發(fā)布時(shí)間：2023-03-23 15:16:03
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護(hù)理管理學(xué)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
我科自2006年10月-2007年10月共收治心血管病患者1033例，其中男680例，女353例；32—50歲328例，50～60歲421例，60歲以上284例；病情好轉(zhuǎn)出院者984例，轉(zhuǎn)院28例，死亡21例，其中夜間死亡者6例，可見夜間是心血管病患者的高危時(shí)段。
2夜間護(hù)患情況分析
2.1病人自身的病理生理特點(diǎn)心血管病人夜間副交感神經(jīng)興奮性加強(qiáng),易引起心肌細(xì)胞抑制,導(dǎo)致心率減慢、心肌收縮力減弱等,甚至?xí)鸩∪嗽谝归g出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重的心律失常而死亡。所以夜間對心血管病人來說是發(fā)病的高發(fā)期。
2.2護(hù)理人員方面的因素護(hù)士均為女性，體力較弱，再加上每月一次的生理期，夜間生物鐘紊亂，身體極度困乏，且夜間值班人員少，無人監(jiān)督，如果沒有較強(qiáng)的責(zé)任心、良好的道德修養(yǎng)及自制力，就很容易放松對病人的觀察而導(dǎo)致不良后果。
2.3陪護(hù)方面的原因夜間陪住人員，往往適應(yīng)不了生物鐘的紊亂而困乏入睡，加上住院時(shí)間長，陪床人員身心疲憊難以提供變化的信息。
3夜間臨床觀察與護(hù)理
夜間護(hù)士應(yīng)詳細(xì)做好床頭交接班，了解病人日間病情變化，主要治療、心理、睡眠及飲食情況，熟練掌握急救器材及藥品的使用情況，并知道急救儀器的放置位置，以助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和順利采取急救措施。同時(shí)根據(jù)心血管患者病情變化特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作：
3.1制定夜間工作流程護(hù)士接班時(shí)要詳細(xì)交接，并將交班內(nèi)容整理在交接本上，以便夜間有條不紊地進(jìn)行工作。防止遺漏治療和護(hù)理。
3.2按護(hù)理等級(jí)要求定時(shí)巡視病區(qū)，包括病區(qū)安全設(shè)施、專科設(shè)施及急救儀器設(shè)備情況、儀器使用情況、巡視住院患者的病情變化、了解值班醫(yī)護(hù)人員的動(dòng)態(tài)。保證夜間全病區(qū)的護(hù)理安全。
3.3夜間病情觀察、治療及護(hù)理。對夜間治療的患者，我們更應(yīng)該保持高度慎獨(dú)精神。嚴(yán)格遵循無菌操作原則，保障治療及時(shí)、準(zhǔn)確無誤地進(jìn)行。
（1）對病區(qū)患者的病情要做到心中有數(shù)，要隨時(shí)觀察患者的神志及精神狀態(tài)變化，及時(shí)了解患者主訴，如胸悶、胸痛、心悸、氣急，并進(jìn)一步觀察其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，及時(shí)通知醫(yī)師并采取相應(yīng)措施，如吸氧、舌下含服硝酸甘油等。
（2）定時(shí)測量脈率、脈律，心率、心律、呼吸和血壓，要定時(shí)巡查液體滴速。
（3）檢查患者用藥情況，密切觀察患者的用藥過程及不良反應(yīng)。對睡眠不良的患者要及時(shí)反饋給值班醫(yī)生，排除外周環(huán)境的干擾，或遵醫(yī)囑給予藥物治療。協(xié)助患者安靜入睡，保證患者睡眠。
（4）對不能自理的危重患者要定時(shí)翻身、扣背，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，做好皮膚護(hù)理。
（5）密切觀察心電變化，并做好詳細(xì)記錄。如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情。
3.4氧療的護(hù)理觀察予以持續(xù)低流量吸氧，夜間病人處于睡眠狀態(tài)，吸氧管容易脫落、阻塞，應(yīng)經(jīng)常檢查，保持其通暢，同時(shí)做好患者家屬的宣教工作，說明低流量吸氧的治療意義，不可隨意調(diào)節(jié)氧流量，以保證氧療的正常進(jìn)行。氧療過程中，應(yīng)密切觀察生命體征、發(fā)紺等情況變化，定期進(jìn)行血?dú)夥治?，以便更好地調(diào)節(jié)氧濃度或流量。3.5做好危重病人的搶救準(zhǔn)備工作如準(zhǔn)備好除顫儀、吸痰管、氣管插管、簡易呼吸器、呼吸機(jī)等，以便及時(shí)搶救病人。
山東省創(chuàng)新教育評價(jià)課題組潘永慶等同志曾提出如下的創(chuàng)新教育課堂教學(xué)評價(jià)構(gòu)想：創(chuàng)新教育是對傳統(tǒng)教育的繼承和發(fā)展。它除了重視知識(shí)以外，更加重視學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)的過程、方法目標(biāo)和能力、及情感、態(tài)度、價(jià)值觀目標(biāo)，能有效地實(shí)現(xiàn)“三維目標(biāo)”的課堂就是好的課堂。并據(jù)此指導(dǎo)思想，提出六點(diǎn)評價(jià)指標(biāo)：一是自主參與，二是有效互動(dòng)，三是經(jīng)驗(yàn)建構(gòu)，四是情感體驗(yàn)，五是反思能力，六是條件保障。
這些評價(jià)思想指導(dǎo)我不斷反思自己的課堂教學(xué)：怎樣才能讓每一個(gè)學(xué)生都能夠積極參與課堂教學(xué)活動(dòng)，有豐富的情感體驗(yàn)，主動(dòng)地悅納自己并悅納他人，要課堂交流中善于傾聽，長于合作，不斷地發(fā)表自己的觀點(diǎn)和意見，接受批評，正視錯(cuò)誤，樂于競爭，喜歡接受挑戰(zhàn)，思維活躍，想象力豐富，不斷有創(chuàng)新的火花迸發(fā)，學(xué)生的個(gè)性得到充分張揚(yáng)……在自己不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，我發(fā)現(xiàn)在課堂教學(xué)中激發(fā)學(xué)生情感的參與；關(guān)愛、激勵(lì)、培養(yǎng)學(xué)生的自信心；采用多元互動(dòng)的評價(jià)方式，能夠?qū)崿F(xiàn)有效互動(dòng)。這些做法有得于實(shí)現(xiàn)語文課程標(biāo)準(zhǔn)中提到的“在閱讀教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生具有感受、理解、欣賞、和評價(jià)的能力?！薄罢Z文課程應(yīng)致力于學(xué)生語文素養(yǎng)的形成與發(fā)展。”以下是我的幾點(diǎn)體會(huì)和做法：
一、激感參與，實(shí)現(xiàn)有效互動(dòng)
新課程呼喚充滿生命力和創(chuàng)造力的課堂，更加關(guān)注學(xué)生在課堂上師生互動(dòng)、自主學(xué)習(xí)、同伴合作的行為表現(xiàn)、參與熱情、情感體驗(yàn)等。
語文課程標(biāo)準(zhǔn)中指出：閱讀是學(xué)生的個(gè)性化行為，來應(yīng)以教師的分析來代替學(xué)生的閱讀實(shí)踐。應(yīng)讓學(xué)生在主動(dòng)積極的思維和情感活動(dòng)中加深理解和體驗(yàn)，有所感悟和思考，受到情感熏陶，獲得思想啟迪，享受審美樂趣。要珍視學(xué)生獨(dú)特的感受、體驗(yàn)和理解。
我在教學(xué)二年級(jí)語文時(shí)，深深體會(huì)到課文學(xué)習(xí)最有效的方法是朗讀。在閱讀教學(xué)中我總是創(chuàng)設(shè)情境，激發(fā)學(xué)生的情感參與，引導(dǎo)學(xué)生與已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)相聯(lián)系，多多換位思考，把自己想象成文章中的人或物去經(jīng)歷、去體驗(yàn)。使課堂上師生之間、生生之間、學(xué)生與學(xué)生資源之間，實(shí)現(xiàn)有效互動(dòng)。
例如：在教學(xué)《酸的和甜的》一課時(shí)，我讓學(xué)生選擇自己喜愛的角色，自制與課文相關(guān)的頭飾。
第二天，孩子們興高采烈地戴著各種動(dòng)物的頭飾（小猴、狐貍、松鼠、小兔子）來到學(xué)校，準(zhǔn)備學(xué)習(xí)17課《酸的和甜的》。雖然還沒到上課的時(shí)間，但他們已經(jīng)完全進(jìn)入狀態(tài)了。
“只有參與才能引起互動(dòng)”一個(gè)小小的頭飾，已經(jīng)讓學(xué)生參與到了要學(xué)的課文中，學(xué)生在動(dòng)手做的過程中，他會(huì)細(xì)細(xì)的讀讀課文，找到自己最喜愛的動(dòng)物，用自己的滿腔熱情，去描繪剪裁，滿懷喜悅地戴在頭上，憧憬著怎樣去表現(xiàn)這個(gè)動(dòng)物的語言、動(dòng)作、神態(tài)，這不正是我們所期待的嗎？
在這之前，我還曾擔(dān)憂他們做得出來嗎？看來，我確實(shí)低估了學(xué)生，他們真的是一個(gè)個(gè)充滿活力的小生命，擁有無限的潛力和智慧，正等待我們?nèi)グl(fā)掘和啟迪。
課堂上充滿生機(jī)，我把畫的幾串葡萄貼在黑板上，學(xué)生們把課文中的四種動(dòng)物制作成卡通畫，貼在相應(yīng)的位置。我們開始進(jìn)入自己的角色了，我就像一個(gè)導(dǎo)演在幫助我的演員們更好地表現(xiàn)自己，孩子們認(rèn)真地讀著，用自己的心去感受，去捕捉，努力地去表現(xiàn)自己塑造的“小猴子”、“小兔子”、“小松鼠”、“狐貍”，我啟發(fā)孩子們用自己的聲音、動(dòng)作、表情去表現(xiàn)動(dòng)物的特點(diǎn)，采用表演讀、師生對讀、男女對讀、小組合作讀等形式，并讓學(xué)生互相評價(jià)。在陣陣讀書聲中，在句句評價(jià)聲中，學(xué)生們有了進(jìn)步和感悟，有了自己獨(dú)特的感受、體驗(yàn)和理解。
瑯瑯的讀書聲貫穿了四十分鐘的課堂?！安偾髸月?，觀千劍而后識(shí)器”，學(xué)生的閱讀能力絕不是老師“講”出來的，而是學(xué)生在閱讀實(shí)踐中不斷“悟”和“練”出來的。
讓我們珍視“童心世界”的寶貴的課程資源價(jià)值，從學(xué)生的興趣、愛好和個(gè)性化選擇出發(fā)去拓深、拓寬課程的內(nèi)涵和外延，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)地、富有個(gè)性地去學(xué)習(xí)。
二、關(guān)愛、激勵(lì)、培養(yǎng)自信，實(shí)現(xiàn)有效互動(dòng)
語文課程標(biāo)準(zhǔn)中指出：“培植熱愛祖國語言文字的情感，養(yǎng)成語文學(xué)習(xí)的自信心和良好習(xí)慣，掌握最基本的語文學(xué)習(xí)方法。”自信心對于學(xué)生的重要性，可從羅森塔爾的實(shí)驗(yàn)中看出：
1968年美國心理學(xué)家羅森塔爾從18個(gè)班中隨意抽取了一些名單，卻以贊賞的口吻，煞有介事地將“最有發(fā)展前途者”名單鄭重交給校長和有關(guān)教師，并一再叮囑：千萬保密，否則會(huì)影響實(shí)驗(yàn)的正確性。八個(gè)月后進(jìn)行復(fù)試，奇跡出現(xiàn)了：名單上的學(xué)生，個(gè)個(gè)成績進(jìn)步快，情緒活潑開朗，求知欲旺盛，與老師的感情特別濃厚。為什么這些本來十分普通的孩子會(huì)有這么大的變化呢？原因就在于心理學(xué)家通過“權(quán)威性謊言”暗示老師，堅(jiān)定了老師對名單上的學(xué)生的信心，激發(fā)了教師獨(dú)特的深情，教師掩飾不住深情通過眼神、笑貌、嗓音滋潤著這些學(xué)生的心田，喚醒了他們的信心，點(diǎn)燃了他們的自信心，使他們更加自愛自強(qiáng)，一股幸福、歡樂、奮發(fā)的激流在孩子們的心中蕩漾！這種由于教師的期待和熱愛而產(chǎn)生的影響，就是“羅森塔爾效應(yīng)”。
自信心就像一個(gè)人的耐心、恒心、愛心一樣，并不是與生俱來的，它同樣需要喚醒與點(diǎn)燃、培養(yǎng)與鍛煉、實(shí)踐與堅(jiān)持。在課堂上教師應(yīng)運(yùn)用多種激勵(lì)方式點(diǎn)燃與培養(yǎng)學(xué)生的自信心并讓它成為一個(gè)人可終身受用的能力、品格、素養(yǎng)。
比如：在聽客車廠子弟小學(xué)謝迎新老師執(zhí)教的《坐井觀天》一課時(shí)，對于學(xué)生的發(fā)言，謝老師總是用“OK”、“真棒！”或伸大姆指來響應(yīng)，即使學(xué)生的回答很平常，謝老師也毫不吝嗇地給學(xué)生以鼓勵(lì)；當(dāng)學(xué)生不敢表述時(shí)，全班學(xué)生會(huì)一起呼喊本班的奮斗口號(hào)：“掌聲響起，鼓勵(lì)自己，我能行，我最棒?！北还膭?lì)的學(xué)生像汲取了信心和勇氣，聲音洪亮地說出了自己的看法。最讓人感動(dòng)的是讓學(xué)生評價(jià)自己在本節(jié)課的表現(xiàn)時(shí)，一位較差的學(xué)生這樣評價(jià)自己：“老師，我覺得這節(jié)課的內(nèi)容有點(diǎn)深，我比較笨，沒學(xué)會(huì)。”謝老師馬上提出一個(gè)最簡單的問題，孩子回答出來了，謝老師高興地說：“孩子，這就是你的收獲，你又進(jìn)步了，你一定會(huì)成為一個(gè)聰明的孩子。”我禁不住看了孩子一眼，他那懊喪的神情不見了，眼中流露出欣喜、自信、感激的神情。我的心被震撼了，這一時(shí)刻是孩子生命中的綠洲，這樣的語文是有生命的語文。
回來后，我也在自己的課堂教學(xué)中注意關(guān)愛、激勵(lì)每一個(gè)學(xué)生，不斷地喚醒、培養(yǎng)學(xué)生的自信心。課堂教學(xué)中，師生之間平等對話，不但有言語的溝通，還滲透著心靈的交融，使課堂充滿了“人情味”。學(xué)生變得樂于回答問題，敢于回答問題，思維開放，智慧互相碰撞，實(shí)現(xiàn)了課堂上師生之間，生生之間的有效互動(dòng)。
激勵(lì)方式可以靈活運(yùn)用，諸如：眼神贊許、頷首、伸大拇指、微笑、撫摸學(xué)生的頭等動(dòng)作，也可用“你真行”、“真棒”、“好樣的”等語言，還可以用評選“小能手”、“表現(xiàn)獎(jiǎng)”、“創(chuàng)新獎(jiǎng)”等。
三、采用多元互動(dòng)的評價(jià)方式，實(shí)現(xiàn)有效互動(dòng)
在課堂教學(xué)中，為調(diào)動(dòng)每一位學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，我著力采用多元參與的互動(dòng)評價(jià)，使學(xué)生在愉快的課堂氛圍中得到全面發(fā)展。
比如：在執(zhí)教小學(xué)語文第三冊《酸的和甜的》一課時(shí)，在指名初讀后，讓學(xué)生當(dāng)小老師評一評他讀得怎么樣，你想怎樣讀。在范讀、賽讀時(shí)，師生互相評價(jià)：教師評價(jià)學(xué)生，學(xué)生也可以來評價(jià)老師。在小組互讀時(shí)，其他同學(xué)評價(jià)他們小組合作得怎樣。在本課結(jié)束時(shí)，我又讓學(xué)生進(jìn)行自我評價(jià)、自我反思：“你認(rèn)為這節(jié)課自己或別人的表現(xiàn)怎么樣？這節(jié)課你有什么收獲？”并讓學(xué)生評出本課的“小能手”、“表現(xiàn)獎(jiǎng)”、“創(chuàng)新獎(jiǎng)”等。
在老師和同學(xué)一次次地評價(jià)中，他們互相看到了自己的長處和不足；在老師和同學(xué)的一次次鼓勵(lì)中，他們互相有了進(jìn)步和感悟。孩子們從自己情感的投入中，發(fā)現(xiàn)了自我，、找到了自我，體驗(yàn)到了成功的喜悅，從感悟故事中感悟了生活，明白了做什么事都要親自去嘗試，不能光聽別人說的道理。
每一次評價(jià)，都是以平等對話的方式呈現(xiàn)，使師生、生生在有效互動(dòng)中增進(jìn)了了解，形成了積極、友好的評價(jià)關(guān)系，同時(shí)訓(xùn)練了口語交際能力，養(yǎng)成了良好的文明習(xí)慣。
1.1選拔教學(xué)老師
由護(hù)理部主管教學(xué)的老師及護(hù)士長研究決定，選拔從事門診護(hù)理工作3年以上，業(yè)務(wù)知識(shí)全面，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，有一定教學(xué)技能且個(gè)人素質(zhì)好的護(hù)師以上人員擔(dān)任。
1.2課件制作
多媒體硬件包括計(jì)算機(jī)、投影儀、數(shù)碼攝相機(jī)、錄像機(jī)、U盤。軟件包括Windows7、Pow-erPoint2003中文版。制訂教學(xué)方案，查閱有關(guān)文獻(xiàn)，了解患者對導(dǎo)診護(hù)士的服務(wù)需求，廣泛聽取有關(guān)專家和專業(yè)人員的意見。提前制訂好每月的教學(xué)計(jì)劃，教學(xué)課時(shí)安排，確定以職業(yè)禮儀規(guī)范、溝通技巧、分診預(yù)診知識(shí)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、急救技術(shù)培訓(xùn)等五個(gè)部分為教學(xué)內(nèi)容，按教學(xué)內(nèi)容對教學(xué)效果進(jìn)行考試考核和問卷調(diào)查相結(jié)合的方式評估。
1.3教學(xué)方法
根據(jù)教學(xué)課時(shí)安排，教學(xué)者明確教學(xué)目的，在護(hù)士長的指導(dǎo)下，收集需要的文字、圖片、音頻、視頻，以Windows7為操作平臺(tái)，將課件通過投影儀投射到屏幕上進(jìn)行演繹教學(xué)，讓教學(xué)更直觀、更形象、更生動(dòng)。每次教學(xué)完后，用10min提問討論，結(jié)合實(shí)踐案例進(jìn)行模擬訓(xùn)練，促進(jìn)工作的改進(jìn)，提升患者和醫(yī)生的滿意度，學(xué)習(xí)完后寫心得總結(jié)。
1.4考試考核方法
培訓(xùn)結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)踐技能考試考核；問卷調(diào)查和座談的方式對滿意度、護(hù)士的職業(yè)形象、自身價(jià)值認(rèn)可及崗位穩(wěn)定性進(jìn)行對比考核，并建立長期考核機(jī)制。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1知識(shí)和技能培訓(xùn)考核
培訓(xùn)后，門診護(hù)士分診預(yù)診及專科知識(shí)、溝通技能和急救技能的考核得分較培訓(xùn)前有明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。
2.2滿意度、專家評估結(jié)果及護(hù)士受尊重程度
通過對培訓(xùn)前后問卷調(diào)查對比，結(jié)果顯示：培訓(xùn)后，門診患者、專家滿意度及護(hù)士受尊重程度較培訓(xùn)前均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
2.3護(hù)士的職業(yè)形象、自身價(jià)值認(rèn)可及崗位穩(wěn)定性
通過對培訓(xùn)前后護(hù)士進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：培訓(xùn)后，年輕護(hù)士選選擇導(dǎo)診人數(shù)、高年資護(hù)士選擇導(dǎo)診人數(shù)、認(rèn)為導(dǎo)診服務(wù)與病房護(hù)理有同等價(jià)值的人數(shù)均顯著增加，認(rèn)為無所謂的人數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。由此可以看出護(hù)士的職業(yè)形象、自身價(jià)值認(rèn)可及崗位穩(wěn)定性均優(yōu)于培訓(xùn)前。
3討論
3.1門診具有多學(xué)科知識(shí)
門診是一個(gè)集醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)為一體的多學(xué)科部門。門診患者具有時(shí)間短、患者多、病種復(fù)雜、對醫(yī)院環(huán)境和就醫(yī)流程陌生的特點(diǎn)，這就對門診的運(yùn)作管理和護(hù)士的綜合素質(zhì)提出更高要求[2]。護(hù)理質(zhì)量管理在提高醫(yī)療水平、促進(jìn)患者康復(fù)、滿足患者需求中起著重要的作用[3]。護(hù)理人員只有達(dá)到知識(shí)、能力和素質(zhì)的三位統(tǒng)一，才能滿足飛速發(fā)展的社會(huì)需要[4]。因此，我們的服務(wù)宗旨是一切以患者為中心，將規(guī)范化操作、規(guī)范化語言、規(guī)范化行為應(yīng)用在工作中，更好地落實(shí)衛(wèi)生部開展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，提高人民群眾滿意度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
3.2多媒體教學(xué)改變傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式
在當(dāng)今信息技術(shù)時(shí)代，知識(shí)更新愈來愈快，學(xué)生的知識(shí)面愈來愈廣的情況下，傳統(tǒng)教學(xué)愈來愈顯出其不足[5]。近年來隨著計(jì)算機(jī)的普及和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，在各個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)引入教學(xué)，是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢。計(jì)算機(jī)多媒體教學(xué)具有強(qiáng)大的承載能力，可以通過多媒體把文字、圖像、聲音有機(jī)地結(jié)合起來，能生動(dòng)、形象、直觀地呈現(xiàn)教學(xué)信息，易于激發(fā)門診護(hù)理隊(duì)伍的學(xué)習(xí)興趣，為實(shí)現(xiàn)教學(xué)方法的飛躍和教學(xué)效果的提高提供有利條件[6-7]。
3.3取得效果
3.3.1多媒體教學(xué)有效提高了服務(wù)質(zhì)量通過表1顯示：多媒體教學(xué)大大提升了門診護(hù)理隊(duì)伍分診預(yù)診及專科知識(shí)、溝通技能和急救技能。每次制作課件前要大量查閱收集資料、圖片、案例，改變傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，由被動(dòng)學(xué)習(xí)變主動(dòng)學(xué)習(xí)，不斷補(bǔ)充完善內(nèi)容，讓課件準(zhǔn)備的更充分，讓講課的老師更有自信，不但提高了團(tuán)隊(duì)的知識(shí)面和凝聚力，同時(shí)也訓(xùn)練了大家的交流溝通及表達(dá)能力。通過情景模擬訓(xùn)練進(jìn)行角色互換、雙邊互動(dòng)的教學(xué)方法，大大提高了突發(fā)事件的急救成功率。3.3.2全面提升了科室在醫(yī)院和社會(huì)的影響力通過前后問卷調(diào)查表2顯示：患者及專家的滿意度、護(hù)士受尊重程度較教學(xué)前有提高。護(hù)理人員幫助患者康復(fù)工作中，在維護(hù)良好醫(yī)患關(guān)系的工作中發(fā)揮著十分重要的作用[8]。通過多媒體教學(xué)讓大家充分認(rèn)識(shí)到自身的能力和肩負(fù)的使命。一方面不斷提高專業(yè)知識(shí)，能從多方面評估就診患者作出綜合判斷，不再“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，提高準(zhǔn)確分診的能力；另一方面通過角色互換認(rèn)識(shí)到患者的不容易，急患者所急，想患者所想，使大家自主改變“患者要服務(wù)”為“我要為患者服務(wù)”的服務(wù)理念，保證了護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量，提升患者滿意度，從而減少護(hù)患糾紛，患者滿意度提高了5%。分診護(hù)士綜合素質(zhì)提高，主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)增強(qiáng)，提高了診斷室管理、病情觀察及應(yīng)急處理能力，將門診的差錯(cuò)事故降低4％，讓專家們體會(huì)到護(hù)士不再只是維持秩序，按號(hào)叫診，而是把醫(yī)院的各項(xiàng)服務(wù)承諾以及各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處，大大方便了患者，優(yōu)化就診流程，得到專家和患者的好評。3.3.3良好的學(xué)習(xí)氛圍有利價(jià)值的體現(xiàn)和崗位的穩(wěn)定通過表3前后問卷調(diào)查顯示：運(yùn)用多媒體比較靈活的教學(xué)方法，提升護(hù)士的職業(yè)形象、自身價(jià)值認(rèn)可及崗位穩(wěn)定性。Fagerberg等[9]研究表明，護(hù)士間相互學(xué)習(xí)、互相支持、分享經(jīng)驗(yàn)等和諧的職業(yè)群體氛圍，對個(gè)體的職業(yè)認(rèn)同、專業(yè)知識(shí)技能等發(fā)展至關(guān)重要。Leanne等[10]研究發(fā)現(xiàn)，積極的職業(yè)認(rèn)同感有助于提高工作滿意度，找到自身價(jià)值，減少其離職傾向。Larrabee等[11]研究發(fā)現(xiàn)，積極的同事關(guān)系，有效的醫(yī)護(hù)合作及高水平的團(tuán)隊(duì)凝聚力，不僅能提高工作滿意度，而且是留職意愿的重要影響因子。因此作為管理者積極營造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍和和諧團(tuán)隊(duì)，可使護(hù)士在輕松、愉快的氣氛中彼此交流感情、熱情幫助、互相學(xué)習(xí)和真誠支持，找準(zhǔn)自己的位置，亦可使其在工作中發(fā)揮其自身最大潛能，保持良好職業(yè)心態(tài)、職業(yè)形象，有益于崗位的穩(wěn)定性。
4結(jié)語
1．1一般資料
采用回顧性調(diào)查方法，分析2010、2011年兩年患者的臨床資料，查閱患者病歷資料，結(jié)合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)組制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷。
1．2護(hù)理管理措施
1．2．1建立健全血液科預(yù)防院內(nèi)感染的制度
護(hù)理部要設(shè)立血液科感染小組，全面負(fù)責(zé)血液科醫(yī)院感染護(hù)理管理工作，定期收集和分析醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生情況;嚴(yán)格依照國家規(guī)范完善各項(xiàng)管理制度，并要求在護(hù)理工作中嚴(yán)格執(zhí)行;加強(qiáng)對血液科從業(yè)人員的專業(yè)培訓(xùn)，全面普及醫(yī)院感染知識(shí)，并制定相應(yīng)的考評標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理人員能充分認(rèn)識(shí)到控制醫(yī)院感染的重要性，提高執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性。
1．2．2嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好環(huán)境管理
病室環(huán)境是預(yù)防院內(nèi)感染的基礎(chǔ)，日常必須加強(qiáng)對血液科病房環(huán)境的消毒及管理。病房每天早晚各通風(fēng)1次，每周紫外線消毒一次，每日對層流隔離室進(jìn)行紫外線消毒;病房保持適宜的溫度和濕度，溫度控制在22～25℃，相對濕度在55%～56%;每天用含氯消毒液擦桌面、床頭柜、拖地板。對白細(xì)胞＜2×109/L的高危人群應(yīng)采取保護(hù)性隔離，而白細(xì)胞數(shù)＜0．5×109/L的患者要進(jìn)入層流病房，定期做空氣培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，切斷空氣傳播途徑。
1．2．3嚴(yán)格無菌技術(shù)操作
血液科患者侵入性操作頻率高，體外循環(huán)操作中接觸污染的機(jī)會(huì)多，反復(fù)輸血，發(fā)生醫(yī)院感染的幾率非常高，因此必須增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的無菌操作觀念，能否防止、控制感染的擴(kuò)散，往往取決于無菌技術(shù)的執(zhí)行情況。護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù);做深靜脈置管或做動(dòng)脈內(nèi)瘺時(shí)，要在手術(shù)室進(jìn)行;評估患者的全身情況，盡量減少臨時(shí)血管通路的使用時(shí)間，減少不必要的侵入性操作，需留置各種導(dǎo)管時(shí)做好導(dǎo)管的護(hù)理，盡可能縮短留置時(shí)間，將外源性醫(yī)院感染降到最低限度。
1．2．4加強(qiáng)抗生素管理和控制
血液病患者一旦發(fā)生感染，來勢兇猛，很難控制，因此臨床上有時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素，但一定要注意抗生素使用的針對性，不要使用時(shí)間過長、種類過多。治療性使用抗生素時(shí)則應(yīng)按病原菌的藥物敏感性選擇抗生素，但藥敏試驗(yàn)需要一段時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)多采用頭孢菌素類和(或)氨基糖苷類藥物，必要時(shí)聯(lián)合使用萬古霉素和(或)亞胺培南，同時(shí)密切監(jiān)視患者菌群失調(diào)情況，從而控制醫(yī)院感染的發(fā)生。
1．2．5醫(yī)護(hù)人員管理
醫(yī)護(hù)人員是病人接觸最頻繁的人群之一，必須加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的管理。工作別強(qiáng)調(diào)無菌操作、手的衛(wèi)生等，護(hù)士長隨時(shí)抽查六步洗手法執(zhí)行情況，與可疑污染物或接觸傳染病患者后應(yīng)進(jìn)行手消毒;為不同患者治療時(shí)，必須更換清潔手套;特殊治療時(shí)應(yīng)使用無菌手套，緊急情況下應(yīng)使用手速消劑。
1．2．6患者及家屬的健康教育
對患者及家屬進(jìn)行消毒隔離知識(shí)的宣傳，爭取他們對消毒隔離工作的最大配合。向家屬講解探視制度，說明減少人員探視的重要性，自身有不適，如感冒等不應(yīng)前來探視，向患者和家屬介紹簡單的有關(guān)血液方面的知識(shí)，如白細(xì)胞＜2×109/L時(shí)應(yīng)配合戴口包，勤洗手等。
1．2．7患者飲食及日常生活護(hù)理管理
血液科患者免疫力低下，對疾病易感，必須要重視飲食護(hù)理管理。給予家屬正確的營養(yǎng)指導(dǎo)，制定合理的飲食計(jì)劃，以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低磷飲食為主，適當(dāng)使用免疫增強(qiáng)劑，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)充氨基酸和白蛋白。生活護(hù)理方面，惡性血液病患者每日睡前、晨起及三餐前后應(yīng)以新唑漱口液漱口;惡性血液病患者，因?yàn)榻邮苈?lián)合化療后免疫功能處于極度抑制狀態(tài)，極易并發(fā)皮膚感染，因此要注意皮膚護(hù)理;此外，要指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的自身衛(wèi)生習(xí)慣，每周擦浴2～3次，深靜脈置管處每3天換藥一次，特殊情況隨時(shí)更換。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
數(shù)據(jù)均以EXCEL數(shù)據(jù)庫錄入，采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1醫(yī)院感染情況
我科2010年醫(yī)院感染人數(shù)283人次，感染率為33．45%，在進(jìn)行護(hù)理管理后，2011年醫(yī)院感染人數(shù)197人次，感染率為22．09%，2011年感染率顯著低于2010年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．05。
2．2醫(yī)院感染部位感染例次率
血液科醫(yī)院感染主要發(fā)生部位為呼吸道，2011年各部位發(fā)生率均較2010年降低。
3討論
在臨床護(hù)理學(xué)中，老年心腦血管疾病的治療方法有兩種，一是口服給藥，二是靜脈給藥。
1.1口服給藥：口服給藥適用于心腦血管病較輕和較重的患者，經(jīng)靜脈給藥治療病情穩(wěn)定以后，需繼續(xù)治療者，應(yīng)用口服給藥可起到維持治療和避免急性發(fā)作作用。
1.2靜脈輸液：靜脈輸液是老年心腦血管病常用的治療方法，由于能很快達(dá)到血管濃度，其治療效果也比口服給藥和肌內(nèi)注射快，特別是對病情較嚴(yán)重的心腦血管病患者和病程較長的一般患者因某種原因引起的急性發(fā)作，靜脈輸液是首選的給藥途徑。
2靜脈穿刺部位及方法與臨床護(hù)理學(xué)研究
2.1穿刺部位的選擇：心腦血管病患者，血管的病變，主要表現(xiàn)在大、中血管內(nèi)，遠(yuǎn)心端的表淺小血管往往受損較少，因此選擇手前臂、手背及指背靜脈較適宜。手的靜脈血一般由掌側(cè)流向背側(cè)，大部分自手背靜脈網(wǎng)回流。對于消瘦、體胖、水腫等病情較重的老年患者，由于長期輸液手前臂的及手背較顯露的血管常被破壞，加上穿刺失敗造成的瘀血、水腫等原因使手前臂及手背顯露有彈性的靜脈無法穿刺時(shí)，可采用手背、指背細(xì)小靜脈作為穿刺的部位[3,4]。
2.2針頭的選擇：選擇針頭的大小，原則上是根據(jù)靜脈大小及部位的深淺而定，一般手背及手前臂較明顯的靜脈選用6.5~7號(hào)針頭，手背、指背較細(xì)小的靜脈選用4.5~6.5頭皮針較適宜。
2.3進(jìn)針方法：老年患者靜脈穿刺進(jìn)針手法，采用直刺法較好，手背、指背細(xì)小靜脈穿刺，止血帶扎在穿刺點(diǎn)近心端5~7cm或手腕部，右手拇指向近心端前推，使靜脈充盈再固定靜脈。水腫患者皮下組織疏松，毛細(xì)血管通透性增加，周圍組織壓力高，血管不顯現(xiàn)，脆弱，無觸及感。行靜脈穿刺時(shí)先用左手拇指沿靜脈走行解剖部位壓迫局部組織，使組織水分被推擠到靜脈兩側(cè)，這時(shí)靜脈可顯現(xiàn)。然后繃緊皮膚，但用力不可太大，在欲穿刺的靜脈下方0.5~1cm處，針頭與皮膚成30°~40°角進(jìn)針，待針尖斜面全部進(jìn)入皮膚后，放平針頭潛行1~1.5cm或針頭進(jìn)入1/3時(shí)，向下刺入血管內(nèi)。穿刺的整個(gè)過程要做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、迅速，對細(xì)小靜脈，進(jìn)針要掌握“寧淺勿深，見回血后不再進(jìn)針”的原則。原因：細(xì)小靜脈表淺不滑動(dòng)腔內(nèi)血量少，回血較緩慢，見有回血有明針尖斜面全部進(jìn)入小靜脈腔內(nèi)。如果見回血繼續(xù)進(jìn)針就會(huì)穿破血管，使穿刺失敗[5]。
2.4手指穿刺針頭固定法：手指關(guān)節(jié)多，活動(dòng)度大，面積小，靜脈輸入時(shí)，如膠布固定不牢或固定方法不當(dāng)，手一活動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)液體外漏或針頭穿破小血管，而導(dǎo)致輸液失敗。因此，固定針頭時(shí)動(dòng)作要輕柔，以牢固、滴注通暢為度，除按常規(guī)固定針頭外，還要將手指固定好，不讓其彎曲活動(dòng)，可采用光滑的棉簽兩根（不去前端棉花），長度以手指長度相等或稍長1cm，放在手指掌側(cè)，有棉花一端在指根部，另一端與指尖平齊，以三條膠布分別繞貼指尖、指根及中部，使手指呈伸直位，固定膠布松緊要適宜，以不影響血液循環(huán)和輸液通暢為標(biāo)準(zhǔn)[6]。
本組50例患者中，男38例,女12例;年齡19～81歲,平均52.7歲。所有病例均經(jīng)CT和(或)MRI檢查：腦干損傷10例，廣泛腦挫裂傷22例，顱內(nèi)血腫合并腦挫裂傷8例，硬膜下血腫5例，硬膜外血腫5例。GCS評分均少于8分。實(shí)施氣管切開術(shù)最短為發(fā)病后3h，最長為12天?；杳詴r(shí)間為1～7個(gè)月不等。帶套管時(shí)間最短為7天，最長45天，平均帶管治（40.00±5.08）d，其中7～9天13例（26%），10～14天25例（50%），15～30天8例（16%），31～45天4例（8%）。住院天數(shù)30～78，治愈46例；死亡4例，死亡原因均為腦疝，搶救成功率為92%。
2、術(shù)后護(hù)理措施
2.1護(hù)理
重型顱腦損傷病人氣切術(shù)后，常因誤吸、長期臥床等誘發(fā)各種并發(fā)癥，正確舒適的臥位可使病人安全舒適預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。氣管切開術(shù)后24～48h患者需去枕平臥，保持頭頸伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置。顱內(nèi)壓增高者應(yīng)將床頭抬高15°～30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。每2小時(shí)給患者翻身1次，以減少分泌物潴留。同時(shí)叩拍背部使黏稠的分泌物松動(dòng)、脫落并排出。拍背時(shí)右手掌屈曲成杯狀，腕微屈呈150°，用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，不可用掌心或掌根，由下向上，由外向脊柱方向震動(dòng)，可有效地協(xié)助患者排痰。防止套管移動(dòng)，堵塞或脫出而造成窒息?；杳曰颊邞?yīng)平臥與側(cè)臥交替變換，防止造成墜積性肺炎。在患者睡眠時(shí)，將患者安置于舒適的，創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境，治療護(hù)理過程中給予心理與技術(shù)的周到服務(wù)，使昏迷恢復(fù)期的病人睡眠舒適。
2.2切口護(hù)理
氣管切開口及周圍皮膚應(yīng)保持清潔干燥，每日用無菌的生理鹽水棉球清潔切口局部，用酒精棉球清潔切口周圍皮膚，一般每日換藥2次，切口周圍用0.5％碘伏消毒后更換無菌紗布，嚴(yán)格無菌操作，并注意觀察有無傷口出血或皮下氣腫的發(fā)生。使用無菌紗布剪一Y型切口墊于切口處，上層用Y型塑料薄膜保護(hù)防止痰液浸濕敷料。內(nèi)套管每日清洗消毒2次，用2%戊二醛浸泡消毒后，置管前應(yīng)反復(fù)沖洗干凈，預(yù)防切口感染效果好。
2.3心理護(hù)理
患者氣管切開之前，需向家屬進(jìn)行全面的解釋，講清楚氣管切開的必要性、安全性和重要性。氣管切開之后，患者均呈昏迷狀態(tài)，無自主運(yùn)動(dòng)及意識(shí)，告知家屬可能遇到的問題，指導(dǎo)他們更好地配合治療和護(hù)理，并取得家屬的信任。意識(shí)清醒的患者對疾病對環(huán)境等有更多的害怕心理，對醫(yī)務(wù)人員做的每一項(xiàng)檢查和護(hù)理都會(huì)害怕，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼等心理。因此，醫(yī)護(hù)人員每進(jìn)行一項(xiàng)操作要及時(shí)跟患者溝通，給患者精神上的支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。由于氣管切開術(shù)后患者不能發(fā)音，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、體貼病人，采用非語言性溝通方式，通過觀察患者面部表情、口形、手勢、眼神等情況進(jìn)行有效溝通，也可讓患者用書寫的方式表達(dá)自己的需求。使患者能積極配合治療，并用語言和手勢對患者的配合表示贊賞和鼓勵(lì)，讓患者獲得精神上的滿足感。盡最大努力滿足患者的需求，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取早日康復(fù)出院。
2.4呼吸道護(hù)理
2.4.1固定外套管
護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，在合理使用范圍內(nèi)選用較粗的氣管套管，使套管居于氣管中央而不易偏向一側(cè)。套管固定要松緊適當(dāng)，固定套管的系帶要打外科結(jié)，系帶的松緊度應(yīng)以能容一指為宜，系帶每天更換1次，發(fā)現(xiàn)被痰液或滲液污染時(shí)應(yīng)立即更換。根據(jù)患者頸部腫脹程度隨時(shí)調(diào)整系帶的松緊度，防止脫管等并發(fā)癥導(dǎo)致的窒息。
2.4.2氣道濕化
①超聲霧化吸入。我院神經(jīng)外科采用的是用無菌蒸餾水20ml＋α-糜蛋白酶4000U＋慶大霉素8萬U＋地塞米松5mg配成霧化液，經(jīng)氣管套管口給予超聲霧化吸入，以稀釋痰液，使痰易于咳出或吸出，起到抗菌消炎作用。無菌蒸餾水濕化效果優(yōu)于生理鹽水，是因?yàn)樯睇}水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，Na離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，不利于氣體交換，極易引起支氣管炎、肺水腫。霧化吸入每6～8小時(shí)1次，每次15～20min。同時(shí)給氧，并注意保持霧化器噴嘴距人工氣道6～10cm，以免因過于接近導(dǎo)致只有霧氣進(jìn)入而造成窒息。②濕化液間隔注入法。用一次性注射器抽取濕化液2~3ml后取下針頭，在患者吸氣末時(shí)沿氣管導(dǎo)管內(nèi)壁緩緩滴入，間隔時(shí)間為1次/30min，當(dāng)患者吸氣時(shí)沿套管內(nèi)壁滴入，以減少對呼吸道的刺激
2.4.3內(nèi)套管的清洗消毒
在氣管切開期間，內(nèi)套管分泌物過多過于粘稠，應(yīng)每隔4小時(shí)清洗、煮沸消毒一次。分泌物多或粘稠,應(yīng)增加清洗消毒次數(shù)。從拔出內(nèi)管到重新放回,每次間隔時(shí)間不宜超過30分鐘(先將水燒開,再投入清洗好的內(nèi)管,可縮短時(shí)間)，以免外套管內(nèi)存積痰痂，使內(nèi)套管不易放入。目前隨著塑料套管的廣泛運(yùn)用，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。臨床實(shí)驗(yàn)證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時(shí)間。
2.4.4更換氣管內(nèi)套管
取內(nèi)管時(shí),應(yīng)一手按住外管的雙耳,另一手旋開外管口上的活瓣。再將管取出,操作要輕,否則有將外管一并帶出之危險(xiǎn)。避免刺激氣道引起患者劇烈咳嗽。有研究表明更換套管間隔8小時(shí)一次較為合理。
2.4.5吸痰
吸痰是氣管切開術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，但同時(shí)吸痰本身對呼吸道又是一種損傷。因此必須嚴(yán)格掌握吸痰的時(shí)機(jī)、方法和技巧。吸痰前、中、后密切注意患者心率、呼吸、意識(shí)、面色的改變。心電監(jiān)護(hù)者可密切注意氧飽和度，出現(xiàn)心律失?；蜓躏柡投?lt;90％時(shí)立即停止操作吸痰并吸氧。先調(diào)好吸引器負(fù)壓，并將吸痰管放入無菌生理鹽水中，以測試導(dǎo)管是否通暢及吸引力是否適宜。成人一般控制在10.64～15.98kPa，兒童一般控制在7.98～10.64kPa。吸痰前必須充分給氧，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，在無負(fù)壓情況下，當(dāng)插入一定深度后一邊輕輕旋轉(zhuǎn)一邊緩慢退出，同時(shí)進(jìn)行吸引，切忌做上下抽吸，每次吸痰時(shí)間不能超過15s，每次吸痰時(shí)均應(yīng)更換吸痰管。協(xié)助患者翻身，以手掌叩擊患者背部，使附著于肺部周圍、氣管、支氣管壁的痰液松動(dòng)、脫落，以利于痰液吸出。避免拉鋸式的吸痰，否則容易損傷呼吸道黏膜，也不易保持血氧飽和度和氧分壓。吸痰管應(yīng)選擇較粗一些，吸引管沿套管的內(nèi)壁稍用力，邊吸邊下滑，可把內(nèi)壁的痰塊吸出。
2.5口腔護(hù)理
重型顱腦損傷患者由于昏迷、禁食、中樞性高熱等原因，易發(fā)生黏膜糜爛，加之抗生素應(yīng)用，易發(fā)生真菌感染?？谇环置谖锸沁M(jìn)入下呼吸道重要的感染源，患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，口腔分泌物更容易進(jìn)入下呼吸道，而引發(fā)肺部感染。因此，應(yīng)加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，根據(jù)病人唾液pH值用生理鹽水或2%NaHCO3棉球擦拭口腔每天4～6次，擦拭時(shí)動(dòng)作要輕，避免損傷口腔黏膜?？谇蛔o(hù)理可使口腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)減少，促進(jìn)唾液分泌，增強(qiáng)口腔的自凈力，從而保持口腔清潔、濕潤，使患者舒適、清爽。本組患者無一例發(fā)生口腔感染。
2.6泌尿系護(hù)理
重型顱腦損傷并氣管切開患者，由于昏迷，經(jīng)常發(fā)生尿失禁，須留置尿管排尿。但由于留置時(shí)間長，護(hù)理至關(guān)重要，須隨時(shí)更換尿管，一般每周1次，定期沖洗，減少或預(yù)防感染發(fā)生。
3、結(jié)果
本組50例重型顱腦損傷并氣管切開患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施,46例治愈，4例于手術(shù)后4～15d內(nèi)因病情嚴(yán)重，搶救無效而死亡，未發(fā)生窒息和繼發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。對氣管切開患者,術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌技術(shù)操作規(guī)程,及時(shí)清除氣道分泌物。
4、討論
護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀總得分為121.4±19.24（42-155），屬于中等偏高水平。5個(gè)維度中，得分最高的為"關(guān)懷照顧"（4.03±0.87）和"利他主義"（4.03±0.87），其次為"專業(yè)主義"（3.88±0.93）、"正直"（3.84±0.90），得分最低的為"行動(dòng)主義"（3.74±0.89）。
2護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀各條目的得分
護(hù)理專業(yè)價(jià)值觀量表各條目均值為3.92±0.90，各條目的均值均在3分以上，屬于中等偏上水平。得分最高和最低的5個(gè)條目見表1，2。2.2.3不同特征護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀的比較從表3可見，不同性別護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀總分及各維度得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同學(xué)歷護(hù)生在專業(yè)價(jià)值觀總分及各維度得分均有顯著性差異，且高職護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀水平高于本科護(hù)生。除"行動(dòng)主義"維度，不同年級(jí)護(hù)生在專業(yè)價(jià)值觀其余各維度和總分方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在"利他主義"、"專業(yè)主義"維度及總分方面，年級(jí)越高得分越低。錄取方式方面，除"利他主義"和"行動(dòng)主義"維度，志愿報(bào)考護(hù)理的護(hù)生在其他各維度及總分均高于調(diào)劑至護(hù)理專業(yè)的護(hù)生。對護(hù)理喜愛程度不同，護(hù)生的專業(yè)價(jià)值觀總分及各維度得分亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；除"行動(dòng)主義"維度，專業(yè)價(jià)值觀其他各維度得分及總分方面均為"喜歡護(hù)理"的護(hù)生高于"一般喜歡"的護(hù)生，"一般喜歡"的護(hù)生高于"不喜歡"的護(hù)生。
3討論
3.1護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀的總體水平較高
護(hù)理專業(yè)價(jià)值觀是個(gè)體價(jià)值觀系統(tǒng)的一部分，反映護(hù)理人員這一群體對待當(dāng)前從事或?qū)⒁獜氖碌淖o(hù)理工作的信念和態(tài)度，是護(hù)理人員職業(yè)生涯中表現(xiàn)出來的一種價(jià)值傾向[6]，正確積極的專業(yè)價(jià)值觀有助于個(gè)人職業(yè)生涯的發(fā)展和整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍的發(fā)展和穩(wěn)定[5]。本研究中護(hù)生的專業(yè)價(jià)值觀得分屬于中等偏高水平，量表五個(gè)維度的均值為3.74±0.89~4.03±0.87，表明我院護(hù)生具有積極向上的專業(yè)價(jià)值觀，與其他研究結(jié)果一致[5，7]。多年來，我院一直致力于將護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀的培養(yǎng)作為教學(xué)工作的重點(diǎn)，不斷探索新的課程設(shè)置、教學(xué)方式以及有益學(xué)生職業(yè)生涯發(fā)展和職業(yè)教育的自我教育模式[7]。并積極開展職業(yè)體驗(yàn)教育活動(dòng)，增加學(xué)生護(hù)理職業(yè)生涯的親歷體驗(yàn)，如"5•12"護(hù)士節(jié)的"授帽"、護(hù)理基本功大賽、服務(wù)志愿者活動(dòng)等；加強(qiáng)職業(yè)理想教育活動(dòng)，幫助學(xué)生樹立職業(yè)自豪感，如邀請南丁格爾獎(jiǎng)?wù)芦@得者進(jìn)行專業(yè)思想教育和護(hù)理職業(yè)生涯報(bào)告、開展職業(yè)理想教育為主題的辯論賽、演講比賽、征文比賽以及編寫職業(yè)教育人文讀本等。本研究結(jié)果證實(shí)了我院職業(yè)教育已取得了一定成效，但還需進(jìn)一步加強(qiáng)。
3.2護(hù)生對護(hù)理專業(yè)價(jià)值觀各維度的關(guān)注度不同
調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀"關(guān)懷照顧"和"利他主義"維度的均數(shù)分值最高，且得分排在前五位的條目均來自于這兩個(gè)維度，提示護(hù)生對護(hù)理過程中應(yīng)體現(xiàn)對患者關(guān)懷照顧，應(yīng)設(shè)身處地為他人的利益及幸福健康著想的認(rèn)同程度較高。這與學(xué)校職業(yè)教育中注重培養(yǎng)護(hù)生仁愛、奉獻(xiàn)等專業(yè)價(jià)值觀息息相關(guān)。調(diào)查結(jié)果也顯示，護(hù)生對"行動(dòng)主義"維度的關(guān)注度最低，且得分最低的五個(gè)條目中有3個(gè)來自于這個(gè)維度，包括"應(yīng)該參與專業(yè)護(hù)理協(xié)會(huì)的活動(dòng)"、"應(yīng)該參與同行之間的相互審查"、"促進(jìn)和維護(hù)施行于學(xué)生實(shí)踐計(jì)劃的學(xué)習(xí)活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)"，與其他研究結(jié)果相似[8]。美國高等護(hù)理教育標(biāo)準(zhǔn)中將"行動(dòng)主義"解釋為護(hù)士通過專業(yè)行動(dòng)影響護(hù)理專業(yè)的發(fā)展和促進(jìn)患者健康[2]。本調(diào)查結(jié)果反映出我院護(hù)生主動(dòng)參與護(hù)理學(xué)會(huì)活動(dòng)、促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的意識(shí)較為薄弱，護(hù)生對角色的定位欠完整。這可能與護(hù)生仍處于在校學(xué)習(xí)階段，對促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的相關(guān)內(nèi)容接觸較少有關(guān)。但隨著我國護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，對護(hù)理人才也提出了更高的要求，護(hù)士的角色不僅局限于護(hù)理者，還應(yīng)承擔(dān)護(hù)理管理者、教育者、研究者、協(xié)調(diào)者等多種角色的責(zé)任和義務(wù)。因此，護(hù)理教育者應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，使護(hù)生充分認(rèn)識(shí)承擔(dān)多種專業(yè)角色的重要性與必要性，促使護(hù)生在學(xué)習(xí)階段加強(qiáng)對教育、管理、科研等多方面能力的培養(yǎng)。
3.3不同性別護(hù)生的專業(yè)價(jià)值觀水平?jīng)]有差異
調(diào)查結(jié)果顯示，不同性別護(hù)生的專業(yè)價(jià)值觀在總分及各維度上都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與其他研究結(jié)果不一致[9，10]。這可能與我院只在高職層次招收男護(hù)生，且均為第一志愿錄取，入校時(shí)護(hù)生對專業(yè)的認(rèn)識(shí)及個(gè)人的職業(yè)目標(biāo)比較明確有關(guān)。也可能與本研究中男護(hù)生的樣本量過小，缺乏代表性有關(guān)。鑒于國內(nèi)多項(xiàng)研究表明男護(hù)生的專業(yè)價(jià)值觀水平低于女護(hù)生[9，10]，且我院男護(hù)生招生比例在不斷增加。因此護(hù)理教育者應(yīng)加強(qiáng)對男護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀的關(guān)注與培養(yǎng)，幫助男護(hù)生樹立正確的專業(yè)認(rèn)識(shí)和職業(yè)理想。
3.4本科護(hù)生的專業(yè)價(jià)值觀水平低于高職護(hù)生
調(diào)查結(jié)果顯示，不同學(xué)歷護(hù)生在專業(yè)價(jià)值觀總分及各維度得分均有顯著性差異，且高職護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀水平高于本科護(hù)生，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[11-13]。有研究認(rèn)為個(gè)體職業(yè)選擇的主要目的是生存的需要和自我的實(shí)現(xiàn)，而受教育年限越高，文化程度越高，成就感越強(qiáng)，對職業(yè)發(fā)展的目標(biāo)要求越高，更關(guān)注自己的職業(yè)角色是否得到社會(huì)的廣泛認(rèn)可[14]。本科生是護(hù)生中學(xué)歷較高的群體，往往對個(gè)人的職業(yè)發(fā)展有較高的追求目標(biāo)，個(gè)人職業(yè)的高追求目標(biāo)與社會(huì)低期望值之間的沖突易影響護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀水平。而高職護(hù)生在專業(yè)的選擇上多以就業(yè)為目的，其專業(yè)的選擇性及學(xué)習(xí)的目的性較本科護(hù)生更為明確，且職業(yè)的發(fā)展目標(biāo)也較為切合實(shí)際。同時(shí)由于我院志愿選擇護(hù)理和喜歡護(hù)理的本科護(hù)生的比例低于高職護(hù)生，而護(hù)生自身對選擇護(hù)理專業(yè)的意愿及對護(hù)理的喜愛程度也影響專業(yè)價(jià)值觀水平，這可能也是本科護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀水平低于高職護(hù)生的因素之一。因此護(hù)理教育者應(yīng)注重引導(dǎo)護(hù)生正確認(rèn)識(shí)自我，合理定位自我需求，確立切實(shí)可行的職業(yè)理想和職業(yè)發(fā)展目標(biāo)。
3.5低年級(jí)護(hù)生的專業(yè)價(jià)值觀水平優(yōu)于高年級(jí)護(hù)生
調(diào)查結(jié)果顯示，低年級(jí)護(hù)生的專業(yè)價(jià)值觀水平優(yōu)于高年級(jí)護(hù)生，這與其他研究的結(jié)果一致[15，16]。一、二年級(jí)護(hù)生對自己所學(xué)專業(yè)的認(rèn)知多來源于學(xué)校教育，學(xué)校多途徑的職業(yè)教育促使學(xué)生在一、二年級(jí)時(shí)逐漸對護(hù)理專業(yè)有了正確的認(rèn)識(shí)，形成了較為正性的專業(yè)價(jià)值觀和理想的職業(yè)目標(biāo)。而三、四年級(jí)護(hù)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)中逐漸接觸臨床，由于此時(shí)護(hù)生正處于人生觀、價(jià)值觀尚未成熟的階段，對專業(yè)情感和專業(yè)行為的傾向表現(xiàn)為復(fù)雜多樣，易受環(huán)境的影響而表現(xiàn)出對專業(yè)的不穩(wěn)定性[17]?，嵥槎敝氐淖o(hù)理工作、患者的不信任、社會(huì)對護(hù)理職業(yè)的偏見、復(fù)雜的人際關(guān)系，使護(hù)生在從學(xué)生向職業(yè)化護(hù)士角色轉(zhuǎn)換過程中難以完全適應(yīng)，易產(chǎn)生巨大的心理沖突和心理落差，從而導(dǎo)致專業(yè)自信心和自豪感下降[18，19]。因此護(hù)理教育者應(yīng)關(guān)注護(hù)生臨床實(shí)踐期間對專業(yè)的認(rèn)知及專業(yè)思想的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)學(xué)生對于專業(yè)存在的疑問和顧慮，幫助學(xué)生建立并發(fā)展良好而穩(wěn)定的專業(yè)價(jià)值觀。
3.6職業(yè)選擇及偏好對護(hù)生專業(yè)價(jià)值觀的影響
本院自2008-2009年收治行心血管病介入治療患者96例,男41例,女55例。年齡17～85歲。均為擇期手術(shù)患者。
2.術(shù)前護(hù)理
2.1需掌握患者的資料,了解患者的全面情況,了解相關(guān)檢查結(jié)果,對患者現(xiàn)狀進(jìn)行評估。
2.2術(shù)前教育
根據(jù)患者情況,重復(fù)講解指導(dǎo)有關(guān)內(nèi)容,直到術(shù)前訓(xùn)練滿意為止;評估患者心理狀況,做好心理護(hù)理,詳細(xì)介紹監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境、特點(diǎn)、作用、以消除患者的顧慮,使患者盡快適應(yīng)環(huán)境;術(shù)前囑患者排盡尿液,少喝水,術(shù)后應(yīng)告訴患者飲水的重要性,并督促患者多飲水,以利造影劑的排出,鼓勵(lì)患者有尿意時(shí)及時(shí)排尿。
2.3心理護(hù)理
每位患者都存在憂慮、恐懼、緊張心理。對術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥無心理準(zhǔn)備,產(chǎn)生焦慮、恐懼,甚至瀕死感,以及對手術(shù)操作可能帶來的不適,潛在危險(xiǎn)擔(dān)心;還有就是對自己病情與手術(shù)的不了解所造成的。在救治的同時(shí)做好心理護(hù)理,消除顧慮,盡快使情緒穩(wěn)定,配合搶救。護(hù)士操作要迅速、輕穩(wěn),避免神色慌張、情緒急躁。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交談,進(jìn)行心理溝通,向患者介紹擬行檢查和治療的方法、目的,可能出現(xiàn)的反應(yīng),緩解和消除患者緊張情緒。同時(shí),也要讓家屬了解,得到家屬的支持。因?yàn)橛H情這時(shí)候?qū)颊呤中g(shù)的成敗也同樣至關(guān)重要。
3.術(shù)后護(hù)理
3.1觀察病情
術(shù)后注意患者的體溫、脈搏、血壓、神志的變化,如血壓<90/60mmHg或伴惡心、嘔吐、大汗應(yīng)立即遵醫(yī)囑處理。觀察患者穿刺局部情況:術(shù)后囑患者保持術(shù)側(cè)肢體伸直,并注意觀察局部有無敷料滲血。同時(shí)術(shù)后要及時(shí)補(bǔ)水,若不及時(shí)補(bǔ)充水,血容量不足,不僅本身易引起低血壓,容易誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射。注意拔管時(shí)壓迫適度,應(yīng)用特殊機(jī)械壓迫裝置可明顯減少迷走反射發(fā)生。術(shù)后患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)室行心電監(jiān)護(hù)24h,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心律、心率,心電等的變化。對于高血壓、高齡、極低心功能患者,須認(rèn)真對照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準(zhǔn)確判斷早期低血壓。
3.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
3.2.1心血管介入術(shù)后心包填塞
心包穿刺和引流患者術(shù)后有心包填塞征象時(shí),應(yīng)立即備好心包穿刺引流物品、除顫儀及急救藥等。超聲定位后配合醫(yī)生心包穿刺引流積血。采用常規(guī)心包穿刺,留置豬尾導(dǎo)管引流,導(dǎo)管連接普通靜脈輸液延長管再連接負(fù)壓引流袋,引流心包積血,便于觀察和更換。引流袋每日更換一次。對難以控制的出血,經(jīng)穿刺引流后心包內(nèi)仍不斷積血,患者生命體征未恢復(fù)正常者,應(yīng)急診送手術(shù)室行心包開窗減壓或冠狀動(dòng)脈縫合術(shù)。
3.2.2心血管介入術(shù)后尿潴留
不習(xí)慣臥床排尿,是尿潴留發(fā)生的主要原因。環(huán)境不適感及情緒緊張等精神因素也是尿潴留發(fā)生的常見原因,術(shù)后飲水少也會(huì)引起尿潴留,介入術(shù)后患者覺得排尿不方便,飲水少甚至不飲水,以減少排尿,導(dǎo)致膀胱輸入輸出感覺障礙,導(dǎo)致尿潴留加強(qiáng)術(shù)前排尿訓(xùn)練和術(shù)后指導(dǎo)是預(yù)防尿潴留發(fā)生的主要措施。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者不習(xí)慣在床上平臥位排尿,尤其是男性患者因排尿姿勢改變不能適應(yīng),患者因術(shù)后穿刺部位疼痛或不敢移動(dòng)而不主動(dòng)排尿,以致膀胱過度充盈,造成排尿無力,造成不同程度的排尿困難。通過術(shù)前干預(yù)做好患者心理護(hù)理,緩解患者緊張情緒,有利于術(shù)后預(yù)防尿潴留的發(fā)生。
3.2.3心血管介入術(shù)后患者睡眠障礙
心血管介入術(shù)后患者因肢體制動(dòng)、腰背酸痛、排尿困難、環(huán)境因素、精神心理因素、病情惡化等因素常導(dǎo)致睡眠障礙。睡眠障礙是失眠癥的主要表現(xiàn),可為入睡困難、睡眠淺、易醒早醒,也可為多夢、噩夢、無睡眠感、睡后不解乏等。術(shù)后探視者較多、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警等噪音、冷熱不適、轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室環(huán)境不熟、醫(yī)護(hù)操作影響等原因也是患者發(fā)生睡眠障礙的主要因素,要有針對性的進(jìn)行睡前放松訓(xùn)練,如按摩、聽輕音樂等;用溫水擦浴,可增加交感神經(jīng)的緊張度,要利用失眠癥的發(fā)生。
3.2.4血管夾層
夾層指血管擴(kuò)張部位造影可見的管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片。造影發(fā)現(xiàn)率20%～40%,IVUS發(fā)現(xiàn)率60%～80%。特別是抗凝、抗血小板藥物應(yīng)用后,血栓致亞急性閉塞率明顯降低。與血管夾層,冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。處理原則為穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與恢復(fù)血運(yùn)同時(shí)進(jìn)行。
