發(fā)布時間：2023-06-16 16:25:08
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護理診斷的思維方法樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
（一）護理個案編寫
護理個案為學生整體護理實踐提供資料，以彌補教材的不足。學生根據(jù)資料進行護理評估，提出護理問題，并制定相應護理措施。所以個案編寫一定要突出護理專業(yè)特色，避免直接摘抄醫(yī)療案例。我們按“簡要病史―醫(yī)療診斷―護理體檢”的順序編寫，將體現(xiàn)病人健康問題的相應表現(xiàn)反映在護理體檢內(nèi)容中，學生可根據(jù)護理個案進行評估、診斷、計劃等護理程序訓練。結(jié)合外科護理教學，我們編寫了多例個案，如顱腦損傷護理個案：男性，35歲，4小時前從高處跌下，來院急診。診斷為“顱底骨折，腦脊液外漏，腦挫裂傷待排”，收住入院。護理體檢：患者神志不清，GCS平分7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍。右耳流出淡血性液體，量不多。呼吸淺促，喉頭有痰鳴音。腹軟，肢體被動活動無異常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
（二）護理個案教學
教學之初個案教學應以課堂教學為主，待學生熟練后則可作為課后自學練習，教學內(nèi)容為評估、診斷、計劃，其余部分待臨床實習時學習、提高。
1.護理評估
投影打出個案，教師結(jié)合個案中護理體檢資料，介紹評估時資料來源、護理體檢內(nèi)容，啟發(fā)學生分析個案中護理體檢資料，指導學生按臨床廣泛應用的Margory Gordon的11個功能性健康形態(tài)分類，然后與正常健康形態(tài)比較，整理出有改變的部分，這些改變可能就是護理診斷/問題的依據(jù)。如上述個案中，可找出如下改變：（1）神志不清，GCS1評分7;（2）呼吸淺促，喉頭有痰鳴音，兩肺有少量水泡音，R22次/分;（3）右耳流出淡血性液體，量不多;（4）BP130/70mmHg，P60次/分。學習護理評估時，教師應強調(diào)從整體護理思想出發(fā)，收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應包括心理、社會、文化、經(jīng)濟等方面。
2.護理診斷/問題
教學時，首先必須使學生明確護理診斷/問題定義，避免與醫(yī)療診斷混淆。護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反映的一種臨床判斷，是護士為達到預期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預期結(jié)果應是由護士負責的，而醫(yī)療診斷則是用一個名稱說明一個疾病或病理改變，以便確定治療措施。
如上述個案中“病人神志不清，GCS評分7分”是機體對顱內(nèi)壓增高引起的腦缺氧的反應，不能據(jù)此診斷為“顱內(nèi)壓增高”。根據(jù)個案資料，學生討論后認為該患者可能存在如下護理診斷/問題：（1）腦組織灌注異常，與腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān);（2）清理呼吸道無效，與病人意識喪失有關(guān);（3）有感染的危險，與腦脊液外漏有關(guān)。做出護理診斷/問題后應進行檢查：（1）陳述是否符合PES或PE公式;（2）護理措施對此是否有效。檢查可使學生提高護理診斷的準確性。
3.預期目標
目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為等的改變。如上述護理診斷/問題（2）的目標是：“24小時后病人無痰鳴音，血氣分析正常?！敝贫繕藭r應注意：目標的主語是病人而不是護士;目標應是護理范疇內(nèi)的，是可以通過護理措施達到的;目標應具有實現(xiàn)性、可行性。
4.護理措施
護理措施指幫助病人實現(xiàn)預期目標的護士行為，是確立護理診斷＼問題與目標后護士行為的具體指導。我們將護理措施歸納為評估、治療、教育三方面，指導學生圍繞護理診斷＼問題、相關(guān)因素、預期目標采用一看、二做、三說的步驟制定護理措施。如上述護理診斷＼問題（3）的護理措施是：一看，觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質(zhì)q4h;二做，禁止堵塞、沖洗耳道;按醫(yī)囑使用抗生素;三說，解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護理措施時應考慮到具體性、指導性，不僅有利于病人，還使護士護理同一病人時有據(jù)可循。
二、效果
外科護理學教學前，我們對99級護理班106名學生做了護理程序知識測試，能初步對護理個案按照護理程序模式進行評估、診斷、計劃，診斷、計劃均較合理的僅占9%，存在許多諸如護理診斷＼問題與醫(yī)療診斷混淆、預期目標不清、治療措施與護理措施不分的問題。外科護理學理論教學結(jié)束時，我們再次對學生進行了測試，90%以上的學生能按護理程序模式思考，診斷、計劃均較合理的占60%，學生普遍反映護理個案能強化以人為中心的整體護理意識。
三、討論
（一）個案練習能培養(yǎng)學生專業(yè)化的思維方式，使學生習慣于按護理程序模式進行護理。迄今為止，我國護理教育仍較重視醫(yī)學知識、疾病的生理病理改變、?？谱o理的培養(yǎng)，而缺乏對人的整體性教育，使護士專業(yè)學生護理程序知識膚淺，因而，在其畢業(yè)后很難真正做到對病人實施整體護理。
個案研究是對一個病人的健康問題進行全面分析，通過護理個案，可以進行護理程序分解式教學，在收集評估資料、確定護理診斷＼問題、提出預期目標、制定護理措施等步驟的運用中給以具體生動的指導。同時結(jié)合教學過程中可能發(fā)生的問題，如護理診斷＼問題要領(lǐng)模糊或錯誤、護理目標和措施分不清、護理措施和相關(guān)因素背離等，進行剖析和講解。通過個案練習，學生逐步明確護士要為病人解決健康問題，不是單純掌握好護理技術(shù)操作就行了，接觸和評估病人比純粹的護理技術(shù)更重要。護士應考慮如何及時發(fā)現(xiàn)病人的健康問題，用什么方法解決問題，解決問題的結(jié)果如何，這樣才是真正運用護理程序?qū)Σ∪藢嵤┱w護理。
護理評估的過程中需要收集資料，而資料的來源可以通過病人本身或者病人的家屬及對病人有重要影響的人而獲得。病人及其家屬是護士直接接觸的對象，所以護士在進行評估的同時就可以對病人及其家屬進行相關(guān)知識的健康宣教。護理評估中收集資料的方法有觀察法，交談法和體檢法三種最常用的方法。例如通過觀察法，護士可以了解到護理對象的呼吸情況，有助于病情的診斷，與此同時，護士應該告訴病人及其陪同人員正常人的呼吸頻率是16～18次／分，如果過快或過慢均不正常；又如，通過交談法，護士可以了解護理對象的日常生活習慣，如吸煙、飲酒等，這時護士應該告訴病人及其陪同人員有關(guān)吸煙、飲酒的不良影響；如吸煙與肺癌的關(guān)系，飲酒與肝炎的關(guān)系等。通過健康教育可以促使人們養(yǎng)成良好的習慣。如果對護理對象進行體檢時如測量血壓，這時護士可以一邊為護理對象測量血壓，一邊對其進行健康指導，如護士告訴病人高血壓的診斷標準是收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，以及引起高血壓的病因和誘因與遺傳、飲食、精神應激和肥胖等都有關(guān)。綜上所述，護士在進行護理程序的第一步，即護理評估的過程中通過對護理對象的觀察、溝通和交流等就可以對其進行健康教育。使護理對象對與疾病相關(guān)的知識有一個初步的認識，在這個過程中，護士不僅可以得到更詳細的資料，而且還可以滿足護理對象對醫(yī)學常識的需求。同時，還可以使護理對象更加信任護理人員。
護理診斷與健康教育
護理診斷是護士運用評判性思維分析和綜合護理評估資料，從而確定健康問題的過程。一個完整的護理診斷是由診斷名稱、原因和診斷依據(jù)三個部分組成。護士在下護理診斷的過程中通過對護理對象敘述與疾病相關(guān)的原因來進行健康宣教。如，護理問題“母乳喂養(yǎng)無效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂養(yǎng)的知識和經(jīng)驗等。同時，還可以對解決相關(guān)原因進行指導，如對原因①可以教導護理對象在喂乳前按摩或熱敷，對原因②可指導護理對象根據(jù)嬰兒的需要喂乳和喂乳是嬰兒的臥姿，以及如何肯定嬰兒在吸吮和吞咽。另外，在護士運用評判性思維和分析資料后，初步確定問題后，護士應首先讓病人確認其自身的健康問題，并引導病人敘述相關(guān)疾病的認識和看法。如病人有吸煙史，可以引導病人自己述說吸煙對人體健康的危害性，護士可對其做相關(guān)的補充，這樣通過病人自己參與到疾病和健康相關(guān)的討論，可以更好地進行健康教育，從而使護理對象養(yǎng)成良好的生活習慣從而提高生活質(zhì)量。
護理計劃與健康教育
護理計劃是系統(tǒng)的制定護理方法和過程，其目的是要確定病人的護理重點，以及護士將要實施的護理措施。而健康教育也是一個有系統(tǒng)，有計劃的活動。因此，護士在制訂護理計劃的時候應該同時制訂健康教育的內(nèi)容，措施和方法等。因為健康宣教及時合理，可以使護理對象在治療時積極主動的配合，有利于護理目標的實現(xiàn)。如，對高血壓病人的護理計劃是使病人的血壓維持在正常的范圍之內(nèi)，那么就應該對病人進行與高血壓病因、飲食，以及正確吃藥等方面進行健康指導，這樣有利于高血壓病人在病程中與醫(yī)護人員緊密配合而提高病人的依從性，既有利于病人的恢復，又有利于護理目標的實現(xiàn)。x
護理評估與健康教育
護理評估的過程中需要收集資料，而資料的來源可以通過病人本身或者病人的家屬及對病人有重要影響的人而獲得。病人及其家屬是護士直接接觸的對象，所以護士在進行評估的同時就可以對病人及其家屬進行相關(guān)知識的健康宣教。護理評估中收集資料的方法有觀察法，交談法和體檢法三種最常用的方法。例如通過觀察法，護士可以了解到護理對象的呼吸情況，有助于病情的診斷，與此同時，護士應該告訴病人及其陪同人員正常人的呼吸頻率是16～18次／分，如果過快或過慢均不正常；又如，通過交談法，護士可以了解護理對象的日常生活習慣，如吸煙、飲酒等，這時護士應該告訴病人及其陪同人員有關(guān)吸煙、飲酒的不良影響；如吸煙與肺癌的關(guān)系，飲酒與肝炎的關(guān)系等。通過健康教育可以促使人們養(yǎng)成良好的習慣。如果對護理對象進行體檢時如測量血壓，這時護士可以一邊為護理對象測量血壓，一邊對其進行健康指導，如護士告訴病人高血壓的診斷標準是收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，以及引起高血壓的病因和誘因與遺傳、飲食、精神應激和肥胖等都有關(guān)。綜上所述，護士在進行護理程序的第一步，即護理評估的過程中通過對護理對象的觀察、溝通和交流等就可以對其進行健康教育。使護理對象對與疾病相關(guān)的知識有一個初步的認識，在這個過程中，護士不僅可以得到更詳細的資料，而且還可以滿足護理對象對醫(yī)學常識的需求。同時，還可以使護理對象更加信任護理人員。
護理診斷與健康教育
護理診斷是護士運用評判性思維分析和綜合護理評估資料，從而確定健康問題的過程。一個完整的護理診斷是由診斷名稱、原因和診斷依據(jù)三個部分組成。護士在下護理診斷的過程中通過對護理對象敘述與疾病相關(guān)的原因來進行健康宣教。如，護理問題“母乳喂養(yǎng)無效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂養(yǎng)的知識和經(jīng)驗等。同時，還可以對解決相關(guān)原因進行指導，如對原因①可以教導護理對象在喂乳前按摩或熱敷，對原因②可指導護理對象根據(jù)嬰兒的需要喂乳和喂乳是嬰兒的臥姿，以及如何肯定嬰兒在吸吮和吞咽。另外，在護士運用評判性思維和分析資料后，初步確定問題后，護士應首先讓病人確認其自身的健康問題，并引導病人敘述相關(guān)疾病的認識和看法。如病人有吸煙史，可以引導病人自己述說吸煙對人體健康的危害性，護士可對其做相關(guān)的補充，這樣通過病人自己參與到疾病和健康相關(guān)的討論，可以更好地進行健康教育，從而使護理對象養(yǎng)成良好的生活習慣從而提高生活質(zhì)量。
護理計劃與健康教育
護理計劃是系統(tǒng)的制定護理方法和過程，其目的是要確定病人的護理重點，以及護士將要實施的護理措施。而健康教育也是一個有系統(tǒng)，有計劃的活動。因此，護士在制訂護理計劃的時候應該同時制訂健康教育的內(nèi)容，措施和方法等。因為健康宣教及時合理，可以使護理對象在治療時積極主動的配合，有利于護理目標的實現(xiàn)。如，對高血壓病人的護理計劃是使病人的血壓維持在正常的范圍之內(nèi)，那么就應該對病人進行與高血壓病因、飲食，以及正確吃藥等方面進行健康指導，這樣有利于高血壓病人在病程中與醫(yī)護人員緊密配合而提高病人的依從性，既有利于病人的恢復，又有利于護理目標的實現(xiàn)。
實施與健康教育
實施即護理措施，是對護理對象存在的護理問題進行干預的手段。在實施護理措施時更應該注重對病人的健康教育，因為實施過程即是護理操作的過程，護士可以一邊進行操作，一邊進行健康教育。以高血壓為例，護士在操作過程中應該告訴患者控制血壓的重要性和終身治療的必要性；還應教會病人怎樣正確地測量血壓，以及飲食等方面的指導等，當病人服藥時，護士應告訴患者藥物的名稱、劑量、用法和不良反應，以及不良反應的預防和處理措施等方面的知識；同時，還應告訴患者服藥的依從性和維持性的必要性等。這些都可以在進行護理的操作過程中完成。
評價與健康教育
評價是護理程序的最后階段，它是用來評判病人是否達到預期效果或目標是否實現(xiàn)的。而護士對護理對象的健康教育也需要進行評價，以了解護理對象對疾病知識的掌握程度，飲食與營養(yǎng)，以及用藥知識的掌握程度。其評價方法可以讓護理對象將健康教育的內(nèi)容復述給他人，護士可以對其進行補充，這樣可以使護理對象對健康教育的內(nèi)容更加深刻，從而使護理對象在以后的日常生活中更加注重其健康宣教的內(nèi)容，也可使護理對象將相關(guān)健康教育的內(nèi)容敘述給他人，以利于健康知識的普及。
1對象與方法
1．1對象
選擇我院介入手術(shù)室工作3年以下護士120名作為研究對象，均為女性，取得護士資格證書，參加護理工作3年以下，年齡22．12歲±3．45歲。隨機分為觀察組及對照組各60名。對照組：介入理論知識得分69．02分±3．34分，評判性思維得分268．71分±4．12分；觀察組：介入理論知識得分68．45分±3．29分，評判性思維得分271．62分±3．23分。兩組護士一般資料及培訓前介入理論知識考核成績和評判性思維得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。
1．2研究方法
對照組實施常規(guī)繼續(xù)教育培訓方法，理論形式單純的講授疾病的相關(guān)內(nèi)容及手術(shù)方案的配合等。觀察組運用建構(gòu)主義理論教學觀為指導。采用情景式繼續(xù)教育培訓，結(jié)合以問題為中心的PBL教學方法進行培訓。首先對培訓教師進行指導，培訓教師均為具有副高級以上職稱人員擔任，編寫培訓案例，制訂與臨床工作密切相關(guān)的護理問題，提前1周將案例及問題發(fā)放給低年資護士，使低年資護士自行查閱相關(guān)文獻及在臨床工作中探索護理問題的相關(guān)答案，之后進行分組交流，要求低年資護士將所討論問題以PPT的形式進行探討，組內(nèi)成員均需進行講解，對不明問題及時進行修正及研究，探索出最切實可行的相關(guān)護理內(nèi)容及措施。由培訓教師進行總結(jié)并評價交流效果，并為下次的建構(gòu)主義學習理論為指導的培訓提供更好的案例和思路。1．2．1案例發(fā)放病人，男，68歲，以“間斷性發(fā)作心前區(qū)悶痛10年”為主訴就診，診斷為冠心病、心絞痛入院。既往高血壓20年，曾于2010年行冠脈造影并植入支架1枚，術(shù)后病情穩(wěn)定。近1年來雖服用擴血管藥物但仍有心前區(qū)悶痛每個月1次或2次發(fā)作，針對病人病情征得病人及家屬的同意行經(jīng)右側(cè)肢橈動脈途徑冠狀動脈成形術(shù)加PCI治療，術(shù)中肝素化，術(shù)后繼續(xù)抗凝治療。手術(shù)過程順利，術(shù)后2h出現(xiàn)右側(cè)肢麻木、腫脹，隨后出現(xiàn)大小不等的水皰。醫(yī)生診斷為：術(shù)肢血腫并張力性水皰。請討論：該病人的護理評估從哪些方面進行；護理診斷有哪些；針對護理診斷如何進行相應的護理措施。1．2．2自主學習低年資護士已經(jīng)參加臨床工作，對該疾病也有一定的知識儲備，以往的理論知識的學習也有一定的基礎(chǔ)，加上對國內(nèi)外文獻進行查閱，用循證思維理論對知識進行匯總和更新，可以對真實的病例進行詳細的分析及判斷。1．2．3分組交流將60名低年資護士分為6組，每組由10名低年資護士作為組員及1名副高職以上職稱的護士作為培訓教師組成。針對案例中提出的討論問題進行交流，在討論的過程中，低年資護士要求使用PPT的形式進行匯報，培訓教師負責記錄和整理，整個交流過程針對此案例開展。1．2．4教師評價培訓教師對交流結(jié)果進行總結(jié)，對各組員的自主學習情況匯總評分?？剖?年內(nèi)繼續(xù)教育均采用該種模式進行，完成全年培訓任務后使用量表對兩組低年資護士的評判性思維能力、介入知識考核成績進行比較。
1．3評價指標
1．3．1評判性思維能力應用彭美慈等［3］修訂的中文版評判性思維能力量表，包括70個條目，從非常贊同到非常不贊同分為6級，依次進行計分，總分為70分～420分，得分＞280分為有正性評判性思維能力，＞350分表明評判性思維能力強。1．3．2介入知識采用理論考核案例分析的模式，試卷分為兩部分，共100分，一部分為基礎(chǔ)理論知識50分，采用50道多選題的形式進行；另一部分為案例分析50分，采用兩個科室內(nèi)的真實案例進行分析，包括護理評估、護理診斷、護理措施的實施及針對該案例護理不良事件發(fā)生隱患進行分析。
1．4統(tǒng)計學方法
采用SPSS17．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2討論
關(guān)鍵詞:健康評估;教學方法;護理學
為了適應當代醫(yī)學臨床的需要,我國護理教育專業(yè)新增設了一門重要課程――健康評估。該課程作為護理學專業(yè)的橋梁課程,將基礎(chǔ)課與臨床護理緊密地聯(lián)系在一起。在學習過程中,它不同于基礎(chǔ)課,通過死記硬背一些理論知識,就可以掌握大部分知識點。因此,探討和研究健康評估教學方法,在教學過程中真正落實技能培養(yǎng),是實現(xiàn)護理教育目標、培養(yǎng)實踐創(chuàng)新型護理人才的重要手段。
一、明確教學目標
健康評估有別于診斷學,護理學專業(yè)所用的教材健康評估是闡述如何收集主觀、客觀資料的一門課程,目的是提出護理診斷,按護理程序去解決相關(guān)的健康問題;而臨床醫(yī)學專業(yè)所用的教材《診斷學》是闡述如何發(fā)現(xiàn)人體異常癥狀或體征,通過相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)患者相關(guān)資料的課程,目的是提出醫(yī)療診斷即患者所患何種疾病。雖然兩門課程有很多相同之處,但側(cè)重點不同。因此,作為從事健康評估教學工作的教師務必要明確健康評估的教學目標,充分理解各章學習目標。
二、突出教學重點
健康評估課程的教學目標是以學生已有的臨床基礎(chǔ)知識、護理基本理論及護理程序的基本概念為基礎(chǔ),以人為中心,對各種資料進行收集、整理、綜合、分析、判斷,進而概括護理診斷依據(jù),做出正確的護理診斷和護理記錄,為確定護理目標,制定有針對性的護理措施奠定基礎(chǔ)。在學習健康評估課程之前,學生的思維方法大多還停留在理論課階段,尚未進入臨床領(lǐng)域,他們還不善于運用多領(lǐng)域的知識綜合分析人體病理、生理變化與臨床疾病的關(guān)系。授課教師需要掌握適當?shù)慕虒W方法,以引導護理專業(yè)學生從開始學習健康評估起就養(yǎng)成正確的學習習慣,提高對本課程學習的興趣。同時,充分發(fā)揮學生的主觀能動性,培養(yǎng)學生獨立思考、綜合歸納和分析判斷能力。在教學內(nèi)容上,根據(jù)護理專業(yè)學生的特點,對于檢體診斷學部分,側(cè)重于訓練學生的規(guī)范化操作和臨床思維能力;在實驗診斷學部分,側(cè)重于講授標本采集方法、參考值及臨床意義;在器械檢查部分,側(cè)重于檢查前準備及對基本影像資料的判斷。
三、改進教學方法
護理專業(yè)學生有其自身的特點,在教學上可以采取多手段相結(jié)合的方式,努力挖掘教學內(nèi)容的趣味性,使學生積極參與探索知識的過程,力爭使學生對所學習的知識有比較深刻的印象。教學中必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的“填鴨式”教學模式,堅持以“教為主導,學為主體,練為主線”的教學模式,將病例教學法、角色扮演法、問題教學法、情境教學法等引入教學全過程,充分調(diào)動學生的積極性、主動性和創(chuàng)造性。在實驗教學中要創(chuàng)設逼真情境,讓學生在練習過程中真正體會到如何關(guān)愛病人、理解病人的痛苦。要充分發(fā)揮學生的想象力、創(chuàng)造力、獨立思考能力和口頭表達能力,加深對實驗操作內(nèi)容的理解和記憶。
四、加強實踐教學環(huán)節(jié)
健康評估是一門理論性和實踐性都非常強的課程,教學過程中,在注重理論教學的同時,同樣不可忽視實驗教學。只有抓好健康評估實驗教學的質(zhì)量,才能更好地發(fā)揮出該門課程的橋梁作用,使學生完成臨床基礎(chǔ)向臨床護理轉(zhuǎn)變。掌握評估的方法和原理,為進一步確立護理目標和制定護理措施奠定基礎(chǔ)。在實踐教學過程中,因為脫離了教室的束縛,學生來到一個相對寬松的學習環(huán)境,加上對實踐活動的好奇心,很容易激發(fā)學習的興趣,從而取得事半功倍的效果。
1.更新教育觀念,重視實驗教學質(zhì)量
要明確實驗教學在整個健康評估教學過程中的地位,教師首先必須從思想上更新觀念,即從培養(yǎng)學生成為護理工作的適應者轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M護理工作發(fā)展的主體;從傳授以病人為中心的護理知識與技能轉(zhuǎn)變?yōu)閭魇谝匀藶橹行牡恼w護理知識;從以灌輸知識為主的教學模式,轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)學生具有自我教育、自我發(fā)展能力的活動的主體,不斷提高實驗教學水平。
2.豐富實驗教學內(nèi)容,創(chuàng)新實驗教學模式
合理安排教學內(nèi)容是實現(xiàn)實踐性教學目標的前提,根據(jù)健康評估實驗的目標要求,在實驗內(nèi)容和方法上要積極探討。如在體征評估基本方法――視診、觸診、叩診和聽診的檢查順序及手法的教學中,為了能讓學生規(guī)范化操作,放映由全國中等職業(yè)教育學校統(tǒng)一錄制的全身體格檢查操作光盤,通過視頻等多途徑教學,使學生對體格檢查形成一個有序、整體、系統(tǒng)的觀念。再由教師按照檢查順序進行示教,最后將同學每兩人分為一組,相互實踐教師示教的內(nèi)容。在實踐教學環(huán)節(jié),充分利用多媒體及電子標準化手段提高患者檢體診斷水平。
3.改革實驗考核方法,重視綜合能力測評
1 改革的目的
《診斷學》作為臨床專業(yè)教學的主干課程，它所教授的是疾病的診斷，不是從專業(yè)護理的角度去評估病人的功能狀態(tài)。我校曾對2002級學生做過問卷分析，63.7%的學生認為診斷學的學習不適合護理專業(yè)。不僅如此，我校大部分護理系教師認為《診斷學》課程不能反應護理專業(yè)的特點，不符合護理專業(yè)學生的培養(yǎng)目標，故從2004年起我校采取用《健康評估》代替《診斷學》來培養(yǎng)護理專業(yè)學生?！对\斷學》強調(diào)對疾病的檢查與診斷，《健康評估》強調(diào)護理相關(guān)信息的收集（包括被評估者的心理、社會評估），從而有利于更全面提出護理診斷，采取護理措施，動態(tài)觀測被評估者的病情變化。
2 改革的內(nèi)容
2.1 教學內(nèi)容
2.1.1 對被評估者的心理、社會評估，符合護理工作以人為中心的工作要求?，F(xiàn)代護理工作中的被評估者，不是一個孤立的個體，而是處在復雜社會背景下，有復雜心理活動的社會人，護理工作的要求是不僅能發(fā)現(xiàn)影響被評估者身體健康的生物因素，更能發(fā)現(xiàn)影響其健康的社會、心理因素，從而采取相應的護理措施，從全方面促進被評估者的健康。
2.1.2 減少實驗室檢查、影像學檢查、心電圖檢查的課時比例。作為護理工作的要求，護理人員應該掌握標本采集的目的、方法、及保存方法，會看實驗室、影像學報告單及正常心電圖、常見異常心電圖。護理人員能夠配合醫(yī)療人員觀察、判斷病情，作出合理護理診斷即可。故同臨床專業(yè)相比，《健康評估》適當?shù)臏p少了這些內(nèi)容的課時，使其更符合護理教學的目的。優(yōu)化教學內(nèi)容后，《健康評估》課程更有利于培養(yǎng)護生確立基于護理整體健康評估觀念，從而真正的起到了護理基礎(chǔ)課程與臨床護理學科的橋梁的重要作用。
2.2 教學師資
2.2.1 在2003級以前的《診斷學》教學中，教學任務僅由內(nèi)科的兩名教師擔任教學任務。臨床的教師教授的內(nèi)容多以臨床疾病的檢查與診斷為主，教學當中沒有滲透護理教學的基本內(nèi)容，使得護生在學習完《健康評估》之后，仍然不會收集護理健康資料，提出護理診斷，教學效果較差。
2.2.2 在2003-2005級的《健康評估》教學中，教學任務由2個教研室（內(nèi)科、基礎(chǔ)護理）共同承擔。內(nèi)科教師講述心電圖、身體評估和超聲影像診斷，基礎(chǔ)護理教師主講癥狀學，心理社會評估和實驗室診斷的內(nèi)容?；A(chǔ)護理教研室在講實驗室診斷內(nèi)容時對實驗標本采集的目的、方法、及保存方法講述清晰，但對實驗室檢查報告單講述過于簡單、模糊。使得護生在學習完《健康評估》后，不會對實驗室檢查報告單進行分析。
2.2.3 在2006-2007級的《健康評估》教學中，教學任務由5個教研室（內(nèi)科、影像、基礎(chǔ)護理、臨床護理、檢驗）共同承擔。教研室內(nèi)科主講心電圖和身體評估，影像教研室講超聲影像診斷，基礎(chǔ)護理教研室講心理社會評估，臨床護理教研室講述癥狀學，檢驗教研室講授實驗室診斷。
科目講授分工越細，專業(yè)性越強，每位老師講授的內(nèi)容越專業(yè)，學生掌握的越好。而且在影像、檢驗教師授課前，護理系的教師會與其一起集體備課，不同專業(yè)的的教師在一起探討，使得各學科之間相互滲透，也使得影像、檢驗教師能更明確的掌握護理專業(yè)的重點，針對性更強。
2.3 教學方法
2.3.1 多媒體教學 多媒體教學通過大量圖片與視頻短片可以直觀輕松的表達以往用語言難以描述的內(nèi)容。真實、形象的圖片更加加深了學生的印象，有利于學生的理解與記憶。多媒體課件的框架結(jié)構(gòu)更加清楚，更利于學生理解講授內(nèi)容的大綱。
2.3.2 實驗教學 護理是一門以實踐為主的專業(yè)學科，護士需要具有非常豐富的實踐知識，所以我校的護理專業(yè)教育中增加了實驗教學的比例。在身體評估部分，由過去單純的理論授課，發(fā)展到現(xiàn)在理論與實驗共同進行，理論課與實驗課的比例可以達到1：1，非常多的內(nèi)容都是在實驗課上講授的。實驗課開始時首先讓同學們觀看錄像操作，錄像看完后每班分成3組，由3位教師帶領(lǐng)分別示教，以學生為被評估者，進行真人教學，最后指導學生之間進行相互練習。這種以實驗室練習代替理論背記的方法，更形象生動，讓學生記憶更深刻。除此之外，實驗室檢查、影像學、心電圖都相應的增加了實驗課學時，更有利于學生的理解與記憶。
2.3.3 案例式教學 在進行資料收集、心理社會評估等內(nèi)容的學習時，任課教師選擇一些典型病例，讓同學進行角色扮演，練習資料收集的方法。在學習癥狀學與身體評估時，在授課之前可以引入病例討論。例如：在講述心尖搏動位置變化時先介紹幾個簡單的病例，再讓學生分析這些病人心尖搏動位置的變化，然后找個同學總結(jié)心尖搏動位置變化可以見于哪些情況，最后教師總結(jié)點評。用案例式教學法，不僅讓學生覺得更貼近于臨床，而且還培養(yǎng)了學生的醫(yī)學思維，有利于學生進入臨床以后分析、解決問題。
2.4 教學評價方法
2.4.1 以來評價學生學習成績的主要方法是理論考試成績，而對實驗成績很少評價。護理本身就是一門以實踐操作為主的專業(yè)，學習時實踐能力缺失會導致臨床工作中動手護理能力的不足。為了加強實踐操作能力，我?！督】翟u估》成績評價包括理論成績及實驗成績，理論成績占到80%，實驗成績占到20%。為了規(guī)范實驗操作，我校制訂了實驗指導與扣分標準，嚴格規(guī)范實驗規(guī)程。
3 改革的效果
3.1 對2003級-2007級5屆學生的對比發(fā)現(xiàn)，在實行教學改革后，學生與病人交談、采集病史、制定護理計劃、實施護理措施的能力得到了明顯的提高。
3.2 2003級與2007級學生《健康評估》理論成績表
兩級學生理論考試成級有明顯差異，03級學生及格率為77.93%，07級學生及格率為94.37%，有顯著統(tǒng)計學意義。
4 總結(jié)
經(jīng)過5年的健康評估教學改革，從學校督導辦反應的學生教學反饋情況來看，92%的學生對改革后的課程建設感到滿意，90%的學生認為改革后的《健康評估》課程學習適合護理專業(yè)學習，且反應護理專業(yè)特點。改革后的教學方法提高了學生掌握理論知識的能力和實踐能力，為接下來的臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。
參 考 文 獻
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.369
近年來，評判性思維已成為護理教育者關(guān)注的焦點。在護理工作中應用評判性思維能夠更好地評價和運用所獲得的信息，有效地選擇解決問題的方法，提高護士的社會交往能力，改進護理工作質(zhì)量，促進護理專業(yè)的發(fā)展。評判性思維的核心是在質(zhì)疑和探究的基礎(chǔ)上的一種深化的認知過程［1］。護士在執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情及科學研究中均應用評判性思維方式，即用質(zhì)疑和探究的思維方式來進行護理工作，才能提高護理質(zhì)量。但作為一種新的思維方式，護士對評判性思維普遍缺乏認識，大部分護士在工作中缺乏鑒別能力、知識儲備不夠、實際工作經(jīng)驗不足、習慣性的執(zhí)行醫(yī)囑而不去加以分析和判斷，主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力較差。
以前簡單地執(zhí)行醫(yī)囑的做法已遠遠不能適應目前的護理模式，評判性思維要求護士要勤于思考、創(chuàng)新，發(fā)現(xiàn)解決問題的辦法。將評判性思維的理念和技能培養(yǎng)運用于CCU護士的培養(yǎng)中，將對CCU工作的開展、護理水平的提高、護理思維方式的拓展起到積極的推動作用。CCU患者多為急危重癥［2］，無家屬陪護，病情發(fā)展快、變化多，而這些問題大都依賴護士的觀察、判斷和建議。同時，護士作為醫(yī)生的合作者，共同承擔著對患者的搶救工作，這對護士的專業(yè)理論知識及搶救技術(shù)等基本素質(zhì)都提出了更高的要求，護理質(zhì)量的高低直接影響到CCU病房的救治率。以下是案例分析。
例1：患者，男，診斷：急性下壁、右室心肌梗死，入院測生命體征：T 36.1℃，P 62次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg，醫(yī)囑應用5%葡萄糖250ml加硝酸甘油20mg靜脈點滴，護士執(zhí)行醫(yī)囑時認為不適用，硝酸甘油說明書中注意事項明確指出：應慎用于血容量不足或收縮壓低的患者，右室梗塞忌用。給醫(yī)生建議后采納。討論分析：①不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑，應科學理性地進行分析；②科主任給護士的講課中包括此項內(nèi)容，該護士能理論聯(lián)系實際，臨床經(jīng)驗和評判性思維能力較強。
例2：患者，女，診斷：急性心肌梗死、心衰，患者1次在解大便后突然出現(xiàn)快速房顫，監(jiān)護示心率160次/分，醫(yī)囑靜脈給予鹽酸胺碘酮針150mg靜推，護士在準備藥物過程中，發(fā)現(xiàn)心率突然減慢至48次/分，立即告知醫(yī)生，醫(yī)囑停用。討論分析：①科室將常用藥的藥理作用及不良反應過塑懸掛于治療室，護士在工作中應不斷學習，并要理論聯(lián)系實際。②要善于觀察病情，不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑。
評判性思維是通過努力工作、盡心奉獻和主動探索的學習才能獲得的能力，因此，護士在日常工作中應保持良好的心態(tài)經(jīng)常反思自己目前已具備哪些方面的能力，在哪些方面還需要加強，同時，還要培養(yǎng)公正的態(tài)度，能接納不一致的意見，避免慣性思維，經(jīng)常參加一些討論會、護理查房，接納新知識、新觀點，促進自身評判性思維的形成。
評判性思維是護理專業(yè)人員所必需具備的能力之一［3］，面對日益復雜的護理環(huán)境和不斷增長的護理需求，培養(yǎng)在職護士的評判性思維能力，成為在職護士繼續(xù)教育的一項重要內(nèi)容，對提高護理質(zhì)量具有重要意義。
參考文獻
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護理職業(yè)準入制度要求教材必須滿足“雙證書”的需要，以“實用為本、夠用為度”為基點選定健康評估的教學內(nèi)容，結(jié)合國家護士執(zhí)業(yè)資格考試題型和題量的分析，在系統(tǒng)教學中應側(cè)重病史采集、社會心理評估，在規(guī)范、有序的身體評估中，側(cè)重一般狀況和周圍血管的評估。同時，實驗室標本采集方法、檢查報告參考范圍及臨床意義也要重視。健康評估是基礎(chǔ)護理學與臨床護理學的橋梁課程，從護士執(zhí)業(yè)資格考試要求出發(fā)，進一步細化本課程的知識目標、能力目標和素質(zhì)目標，完善本課程的課程標準，為學生更好地掌握健康評估的理論知識、具備較強的實際操作能力及全面評估能力提供依據(jù)。癥狀作為評估對象健康狀況的主觀資料，是健康史的重要組成部分。評估癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變以及由此發(fā)生的心理和生理變化，對形成護理診斷、指導臨床護理起指導作用[2]。從表1可知，癥狀評估在歷年實踐考題中至少出現(xiàn)5道題，2014年高達10道題，但中職健康評估教材中缺乏相關(guān)的系統(tǒng)內(nèi)容，而是以散在形式出現(xiàn)在內(nèi)科學護理的相關(guān)章節(jié)中，導致健康史評估教學空洞、晦澀，在問診實踐中無從入手，問診資料難以收集，對評估對象的信息判斷不準確，影響評估其目前存在的健康問題和需要觀察、預防的潛在性健康問題。因此，盡管健康評估在內(nèi)容上和其他課程有交叉和重疊，但在保持課程的系統(tǒng)性和完整性上，癥狀評估在健康評估中也是不可缺少的內(nèi)容。
2轉(zhuǎn)變教師角色，提升教學能力
健康評估旨在訓練學生從護理角度評估病人狀態(tài)，指導學生收集資料，結(jié)合護理相關(guān)信息確認護理診斷和監(jiān)測、判斷病人的病情變化及培養(yǎng)護理實踐操作能力，與診斷學課程有著根本的區(qū)別。而健康評估教師多為臨床醫(yī)學專業(yè)專職教師，缺乏護理的基本技能訓練，常忽視護理診斷的重要性，難以體現(xiàn)護理程序的特點。健康評估增加了社會心理評估內(nèi)容，且這部分內(nèi)容的考題逐年增加，2013年高達8道題，但部分學校將這部分內(nèi)容調(diào)整為自學內(nèi)容，這就要求任課教師必須轉(zhuǎn)變觀念，不僅熟練掌握實踐操作技能，而且拓寬知識面，增加心理學、社會學等有關(guān)知識，從護理角度提出健康評估的方法和內(nèi)容，克服教學中重視身體評估而忽視心理評估和社會評估的傾向，才能使護理專業(yè)學生形成現(xiàn)代護理觀念，從而具備整體護理實踐的能力[3]。
3強化實踐教學，實現(xiàn)校院合作
國家護士執(zhí)業(yè)資格考試A2型題占60%，說明試題不再是單一的知識點考試，而是更傾向于病例分析，除了以往對知識點的傳授，在平時的教學中，教師應對重點內(nèi)容開展多案例示范教學。因此，教學設計要以護士執(zhí)業(yè)資格考試的考點為基礎(chǔ)，密切聯(lián)系臨床實際，訓練學生在面對護士執(zhí)業(yè)資格考試時靈活多變的思維，強化實踐教學，強調(diào)校院合作，注重職業(yè)能力培養(yǎng)，實現(xiàn)學做練一體化[4]。
3.1情景模擬與案例相結(jié)合
要求學生在掌握理論知識的基礎(chǔ)上強化實踐練習，即開展情景模擬教學。如學習收集健康史資料這部分內(nèi)容時，要讓學生學會通過語言交流收集病史，同時獲得病人心理、社會、環(huán)境等方面的資料，這是建立良好護患關(guān)系的重要手段，主要涉及儀表禮儀、溝通交流技能、護患關(guān)系和醫(yī)學知識等方面。這就要求教師創(chuàng)設情景，設計好病人的基本資料，由教師和學生分別扮演不同的角色，使學生體驗不同角色在不同情景、在疾病不同時期的心理狀態(tài)，從而準確獲取資料，提高學生的應變能力和自主學習能力，體現(xiàn)以學生為中心的教學理念。
3.2理論與實踐相結(jié)合
從表1中可以看出，身體評估是健康評估的主要內(nèi)容。身體評估是臨床護理工作中的一項重要操作技能，但學生在校期間理論與實踐結(jié)合的機會少。因此，在教學中應將理論知識轉(zhuǎn)化成直觀內(nèi)容，以激發(fā)學生的學習興趣。傳統(tǒng)教學講授相關(guān)理論知識后，學生觀看視頻材料，搜集操作要點和容易產(chǎn)生錯誤的操作，分組討論練習；上實驗課時在教師引導下由學生分組互換角色練習，掌握正常體征；利用仿真模擬病人體驗異常體征，為臨床護理奠定基礎(chǔ)。
3.3課堂教學與課間醫(yī)院見習相結(jié)合
關(guān)鍵詞：模糊數(shù)學；臨床；護理
【中圖分類號】R47-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0484-02
醫(yī)學是一門實用科學，是非常嚴謹和嚴肅的，比如疾病的診斷、用藥及藥物劑量、用法等都有著十分嚴格的限制。在醫(yī)學的研究和臨床工作中，人們都努力追求語言的精確性[1]，講究書寫的嚴密和規(guī)范。但是有很多情況無法明確定量或定性，于是人們開始把模糊數(shù)學的理論融合進來，用此來研究解決這些模糊問題[2]。護理學作為醫(yī)學的一部分，同樣存在著大量的模糊事件，也可以利用模糊數(shù)學來解決。模糊護理就是應用模糊數(shù)學來解決護理學中這些問題的方法。
1 資料
1.1 模糊數(shù)學：現(xiàn)實中存在著大量的模糊事件。模糊數(shù)學是一門新興學科，由美國控制論專家查德于1965年創(chuàng)立，它的創(chuàng)立使數(shù)學的應用范圍從清晰現(xiàn)象擴展到模糊現(xiàn)象的領(lǐng)域[3]。
1.2 模糊醫(yī)學：醫(yī)學本身就是一門不確定的科學，有經(jīng)驗的醫(yī)生認為最成熟的臨床技巧在于面對不確定性能始終做出最好的決定[4]。臨床醫(yī)療中已經(jīng)開始運用模糊數(shù)學的方法處理隨處可見大量的模糊信息，尤其是中醫(yī)學[5]的某些問題，并且促進了相關(guān)醫(yī)學的發(fā)展[6]。
1.3 模糊護理
1.3.1 護理診斷： 隨著護理程序的應用，護理診斷也廣泛地用于臨床。但臨床護士作出的護理診斷是否正確，則具有模糊性，可能存在護理診斷的偏差。模糊數(shù)學的有關(guān)原理可以用來對護理診斷進行綜合評判，以檢驗護理診斷的正確性[7]。
1.3.2 護理管理：模糊數(shù)學還可以運用到病區(qū)的護理管理之中，判定護理管理模式的有效與否[8]。同時，作為一種科學方法，可使護理管理實踐中的一些模糊概念、模糊現(xiàn)象通過聚類分析而作出可靠結(jié)論，從而達到在標準化管理中的激勵，量化的目的[9]。
1.3.3 護理教育：傳統(tǒng)的教學質(zhì)量[10]評價方法主要為定量和定性方法，忽略了教育現(xiàn)象的復雜性和模糊性，忽略了教學評價對象和評價者的主觀性，導致了評價結(jié)果的不可靠性。而模糊的評價指標體系中，考評指標分值和權(quán)重系數(shù)，在客觀的分析、研究的基礎(chǔ)上同時征求了本專業(yè)的專家來確定[11]，相對合理。
2 臨床護理中的模糊現(xiàn)象分析
2.1 客觀事實：事物的模糊性是指不清晰、不精確，指事物在差異的“中介過程”時所呈現(xiàn)的“亦此亦彼”性[3]，中醫(yī)的臟腑辯證和脈象浮沉是模糊的；醫(yī)學上高燒和休克的區(qū)分也都是模糊的；病人從痛到不痛的變化過程也是模糊的。模糊語言是社會生活離不開的[1]，臨床上血壓、某些檢驗值相對清晰的范圍界定就來源自大樣本分析，這本身就是一種模糊信息。
2.2 多種原因
2.2.1 患者：在處理病人時由于考慮欠周，或時間緊迫，或信息的可靠性與信息量的不足等，只能在診斷過程中處理模糊信息。原因可能如年齡大，糊涂；[酗酒或者意識本身有問題；私人隱私等。
2.2.2 護理人員：護士的經(jīng)驗、工作能力在觀察和判斷患者的病情及其變化時有個體差異。
2.2.3 其它原因：如進行心電監(jiān)護的患者心率、血壓報警范圍的設定常需要模糊，是由于患者煩躁、咳嗽或者變化等都可以影響它超出限值。
2.3 模糊語言：臨床上通用著大量的模糊語言，譬如：健康、亞健康；隱痛、剌痛、絞痛、脹痛；微熱、高熱、潮熱等。在護理評估中患者的情緒穩(wěn)定、不穩(wěn)定也很模糊。護理診斷中如：有潛在的誤吸或者足下垂的危險，也是模糊的措辭。
3 討論
3.1 從模糊中求精確：在護理管理中，模糊評判法在考慮權(quán)重的基礎(chǔ)上將多個互相關(guān)聯(lián)的指標加以綜合，給出一個較為清晰的結(jié)論，把以往的描述性定性評價改為量化，從而使評判工作具有較高的可靠程度和可比性[12]。在整體護理中，模糊數(shù)學也可以綜合評價模式病房整體護理質(zhì)量[13],而由于主、客觀的原因，護理人員有可能將護理診斷范圍擴大。但是，模糊現(xiàn)象可以使護理預警得到更早更多的提醒，反過來有利于我們進行早期的干預，避免護理差錯或事故的發(fā)生。這些在各種護理應急流程中就可以得到體現(xiàn)。所以從模糊中求精確是臨床護理中的一個重要問題，相當于古代醫(yī)學理論上面的“治未病”，值得深入研究。
3.2 從精確中求模糊：某些情況下模糊化的操作有利于更好的處理問題。比如教材中提到的皮內(nèi)、皮下以及肌肉注射的部位，只是一種常用的相對實用的地方，比較規(guī)范而已，并不需要絕對的遵照執(zhí)行。但是，實踐上很多人可能在面對一個燒傷病人時束手無策。同樣，抽動脈血氣分析的時候，進針的角度和手法常常也讓很多人模棱兩可。模糊護理應該得到更廣泛的實踐，它可以避免將護士束縛在條條框框的死記硬背和機械的操作上面，把各種分散的知識點“模糊”化融合到一起，真正吸收和掌握，護士動手能力就會得到實質(zhì)性的加強，才能處理工作中的非常態(tài)問題。
3.3 善于收集和處理模糊信息，進行綜合的分析和判斷：臨床護理中，模糊信息十分常見。毫無疑問，模糊的東西有時候會給我們帶來麻煩，會讓人感覺頭疼，但它的存在是不可回避的一個問題。所以，一個有經(jīng)驗的醫(yī)護人員，對于患者病情的觀察和變化，必須有所取舍，善于收集和處理模糊信息，綜合分析，才能進行正確、及時、有效的診治和護理。
模糊理論已經(jīng)在護理實踐中得到了很多的體現(xiàn)，不過，它在護理方面的運用還是遠遠不夠，還沒有引起業(yè)內(nèi)人士的足夠重視，而且護理人員的思維大都處于比較拘束的情況中，普遍害怕考試和檢查，這是一種不正常的現(xiàn)象。不過，隨著模糊理論在臨床護理中不同范疇的研究，將會被用來解決更多的護理問題。如果能使護理人員的理論水平和動手能力得到全面提升，有利于實現(xiàn)從應試護理向素質(zhì)護理的轉(zhuǎn)化，則是護理事業(yè)上的一大進步，也是本文的研究目的所在。
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