞察各種行為選擇潛在影響和直接影響，從而優(yōu)化倫理決策。在視角轉(zhuǎn)換中，“通過想象進入他人的情境”，唯有如此，才能完成視角轉(zhuǎn)換，站在他人的立場，思考種種可能性及其后果，并根據(jù)可能性看待現(xiàn)實性，以一種新的方式感知處境。
2．3情境認(rèn)知與超越能力
“道德想象力是一種在特殊環(huán)境下發(fā)現(xiàn)并評價種種可能性的能力，這些可能性不單單由那一環(huán)境所決定，或者不單單受制于其操作性心理模式，或者不單單由一套規(guī)則或受規(guī)則控制的關(guān)系構(gòu)成”。醫(yī)者對臨床醫(yī)療實踐有理性的認(rèn)知，能在具體情境中做出恰當(dāng)?shù)倪x擇;進而超越情境，從現(xiàn)狀中脫離出來，想象出可能發(fā)生的道德沖突與倫理困境，創(chuàng)造性地設(shè)計解決方案;并在兩難困境中繼續(xù)探索新的行為選擇可能性，為走出道德困境提供路徑選擇。醫(yī)者擴展認(rèn)知、情境再現(xiàn)與構(gòu)建處境、發(fā)掘出種種可能性、進行道德判斷與道德決策等過程，正是情境超越能力作用的體現(xiàn)，也是道德想象力的價值所在。在這個過程中，想象力擴展了感知，使其超越了直接面對的環(huán)境。通過道德想象，可能行為的領(lǐng)域被擴充，解決沖突的策略逐一被實施，情景被重構(gòu)，他人的故事被編入進我們自己的敘事中，一系列的道德意象具象化鋪展開來———在這種情境認(rèn)知與超越中，道德想象力引導(dǎo)醫(yī)者走出規(guī)則叢林的狹隘之地，在更深廣的語境中感知、探究、超越。
2．4道德反思與評價能力
約翰·柯克斯認(rèn)為，道德想象力有兩種功能，即探究功能和矯正功能。就探究功能而言，道德想象力為前瞻性反思提供了廣度……就道德想象力的矯正功能而言，道德想象力使我們重估過去在評價種種可能性時所犯的錯誤之追溯性估價更具深度。由不確定處境所觸發(fā)的、全身心投入到探究中所進行前瞻性反思與追溯性評價，貫通了道德故事的過去、現(xiàn)在與未來，在擴展的時空中實現(xiàn)道德想象力的功能。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的日常敘述中，醫(yī)學(xué)生的道德反思與評價能力主要是指能夠?qū)︶t(yī)學(xué)倫理案例進行重估，評價種種可能選擇時所犯的錯誤和不足，所獲得經(jīng)驗和教訓(xùn)，辨認(rèn)錯誤的主客觀根源;通過想象重新選擇的思想能力。在道德反思與評價過程中，醫(yī)者通過與當(dāng)事人及利益相關(guān)者進行思想對話，探討每個人最希望的結(jié)果及其原因，想象著自己也是當(dāng)事人或利益相關(guān)者，正在面對該事件，多種可能做法會造成不同的結(jié)果，每種結(jié)果都要接受自我評價和他人評價，將會有多種多樣的經(jīng)驗與體驗。這種試探性的預(yù)演的主要作用在于，在其“影響我們身外的具體事物”之前，對結(jié)果進行反思。目的在于避免犯類似的錯誤，并創(chuàng)造性地解決醫(yī)學(xué)倫理問題，使種種欲求之間行之有效地平衡與滿足。在道德反思與評價中，還要預(yù)見各種改變了的條件，不同的選擇可能導(dǎo)致變化了的條件再次變化，直到最終我們的選擇消減了各種沖突要素，達到最優(yōu)化的均衡。
3基于敘事法的醫(yī)學(xué)生道德想象力的課堂培育
3．1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程內(nèi)容與醫(yī)學(xué)生道德想象力的關(guān)系
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以醫(yī)學(xué)道德為研究對象，基本內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)道德的基本理論、規(guī)范體系、基本實踐以及新的技術(shù)人文境遇下的道德困境及其解決。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)業(yè)目標(biāo)既有基本知識理解和運用，又有情感、態(tài)度與價值觀的磨礪與鍛造;既有醫(yī)學(xué)道德意識、意志、行為等方面的擴展和提升，又有醫(yī)學(xué)道德視角與醫(yī)學(xué)人文精神的認(rèn)同和發(fā)揚;更有道德敏感性、道德慎思與道德實踐能力的確立和發(fā)展。這一切都和道德想象力有著千絲萬縷的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。醫(yī)學(xué)生要學(xué)習(xí)好醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，需把握幾個核心關(guān)鍵詞:關(guān)系、倫理要求、道德行為選擇與評價;并用核心關(guān)鍵詞穿針引線，構(gòu)建醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識系統(tǒng)。其中，道德想象力發(fā)揮著創(chuàng)造性的作用，反過來，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程內(nèi)容也是培育醫(yī)學(xué)生道德想象力的根基和沃土。以醫(yī)患關(guān)系為例，道德想象力是解讀醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵能力。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐中最重要、最基本的人際關(guān)系。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材分別從概念、性質(zhì)、內(nèi)涵、特征、影響因素、關(guān)系模式、倫理規(guī)范等方面全面解析醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系理論達到一定深度和廣度的認(rèn)知。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)者和患者兩個人之間的關(guān)系，廣義到醫(yī)方、患方兩個群體或醫(yī)療群體與社會多方面的聯(lián)系，是人們對醫(yī)療實踐中實存的醫(yī)患關(guān)系敏銳觀察后而得出的結(jié)論，道德想象力蘊含其中。而醫(yī)學(xué)生在未來的職業(yè)生涯中要處理好醫(yī)患關(guān)系，一方面需要醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論的指導(dǎo)，另一方面更需要道德想象力的滲透和發(fā)揮。在一定程度上，醫(yī)者能否站在患者的角度看問題，洞悉患者的個性化需求，體驗患者的疾病苦難是醫(yī)患有效溝通的關(guān)鍵。這種換位思考恰是道德想象力的核心的內(nèi)涵。
3．2敘事法與道德想象力
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)包含培育醫(yī)學(xué)生的道德敏感性、應(yīng)對醫(yī)學(xué)道德問題的能力和內(nèi)化醫(yī)學(xué)專業(yè)精神，道德想象力必然是其教學(xué)目標(biāo)和學(xué)業(yè)目標(biāo)之一。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程內(nèi)容特點與教學(xué)目標(biāo)決定其打造醫(yī)學(xué)生道德想象力的主體課程地位，課堂是主場域，敘事教學(xué)法是重要途徑。敘事，即講故事。教師把案例分析法、舉例說明法和情景教學(xué)法中的主體素材進行詮釋，這是“初級敘事”;學(xué)生改編故事情節(jié)進行再詮釋，是二級敘事;以此類推，根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)具體理論、形成性評價中的收集到的學(xué)生學(xué)習(xí)信息以及據(jù)此推論出的教學(xué)決策，可以有多級敘事。在敘事與再敘事中，道德想象力把學(xué)生帶入到故事的時空，在故事中體驗、感悟、想象、反思、探究、表達、重組，形成新的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)故事。就如“我們坐在想象中，一手編織一手拆解行為的可能性敘事。我們將自己投射進選擇性的未來，并想象著可能的行動得到貫徹，而且總還來得及撤銷該廢止的結(jié)果?！边@不僅僅在于醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論、原則規(guī)范、基本實踐和倫理難題有了深刻的理解和把握，更重要的是他們的生活可能會發(fā)生根本的變化。不幻想一門醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程就可以打造出醫(yī)學(xué)生的道德想象力，但最起碼，可以促醒道德敏感性、覺悟情商中對人際關(guān)系的洞察力，種下道德想象力的種子。鍛造醫(yī)學(xué)生的倫理決策能力，從道德想象力開始。
作者：李德玲 盧景國 單位：首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院公共教學(xué)部
1涉及基因診斷中個人遺傳信息保密和“基因歧視”案例
1．1辯證分析和看待基因技術(shù)
早在人類基因組計劃完成之年，全球600多位頂尖科學(xué)家就指出:“生命科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合，將是后基因組時代最重要的研究方向之一?！庇纱?，“基因組醫(yī)學(xué)”在2003年誕生了，也迎來了生命科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的新時代，即以人類基因組為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)革命。在這場21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)革命中，突破性的進展就是不再單純以疾病為中心，而是以個體為中心;不再單純以血檢、尿檢、B超、CT以及磁共振結(jié)果等作為臨床診斷指標(biāo)，而是以染色體形態(tài)結(jié)構(gòu)和基因的DNA序列作為診斷依據(jù);不再單純對癥用藥，而是進行基因型處方施治。這將使疾病的診斷可以提前至癥狀前、產(chǎn)前甚至胚胎植入前;疾病的治療可以應(yīng)用基因藥物甚至基因治療;癥狀的預(yù)防或性狀的改善可以利用基因水平的操作實現(xiàn)。因此，基因技術(shù)可謂為人類帶來了福音。但是我們也必須清醒的認(rèn)識到，“雙刃劍”一詞也同樣適用于這場由遺傳學(xué)技術(shù)的發(fā)展所帶來的醫(yī)學(xué)革命。一方面，從人的生物屬性來說，遺傳學(xué)技術(shù)的發(fā)展可以從本質(zhì)上了解、明確以及改造人類的性狀或疾病，使人類的生命之花在凝聚人類智慧圣水的沐浴下綻放得更加絢麗多彩;另一方面，從人的人文屬性來說，遺傳學(xué)技術(shù)的發(fā)展使臨床醫(yī)學(xué)成為醫(yī)學(xué)倫理問題的多發(fā)領(lǐng)域。［4］諸如“遺傳篩查”“產(chǎn)前診斷”“設(shè)計嬰兒”“基因歧視”等新的詞匯頻頻見諸于新聞媒體和科學(xué)媒介。由此產(chǎn)生了一個遺傳學(xué)與倫理學(xué)的關(guān)聯(lián)學(xué)科—遺傳倫理學(xué)(Genethics)，即用倫理學(xué)方法研究和評估由于遺傳學(xué)發(fā)展所產(chǎn)生的倫理問題，或規(guī)范遺傳服務(wù)中人與人之間的關(guān)系和行為的學(xué)科，也稱基因倫理學(xué)。21世紀(jì)的高等醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)生，必須直面這把“雙刃劍”的挑戰(zhàn)。
1．2要堅定不移地抱持人類良知與道德底線
人與動物和機器人的一個重要區(qū)別就是人有良知和道德情操，這是人類社會賴以生存發(fā)展的最重要、最寶貴“基因”。人類的智慧在不斷推動著技術(shù)進步，技術(shù)手段已經(jīng)并將進一步挑戰(zhàn)由人類良知和道德情操形成的倫理規(guī)范。在這場業(yè)已開始的人“技”博弈中，人類若放棄良知與道德情操而任由技術(shù)無控制的發(fā)展，人類最終會走向滅亡。這就是為什么這些年來，幾乎全世界有責(zé)任心的科學(xué)家，都在呼吁每一個科技工作者特別是高科技工作者，要時刻堅守自己的人文精神家園的真諦所在。在校大學(xué)生必須緊密結(jié)合自己所學(xué)專業(yè)培養(yǎng)職業(yè)操守，這對醫(yī)學(xué)生來說尤為重要，自古以來中國人就強調(diào)醫(yī)者仁心，大醫(yī)者必有大德?？梢灶A(yù)見，未來的醫(yī)學(xué)遺傳技術(shù)“能耐”會很大，但醫(yī)務(wù)工作者決不能憑其從事違背醫(yī)德良心的治療與操作。這里需要指出的是要把純科學(xué)研究與實際應(yīng)用區(qū)別開來，我們支持對醫(yī)學(xué)遺傳技術(shù)的探索與創(chuàng)新，但反對憑借遺傳技術(shù)從事有悖人類倫理規(guī)范的診療活動，這就如同目前我們并不反對從事正當(dāng)?shù)臉屝笛芯抗ぷ鞯珔s反對違法持槍行為一樣。
1．3要嚴(yán)格遵守行業(yè)行為規(guī)范與相應(yīng)法律法規(guī)
醫(yī)學(xué)遺傳技術(shù)對人類倫理規(guī)范造成的沖擊已引起全球關(guān)注，世界衛(wèi)生組織(WHO)對遺傳檢查提出了倫理準(zhǔn)則建議，我國不少醫(yī)院與科研機構(gòu)制定了基因診斷的醫(yī)德規(guī)則。諸如:遺傳篩查和檢查都應(yīng)遵循自愿的原則，不得強迫別人參加;篩查前應(yīng)告知受篩群體此項篩查的目的和可能的結(jié)果以及可能要做出的選擇;癥狀前和易感性檢查的結(jié)果，為了避免可能的歧視，不經(jīng)本人同意，篩查結(jié)果不得泄漏給雇主、保險公司、學(xué)校、政府機關(guān)或其他研究機構(gòu)等。［5］未來，隨著遺傳技術(shù)的進步和基因診療活動的普及，對醫(yī)學(xué)遺傳診療活動的約束必然會上升到國家層面，即由國家制定相關(guān)法規(guī)來規(guī)范基因診斷等醫(yī)學(xué)遺傳診療活動。在校醫(yī)學(xué)生在學(xué)期間就應(yīng)了解這些準(zhǔn)則與規(guī)范，及早養(yǎng)成循規(guī)蹈矩的良好職業(yè)道德與職業(yè)習(xí)慣。
2基因診斷技術(shù)受限致疾病未檢出案例
技術(shù)的先進性總是相對的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遺傳技術(shù)無論怎樣先進，也不可能包治所有相關(guān)疾病。就基因診斷來說，它所適應(yīng)的范圍與條件是有一定限制的，即基因檢測的必要條件是被檢測基因的正常結(jié)構(gòu)已確定;被檢測基因突變已定位。由此，對目前已確定的6000多種單基因病來講，能達到基因診斷條件的單基因病是非常少的。這樣，基因診斷漏診甚或基因操作致病事情就出現(xiàn)了，最典型的案例是“基因病的試管嬰兒出生”:濟南市民趙女士與丈夫于2011年在濟南某醫(yī)院做試管嬰兒。2013年初孩子出生后，家人發(fā)現(xiàn)孩子的眼球是藍色的，四肢和臉上的部分皮膚像白癜風(fēng)的白斑一樣，兩條腿長度不一致，脖子歪斜著立不起來。趙女士和家人懷疑是做試管嬰兒時出現(xiàn)了問題，于是到醫(yī)院討說法，院方醫(yī)務(wù)人員稱醫(yī)院的試管嬰兒技術(shù)沒有問題，新生兒疾病與父母基因有關(guān)，醫(yī)院的試管嬰兒技術(shù)并不是十全十美的，有8000多種并發(fā)癥是檢查不出來的，而且在做試管嬰兒之前已經(jīng)讓父母在風(fēng)險知情同意書上簽字了，院方?jīng)]有任何責(zé)任。雙方協(xié)商不成，趙女士將孩子放在會議室的桌子上，讓醫(yī)院給個說法，然后與家人離開了醫(yī)院。［6］該案例所涉及的內(nèi)容表面上是試管嬰兒方面的問題，實際上是體外受精胚胎植入前基因診斷方面的問題。案例在教學(xué)過程中引發(fā)的爭議是:基因診斷致使一對無法自然生育的夫婦獲得一個基因病患兒，這類基因診斷人道嗎?院方推卸全部責(zé)任的做法符合醫(yī)德嗎?對此，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生這樣來認(rèn)識這一案例:
2．1應(yīng)當(dāng)充分肯定基因診斷助孕技術(shù)即試管嬰兒為人類帶來的福音
近些年來，由于全球環(huán)境污染加重、大齡婚育者增多等多重因素的影響，不能正常生育的夫婦日益增多。在一些家庭，盼望一個健康嬰兒的降生成為兩代甚至三代人的最大心愿。是試管嬰兒圓了他們的夢，憑借試管嬰兒技術(shù)使無數(shù)無法自然妊娠的夫婦或得子或得女，他們終獲為人父母之趣，他們的父母終得弄孫之樂。從維系人類繁衍生存、滿足人生育之天性需求和為一些家庭播撒天倫之樂來說，基因診斷助孕技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，是最大的人道。至于出現(xiàn)案例中的“基因病的試管嬰兒”，這畢竟是極少數(shù)。既不能以偏概全，更不能因噎廢食，隨著基因診斷技術(shù)的日臻完善，基因診斷受限會逐漸減少。
2．2對醫(yī)院醫(yī)德責(zé)任的認(rèn)定應(yīng)慎重
醫(yī)德責(zé)任是指醫(yī)院或醫(yī)務(wù)工作者所應(yīng)承擔(dān)的基于醫(yī)療道德要求與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范而規(guī)定的職責(zé)和任務(wù)。承擔(dān)醫(yī)德責(zé)任，雖然并不意味著被直接追究法律與經(jīng)濟責(zé)任，但要受公眾與社會輿論的詬病。在市場經(jīng)濟條件下，在傳媒高度發(fā)達的社會環(huán)境里，無論醫(yī)院還是醫(yī)務(wù)工作者都幾乎不能承受因醫(yī)德責(zé)任缺失而受詬病的形象損失。當(dāng)然，若是醫(yī)院或醫(yī)務(wù)工作者確應(yīng)承擔(dān)醫(yī)德責(zé)任，公眾與社會輿論的監(jiān)督是無可厚非的。問題在于該案例在醫(yī)德責(zé)任的認(rèn)定上有困難。從醫(yī)德風(fēng)尚的社會要求上來說，人們希望醫(yī)院的任何診療活動都完美無缺。然而，由于疾病的復(fù)雜性和診療技術(shù)的受限性，再加之其他社會性因素的影響，任何診療活動都有風(fēng)險，這就是為什么該案例中院方在做試管嬰兒之前就讓患兒父母在風(fēng)險知情同意書上簽字的主要緣由。這樣，院方實際上已經(jīng)在程序上規(guī)避了醫(yī)德責(zé)任。但是，就此來認(rèn)定院方毫無醫(yī)德責(zé)任也有失公允。因為院方既然明明知道該項醫(yī)療技術(shù)有風(fēng)險就應(yīng)該千方百計避免風(fēng)險發(fā)生，譬如強化對胎兒的產(chǎn)前診斷，經(jīng)診斷確診為遺傳病患兒應(yīng)勸孕婦放棄生育，畢竟一個遺傳病患兒的降生無論對家庭還是社會都是一個沉重的負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，究竟院方是否盡到了相關(guān)責(zé)任，我們不是當(dāng)事方自然不知詳情。但是，我們通過該案例對在校醫(yī)學(xué)生進行的醫(yī)德責(zé)任教育卻是至關(guān)重要的。
3冷凍胚胎處置權(quán)爭議案例
醫(yī)學(xué)遺傳輔助生殖中遇到的典型案例是冷凍胚胎
處置權(quán)爭議案例。輔助生殖技術(shù)(AssistedReproduc-tionTechnology，ART)包括人工體內(nèi)受精(ArtificialIn-semination，AI)，體外受精(InVitroFertilization，IVF)和胚胎移植(即試管嬰兒)，代孕母親，甚至無性生殖(克隆人)的技術(shù)等等，這一技術(shù)無疑可以幫助無數(shù)不孕夫婦實現(xiàn)生育的夢想，但卻會引發(fā)若干倫理與法律問題。被稱為“中國第一例冷凍胚胎處置權(quán)爭議案”的南京死亡夫婦冷凍胚胎爭議案就是一個典型案例:2013年2月20日家住南京的小沈和妻子在做胚胎移植手術(shù)的前五天遭遇車禍雙亡。存放于南京鼓樓醫(yī)院的4枚冷凍胚胎，成為四位“失獨”老人唯一的寄托。雙方父母為要回冷凍胚胎，將拒絕交出胚胎的醫(yī)院告上了法庭。2014年5月，法院一審宣判駁回原告訴請，理由是“唯一能讓胚胎存活的途徑只有代孕，這是我國明令禁止的”。［7］國家衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》中明確規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療人員不得實施任何形式的代孕技術(shù)。［8］這一案例同樣在學(xué)生中引起爭議，爭議的焦點是:以法律禁止代孕為由而拒絕意外死亡夫婦之父母獲得其子女冷凍胚胎的做法人道嗎?我國禁止代孕的相關(guān)法律是否過于苛刻，是否應(yīng)該隨著人口生育需求與科技進步而做出相應(yīng)修訂?筆者認(rèn)為這是對學(xué)生進行法制觀念、遺傳倫理和相關(guān)遺傳知識教育的極好契機。
3．1引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識和對待“法”與“情”的關(guān)系
我國關(guān)于禁止代孕的相關(guān)法律條文，是基于維護生育秩序、避免“基因亂倫”而制定的。它既是我國公民特別是醫(yī)務(wù)工作者必須遵守的強制性行為規(guī)范，又是法院判定相關(guān)案件的準(zhǔn)繩。在法律條文沒有變動之前，法院的判定是無可厚非的。至于該判定是否有違人道，屬于另一個范疇的問題。即使有違人道，“情”只能服從于“法”。因為只有如此才能維護法律的權(quán)威和嚴(yán)肅性，才稱得上法制社會，才能維護我國人民的根本利益。
3．2充分肯定學(xué)生對社會問題的關(guān)注，引導(dǎo)學(xué)生積極參與遺傳技術(shù)法律發(fā)展問題的探討
筆者認(rèn)為青年學(xué)生對包括現(xiàn)行法律在內(nèi)的社會問題的探討是有民族責(zé)任心和社會責(zé)任感的表現(xiàn)，況且這一案例的確折射出我國代孕技術(shù)法律規(guī)定的粗糙。眾所周知，代孕是指通過體外受精的方式為他人生育子女的行為，它有三種情形:一是精子、卵子均來自于夫妻雙方，僅借用代孕者的子宮;二是精子來自丈夫，卵子由代孕者提供，經(jīng)體外授精后，由代孕者懷孕生育;三是卵子由妻子提供，經(jīng)異質(zhì)人工授精后通過胚胎移植由母親代孕生育。由于后兩種情形會引起難以預(yù)料的倫理、法律與會社問題，應(yīng)于立法禁止無可厚非。特別是第三種情形即由供精者提供精子經(jīng)人工授精后通過胚胎移植由母親代孕生育的行為，會導(dǎo)致生物學(xué)子女聚居大增，這些試管嬰兒雖具有血緣關(guān)系但彼此毫不知情，一旦戀愛結(jié)婚將引發(fā)“亂倫危機”。因此，2001年我國衛(wèi)生部頒布的《人類精子庫管理辦法》規(guī)定一名供精者最多只能提供精子給五名婦女受孕，避免產(chǎn)生眾多的“同父異母”兄弟姐妹。［9］但是第一種情形即精子、卵子均來自于夫妻雙方，僅借用代孕者的子宮生育的行為應(yīng)于解禁。理由是這一情形既不違背人倫道德，又不會帶來嚴(yán)重社會危害，卻可以圓無數(shù)因需求女方完全喪失生育能力夫婦生育子女之夢。因此，在一些發(fā)達國家，很多人認(rèn)為這種情形的代孕是一項善舉。在我國，也應(yīng)當(dāng)開始考慮允許此種情形下三方達成協(xié)議并履行相關(guān)法定手續(xù)的代孕行為。因為任何法律規(guī)定都不是一成不變的，它要隨著社會的發(fā)展變化而不斷完善。我國頒布實施《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》的時候，是依據(jù)當(dāng)時人口基數(shù)大、出生率高、控制人口數(shù)量是基本國策和代孕在國內(nèi)及其罕見等國情。雖然僅僅過了十多年，但我國經(jīng)濟社會卻發(fā)生了巨大變化。這些變化表現(xiàn)在生育領(lǐng)域則是隨著人們婚育觀的變化，我國人口自然增長率呈逐年下降趨勢。據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2011年末，中國大陸人口年均增長率由2002年的6．45‰降至2011年的4．79‰，下降了1．66個千分點。上海市人口自然增長率在2013年前曾連續(xù)19年負(fù)增長，而歷史上我國個別年份的人口自然增長率曾高達30‰左右，現(xiàn)在我國人口增長率低于世界平均水平。與此同時，伴隨女性不孕發(fā)病率逐年上升與醫(yī)學(xué)遺傳輔助生殖技術(shù)的日臻完善，尋求代孕的呼聲不時現(xiàn)于媒體。筆者贊同“由母親代孕生育權(quán)是人類維護人口生產(chǎn)不斷延續(xù)的一項自然權(quán)利”的主張。筆者建議國家有關(guān)立法機構(gòu)通過釋法的方式對代孕以新的具體界定，即施行有區(qū)別的代孕管制，以利公民獲得合法代孕權(quán)利。
3．3充分肯定醫(yī)學(xué)生對失獨老人的關(guān)注和慈善
筆者為當(dāng)代醫(yī)學(xué)生對失獨老人的高度關(guān)注和慈善心腸感到由衷高興，給予充分肯定和高度贊揚。在講解這一案例時，學(xué)生們一致呼吁國家修訂相關(guān)法律，以使得這兩對喪失子女的老人能夠合法獲得其子女遺留冷凍胚胎，并通過代孕的方式得其孫輩。認(rèn)為這既不違背人倫道德與社善良風(fēng)俗，又是對他們的最好慰藉。醫(yī)者仁心，大醫(yī)至誠，善良心靈與仁愛情懷是優(yōu)秀醫(yī)德的根基，理應(yīng)為當(dāng)代醫(yī)學(xué)生擁有這一優(yōu)秀根基而高興，更應(yīng)當(dāng)為培育這一優(yōu)秀根基傾注全部心血!
作者：楊利麗 單位：濰坊醫(yī)學(xué)院遺傳學(xué)教研室
一、“參與式教學(xué)設(shè)計”概述
“參與式教學(xué)設(shè)計”相關(guān)理論從二十世紀(jì)末期開始在西方興起。美國教學(xué)設(shè)計專家，Bela.H.Banathy，從教學(xué)設(shè)計本身出發(fā)，總結(jié)出四代教學(xué)設(shè)計模式，其中第四代叫做Designingwithin，就是我們今天探討的“參與式教學(xué)設(shè)計”?！皡⑴c式教學(xué)設(shè)計”倡導(dǎo)讓學(xué)生參與教學(xué)設(shè)計，需要學(xué)生積極為教學(xué)設(shè)計出謀劃策，師生間、生生間需要相互交流、相互討論、通力合作，共同為教學(xué)設(shè)計的成功以及相應(yīng)效果的達成作出努力，也就是說，“參與式教學(xué)設(shè)計”打破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，它需要讓學(xué)生主體直接參與到制定教學(xué)目標(biāo)、選擇教學(xué)內(nèi)容、選用教學(xué)方法與教學(xué)工具甚至包括構(gòu)建教學(xué)策略等等，這個過程需要師生全身心投入，并且密切配合，最后還要由師生共同參與對整個教學(xué)的評價。
二、“參與式教學(xué)設(shè)計”在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育中的具體應(yīng)用
首先，轉(zhuǎn)變教師角色定位。從傳統(tǒng)意義上來講，教師的角色是教學(xué)設(shè)計決策的“權(quán)威”、“絕對主體”，而在“參與式教學(xué)設(shè)計”的教育教學(xué)模式中則需要教師將自己的角色轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂献髡摺薄皡f(xié)助者”以及更重要的一個角色“引導(dǎo)者”。作為教師，不僅要能夠走進學(xué)生心理，更重要的是還能夠尊重、鼓勵學(xué)生就教學(xué)設(shè)計的各個環(huán)節(jié)發(fā)表自己的觀點，與學(xué)生分享，成為參與“教學(xué)設(shè)計”全過程中的一位普通的一員。其次，明確運用“參與式教學(xué)設(shè)計”在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育教學(xué)中的目的。目前，各醫(yī)學(xué)院校在設(shè)置醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中，課時基本限定于22—36學(xué)時之間，除去個別討論課程外，基本不設(shè)實踐學(xué)時。課時少和課程內(nèi)容任務(wù)重的矛盾比較大，引入“參與式教學(xué)設(shè)計”的教學(xué)方法目的就是為了解決醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育現(xiàn)狀中的課時與授課內(nèi)容的沖突問題，使醫(yī)學(xué)生在進行醫(yī)學(xué)實踐的同時，能夠同時成為倫理學(xué)的踐行者，具備高尚的醫(yī)德、基本的倫理意識和分析以及解決倫理問題的能力。最后，注意在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育中將“參與式教學(xué)設(shè)計”教育與其他教育活動有機結(jié)合?！皡⑴c式教學(xué)設(shè)計”在具體的教育教學(xué)活動中不是獨自存在的個體，它可以與其他教育教學(xué)活動結(jié)合開展，比如說與邱學(xué)華教授所倡導(dǎo)的“嘗試教學(xué)”相融合，可以和“PBL”臨床教學(xué)相融合等等，因此，“參與式教學(xué)設(shè)計”并不是孤立的，它可以成為多種教育教學(xué)模式的相互促進相互結(jié)合的有效途徑。
三、“參與式教學(xué)設(shè)計”教育模式的優(yōu)勢與限制
“參與式教學(xué)設(shè)計”的研究是時展的需要。二十世紀(jì)末期，社會進入了快速發(fā)展變化時期，社會步入了一個新的時代：信息時代，這個時代對教育產(chǎn)生很大沖擊，一是知識經(jīng)濟，一是多元文化。多元文化強調(diào)尊重學(xué)生個體差異，提倡文化價值多元。對學(xué)生的尊重、對學(xué)生權(quán)益的保護，不僅體現(xiàn)在學(xué)生得到關(guān)心與愛護，更體現(xiàn)在學(xué)生的意見也應(yīng)該獲得應(yīng)有的尊重，因此，參與式教學(xué)設(shè)計正是符合了時展需要的新型教學(xué)模式。參與式教學(xué)設(shè)計也是改進現(xiàn)行教學(xué)設(shè)計方式的需要。“參與式教學(xué)設(shè)計”能夠滿足深化新課程改革的需要。目前，學(xué)生參與教學(xué)實施、教學(xué)評價在我國已經(jīng)獲得學(xué)者們的普遍認(rèn)同，但新課程改革所提出來的促進學(xué)生主動地、富有個性地學(xué)習(xí)需要進一步的課程體系改革，“參與式教學(xué)設(shè)計”意味著需要改變傳統(tǒng)的教學(xué)設(shè)計方式，改變原有的思想觀念以及傳統(tǒng)做法，甚至還要改革整個教育系統(tǒng)的制度與體系，使學(xué)生真正成為課堂的主人。教師在“參與式教學(xué)設(shè)計”中的影響力不是變小，而是變大。學(xué)生參與教學(xué)設(shè)計，在教學(xué)設(shè)計的各個環(huán)節(jié)中作用不斷增強，這并不意味著教師的影響力的變小。相反，教師的影響力要更大，師生之間的關(guān)系要更為緊密。“參與式教學(xué)設(shè)計”雖然表現(xiàn)為學(xué)生參與教學(xué)決策，但在與學(xué)生對話、協(xié)商的過程中明顯增進了師生之間的對話，有利于師生關(guān)系的進一步融洽，不僅利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)，更有利于教師自身的專業(yè)發(fā)展。在不同的教育背景下，不同專業(yè)學(xué)生以及不同學(xué)習(xí)能力的學(xué)生團體面前，參與式教學(xué)設(shè)計開展的模式不同，對教師提出了更高的要求，教師對教學(xué)設(shè)計過程要做出重大的貢獻，教師需要更強的領(lǐng)導(dǎo)能力、組織能力，引導(dǎo)能力，并具有廣闊的專業(yè)知識，能夠靈活應(yīng)用。具有傾聽能力、整合能力和辨析能力，能夠及時掌控教學(xué)設(shè)計，并使之良性循環(huán)，掌控事態(tài)發(fā)展，洞悉問題存在，能夠啟發(fā)學(xué)生思考，充當(dāng)良好的咨詢者和建議者。因此，“參與式教學(xué)設(shè)計”是否成功，核心的內(nèi)容是教師能否作好引導(dǎo)者的角色。
作者：戈麗薇 單位：遼寧醫(yī)學(xué)院
1正確認(rèn)識《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的學(xué)科性質(zhì)
《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》是醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)相結(jié)合的一門交叉學(xué)科，也是倫理學(xué)在醫(yī)療實踐中的具體應(yīng)用。它為整個醫(yī)學(xué)提供倫理學(xué)的觀點、方法和技術(shù)，它是旨在運用倫理學(xué)理論、原則和方法解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題，解釋醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象的學(xué)科，是系統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)的重要手段。因此，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教育并非思想政治教育，對《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)也并非就是對醫(yī)學(xué)生進行道德教化的過程［3］?！夺t(yī)學(xué)倫理學(xué)》除具有思想政治教育功能外，更多的是醫(yī)學(xué)素養(yǎng)教育，因為人文是醫(yī)學(xué)的一部分，醫(yī)德是醫(yī)生素養(yǎng)的一部分［1］。
2合理設(shè)計《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)目標(biāo)
通過《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教育，不僅要提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，更要塑造人文精神，培養(yǎng)人文素質(zhì)，加強實際工作中倫理問題的處理能力［2，4］。作者認(rèn)為通過《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程教學(xué)，要讓學(xué)生知曉在未來工作中涉及的醫(yī)學(xué)倫理知識，熟悉相關(guān)倫理要求，并在知識學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上培養(yǎng)倫理道德情感和道德決策能力，進而最終促進醫(yī)學(xué)人文品質(zhì)的形成。因此其總目標(biāo)可界定為：培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文精神，提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)。具體分目標(biāo)為：（1）幫助學(xué)生樹立正確的醫(yī)學(xué)價值觀和初步形成良好的職業(yè)道德素質(zhì)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，自覺踐行醫(yī)學(xué)人道主義原則，為人民的健康利益服務(wù)；（2）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療實踐中對人、生命、醫(yī)學(xué)事業(yè)的道德責(zé)任感，能夠敏銳識別和正確處理醫(yī)學(xué)倫理問題，具有正確進行臨床倫理決策的能力；（3）指導(dǎo)學(xué)生形成良好的人際溝通能力，妥善處理醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系、醫(yī)學(xué)與社會的關(guān)系；為患者提供人性化的服務(wù)，滿足社會人群的健康需求和醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的要求。
3根據(jù)教學(xué)目標(biāo)合理安排教學(xué)內(nèi)容
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的這種學(xué)科性質(zhì)和教學(xué)目標(biāo)決定了任課教師應(yīng)堅持知識學(xué)習(xí)、能力培養(yǎng)、情感養(yǎng)成三位一體的教學(xué)觀，合理、靈活地安排醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容。
3．1知識學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)教師應(yīng)把必備的醫(yī)學(xué)倫理理論知識傳授給學(xué)生，形成知識積淀。涉及的教學(xué)內(nèi)容如醫(yī)學(xué)倫理原則、規(guī)范和范疇等基本知識；臨床實踐中涉及的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論及相關(guān)的倫理規(guī)范要求等［5］。
3．2能力培養(yǎng)是關(guān)鍵教師應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)問題進行倫理思考、分析、判斷及臨床倫理決策的能力。涉及的教學(xué)內(nèi)容如醫(yī)療人際關(guān)系倫理、臨床診療倫理、人體實驗倫理、尸體解剖倫理、器官移植倫理、生育控制倫理、人類輔助生殖技術(shù)倫理、安樂死等［5］。3．3情感養(yǎng)成是核心教師要讓學(xué)生牢固樹立醫(yī)學(xué)人文觀念，具有對人、生命、醫(yī)學(xué)事業(yè)的道德責(zé)任感。涉及的教學(xué)內(nèi)容如對國內(nèi)外杰出醫(yī)德風(fēng)范人物的認(rèn)識、了解等［5］，以情動人，讓學(xué)生在獲得感悟的基礎(chǔ)上實現(xiàn)情感的提升。
4圍繞教學(xué)理念，多途徑實施醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)
《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)理念主要是實現(xiàn)“知行統(tǒng)一”。首先讓學(xué)生“知”，理解理論是前提，即了解未來工作中應(yīng)知悉的醫(yī)學(xué)倫理知識，熟悉相應(yīng)倫理要求；然后還要讓學(xué)生“行”，實踐理論是目的，即啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生參加醫(yī)學(xué)服務(wù)實踐活動，在服務(wù)中感知、理解并踐行醫(yī)學(xué)道德，實現(xiàn)自我教育。最終讓學(xué)生對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中相應(yīng)需要遵守的倫理要求能夠做到知行統(tǒng)一。為了更好實踐《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》“知行統(tǒng)一”的教學(xué)理念，在教學(xué)過程中，除了教師對基本理論知識的講授闡述之外，還應(yīng)結(jié)合具體臨床真實鮮活的案例分析、醫(yī)學(xué)倫理方面社會熱點問題的辯論、醫(yī)德風(fēng)范人物的感染影響等多途徑促進醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)，加強學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理理論知識的理解、掌握和運用。
4．1基本理論教學(xué)和專題討論相結(jié)合
對于一些與臨床貼合非常緊密的章節(jié)，可以采用基本理論模塊和案例分析討論模塊相結(jié)合的方式。其中基本理論模塊，以教師講授為主，側(cè)重幫助學(xué)生們理解醫(yī)學(xué)倫理基本理論、原則、倫理要求和規(guī)范等，從而形成對醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)知識的初步認(rèn)知，為后面的專題討論奠定必要的理論基礎(chǔ)，做好基本的理論準(zhǔn)備。專題模塊由教師精選臨床診療倫理案例，或者針對安樂死、器官移植等醫(yī)學(xué)倫理的前沿問題，由學(xué)生課外自主收集材料，整理思路，充分準(zhǔn)備，課上分小組討論或者辯論，以此充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，促進學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)生對《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程的學(xué)習(xí)興趣。
4．2情景模擬和案例分析相結(jié)合
首先由教師精選臨床中真實、典型、難易適中的案例或者社會熱點問題，由學(xué)生根據(jù)案例進行情景模擬，讓學(xué)生在角色扮演的過程中，加深其對問題的理解和體會［6］。然后學(xué)生結(jié)合課堂講授的相關(guān)知識內(nèi)容，對角色扮演的案例進行思考、討論和解析，這個過程有助于訓(xùn)練學(xué)生解決實際臨床倫理問題的思維。最后由教師圍繞教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合知識要點進行歸納、總結(jié)和強調(diào)。這樣既活躍課堂氣氛，提高學(xué)生的課堂參與度，又督促學(xué)生觀察現(xiàn)實，開動腦筋，積極思考，鍛煉同學(xué)分析問題能力［7］。如醫(yī)患關(guān)系倫理、臨床診療倫理等部分可以運用這種方法。
4．3以學(xué)生臨床見習(xí)為契機，加強教學(xué)實踐《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》
是一門實踐性強的學(xué)科。除了課堂內(nèi)的教學(xué)外，還應(yīng)強化實踐教學(xué)，延伸課堂教學(xué)效果。如教師可以要求學(xué)生利用該學(xué)期每個月的見習(xí)機會，在臨床實踐中去感受道德，踐行道德，從而促進學(xué)生所學(xué)知識的運用，促進知識的內(nèi)化［8］；教師還可以組織學(xué)生到醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)倫理調(diào)查研究，認(rèn)真發(fā)現(xiàn)和記錄臨床中的實際倫理問題，再引導(dǎo)學(xué)生用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識對這些倫理問題進行思考討論，強化知識運用，訓(xùn)練倫理思維［9］。
4．4巧妙運用學(xué)?，F(xiàn)有載體，延伸和強化課堂教學(xué)效果帶
領(lǐng)學(xué)生參觀本校以文化素質(zhì)教育為內(nèi)涵的生命科技館和醫(yī)學(xué)家塑像等，或者觀看醫(yī)德風(fēng)范人物先進事跡的相關(guān)視頻，如愛患者勝過愛自己的萬嬰之母林巧稚教授；大醫(yī)王忠誠；急患者之所急，想患者之所想，把患者當(dāng)作自己的親人的裘法祖院士；感動中國最美鄉(xiāng)村醫(yī)生李春燕。這些視頻教學(xué)資源不僅可以適當(dāng)刺激學(xué)生感官，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和情感，更是給每一位醫(yī)學(xué)生樹立了榜樣，觸發(fā)了他們心靈最深處的醫(yī)德情感。這些載體是驗證醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論、原則的實驗室，是打動學(xué)生心靈的場所，可以有力延伸和強化課堂教學(xué)的效果。
1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的實施是培養(yǎng)信息化人才能夠應(yīng)用醫(yī)德理論知識來解決醫(yī)患問題
在目前我國醫(yī)院的管理中，由于對于醫(yī)務(wù)人員疏于嚴(yán)格管理，因此在各種醫(yī)患之間產(chǎn)生糾紛的根源都是由于醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度差，使得醫(yī)患之間關(guān)系惡化;以及在對患者的治療過程中沒有對患者的自主權(quán)加強重視，沒有遵守知情、同意的準(zhǔn)則，因此患者對其不理解，也使得醫(yī)患之間產(chǎn)生較多的矛盾;有些醫(yī)務(wù)工作者沒有責(zé)任心，在對患者進行身體檢查時，疏于認(rèn)真，對問題的處理上不及時、不恰當(dāng)，也由此引發(fā)醫(yī)療事故的產(chǎn)生;更有甚者為追求巨大的經(jīng)濟效益，故意要求患者多花費，患者由于不滿而產(chǎn)生的糾紛。
2.在信息化人才培養(yǎng)中進行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育是提升醫(yī)院醫(yī)療整體質(zhì)量的保障
醫(yī)院工作進行的主題的醫(yī)療，醫(yī)療決定著醫(yī)院能否良好發(fā)展和生存的基礎(chǔ)。而“仁”與“術(shù)”決是整個醫(yī)院醫(yī)療重中之重。量的高低。二則密不可分、相互依存，是對醫(yī)學(xué)信息化人才培養(yǎng)的核心。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平?jīng)Q定其能否更好發(fā)揮設(shè)備、技術(shù)作用的基礎(chǔ)。若因過分注重經(jīng)濟效益而屬于醫(yī)德的建設(shè)，會使醫(yī)院整個醫(yī)療水平下降，對醫(yī)院的長期、健康、良好、穩(wěn)定發(fā)展極為不利。因此，在信息化人才培養(yǎng)中進行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育是提升醫(yī)院醫(yī)療整體質(zhì)量的保障。
3．醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育在信息化人才培養(yǎng)過程中的現(xiàn)狀
3．1醫(yī)院對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的忽視。醫(yī)學(xué)信息化人才的道德、人生、價值觀體現(xiàn)在醫(yī)療工作過程中各個環(huán)節(jié)。由此可見，信息化人才在從事醫(yī)學(xué)工作時必須擁有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識。而我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的快速發(fā)展，使得醫(yī)學(xué)模式也在不斷的改變，因此在信息化人才培養(yǎng)中醫(yī)院必須對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培養(yǎng)的重要性有正確的認(rèn)識。
3．2醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的忽視。由于，很多醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識不夠重視，認(rèn)知程度低，因此失去學(xué)習(xí)的興趣和主動性，因此醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育在信息化人才培養(yǎng)中并不能夠有效發(fā)揮其重要性。
3．3醫(yī)學(xué)倫理教育的教學(xué)內(nèi)容的落后。信息基礎(chǔ)知識與技能是對信息化人才培養(yǎng)的最基礎(chǔ)要求，對心理學(xué)、倫理學(xué)、社會等人文化知識都是教育的范疇。但是現(xiàn)今在醫(yī)學(xué)倫理教育的教學(xué)內(nèi)容依舊很落后，不能夠與社會現(xiàn)實接軌，嚴(yán)重影響著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的實施。
4．在息化人才培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育良好開展的策略
4．1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育準(zhǔn)則的建立。加強吸收世界醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的先進水平，制定出符合我國國情的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育準(zhǔn)則。
4．2醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育內(nèi)容的加強。醫(yī)學(xué)院校不僅要重視加強醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育內(nèi)容，制定合理科學(xué)的課程標(biāo)準(zhǔn)［2］。以問題、案例為核心，開展互動式、小組討論式的教育。信息化人才只要樹立正確的醫(yī)學(xué)倫理觀念。那么今后的工作中，學(xué)會及時運用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識來約束自身行為。
4．3良好人文環(huán)境的建設(shè)。精神文明的建設(shè)和培養(yǎng)是培養(yǎng)良好人文環(huán)境的基礎(chǔ)。人文環(huán)境由人文精神和文化相互結(jié)合下所創(chuàng)建的。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育中，人文素質(zhì)必須要加強重視，可利用直觀教育、樹立先進典型、大力宣傳h等方式，用實際中的案例去感染、教育信息人員，樹立起醫(yī)院良好的醫(yī)療形象，加大醫(yī)院的影響力度，為醫(yī)院創(chuàng)設(shè)道德和技術(shù)并存的人文形象。加強醫(yī)院信息化人才團隊的設(shè)立。
4．4醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育多樣化的開展。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育不僅要求其在內(nèi)容上具有實際性、針對性，在規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)上更要有層次。結(jié)合信息人員文化程度、崗位職責(zé)、自身身體和思想情況的不同，來制定出不同的教育方針、教育內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在教育中，具有針對性以及廣泛性。
4．5醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的管理和培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的管理中不僅要重視和加強倫理文化的深入，更要對倫理學(xué)教育管理進行加強，利用多鐘形式進行培訓(xùn)。不定時的更新學(xué)習(xí)信息資源，增進交流和學(xué)習(xí)。
5．總結(jié)
綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息的發(fā)展依托于現(xiàn)代社會信息的發(fā)展，醫(yī)院在人才的培養(yǎng)上，不僅要全面更要與實際信息社會發(fā)展?fàn)顩r相結(jié)合，培養(yǎng)出具有專業(yè)技術(shù)性強，又有創(chuàng)新思維和良好道德的信息化人才［3］。因此，學(xué)倫理學(xué)教育在信息化人才培養(yǎng)過程的具有重要作用。
作者：郭文娟 付智勇
1減少臨床不確定性
臨床不確定性是不可避免的,包括病情變化、藥物反應(yīng)、個體差異、性別差異等.前瞻性、隨機、雙盲對照試驗在收集醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的過程中,可最大程度地消除對不確定性個人觀測的偏見,系統(tǒng)回顧和薈萃分析進一步擴大了樣本量和觀察精度,獲取的證據(jù)更多地減少了不確定性.面對各種不確定性,如果從業(yè)者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結(jié)論而出現(xiàn)失誤,病人病情不僅不可能改善,甚至加重.這不僅是決策問題,同時也是一個倫理問題,你必須有“不了解”的原因或失誤的理由,所謂“個人經(jīng)驗”或“專業(yè)水平”均不足以成為原因.在不確定性下,倫理要求并不是萬無一失,但必須將病情變化與專業(yè)知識結(jié)合起來,并在最佳證據(jù)支持下進行決策[9].
2實現(xiàn)最優(yōu)化
醫(yī)學(xué)行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質(zhì)的最優(yōu)化.循證醫(yī)學(xué)以科學(xué)研究的最佳結(jié)果為證據(jù),以實現(xiàn)臨床診療決策最優(yōu)化為其目的,這等同于追求卓越的道德需求.實踐循證醫(yī)學(xué)可在有限的時間內(nèi),使臨床醫(yī)生迅速掌握當(dāng)前專業(yè)研究最新進展,及時發(fā)現(xiàn)和糾正診療中存在的問題.循證醫(yī)學(xué)為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平,最大限度地使每個醫(yī)療單位、每位醫(yī)生都跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐,達到一個共同的水準(zhǔn)創(chuàng)造了條件,這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進步即實現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德本質(zhì)的一個充分必要條件[10].開展循證醫(yī)學(xué)可使臨床醫(yī)生發(fā)揮出求知的積極性,由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R和創(chuàng)造知識,由階段性受教育者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育,提高和維系其專業(yè)素質(zhì),實現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化.
3生命倫理學(xué)觀念下的循證醫(yī)學(xué)教育
3．1教學(xué)目的
在生命倫理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上,通過實習(xí)期間的循證醫(yī)學(xué)教育,使帶教者和實習(xí)醫(yī)師進一步明確臨床實踐與生命倫理學(xué)的關(guān)系,專業(yè)素質(zhì)與道德觀念的關(guān)系,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辯證思維方法等.促使醫(yī)學(xué)生在開始面對現(xiàn)實病例之初,就能對專業(yè)知識及技能的運用進行循證分析和倫理思考,并讓這種分析和思考逐漸形成思維定式,內(nèi)化為醫(yī)德素質(zhì),為日后在工作中合理應(yīng)用醫(yī)療資源,善待病人,預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛,贏得社會信任打好基礎(chǔ).
3．2教學(xué)方法
3．2．1師資培訓(xùn)在既往循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)上,首先組織教師重點學(xué)習(xí)“尊重(自主)、不傷害、行善和公正”這四條生命倫理學(xué)的基本原則,因為基本原則是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù),被視作評估醫(yī)療行為的基本倫理規(guī)則.圍繞著這四條原則詮釋開展循證醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義,力求刪繁就簡地讓帶教者和受教者共同參悟循證醫(yī)學(xué)的倫理含義.3．2．2崗前講座在實習(xí)醫(yī)師進入臨床的崗前教育中加入“循證醫(yī)學(xué)及其倫理觀”等專題講座,使其在入科之初就植入“循證實習(xí)”的理念.3．2．3聯(lián)系實際以課堂為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對增進技能幾乎沒有作用[8].崗前講座只限于基本概念的復(fù)習(xí)或強化,并不能解決實際問題,更重要的是在實踐中由有經(jīng)驗的老師指導(dǎo)反復(fù)操作.通常采用PBL或病床邊隨機教學(xué)模式,由帶教老師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師提出問題,首先闡明問題的性質(zhì)、解決問題的必要性和合理的方法,即倫理需求,使學(xué)生感到與以往的教學(xué)方式不同,產(chǎn)生強烈的好奇心與求知欲,共同分析問題后,尋找解決問題的信息資料,并按證據(jù)的等級給予篩選評價,然后結(jié)合臨床問題制定診療方案.3．2．4網(wǎng)絡(luò)查詢查詢信息的第一步是在老師指導(dǎo)下,登陸院內(nèi)局域網(wǎng)的西文生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(康健)或中文醫(yī)學(xué)期刊檢索系統(tǒng)(清華同方).兩套檢索系統(tǒng)均為集文獻檢索、知識評價、全文揭示等多種服務(wù)為一體的醫(yī)學(xué)文獻知識情報服務(wù)平臺,且內(nèi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)專版.如欲擴大搜尋范圍,則通過Internet網(wǎng)鏈接Cocbrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫、EmGbase數(shù)據(jù)庫或其他循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站.同一條檢索主題詞常能獲取多個結(jié)果,教會學(xué)生識別和選擇是保障信息質(zhì)量關(guān)鍵.
3．3教學(xué)效果
為了解實習(xí)醫(yī)師對倫理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀和教學(xué)效果,我們曾針對性做了調(diào)查,158份學(xué)生答卷結(jié)果見表1.在我院實習(xí)的本科實習(xí)醫(yī)師來自青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院和泰山醫(yī)學(xué)院等,普遍綜合素質(zhì)好,醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識堅實,英語水平較高,接受能力強,對所學(xué)知識有清晰的辨別能力.從調(diào)查表和課后交流可知,他們對這種內(nèi)容和形式的教學(xué)感到新奇而充滿興趣,給予較高的評價.在意見欄中絕大多數(shù)學(xué)生表示,將兩門內(nèi)容生澀的課結(jié)合起來,形式新穎且易懂實用,受啟發(fā),有意義.個別學(xué)生畢業(yè)工作后還表示,該課是實習(xí)期間最好的課.教師的主要反映為“應(yīng)從實驗性教學(xué)上升為普及性教學(xué),可提升教學(xué)醫(yī)院的水平”,但也提出“因無大綱要求,隨意性較大,對教師要求較高。
3．4教學(xué)調(diào)整
近年來面對擇業(yè)、考研等競爭,實習(xí)醫(yī)師自主意識均較強,學(xué)業(yè)上多有偏重,對自認(rèn)為重復(fù)性培訓(xùn)和低水平的講座常采取抵制態(tài)度.如何讓他們對看起來“與專業(yè)無關(guān)”的課程感興趣,教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用.將循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容進行邏輯鏈接,并闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學(xué)的特征.一個拔新領(lǐng)異的講壇才能激發(fā)學(xué)生的好奇心,滿足其求知欲.多學(xué)科交叉尤其是醫(yī)療和倫理并重是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特征,也是臨床教學(xué)的難點,需要教師有較高的綜合素質(zhì)水平.教學(xué)中多采用對醫(yī)療措施提出針對性循證依據(jù)和倫理問題共同討論,力求使實習(xí)醫(yī)師在互動中不斷地感悟,逐漸養(yǎng)成循證思維的習(xí)慣.也需要經(jīng)常性檢查和督促實習(xí)醫(yī)師的循證實踐,必要時作為實習(xí)考核內(nèi)容之一,在一定的壓力下強化其職業(yè)的責(zé)任感,培養(yǎng)良好的個性品質(zhì).
4討論
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不是空泛的說教,而是“衡量現(xiàn)代醫(yī)療決策的指導(dǎo)方針”,監(jiān)督和制約著醫(yī)療行為[2].高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)一貫堅持的標(biāo)準(zhǔn)是———豐富的知識,嫻熟的專業(yè)技能,以及高尚的品德.用倫理學(xué)的觀念對實習(xí)醫(yī)師進行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是一種嘗試,從形式上它提高了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)規(guī)格,從內(nèi)容上豐富了授課意義,從方法上增加了授課的吸引力.對于剛?cè)肱R床的實習(xí)醫(yī)師,將生命倫理學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教育結(jié)合起來,有助于理解兩者在醫(yī)療行為中的作用和價值.通過教學(xué),使實習(xí)醫(yī)師在直面病人的早期實踐中即掌握了提出問題,尋找、甄別和應(yīng)用證據(jù),制定循證決策的方法和途徑的能力.本研究試圖克服傳統(tǒng)的醫(yī)療與人文各念其經(jīng)的教學(xué)缺陷,在灌輸循證思維的同時,讓醫(yī)學(xué)生領(lǐng)悟其中蘊含的“自主、不傷害、公正、慈善”等生命倫理學(xué)觀念,使其認(rèn)識到開展循證醫(yī)學(xué)的雙重意義———在完成醫(yī)療行為最優(yōu)化的同時實現(xiàn)道德升華,為將來履行職業(yè)行為打下良好的基礎(chǔ).
作者：楊魯民 李培杰 薛龍 胡波 單位：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院
1《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程實施多元化考評的必要性
1.1目前考核方式中存在的問題
從考核目的上看，很多醫(yī)學(xué)院校僅僅把考試成績作為考核醫(yī)學(xué)生能否評優(yōu)獲獎、順利畢業(yè)并獲取學(xué)位的一個依據(jù)；很多任課教師只是把考試作為該課程學(xué)習(xí)完畢的一種應(yīng)有形式，對其他方面并不關(guān)心。對于學(xué)生來說，雖然知道醫(yī)師資格證考試涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的知識，但很多人缺乏長遠考慮，僅僅關(guān)心目前的學(xué)習(xí)狀態(tài)。從考核內(nèi)容上看，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程的考核內(nèi)容局限于教材，和醫(yī)學(xué)專業(yè)課程一樣，進行期末統(tǒng)一考試。考試題目由主客觀兩部分組成，答案基本上是唯一的，忽視對學(xué)生實際能力、情感態(tài)度及價值觀的考查，沒有體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科特點。從考核方式上看，長期以來，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程多采用筆試，注重對結(jié)果的評價，忽視對過程的評價，難以對學(xué)生的實踐能力、價值觀等進行衡量。《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程意在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德，因此，必須與時俱進，適應(yīng)人文素質(zhì)教育改革發(fā)展的實際需要，改革《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程的考評模式，才能彰顯課程本身的價值和作用。
1.2多元化評價方式的優(yōu)勢所在
考試對教育活動具有很強的導(dǎo)向作用，也是評價和改進教學(xué)，使之有利于培養(yǎng)創(chuàng)新人才的基本途徑；是引導(dǎo)學(xué)生主動、創(chuàng)造性地學(xué)習(xí)的重要手段；是檢測和提高學(xué)生創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的重要環(huán)節(jié)。由于傳統(tǒng)考試方式的不合理，使得部分大學(xué)生即使掌握知識不充分，但通過臨陣磨槍，仍能拿高分，這樣培養(yǎng)的學(xué)生并不能滿足社會的實際需要。單一的書面測驗和考試等考評形式已經(jīng)不能適應(yīng)《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程的發(fā)展要求，運用多種方法對不同內(nèi)容進行“多元化考評”勢在必行。國外教育界經(jīng)過多年教學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)“多元化考評”相比于傳統(tǒng)考核方式，更具有突出的優(yōu)勢?！岸嘣荚u”強調(diào)評價方式、評價主體和評價內(nèi)容的多元化，其目的是全面真實地反映學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，提供教學(xué)改進的信息，促進學(xué)生的全面發(fā)展?！岸嘣荚u”首先是一個以“教育多元化與考生能力多樣化”為導(dǎo)向的多元化，具有在縱向和橫向上“多層性”的屬性。多元化的教育，有利于在教學(xué)過程中更好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，有利于促進學(xué)生的協(xié)調(diào)性發(fā)展，并能促進教學(xué)改革。
2高校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程多元化考評體系的建立
2.1期末考試
期末考試是一次總結(jié)性的測驗，是對學(xué)生進行理論知識和運用能力的檢驗，期末成績所占比重最大，但不能像以往那樣占據(jù)絕大多數(shù)。筆者認(rèn)為所占比值30%即可，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程期末應(yīng)采取閉卷考試的形式進行，采用主客觀相結(jié)合的題型，而且編寫題目應(yīng)結(jié)合醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，讓學(xué)生在學(xué)完這門課就知道重難點所在，同時為以后職業(yè)資格考試做準(zhǔn)備。
2.2課堂表現(xiàn)
通過學(xué)生的課堂表現(xiàn)，能夠判斷出學(xué)生學(xué)習(xí)該課程的態(tài)度，主要通過出勤率、課堂回答問題的主動性和積極性以及上課的認(rèn)真程度來衡量。上課表現(xiàn)，往往能夠影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)成績及學(xué)習(xí)習(xí)慣，上課表現(xiàn)的比重20%較為適宜。筆者認(rèn)為教師每節(jié)課應(yīng)在花名冊上標(biāo)注學(xué)生上課的情況，對上課表現(xiàn)好的學(xué)生進行加分，對曠課、睡覺、聊天、玩耍的同學(xué)進行扣分，這樣不僅可以降低學(xué)生上課的一些不良習(xí)慣，使學(xué)生能很好的進行自我約束，同時也是對表現(xiàn)好的學(xué)生的肯定，也是教育公正的一個體現(xiàn)，更是反映這門課宗旨的一項較好措施。
2.3平時成績
平時成績是一種過程性的評價，其所占比重建議在20%。眾所周知，高校教師承擔(dān)課程多，人數(shù)較大，平時給學(xué)生留作業(yè)比較少，所以平時成績首先包括作業(yè)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程每學(xué)期應(yīng)該至少給學(xué)生留一次作業(yè)，給學(xué)生一些話題，讓他們寫小論文，這樣可以鍛煉他們思考和寫作的能力，并督促他們了解醫(yī)學(xué)倫理的前沿成果。此外在平時的課堂中，還可以讓學(xué)生們參與到教學(xué)當(dāng)中，分角色表演或者組織辯論等，這個分?jǐn)?shù)也是平時成績的一種。還可以結(jié)合教學(xué)內(nèi)容給學(xué)生放一些視頻或呈現(xiàn)一些案例，讓他們參與討論，給他們的表現(xiàn)打分，調(diào)動他們學(xué)習(xí)思考的興趣。
2.4實踐成績
為了提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的教學(xué)效果，使學(xué)生把所學(xué)更好地運用到社會生活中去，實踐成績要占到學(xué)生最終成績的20%，根據(jù)學(xué)生在社會實踐中的表現(xiàn)和實踐報告的情況來確定。實踐教學(xué)的實施以小組的形式進行，讓學(xué)生走向社會尋找自己感興趣的醫(yī)學(xué)熱點問題進行社會調(diào)查，并且進行成果展示。鼓勵學(xué)生走到社會上，對自己感興趣的社會問題進行調(diào)研可以更好地發(fā)揮理論聯(lián)系實際的作用，同時有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的問題意識，并且也發(fā)揮了學(xué)生的能動性和創(chuàng)造性。教師要把實踐教學(xué)制度化，通過豐富多彩的實踐活動來提高學(xué)生的倫理道德水平。
2.5職業(yè)道德測評
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最大特點就是運用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題和醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象，它是運用倫理學(xué)的理論、方法研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中人與人、人與社會、人與自然關(guān)系的道德問題的一門學(xué)問。其目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德，激勵他們在學(xué)?？炭鄬W(xué)習(xí)，以后為病人全心全意的服務(wù)。因此，該課程的考核中應(yīng)該對學(xué)生進行職業(yè)道德測評，測評比重10%比較合適。其主要做法是，教師編寫職業(yè)道德測評問卷，發(fā)放到每個學(xué)生手中，根據(jù)學(xué)生答題情況進行評分。同時選取典型案例或社會熱點醫(yī)療事件，由學(xué)生分小組進行討論，然后班級各小組間互相評分，最后教師結(jié)合兩方面的情況進行綜合評定。
3對保證多元化考評體系取得實效的思考
3.1更新理念，確立多元化評價的考核模式
教學(xué)的最終目的是學(xué)生的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)理念限制了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，唯分?jǐn)?shù)論已經(jīng)不適應(yīng)社會的發(fā)展需求。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生，學(xué)校必須樹立正確的教學(xué)理念。首先，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)要重視醫(yī)學(xué)人文課程，積極組織教師開展教學(xué)研究，放手讓教師不斷的探索更適應(yīng)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式和考核方式。其次，高校教師在做學(xué)術(shù)研究的同時，也要重視教學(xué)研究的探索，以教學(xué)帶動科研，以科研支撐教學(xué)，多了解國外的和國內(nèi)其他學(xué)校的教學(xué)信息，對一些好方法要借鑒，要敢于打破常規(guī)，循規(guī)蹈矩的教學(xué)模式和考核方式已經(jīng)不能滿足學(xué)生的需求了。最后，醫(yī)學(xué)生在重視醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的同時，也要重視醫(yī)學(xué)人文知識，真正做一個高素質(zhì)的人才。
3.2完善教學(xué)內(nèi)容，進行專題化教學(xué)
所謂專題式教學(xué)法，是指由任課教師在遵守課程教學(xué)計劃的前提下，把整個教學(xué)階段的教學(xué)內(nèi)容按照一定的標(biāo)準(zhǔn)分成若干部分，然后把每個部分視為一個獨立的專題來備課和授課的教學(xué)方法。對于專題的取舍，既要立足于教材，服務(wù)于教學(xué)計劃，又要立足于學(xué)科要點，并適度關(guān)注學(xué)科前沿問題和時事熱點；任何一個專題，都將講述一個或者幾個學(xué)科重點問題，其自成體系、獨立成篇。專題化教學(xué)在很多學(xué)校都在開展，但方式也有差異，其效果比傳統(tǒng)的教學(xué)方式要好。不同學(xué)校選用的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材有差異，但整體來看內(nèi)容差別不大。現(xiàn)在很多教師的教學(xué)內(nèi)容依然是課本理論知識，難免枯燥單調(diào)。教師應(yīng)多了解一些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的知識和社會熱點問題及現(xiàn)實案例，通過整合，開展專題化教學(xué)。同時在教學(xué)內(nèi)容中加入比較研究的方法，即相關(guān)內(nèi)容看看國外的做法，豐富教學(xué)內(nèi)容，也使得理論知識不會那么枯燥，深入思考后對學(xué)生的作用也會更大。
3.3靈活運用多樣化的教學(xué)方法
教學(xué)方法是教師為了實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，完成教學(xué)任務(wù)，在教學(xué)過程中運用的方式與手段的總稱。教學(xué)方法是影響教學(xué)效果的一個重要因素，只有運用正確的教學(xué)方法，才能激發(fā)，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、增強教學(xué)的吸引力，從而提高教學(xué)質(zhì)量。傳統(tǒng)的教學(xué)方式被稱之為填鴨式教學(xué)，目前，這種教學(xué)方式仍然存在。很多醫(yī)學(xué)生都反映，學(xué)習(xí)任務(wù)重，學(xué)習(xí)壓力大，好多科目枯燥沒興趣。因此，筆者認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程應(yīng)該引入“問題式教學(xué)”和“啟發(fā)式教學(xué)”，尤其是“啟發(fā)式教學(xué)”。啟發(fā)式教學(xué)的主導(dǎo)思想就是讓學(xué)生由教學(xué)客體成為教學(xué)主體，從而發(fā)揮其積極性和主動性，最終實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)中可以運用巧妙設(shè)問、引發(fā)思考；引入案例、引導(dǎo)討論；創(chuàng)設(shè)情景、激發(fā)思維；事例喻示、循循善誘等方式進行啟發(fā)式教學(xué)。
作者：俞水香 單位：新疆醫(yī)科大學(xué)人文社科部
1實驗動物倫理的意義
在醫(yī)學(xué)界中，實驗動物有著舉足輕重的意義。實驗動物的倫理意義也越來越突出。醫(yī)學(xué)院校。實驗動物有著有不可磨滅的作用，如生化實驗要用的血漿、免疫血清，機能學(xué)實驗中需要的蟾蜍、小鼠、大鼠、家兔等各種動物等，以及科學(xué)研究中所需的實驗動物。正是這些實驗動物使眾多醫(yī)學(xué)生更好的學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，鍛煉臨床技能，并且研究出更多科研成果。但是，動物實驗使用的合理性并不說明人們可以輕視動物倫理，相反，動物倫理具有社會、科學(xué)、社會多方面價值。動物倫理是全社會應(yīng)該關(guān)注的話題，更是醫(yī)學(xué)院校要著重關(guān)心的事情。只有動物倫理的合理實施才能使醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)更加嚴(yán)謹(jǐn)，使科研結(jié)果更加可信，更加客觀真實。社會領(lǐng)域。近些年來，人類健康研究中的重大研究成果，有近一半是通過實驗動物模型研究得出。另外，在藥品研制、毒性分析等方面，實驗動物的作用也是無可替代的，只有利用實驗動物充分證明藥物對人體安全可靠，才能得到有關(guān)部門的生產(chǎn)許可。
2動物實驗應(yīng)該遵循的基本要求
根據(jù)我國《實驗動物許可證管理辦法（試行）》，《實驗動物管理條例》，《實驗動物質(zhì)量管理辦法》的基本原則，醫(yī)學(xué)院校在進行動物實驗時需要遵循以下原則：
2．1實驗動物的準(zhǔn)備
實驗動物須有嚴(yán)格證明，表明其品種，經(jīng)過檢疫。才能引入實驗中。動物實驗設(shè)計時要遵循“3R”原則，即減量化原則（reduce）、再利用原則（reuse）、再循環(huán)原則（recycle）盡量減少使用動物數(shù)量并且減輕實驗動物痛苦，并且不進行沒有必要的動物實驗，任何動物實驗都要有正當(dāng)?shù)睦碛珊湍康?。善待實驗動物，不隨意使動物痛苦，盡量減少刺激強度和縮短實驗時間。
2．2實驗過程中的處理
實驗過程中除特殊情況應(yīng)給予動物鎮(zhèn)靜、麻醉劑以減輕和消除動物的痛苦，對于可能引起動物痛苦和危害的實驗操作，應(yīng)小心進行，不得粗暴，凡需對動物進行禁食和禁水試驗的研究，只能在短時間內(nèi)進行，不得危害動物的健康，對清醒的動物應(yīng)進行一定的安撫，以減輕它們的恐懼和不良反應(yīng)。
2．3實驗結(jié)束后處理
實驗外科手術(shù)中應(yīng)積極落實實驗動物的急救措施，對術(shù)后或需淘汰的實驗動物在實驗結(jié)束后盡快實施安樂死等措施使其擺脫痛苦。
3醫(yī)學(xué)院校實驗動物倫理存在的問題
實驗動物在醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)、研究過程中一直扮演著極其重要的角色，為人類醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻，但是目前醫(yī)學(xué)院校中存在著各個方面的問題，尚不能完全的遵循動物實驗倫理的全部原則，主要表現(xiàn)于以下方面：
3．1實驗動物生產(chǎn)、防（免）疫方面存在的問題
根據(jù)中華人民共和國《實驗動物管理條例》規(guī)定：第九條：實驗動物的飼育室、實驗室應(yīng)設(shè)在不同區(qū)域，并進行嚴(yán)格隔離。實驗動物飼育室、實驗室要有科學(xué)的管理制度和操作規(guī)程。第十條：實驗動物的保種、飼育應(yīng)采用國內(nèi)或國外認(rèn)可的品種、品系，并持有效的合格證書。第十六條：對引入的實驗動物，必須進行隔離檢疫。第二十條：供用的實驗動物應(yīng)當(dāng)具備下列完整的資料：①品種、品系及亞系的確切名稱；②遺傳背景或其來源；③微生物檢測狀況；④合格證書；⑤飼育單位負(fù)責(zé)人簽名。無上述資料的實驗動物不得應(yīng)用。然而，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)院校中由于各方面的不足，尚不能遵從或完全遵從《實驗動物管理條例》的規(guī)定，如目前部分實驗動物引入時資料不完整，隔離檢疫措施不完善等各個方面都存在漏洞。
3．2動物實驗操作過程中的問題
目前本科教學(xué)過程中大量使用實驗動物，存在著一系列問題，表現(xiàn)在以下幾個方面：①動物實驗缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，不少學(xué)生在實驗課上沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)理論知識就開始進行實驗操作，導(dǎo)致實驗過程拖沓實驗結(jié)果不滿意，缺乏了科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。②實驗過程中對實驗動物缺乏人文精神，只是將實驗動物作為一個工具，而沒有從內(nèi)心重視實驗動物。③實驗操作錯誤及不熟練，增加了實驗動物的痛苦，目前本科實驗中常用麻醉藥品“氨基甲酸乙酯（烏拉坦）”麻醉時間一般為2h，科研階段常用麻醉藥品“水合氯醛”麻醉時間為4h，但不少實驗因過程錯誤或不熟練，耽誤了實驗時間，甚至在麻醉過后增加了實驗動物的痛苦。④對于實驗中可以再次利用的動物在實驗后未進行有效的操作，如常用的單純耳緣靜脈取血后并未進行有效的止血和抗感染，消毒等處理措施。⑤實驗后不能再次利用的實驗動物在實驗后未進行及時處理，如技能學(xué)實驗中不少動物需打開腹腔進行操作，但實驗結(jié)束后不少同學(xué)并未進行及時的操作，如處死，縫合等操作。
4針對目前存在問題所采取的措施
針對目前醫(yī)學(xué)院校中實驗動物方面出現(xiàn)的各種問題，通過查閱文獻，了解國外相關(guān)醫(yī)學(xué)院校以及國內(nèi)動物倫理學(xué)開展較好醫(yī)學(xué)院校的相關(guān)經(jīng)驗，筆者認(rèn)為可以通過以下途徑，使實驗動物的倫理問題得到改善。
4．1學(xué)校方面
環(huán)境及飼養(yǎng)。實驗動物配套設(shè)施應(yīng)健全，飼養(yǎng)籠，墊料，飼料質(zhì)量應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。飼料應(yīng)做到科學(xué)、營養(yǎng)、健康；飲用水應(yīng)新鮮充足，保證實驗動物生存環(huán)境的溫、濕度維持在相對正常的標(biāo)準(zhǔn)，飼養(yǎng)籠需定時清理消毒，墊料需及時更換，不同種類動物分開飼養(yǎng)，定期對動物進行觀察，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，捉拿動物方法得當(dāng)，輕柔，盡量避免引起實驗動物焦躁、恐慌、不安和受傷。人員培訓(xùn)。實驗動物飼養(yǎng)人員和實驗課教師需要進行實驗動物倫理問題的培訓(xùn)，因為飼養(yǎng)人員是實驗動物飼養(yǎng)、管理、實驗后處理的主要負(fù)責(zé)者，實驗課教師對實驗動物的態(tài)度很大程度上將反映在學(xué)生對實驗動物的態(tài)度上，所以，學(xué)校對飼養(yǎng)人員和實驗課老師應(yīng)該嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真考核，樹立起愛護實驗動物，維護實驗動物倫理的理念。課程安排。現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都已經(jīng)開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的相關(guān)課程，但實驗動物倫理的部分很少或者幾乎沒有，所以醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該在相關(guān)課程或者動物實驗開始之前安排幾個學(xué)時的實驗動物倫理部分的相關(guān)課程，同時，學(xué)校也可以設(shè)置幾次有關(guān)“3R原則”的實驗，這樣可以考察學(xué)生對于“3R原則“是否真正掌握，對相關(guān)案例的分析能力，又可以樹立起愛護實驗動物，維護實驗動物倫理的理念。另外，可以開設(shè)有關(guān)實驗動物倫理方面的選修課，讓感興趣的學(xué)生了解更多這方面的知識。各個醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)該根據(jù)自身情況，借鑒先進經(jīng)驗，利用多種方式進行實驗動物倫理問題的教育，可以制作實驗動物倫理為主題的展板，進行一系列的宣傳活動，進行專家講座、征文活動等宣傳實驗動物倫理問題；另外可以借鑒第二軍醫(yī)大學(xué)的經(jīng)驗，建立實驗動物墓園，建立實驗動物紀(jì)念碑等方式使實驗動物倫理得到更好的維護。
4．2學(xué)生方面
理論學(xué)習(xí)。學(xué)生在進行動物實驗操作前應(yīng)該先認(rèn)真學(xué)習(xí)理論知識，理論知識一方面包括實驗原理，實驗規(guī)范操作，實驗預(yù)期結(jié)果，可能出現(xiàn)的狀況等，另一方面要學(xué)習(xí)實驗動物倫理方面的內(nèi)容。實驗過程。實驗過程中學(xué)生要熟練抓取、注射、取樣、測量等操作技巧，對動物身體的強制性限制減少到最小。在對實驗動物進行大范圍手術(shù)時，必須進行麻醉，并且確定麻醉深度符合條件后才可進行手術(shù)。進行手術(shù)時要準(zhǔn)確快速，盡量減少實驗動物的痛苦，在有效麻醉時間過去后，若手術(shù)還未結(jié)束，應(yīng)酌情補安全劑量麻藥以減少實驗動物痛苦。實驗結(jié)束。實驗結(jié)束后實驗動物若可以存活或需再次實驗，需及時進行必要的包扎、縫合、止痛、消毒、抗感染操作。已做過實驗的實驗動物需單獨飼養(yǎng)。若實驗動物不能存活，需根據(jù)情況及時處死，避免進行活體解剖或者粗暴方式處死實驗動物。處死實驗動物時，不宜有其他實驗動物在場。關(guān)注實驗動物倫理問題，開展實驗動物倫理建設(shè)，是醫(yī)學(xué)院校義不容辭的責(zé)任，作為醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)和支撐條件的實驗動物以及利用實驗動物進行的各種實驗及科研是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研的保證。因此，只有考慮并滿足實驗動物倫理，使動物實驗這一科學(xué)實驗研究手段不斷補充和完善，才能推動醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研不斷進步。
作者：莊文欣 劉宗昱 付文玉 王曉曉 馬璐璐 單位：濰坊醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)研究實驗中心 人體解剖學(xué)與組織學(xué)胚胎學(xué)省級重點實驗室 組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室
為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)學(xué)生分析、解決醫(yī)療實踐中倫理問題的能力，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過程中運用典型案例進行分析和討論，有利于醫(yī)學(xué)生掌握和運用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則及未來的醫(yī)療實踐.針對目前在案例教學(xué)法中出現(xiàn)的種種誤區(qū)，筆者以講授“知情同意”原則為例，探討案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的具體運用.
1 關(guān)于案例教學(xué)法
案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case- basedteaching)，它起源于二十世紀(jì)二十年代，由美國哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)，選取一些來自于商業(yè)管理的真實情境或事件，透過這種獨特的教學(xué)方式，有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性和主動性，案例教學(xué)實施之后，收到了良好的教學(xué)效果，并廣泛地推廣于 MBA、MPA、市場營銷學(xué)、企業(yè)管理學(xué)等課程的教學(xué)中.二十世紀(jì)八十年代，西方國家如美國、加拿大、德國等相繼把案例教學(xué)法運用到生命倫理學(xué)的教學(xué)中，我國也于二十世紀(jì)九十年代中期開始嘗試醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例教學(xué)法.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的案例教學(xué)法是在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生通過思考、分析和討論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展過程中的所面臨的倫理難題和臨床倫理案例，并作出正確的判斷，從而理解和把握案例中的道德規(guī)范和倫理精神，啟發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生整體倫理理念和職業(yè)道德素質(zhì)的一種教學(xué)法.[1]醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一門應(yīng)用倫理學(xué)，具有很強的現(xiàn)實性，針對性和實用性，案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中的引入，對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)改革，提高教育質(zhì)量，培養(yǎng)具有創(chuàng)新性和高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才都具有重要的意義.
2 案例教學(xué)法的誤區(qū)分析
案例教學(xué)法可以提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，增強學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，較好地發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用.但是，由于很多教師對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例教學(xué)法的內(nèi)涵、特點及組織過程了解不夠透徹，致使案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的運用存在許多誤區(qū).
2.1案例教學(xué)法等同于舉例教學(xué).雖然案例教學(xué)法與舉例教學(xué)都貫徹了理論聯(lián)系實踐的原則，將具體生動的事例運用到課堂教學(xué)中，但兩者具有本質(zhì)區(qū)別，不能將案例教學(xué)法等同于舉例教學(xué).第一，從教學(xué)過程來看，案例教學(xué)法中的案例在整個教學(xué)中處于中心地位，教師和學(xué)生圍繞案例展開討論，分析和解決案例所提出的問題；而課堂中的舉例在一般教學(xué)活動中僅處于次要地位，它只是為說明或論證某個理論或問題；第二，從教學(xué)目的來看，案例教學(xué)是教師從教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容出發(fā)，選取具體的經(jīng)典案例，引導(dǎo)學(xué)生分析、討論，培養(yǎng)學(xué)生積極思考、主動探索的能力；而舉例教學(xué)是教師在講授某個知識點時，為了加深學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解和把握，利用相關(guān)事例進行分析、論證的一種教學(xué)手段.第三，從教學(xué)效果來看，案例教學(xué)法是師生的雙向活動，能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，活躍課堂氣氛；而舉例主要是教師單方的教學(xué)行為，教學(xué)效果不如案例教學(xué)法顯著.
2.2 完全否認(rèn)傳統(tǒng)教學(xué)的案例教學(xué)法. 基于案例教學(xué)的優(yōu)點，有人提出把案例教學(xué)法作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的全部形式，而取代傳統(tǒng)的理論教學(xué).筆者認(rèn)為，較之于傳統(tǒng)的理論教學(xué)，案例教學(xué)法固然有許多優(yōu)勢，但案例教學(xué)法也存在著一定的局限性.首先，學(xué)生在討論案例時所需要具備的理論知識背景不能全部靠學(xué)生自學(xué)，而應(yīng)該由理論課去完成，即使在最為推崇案例教學(xué)的北美國家，他們也把案例教學(xué)和理論講授相結(jié)合，而不是顧此失彼.其次，案例教學(xué)法在實施過程中，缺乏對概念、原理等概括化知識的傳授.學(xué)生在分析案例時，往往忽視了案例所涉及的理論知識，只關(guān)注案例的具體情節(jié)及問題的解決之道，這顯然偏離了教師的授課目的.最后，由于學(xué)生對案例所涉及的信息得不到全面的了解，容易使學(xué)生在討論案例時形成一些片面的或不正確的概括化認(rèn)識，這就要求教師對案例所涉及到的相關(guān)信息做出及時的“補充”.[2]因此，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)中，理論教學(xué)和案例教學(xué)相互補充、相互促進，理論教學(xué)為案例教學(xué)提供了分析的基礎(chǔ)和依據(jù)，而案例教學(xué)則有助于加深對理論教學(xué)內(nèi)容的理解.只有充分發(fā)揮兩者的各自優(yōu)勢，才能更有利于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)改革.
2.3將案例教學(xué)中教師的角色等同于傳統(tǒng)教學(xué)中的角色.案例教學(xué)中教師的角色不同于傳統(tǒng)教學(xué)中的教師角色.教師從以前的知識的傳授者和管理者，變成教學(xué)過程中的引導(dǎo)者、信息的提供者和學(xué)生討論的評判者，教師處于主導(dǎo)地位.學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，通過分析案例，討論問題，做出判斷，變被動為主動，學(xué)生是案例教學(xué)的主體.在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的案例教學(xué)中，教師課前需要認(rèn)真?zhèn)湔n，廣泛搜集材料、精心編寫案例、用心設(shè)計討論；課上既要詳細(xì)講解、演示案例材料，又要不斷啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生積極思維，還要監(jiān)督案例分析、討論的情況；課后要及時總結(jié)歸納.正因為如此，案例教學(xué)對教師的要求很高.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師既要具有駕馭案例教學(xué)的能力，又要能夠控制案例教學(xué)的進程和案例討論的氣氛，對學(xué)生獨到的見解或創(chuàng)新思維，教師應(yīng)及時予以表揚和鼓勵.
2.4認(rèn)為案例教學(xué)的目的就是為了活躍課堂氣氛醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的案例，從現(xiàn)實問題出發(fā)，給定特殊情景，讓學(xué)生自己在這種設(shè)定的特殊情境中學(xué)會根據(jù)已有的理論知識背景，積極思考，從案例中發(fā)現(xiàn)問題并分析案例中所提出的問題. 這種教學(xué)方法因所選案例具有較強的現(xiàn)實性，吸引力和感染力，有助于增強學(xué)生的主體意識，既提高了學(xué)習(xí)興趣，又活躍了課堂教學(xué)氣氛.但醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的案例教學(xué)目的不僅僅是為了活躍課堂氣氛，更重要的是要培養(yǎng)學(xué)生思維能力、語言表達能力、分析問題和解決問題的能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì).我們提倡案例教學(xué)的目的是學(xué)習(xí)知識、掌握規(guī)律、增強能力、提高素質(zhì)，一味地追求課堂氣氛的活躍，忽視學(xué)生能力的培養(yǎng)，那就本末倒置了.
2.5認(rèn)為案例教學(xué)中案例的選取是主觀隨意的. 在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中，案例的選擇不是主觀隨意的.課前精心選擇合適的案例是實施案例教學(xué)的前提和基礎(chǔ)，它直接決定著案例教學(xué)的實施效果.因此，對精心挑選的每一個案例，教師首先要明確：①所選案例與授課內(nèi)容有什么聯(lián)系；②案例是為了說明什么問題，與案例相關(guān)的知識背景有哪些？③有可能涉及到哪些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識；④在討論中，學(xué)生可能會提出什么問題，該如何解答？[3]經(jīng)過教師的反復(fù)論證和推敲，才能在課堂上正確引導(dǎo)學(xué)生的思維，使案例討論達到較好的教學(xué)效果.值得注意的是，教學(xué)中所選案例未必都是現(xiàn)實生活中發(fā)生過的事例，教師也可以根據(jù)教學(xué)需要自己編制案例.另外，在臨床實踐教學(xué)中，教師結(jié)合鮮活的病例進行教學(xué)是最好的案例教學(xué)形式，但對教師的要求會更高.
3 案例教學(xué)法的具體運用 ———以講授 “知情同意 ”原則為例
案例教學(xué)法遵循三個步驟：課前精心選取案例，課中分析討論案例，課后及時總結(jié)案例.筆者以講授“知情同意”原則為例，談一談案例教學(xué)法的具體運用.
3.1 案例的選取. 知情同意原則是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一.在講授“知情同意”原則時，要注意兩個問題：一是知情同意原則的宗旨問題；二是關(guān)于知情同意人權(quán)限問題.因此，筆者結(jié)合社會熱點問題，選取案例介紹如下：2007 年 11 月 21 日晚，在北京市朝陽醫(yī)院京西分院，患者李麗云的“丈夫”肖志軍拒絕在“手術(shù)知情同意書”上簽字實施剖腹產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)院在家屬拒絕簽字同意的情況下沒有實施手術(shù)，患者最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止，搶救無效死亡.提問：當(dāng)患者在性命攸關(guān)時刻，患者或家屬不同意在“手術(shù)知情同意書”上簽字時，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做何選擇？
3.2案例的分析討論.教師提出案例和與案例相關(guān)背景，并引導(dǎo)學(xué)生討論. 學(xué)生們對此案例分析表現(xiàn)出極高的熱情，并展開了激烈的討論，有部分學(xué)生提出醫(yī)院出于人道主義關(guān)懷，應(yīng)該堅持搶救；也有部分學(xué)生堅持醫(yī)務(wù)人員在家屬“知情不同意”的情況下只能選擇放棄.教師提醒學(xué)生對案例作全面的分析，找出支持所持觀點的事實依據(jù)和倫理依據(jù)，并做出一個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的選擇.學(xué)生經(jīng)過認(rèn)真的思考和相互辯論后，最終形成了比較一致的意見.知情同意原則的本意應(yīng)該是使病患免受輕率而不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療傷害，而不是醫(yī)療機構(gòu)的免責(zé)聲明.一般情況下患者或其家屬有權(quán)拒絕治療，但這種拒絕必須是患者或家屬在理智的情況下做出的決定，而且法律允許、醫(yī)生講明利害關(guān)系.此案例中無論醫(yī)院怎樣勸導(dǎo)，肖志軍仍然不肯在“手術(shù)知情同意書”簽字，醫(yī)生還一味地機械地強調(diào)知情同意嗎？顯然這樣做，從法律上講是合法的，但是從社會倫理道德上講是缺乏道義的.在這種情況下，醫(yī)生以不傷害和有利原則作為最根本的臨床倫理原則，才能化解患者生命健康權(quán)與知情同意權(quán)之間的沖突.在病人的生命健康權(quán)與知情同意權(quán)發(fā)生沖突時，如何正確對待家屬的權(quán)利呢？家屬拒絕在“知情同意書”上簽字，患者就會面臨死亡，家屬的權(quán)利是否過大，應(yīng)不應(yīng)該得到制衡？醫(yī)院對患者有一個最科學(xué)的判斷，患者顯然由于存在個體差異無法統(tǒng)一認(rèn)識最科學(xué)的選擇，那就應(yīng)該有一個程序來確保這個最科學(xué)的治療方案. 如果醫(yī)療機構(gòu)做了這樣的事，就不應(yīng)該讓他們承受法律后果.在上述案例中，醫(yī)院只有施行“家長干涉權(quán)”，即通過治療組討論和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查，報上級部門批準(zhǔn)，由治療組成員聯(lián)名簽字同意為患者實施特殊治療，挽救患者的生命.目前，在我國的法律法規(guī)中還沒有明確規(guī)定如何正確對待緊急情況下患者或家屬的知情不同意，而現(xiàn)行的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第 33 條規(guī)定：“無法取得患者意見又無家屬或關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施.”該條例對遇到其他特殊情況沒有做出解釋，建議衛(wèi)生部門和法律部門聯(lián)合出臺對《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第 33 條中其他特殊情況的解釋，明確規(guī)定醫(yī)生可以進行特殊治療的具體情況，使得醫(yī)院在特殊緊急情況下能夠打消顧慮救人而又不至陷入醫(yī)療糾紛之中.
3.3 案例的總結(jié). 知情同意原則是尊重病人自主權(quán)的集中體現(xiàn)，它能夠使病人和醫(yī)護人員建立起一種平等的關(guān)系，有助于醫(yī)院最佳醫(yī)療方案的實施，從而最終有利于病患和醫(yī)護雙方的利益.在案例討論過程中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師對知情同意的含義、要素及倫理意義等做詳細(xì)的說明.患者應(yīng)該是自主的，是能夠在充分知情后作出不同意治療的選擇，但這種自主性不是絕對的，因此，在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該正確對待患者的自主選擇，正確處理醫(yī)生和患者自主中可能出現(xiàn)的各種矛盾和問題。
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究醫(yī)療活動中的醫(yī)學(xué)道德產(chǎn)生、發(fā)展和變化規(guī)律的科學(xué)，以醫(yī)務(wù)工作者道德為主要研究對象，并將各種醫(yī)學(xué)現(xiàn)象以及道德問題上升到理論高度，是醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)相結(jié)合而形成的一門獨立的學(xué)科。開設(shè)此課程的目的是為了讓醫(yī)學(xué)生具備道德素質(zhì)和責(zé)任感，成為一名合格的醫(yī)護人員。
1問卷調(diào)查和分析
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)在某學(xué)院起步較晚。根據(jù)課程安排，某學(xué)院于今年在2009級三年制護理專業(yè)第二學(xué)期才開設(shè)此課程。此課程為專業(yè)選修課，共計16課時，由人文學(xué)科教師承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。為了提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)質(zhì)量，了解學(xué)生對此門課程的認(rèn)知狀況，該院擔(dān)任授課教師參考山東濰坊醫(yī)學(xué)院程樂森等學(xué)者《關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的問卷調(diào)查及分析》［2］一文的調(diào)查問卷內(nèi)容，結(jié)合實際情況，設(shè)計了該院護理專業(yè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)習(xí)情況問卷調(diào)查表，對2009級護理專業(yè)10個班，助產(chǎn)專業(yè)1個班進行問卷調(diào)查。本次問卷共發(fā)放540份，回收有效問卷534份，有效率為98．88%。結(jié)果顯示，我院高職護生對此門課程的了解非常有限，同時也表達了對此門課程的興趣，他們希望通過此門課程了解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容以及本門課程對專業(yè)學(xué)習(xí)和醫(yī)德修養(yǎng)的影響。在調(diào)查中，對于“你是否了解這門課程”，92．32%的學(xué)生選擇“不了解”;對于“你是從什么渠道了解的這門課程”，92．32%的學(xué)生選擇“教師”，1．87%的學(xué)生選擇“其他醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生”，3．37%的學(xué)生選擇“醫(yī)務(wù)人員”，2．44%的學(xué)生選擇“其他”;對于“你準(zhǔn)備如何對待這門課程”，46．77%的學(xué)生選擇“感到重要，準(zhǔn)備認(rèn)真學(xué)”，23．50%的學(xué)生選擇“為了考試不得不學(xué)”，22．12%的學(xué)生選擇“不了解，學(xué)學(xué)再說”，選擇“其他”的占7．61%;對于“你預(yù)計通過這門課程學(xué)習(xí)會有怎樣的效果”，19．35%的學(xué)生選擇“醫(yī)德修養(yǎng)水平會有明顯的提高”，29．49%的學(xué)生選擇“醫(yī)德修養(yǎng)水平會較大的提高”，41．94%的學(xué)生選擇“醫(yī)德修養(yǎng)水平會有一定的提高”，9．22%的學(xué)生選擇“其他”。這表明高職護生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)期望值較高。對于“你預(yù)計學(xué)這門課程對專業(yè)學(xué)習(xí)有何影響”，有59．91%的學(xué)生選擇“會促進專業(yè)學(xué)習(xí)”，14．75%的學(xué)生選擇“會影響專業(yè)學(xué)習(xí)”，17．51%的學(xué)生選“說不清”，7．83%的學(xué)生選擇“其他”。這說明，部分學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)目的還不太明確。這就需根據(jù)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的認(rèn)知情況，有針對性地為此門課程安排教學(xué)實踐，發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的作用，以便讓學(xué)生懂得開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要意義，以及對他們未來價值觀、人生觀的影響。
2醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)探索與實踐
2．1確定明確的教學(xué)目標(biāo)
根據(jù)高職護生的知識水平及特點，制定明確的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)目標(biāo)，即培養(yǎng)高職醫(yī)護生良好的醫(yī)德行為和習(xí)慣以及把握、處理醫(yī)學(xué)倫理問題的思維方法和能力。
2．2選擇實用的教學(xué)內(nèi)容
選用由鄭州大學(xué)出版社出版的高職高?！笆晃濉币?guī)劃教材《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》作為教材。教材共17章，但學(xué)校安排的課時較少。這就要求教師要整合教材，優(yōu)化課堂教學(xué)。我們本著“實用為主，夠用為度”的原則，對章節(jié)進行了有效的整編，適當(dāng)增加、刪減內(nèi)容(見表1)。其他章節(jié)的內(nèi)容如生育控制的倫理道德、衛(wèi)生管理倫理、醫(yī)學(xué)科研倫理等以作業(yè)形式讓學(xué)生自修。
2．3選用切實可行的教學(xué)方法
在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)探索中，教師們采用了案例分析法、課堂討論和啟發(fā)式教學(xué)法。通過導(dǎo)入典型案例，引起學(xué)生的注意和興趣，在教師的啟發(fā)和指導(dǎo)下，由學(xué)生在討論案例過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，再由教師根據(jù)學(xué)生對案例的分析、討論及解決情況作進一步糾正、補充和總結(jié)。在問卷調(diào)查中，有85．02%的學(xué)生樂于接受案例教學(xué)法，85．94%的同學(xué)喜歡和同學(xué)協(xié)作完成討論任務(wù)。通過師生互動、雙向交流，能培養(yǎng)高職醫(yī)學(xué)生樹立正確的人生觀、價值觀和良好的職業(yè)道德觀，同時也鍛煉了其辨識和倫理決策能力。
2．4選擇有效的教學(xué)手段
在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過程中，充分發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢，使多媒體更有效地服務(wù)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)。教師立足于教材，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，廣泛收集教學(xué)資源和信息，并對這些資源和信息進行反復(fù)研究、對比、過濾、整合，制作適合高職高專教學(xué)要求的教學(xué)課件，突出重點，化解難點，有效地發(fā)揮現(xiàn)代技術(shù)的作用。這樣不僅拓寬了教師的教學(xué)空間，還充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，優(yōu)化了課堂教學(xué)，提高教學(xué)效率。
3還需解決的幾個問題
3．1明確醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)
目前，高職醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)處于邊緣狀態(tài)，有的院校將其定位為傳統(tǒng)的思想品德課，也有的將其設(shè)為醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課。有許多學(xué)者更傾向于后者。如曹永福認(rèn)為“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是將人文融入醫(yī)學(xué)的成熟學(xué)科”。［3］姜維茂、程樂森認(rèn)為“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)、任務(wù)、內(nèi)容和特點決定了它不同于一般的職業(yè)道德教育課，也不同于其他醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育課，而是一門既與醫(yī)學(xué)科學(xué)聯(lián)系密切，又獨具特色的人文醫(yī)學(xué)課程”。［4］在此次調(diào)查中，關(guān)于“你認(rèn)為這門課程對醫(yī)學(xué)生的成長有何作用”時，64．75%的學(xué)生認(rèn)為“作用重要，不可缺少”，15．67%的認(rèn)為“作用不大，可有可無”，11．52%的認(rèn)為“不學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，將來照樣可以當(dāng)名好醫(yī)生”，選擇“其他”的有8．06%。這說明，還有一部分學(xué)生沒有認(rèn)識到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對醫(yī)學(xué)生成長的作用。筆者認(rèn)為，為了引起高職醫(yī)學(xué)生的重視，應(yīng)將此門課程作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育課開設(shè)，并貫穿于臨床階段和實習(xí)階段。無論是三年制還是五年制的醫(yī)學(xué)類專業(yè)都應(yīng)開設(shè)此門課程，適當(dāng)增加學(xué)時數(shù)，并作為考試科目，從而增加醫(yī)德教育的系統(tǒng)性、主動性和針對性。
3．2改革教學(xué)評價體系
在問卷關(guān)于“醫(yī)德書籍閱讀的情況”調(diào)查中，有15．44%的學(xué)生“經(jīng)常閱讀”，57．14%的學(xué)生“很少閱讀”，27．42%的學(xué)生“從未閱讀”。這說明高職學(xué)生學(xué)習(xí)自覺性差。為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)興趣，根據(jù)高職生的學(xué)習(xí)特點，我們積極探索教學(xué)評價方式，采用以促進學(xué)生的自覺學(xué)習(xí)、提高教學(xué)質(zhì)量、全面檢驗學(xué)生學(xué)習(xí)效果和掌握知識、運用知識的能力為目的的新型考核方式。同時關(guān)注過程性評價，技能與學(xué)習(xí)態(tài)度相結(jié)合，開卷與閉卷相結(jié)合。平時成績占60%(考勤、課堂回答問題和作業(yè)，作業(yè)主要布置學(xué)生課外閱讀中外醫(yī)德讀物);見習(xí)期間的小論文(主題為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)社會熱點問題)成績占20%;期末閉卷考試(主要考察對基本知識、基本理論的把握以及運用能力)占20%。這種教學(xué)評價體系，不僅使學(xué)生認(rèn)識自己，促進學(xué)生發(fā)展，而且使教師通過反饋的信息，了解自己的教學(xué)過程和效果，從而進行教學(xué)反思，促進教學(xué)水平不斷提高。
3．3建立“雙師型”的師資隊伍
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)相交叉的邊緣學(xué)科，是原則規(guī)范要求和實踐指導(dǎo)相結(jié)合的課程，其特點要求教師不僅要具有倫理、哲學(xué)等人文社科知識，而且還要具有一定醫(yī)學(xué)知識。而目前從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師絕大多數(shù)都是人文社會科學(xué)專業(yè)出身，理論素養(yǎng)豐富，醫(yī)學(xué)知識缺乏，這勢必影響教學(xué)效果。在調(diào)查中，對于“你認(rèn)為這門課程誰來講比較好”，67．97%的學(xué)生選擇“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師和臨床醫(yī)師相結(jié)合”。因此，學(xué)院應(yīng)注重和加強對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師的培養(yǎng)力度。一方面，利用本院醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)資源，鼓勵人文學(xué)科背景的老師，利用課余時間去學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識;另一方面，有目的、有計劃地組織醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的教師進修。如參加有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)班、研討會、開展與兄弟院校的課題合作等方式，使既有醫(yī)學(xué)知識又有倫理知識的“雙師”素質(zhì)型教師，成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)戰(zhàn)線上的中堅力量。
3．4建立完善的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程體系
培養(yǎng)高職醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)德品質(zhì)不是僅僅依靠醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程就能實現(xiàn)的。它是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，需要有關(guān)方面、有關(guān)部門和單位以及有關(guān)學(xué)科齊抓共管，共同配合。建立完善的課程體系，首要根據(jù)高職生不同專業(yè)不同學(xué)習(xí)階段的不同特點，整體規(guī)劃，分階段、有步驟地開展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育。即在醫(yī)學(xué)教育的普通基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課、臨床課、見習(xí)和實習(xí)、畢業(yè)后終身教育的各個階段，有針對性地進行醫(yī)學(xué)倫理教育。這樣既充分體現(xiàn)階段性，又注重其連續(xù)性;既突出各自特色，又講究相互聯(lián)系，但要協(xié)調(diào)好與相應(yīng)階段的醫(yī)學(xué)課程和其他人文社會科學(xué)課程的關(guān)系。［5］其次，邀請本地著名的醫(yī)學(xué)專家開展各項專題報告、講座，進一步補充課堂教學(xué)內(nèi)容。再次，開展豐富多彩的校園文化活動。利用黑板報、櫥窗、學(xué)報等宣傳古今中外醫(yī)學(xué)家的醫(yī)德名言，介紹當(dāng)代先進醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德事跡，表彰高尚的醫(yī)德修養(yǎng)事跡，抨擊違背醫(yī)德的不良風(fēng)氣，組織學(xué)生進行社會調(diào)查，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)征文比賽等，在全院形成良好的學(xué)習(xí)和教學(xué)氛圍。要逐步形成以課程為基礎(chǔ)，以高水平的講座為補充，以多樣化的實踐活動為輔助，以高素質(zhì)的師資隊伍為保障的具有高職特色的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)體系。
《價值論與倫理學(xué)研究》2015年第0期
[摘要]結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的目的、通識教育對醫(yī)學(xué)生的社會文化價值理念的塑造以及國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育面臨的主要問題，提出了基于通識教育先行的醫(yī)學(xué)倫理教育新理念，并根據(jù)醫(yī)學(xué)生的特點提出了通識教育課程設(shè)置的初步規(guī)劃設(shè)想，即以人文科學(xué)的通識教育為主，使其具備獨立思考和批判性思索的能力，從而在面對醫(yī)學(xué)倫理問題時，能夠從自然、社會和個人價值取向的綜合判斷中做出合理的選擇。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)倫理教育;通識教育;人文素養(yǎng)
隨著新的醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是新的基因編輯技術(shù)的出現(xiàn)和日趨成熟，使我們所處的時代、社會和生命個體都面臨著新的醫(yī)學(xué)倫理挑戰(zhàn)［1］。對醫(yī)學(xué)生進行醫(yī)學(xué)倫理教育，成為解決不斷涌現(xiàn)的醫(yī)學(xué)倫理問題的重要途徑。然而，我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育長期以醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教育為主，只注重醫(yī)學(xué)知識的傳授，而忽略了人文素養(yǎng)和價值理性的教育。此外，醫(yī)學(xué)倫理教育在醫(yī)學(xué)院校中未受重視，地位邊緣化，這體現(xiàn)在院校課程設(shè)置偏少、教育形式不合理、師資力量匱乏、社會實踐活動少［2］，從而使醫(yī)學(xué)生的倫理教育流于形式，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在面對新倫理問題時無法做出正確的醫(yī)學(xué)行為。針對這些潛在的問題，筆者通過對我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育存在的問題、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育目的的闡述和分析，提出了基于通識教育先行的醫(yī)學(xué)倫理教育新理念，以期使醫(yī)學(xué)生具備獨立思考和批判性思索的能力，從而在面對醫(yī)學(xué)倫理問題時，能夠從自然、社會和個人價值取向的綜合判斷中做出合理的選擇。
1國內(nèi)當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育存在的問題
1．1醫(yī)學(xué)生面臨的醫(yī)學(xué)倫理困境
對于剛剛步入大學(xué)殿堂的醫(yī)學(xué)生，研究顯示，其價值目標(biāo)趨于功利化、醫(yī)學(xué)技術(shù)至上、人文素養(yǎng)欠缺［3］，這些使得世界觀、人生觀和價值觀尚未成熟的醫(yī)學(xué)生很容易陷入迷茫，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對生命倫理問題的理解過于簡單，對復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系的處理不僅缺乏人文關(guān)懷，還缺乏合理的推理和思考能力。特別是新的基因編輯技術(shù)對傳統(tǒng)生命倫理價值取向的沖擊，使現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)生在科研中面臨著更大的生命倫理困境。
1．2國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的缺陷
盡管在我國的醫(yī)學(xué)院校內(nèi)普遍對醫(yī)學(xué)生開展了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，但是很多學(xué)校設(shè)置的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育過于體制化、形式化，沒有受到足夠的重視，從而使其處于醫(yī)學(xué)教育的邊緣地位。單純的傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育很難使醫(yī)學(xué)生具備真正的倫理和職業(yè)道德［4］，這也是我國醫(yī)療實踐中出現(xiàn)大量的醫(yī)患矛盾和科研道德問題的重要因素之一。現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)倫理教育難以使醫(yī)學(xué)生達到醫(yī)學(xué)倫理教育的目的。
2重新認(rèn)識醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的目的
2．1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的目的正確的醫(yī)學(xué)倫理教育理念
首先依賴于教育工作者對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育目的的深刻認(rèn)識。1972～1976年，美國生物倫理協(xié)會協(xié)商確立了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的目的，包括:①幫助學(xué)生確認(rèn)和澄清生物、醫(yī)療過程中的道德問題;②發(fā)展分析醫(yī)療道德問題的醫(yī)療策略;③把道德原則與特別的醫(yī)療問題和病例聯(lián)系起來;④訓(xùn)練專門從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的專職工作人員［5］。由此可見，正確分析和處理“道德問題”是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的核心。這一核心理念也與中國自古以來的“醫(yī)德”理念相吻合。然而需要強調(diào)的是，這里的“道德問題”絕非僅限于我們司空見慣的“常識性道德問題”，這就給醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育帶來了概念上的困境。
2．2應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對倫理學(xué)四個關(guān)鍵主題的認(rèn)識
筆者認(rèn)為首先需要明確的是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)首先是一門倫理學(xué)，倫理學(xué)包括美德倫理學(xué)、道義、非認(rèn)知主義和功利主義四個關(guān)鍵的主題。美德倫理學(xué)揭示了人類作為道德存在所可能或者應(yīng)該達成的美德成就或道德境界;道義論強調(diào)行為的道德價值不能以它所帶來或促進的后果來決定，而是由行為本身甚至動機本身所決定;非認(rèn)知主義者認(rèn)為道德是正常人類的感性，是感覺與世界交互作用而產(chǎn)生的;功利主義認(rèn)為人的行為應(yīng)當(dāng)有助于達成“最大多數(shù)人的最大幸?！保彩悄壳皩舱咧贫ㄗ钣行У膫惱韺W(xué)理論。因此，除了我國醫(yī)學(xué)院校內(nèi)一直堅持教授的醫(yī)學(xué)倫理原則、規(guī)范與范疇外［6］，思考如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對倫理學(xué)上述四個關(guān)鍵主題的認(rèn)識，對于醫(yī)學(xué)生在面對復(fù)雜和新的醫(yī)學(xué)倫理困境時學(xué)會如何獨立分析和處理這些困境有著十分重要的引導(dǎo)作用。剛步入大學(xué)校門的醫(yī)學(xué)生對于倫理學(xué)中涉及的德性、價值、認(rèn)知和功利性的認(rèn)識和判斷基本屬于意識和概念上雙重盲區(qū)。因此，對于醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理教育必然離不開先期這些社會價值屬性的概念引導(dǎo)，這種引導(dǎo)將為醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理教育提供堅實的社會、人文和倫理價值基礎(chǔ)，有利于醫(yī)學(xué)生識別醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的善與惡等價值，對新環(huán)境和新形勢下醫(yī)學(xué)倫理問題做出批判性思考和正確的處理行為。筆者認(rèn)為，通識教育是實現(xiàn)這種有利引導(dǎo)的最佳途徑。
3通識教育的重要意義
3．1通識教育的理念
通識教育(GeneralEducation)于19世紀(jì)初由美國學(xué)者帕卡德(A．S．Parkard)引入大學(xué)教育體系，并于20世紀(jì)成為歐美大學(xué)的必修科目。其理念是希望在現(xiàn)代多元化的社會中，為受教育者提供通行于不同人群之間的知識和價值觀［7］。美國的通識教育課程要求學(xué)生在外國文化、歷史、文學(xué)與藝術(shù)、道德修養(yǎng)、自然科學(xué)、社會分析6個領(lǐng)域各修若干課程，其總量應(yīng)達畢業(yè)要求的學(xué)量的1/4［8］。由此可見，通識教育在美國大學(xué)教育的課程設(shè)計中占有極為重要的地位。通識教育著重培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力、終身學(xué)習(xí)能力、良好的職業(yè)道德以及健全的人格，對培養(yǎng)高層次的醫(yī)學(xué)人才具有極為重要的意義。
3．2通識教育有助于醫(yī)學(xué)生形成正確全面的文化和社會價值判斷
通識教育作為培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)的有效手段，可打破不同專業(yè)教育之間的壁壘，彌補傳統(tǒng)專業(yè)教育模式的缺陷。一方面使受教育者學(xué)習(xí)關(guān)于自然科學(xué)、社會科學(xué)、人文科學(xué)等優(yōu)秀的人類文明成果，吸取不同學(xué)科的精髓，從而建立完善的知識體系和能力結(jié)構(gòu)。另外，通識教育能夠使受教育者在學(xué)習(xí)過程中把握不同學(xué)科間的內(nèi)在聯(lián)系與區(qū)別，不斷地提出問題、解決問題，使受教育者具備有效思考、邏輯推理的能力，從而在復(fù)雜的環(huán)境下能夠判斷并理解關(guān)系，達成有效的溝通，并針對多種價值觀做出正確的識別和選擇［9］。
4基于通識教育的醫(yī)學(xué)倫理教育理念
4．1通識教育先于醫(yī)學(xué)倫理教育的新理念
通識教育可使醫(yī)學(xué)生對前述的倫理學(xué)的關(guān)鍵主題有初步的認(rèn)知和了解，有助于他們形成正確而全面的文化和社會價值觀，從而在接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育之前對社會文化、人際和道德有基本的認(rèn)知和自我思考能力。因此，通識教育是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的統(tǒng)領(lǐng)與基石，是專業(yè)教育的靈魂，通識教育對于培養(yǎng)兼具深厚人文素養(yǎng)和專業(yè)知識的人才是不可或缺的。而醫(yī)學(xué)倫理教育是以通識教育為鋪墊，對醫(yī)學(xué)生進行專業(yè)道德教育的重要方式，是通識教育的深化與延伸。基于前文理念，筆者建議廣大醫(yī)學(xué)院校應(yīng)在大學(xué)教育中全面實施通識教育，先于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程之前對醫(yī)學(xué)生實施通識教育，通過各類通識教育課程使醫(yī)學(xué)生掌握人文科學(xué)分析方法，提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。
4．2高等醫(yī)學(xué)院校通識教育課程設(shè)計的現(xiàn)狀
我國醫(yī)學(xué)生的通識教育在許多醫(yī)學(xué)院校是缺失的，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的縱深發(fā)展使學(xué)校過于重視專業(yè)知識，而忽視了人文與社會科學(xué)的重要性。即使部分院校開展所謂的“通識教育”，然而其教師結(jié)構(gòu)不合理、教授內(nèi)容單一、課程設(shè)置不合理，使其無法獲得預(yù)期成效［10］。綜合來講，目前國內(nèi)通識教育課程比重較低，且課程設(shè)計缺乏系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的制度規(guī)范，易陷入隨意性困境，影響通識教育的最終效果［11］。
4．3對于通識教育課程的實施設(shè)想
4．3．1教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置。在通識教育課程設(shè)置上，應(yīng)將其與醫(yī)學(xué)類專業(yè)課程放置于同等重要的位置，分為精選課與必修課，并將通識教育課程列入醫(yī)學(xué)院校的支柱課程體系，避免課程開設(shè)的隨意性?？紤]到中國學(xué)生在高中階段即接受了較為全面的自然科學(xué)知識，因此醫(yī)學(xué)院校的通識教育應(yīng)以人文科學(xué)的通識教育為主。第一階段應(yīng)設(shè)置基礎(chǔ)人文課程，包括基礎(chǔ)倫理學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、哲學(xué)簡史、文學(xué)通史、藝術(shù)學(xué)理論等。這些課程有助于醫(yī)學(xué)生對社會形成和價值選擇形成概念性認(rèn)識、使其具備獨立思考和批判性思索的能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)和健全人格。倫理學(xué)和社會學(xué)等課程的概念和基礎(chǔ)知識，將有助于醫(yī)學(xué)生理解和實踐醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的抽象概念。第二階段可設(shè)置醫(yī)學(xué)人文交叉課程及應(yīng)用型人文課程，包括社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)邏輯學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)學(xué)與人文、衛(wèi)生國情等。這些課程的學(xué)習(xí)可以使醫(yī)學(xué)生面對潛在的醫(yī)學(xué)道德和倫理問題時，能夠從自然、社會和個人價值取向的綜合判斷中作出合理的選擇。在引導(dǎo)和實踐醫(yī)學(xué)倫理教育課程中(如PBL教學(xué))，學(xué)生們能夠更加積極主動的運用通識課程所學(xué)知識對醫(yī)學(xué)倫理問題做出更深入的討論和分析，達到醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理真正的理解和實踐的目的［12］。第三階段可開展實踐教學(xué)課程，通過情景演示、辯論賽等課堂活動和健康宣傳、下鄉(xiāng)送醫(yī)等社會實踐活動進一步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德風(fēng)尚、人文素養(yǎng)，使其獲得理論到實踐的升華。
4．3．2教學(xué)方法的優(yōu)化。對于通識教育的課程實施過程，應(yīng)摒棄枯燥且低效的單純課堂灌輸方式，采用師生共同參與的雙向教學(xué)活動，注重教學(xué)的實用性。針對每一門課程的論述主題，在理論教學(xué)之后，設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的典型案例，通過情景模擬、互動參與、多角色探討等方式，利用醫(yī)學(xué)及人文知識進行綜合分析，拓展教學(xué)的實踐性和臨床應(yīng)用性，以達到更佳的教學(xué)效果。另外，對于通識教育課程教學(xué)成果的評價，需要強調(diào)學(xué)生在整體課程學(xué)習(xí)中的參與情況，將其學(xué)習(xí)過程納入最終的成績評價體系中。著重考評學(xué)生的情感體驗與理性認(rèn)知情況、對知識的理解運用和拓展能力、對事物的分析判斷能力、面對糾紛的溝通能力以及實踐創(chuàng)新意識。通過通識教育課程考核方法的改革，充分調(diào)動學(xué)生興趣與積極性，促進通識教育的實際教學(xué)成果。
4．4全新通識教育課程理念的重要意義筆者建議的全新通識教育課程理念是對我國醫(yī)學(xué)院校長期以來過于注重專業(yè)教育的一種反思。卓越的醫(yī)學(xué)人才不僅要具備扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和熟練的醫(yī)學(xué)專業(yè)技能，更要具備多元的知識結(jié)構(gòu)和深厚的人文素養(yǎng)，從而在面對醫(yī)學(xué)倫理問題時，能夠彌補傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不足。大學(xué)階段是醫(yī)學(xué)生的世界觀、人生觀與價值觀塑造形成的關(guān)鍵時期。在醫(yī)學(xué)倫理教育課程之前對醫(yī)學(xué)生實施全面的以人文科學(xué)為主的通識教育，一方面能夠幫助醫(yī)學(xué)生樹立正確的、科學(xué)的生命價值觀，使醫(yī)學(xué)生深入理解人與醫(yī)學(xué)、人與社會之間的關(guān)系，達到醫(yī)學(xué)道德素養(yǎng)與人文精神境界的共同提升，從而使其在走上工作崗位后能夠樹立良好的醫(yī)德，更好地履行救死扶傷的職責(zé)。另一方面，隨著新的醫(yī)療技術(shù)的推進，出現(xiàn)了一些醫(yī)學(xué)本身難以解決的生命倫理難題，而系統(tǒng)的通識教育課程能夠在價值層面幫助醫(yī)學(xué)生解決這些生命倫理的困惑，使其通過倫理探討、道德論證等多種方式從人文、社會多角度出發(fā)做出合理的分析判斷。綜合來講，這一全新的通識教育理念及課程體系，是將醫(yī)學(xué)科學(xué)知識和人文教育緊密連接起來的全新探索，筆者相信基于這一新理念的課程設(shè)置體系將有助于促進中國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變。
作者：馬琳琳；李延飛；許飛 單位：上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院
1.培養(yǎng)學(xué)生道德能力的需要
一個人的道德品行不是取決于他掌握了多少道德規(guī)范和道德理論，而是取決于他的道德能力。因此，在醫(yī)德教育中，更為根本的不是去傳授職業(yè)道德規(guī)范和道德理論，而應(yīng)該把重點放在個體道德能力的培養(yǎng)和提高上。道德能力的培養(yǎng)離不開醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的實踐教學(xué)。通過實踐教學(xué)，學(xué)生能夠深入實際、接觸社會，獲得直觀和真切的醫(yī)德體驗，并培養(yǎng)其基本醫(yī)學(xué)道德觀察能力、行為能力、激發(fā)醫(yī)德情感，塑造醫(yī)德品格是極為重要的一環(huán)。
2.對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實踐教學(xué)方式的探索
2.1課內(nèi)實踐——多角度的案例分析案例教學(xué)是指由教師選擇典型事件，以恰當(dāng)?shù)男问教峁┙o學(xué)生，把學(xué)生帶入一種特定情境中，并在教師的引導(dǎo)下，由學(xué)生自己依靠其知識結(jié)構(gòu)和背景，在這種案例情境中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，最終達到培養(yǎng)學(xué)生能力的目的。案例教學(xué)的重要基礎(chǔ)是課前根據(jù)課程內(nèi)容與現(xiàn)實生活相關(guān)的典型案例，針對特定倫理問題，在課前與學(xué)生充分溝通，讓他們對案例的相關(guān)背景知識及內(nèi)容有所了解，做好課上發(fā)言準(zhǔn)備。案例分析討論以學(xué)生為主體，自由發(fā)言并相互辯駁。教師在討論中給予指導(dǎo)，使學(xué)生在角色中受到教育，收到良好的教學(xué)效果。在運用案例教學(xué)的過程中，教師引導(dǎo)學(xué)生從倫理學(xué)、法學(xué)和心理學(xué)等多重視角進行討論分析。不僅激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使他們積極思考，而且培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，為今后面對復(fù)雜而現(xiàn)實的醫(yī)療環(huán)境，解決實際問題奠定了良好的基礎(chǔ)。
2.2課外實踐——社會調(diào)查與大學(xué)生科研相結(jié)合在課內(nèi)引入社會發(fā)生的醫(yī)德案例分析的同時，還探索了社會調(diào)查與大學(xué)生科研相結(jié)合的教學(xué)方式，針對當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的醫(yī)德問題進行社會調(diào)查，形成調(diào)查報告在課堂上典型發(fā)言。并指導(dǎo)學(xué)生作進一步的思考和探討、撰寫相關(guān)理論文章、申報大學(xué)生科研項目。例如，有的調(diào)查小組到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過訪談和調(diào)查問卷的方式了解基層衛(wèi)生醫(yī)療的現(xiàn)實狀況，經(jīng)過分析、思考、總結(jié)，形成調(diào)查實踐報告，并且成功申報了大學(xué)生科研項目。學(xué)生通過社會調(diào)查研究，能夠直觀地面對現(xiàn)實發(fā)生的倫理問題，督促他們探尋問題的答案，從而提升了倫理思維能力和倫理判斷力。通過實踐反思現(xiàn)實生活中的醫(yī)療現(xiàn)狀，逐漸感悟、體驗、摒棄、凈化、接收、內(nèi)化所學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識，提高自身修養(yǎng)。
2.3鼓勵學(xué)生參與醫(yī)務(wù)志愿者服務(wù)醫(yī)學(xué)生未來所從事的醫(yī)療職業(yè)要求具備強烈的社會責(zé)任心和奉獻精神，醫(yī)務(wù)志愿者活動為醫(yī)學(xué)生提供了一個發(fā)揮自我才能、展現(xiàn)自我風(fēng)采的舞臺。它不僅是培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)學(xué)生綜合能力的一個階梯，更是一個進入社會、走上工作崗位前的演練場地。醫(yī)務(wù)志愿者活動在我校開展多年來不僅獲得病人的好評和滿意，為醫(yī)院贏得良好聲譽，同時還培養(yǎng)了學(xué)生的多種能力，從而形成病人、醫(yī)院、學(xué)生三方共贏的良好局面。
通過對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實踐教學(xué)的探索，帶給醫(yī)學(xué)生一個全新的教學(xué)方式，提高了他們辨別醫(yī)療道德沖突的思維能力，讓醫(yī)學(xué)生從理論和實踐的結(jié)合上認(rèn)識到，一個醫(yī)生應(yīng)具備的倫理道德在醫(yī)療實踐中的重要性，一方面增強學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，另一方面，讓學(xué)生自覺地的進行自身醫(yī)德修養(yǎng)，成為德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)人才，為人類的健康做貢獻。
作者：王經(jīng)緯 陳攀宇 孫麗紅 單位：承德醫(yī)學(xué)院
[摘要]隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會綜合醫(yī)學(xué)模式的演變,醫(yī)療矛盾逐步由“技術(shù)型”向“服務(wù)型”轉(zhuǎn)化,許多新的醫(yī)學(xué)倫理問題應(yīng)運而生,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)越來越受到各國醫(yī)學(xué)教育界的關(guān)注。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)倫理學(xué);教育;現(xiàn)狀;對策
1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀
1.1我們不能不清醒地認(rèn)識到,與世界上很多國家相比較,我們的醫(yī)學(xué)倫理教育從內(nèi)容到形式,從理論到實踐都存在著許多問題與不足。目前,在美國、法國、英國、日本等國家已經(jīng)進行了多年系統(tǒng)穩(wěn)定的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)。在美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院各年級醫(yī)學(xué)生中均開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程,并進行跨學(xué)科教學(xué)。教學(xué)基本上圍繞當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點熱點倫理問題進行,如醫(yī)學(xué)實踐中知情同意、人體實驗、腦死亡、稀有資源分配等。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)采取以問題為基礎(chǔ)進行跨學(xué)科的教學(xué)方法,組織學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理問題從不同角度、不同學(xué)科進行研究和探討,并邀請不同學(xué)科的專家參加,例如邀請臨床醫(yī)學(xué)專家、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專家、社會學(xué)家、哲學(xué)家、心理學(xué)家、行為科學(xué)家等。
我國則多以開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)為主,進行其他教學(xué)模式的學(xué)校還很少,教學(xué)模式還有待完善。僅在少數(shù)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中,采取了對重點熱點問題進行討論,課題調(diào)研的形式。比如哈爾濱醫(yī)科大學(xué),其在上世紀(jì)末已經(jīng)開始采取這種課題調(diào)研討論的教學(xué)形式,取得了一定的教學(xué)效果。但是目前國內(nèi)對這些模式還缺乏系統(tǒng)的研究,也沒有很好的推廣。
1.2對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)重要性的認(rèn)識不足:醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位沒有受到應(yīng)有的重視。才導(dǎo)致目前我國醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課時嚴(yán)重偏少的現(xiàn)狀。據(jù)不完全統(tǒng)計,我國大部分醫(yī)學(xué)院校在第五學(xué)期開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或在政治課中開設(shè)醫(yī)德課,總課時約為30學(xué)時,不及美國、日本等國家同類課程學(xué)時總數(shù)的1/5。在如此有限的時間內(nèi),不大可能指望學(xué)生對醫(yī)德范疇、醫(yī)德規(guī)范等有較為系統(tǒng)的了解,更談不上為他們提供將理論付諸實踐的機會了。
1.3授課形式單調(diào)是我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中亟待改革的又一弊端:目前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中通行的是單純由教師講授的方法。限于學(xué)時,教師較少考慮,也無從考慮實際效果。這種“布道式”的教學(xué)方式,很難引起學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的興趣,更不用說掌握指導(dǎo)他們終身職業(yè)生涯的倫理準(zhǔn)則與規(guī)范了。與此形成鮮明對照的是,美國醫(yī)學(xué)院該門課程的教學(xué)形式顯得生動活潑。其中最常見的是各種形式的討論和以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式。日本的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程則主要由相關(guān)臨床教研室的教授主講及讓學(xué)生參加病區(qū)實習(xí)的形式來予以實施,注重培養(yǎng)學(xué)生判斷醫(yī)療實踐中發(fā)生倫理問題及分析、解決問題的能力。加拿大的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程大多采用案例教學(xué)法和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。
1.4如何讓醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容更系統(tǒng)、更穩(wěn)定、更具時代性是一個亟待解決的問題:近年來,我國醫(yī)學(xué)倫理教育的教學(xué)內(nèi)容也同樣受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。眾所周知,任何一種道德理論或倫理學(xué)說,都是有其一定的社會、政治、經(jīng)濟背景。隨著經(jīng)濟改革在我國城鄉(xiāng)相繼取得巨大成功,人們開始對醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)提出了更高層次的要求。新的醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)具備精湛的醫(yī)術(shù),而且要求他們能自覺尊重生命價值,在努力提高人們的生活質(zhì)量的同時,還要深諳倫理學(xué)、心理學(xué)等人文科學(xué)知識。所以原有的教學(xué)內(nèi)容自然跟不上時代的需要,而即使是已經(jīng)更新的教材內(nèi)容,也會因為目前新的倫理學(xué)問題的層出不窮而同樣有了時代的局限性。
2醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的對策
2.1加強國際合作,提高中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)水平。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展密不可分,一種新的醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,必然引起相應(yīng)的倫理學(xué)的方法論等多種角度,深入研究高等學(xué)校教學(xué)方法,使我們的教學(xué)在調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性,啟迪學(xué)生創(chuàng)造性思維以及培養(yǎng)學(xué)生表達思想、交流觀點的能力等方面取得突破性進展。
2.2新教學(xué)內(nèi)容:自1982年以來,我國高等和中等醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療部門陸續(xù)開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程,從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育和研究工作,先后編寫了許多版本的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材。這些教材的出現(xiàn),對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)研究起了很大的推動作用。21世紀(jì)是生命與健康科學(xué)發(fā)展的世紀(jì),因此醫(yī)學(xué)倫理學(xué)具體內(nèi)容應(yīng)突出科學(xué)性、系統(tǒng)性、規(guī)范性和實踐性的統(tǒng)一。
2.3改革教學(xué)方式:教師講授不應(yīng)該是醫(yī)學(xué)倫理課唯一的教學(xué)方式。我們應(yīng)該借鑒國外一些比較好的教學(xué)方法,依據(jù)我國的國情和目前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的現(xiàn)狀,摸索出有自己特色的教學(xué)模式。在方法上,我們應(yīng)改單調(diào)乏味的說教為多種形式并舉?？梢試L試用師生對話、小組討論、專題討論的形式。
2.4加強師資培養(yǎng),提高教學(xué)水平:為解決師資隊伍發(fā)展滯后的現(xiàn)狀,首先,應(yīng)盡快成立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室,建立一支結(jié)構(gòu)合理的、專兼結(jié)合的教學(xué)隊伍。其辦法:一是建立專門教學(xué)研究機構(gòu),配備專門從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的人員,尤其重視選拔有培養(yǎng)前途的碩士生、博士生。二是以中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育委員會名義舉辦全國性醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資培訓(xùn)班和專題研討班,2004年8月在廣州舉辦的全國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育培訓(xùn)班,受到有關(guān)部門和與會者的好評。同時,各省市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會也應(yīng)定期召開醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育會,不斷培養(yǎng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)隊伍,還應(yīng)選派有培養(yǎng)前途的年輕教師出國作訪問學(xué)者進修學(xué)習(xí),從而達到提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資隊伍素質(zhì)的目的。
2.5完善并規(guī)范人文教育體制。目前我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育體制不夠完善,同時還尚無相應(yīng)的規(guī)范:全國僅有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會及教育等專業(yè)委員會,而各省市沒有相應(yīng)的專門機構(gòu),也缺乏統(tǒng)一和明確的要求。雖然國家教育部、衛(wèi)生部在課程建設(shè)上把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)列入教育計劃,但全國醫(yī)藥院校缺乏統(tǒng)一的安排。有的院校成立了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室,但大多數(shù)院校是在社科部或德育教研室中成立一個小組,教材不夠統(tǒng)一,教育與研究相脫節(jié)等。必須制定統(tǒng)一的計劃和提出明確的要求,“把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為整個醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容,納入教育衛(wèi)生主管部門的議事日程,列入教育計劃,作為必修課程開設(shè),作為精品課程和重點學(xué)科來建設(shè)”。
