發(fā)布時(shí)間：2023-03-23 15:16:03
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護(hù)理管理學(xué)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
我科自2006年10月-2007年10月共收治心血管病患者1033例，其中男680例，女353例；32—50歲328例，50～60歲421例，60歲以上284例；病情好轉(zhuǎn)出院者984例，轉(zhuǎn)院28例，死亡21例，其中夜間死亡者6例，可見夜間是心血管病患者的高危時(shí)段。
2夜間護(hù)患情況分析
2.1病人自身的病理生理特點(diǎn)心血管病人夜間副交感神經(jīng)興奮性加強(qiáng),易引起心肌細(xì)胞抑制,導(dǎo)致心率減慢、心肌收縮力減弱等,甚至?xí)鸩∪嗽谝归g出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重的心律失常而死亡。所以夜間對(duì)心血管病人來說是發(fā)病的高發(fā)期。
2.2護(hù)理人員方面的因素護(hù)士均為女性，體力較弱，再加上每月一次的生理期，夜間生物鐘紊亂，身體極度困乏，且夜間值班人員少，無人監(jiān)督，如果沒有較強(qiáng)的責(zé)任心、良好的道德修養(yǎng)及自制力，就很容易放松對(duì)病人的觀察而導(dǎo)致不良后果。
2.3陪護(hù)方面的原因夜間陪住人員，往往適應(yīng)不了生物鐘的紊亂而困乏入睡，加上住院時(shí)間長(zhǎng)，陪床人員身心疲憊難以提供變化的信息。
3夜間臨床觀察與護(hù)理
夜間護(hù)士應(yīng)詳細(xì)做好床頭交接班，了解病人日間病情變化，主要治療、心理、睡眠及飲食情況，熟練掌握急救器材及藥品的使用情況，并知道急救儀器的放置位置，以助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和順利采取急救措施。同時(shí)根據(jù)心血管患者病情變化特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作：
3.1制定夜間工作流程護(hù)士接班時(shí)要詳細(xì)交接，并將交班內(nèi)容整理在交接本上，以便夜間有條不紊地進(jìn)行工作。防止遺漏治療和護(hù)理。
3.2按護(hù)理等級(jí)要求定時(shí)巡視病區(qū)，包括病區(qū)安全設(shè)施、?？圃O(shè)施及急救儀器設(shè)備情況、儀器使用情況、巡視住院患者的病情變化、了解值班醫(yī)護(hù)人員的動(dòng)態(tài)。保證夜間全病區(qū)的護(hù)理安全。
3.3夜間病情觀察、治療及護(hù)理。對(duì)夜間治療的患者，我們更應(yīng)該保持高度慎獨(dú)精神。嚴(yán)格遵循無菌操作原則，保障治療及時(shí)、準(zhǔn)確無誤地進(jìn)行。
（1）對(duì)病區(qū)患者的病情要做到心中有數(shù)，要隨時(shí)觀察患者的神志及精神狀態(tài)變化，及時(shí)了解患者主訴，如胸悶、胸痛、心悸、氣急，并進(jìn)一步觀察其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，及時(shí)通知醫(yī)師并采取相應(yīng)措施，如吸氧、舌下含服硝酸甘油等。
（2）定時(shí)測(cè)量脈率、脈律，心率、心律、呼吸和血壓，要定時(shí)巡查液體滴速。
（3）檢查患者用藥情況，密切觀察患者的用藥過程及不良反應(yīng)。對(duì)睡眠不良的患者要及時(shí)反饋給值班醫(yī)生，排除外周環(huán)境的干擾，或遵醫(yī)囑給予藥物治療。協(xié)助患者安靜入睡，保證患者睡眠。
（4）對(duì)不能自理的危重患者要定時(shí)翻身、扣背，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，做好皮膚護(hù)理。
（5）密切觀察心電變化，并做好詳細(xì)記錄。如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情。
3.4氧療的護(hù)理觀察予以持續(xù)低流量吸氧，夜間病人處于睡眠狀態(tài)，吸氧管容易脫落、阻塞，應(yīng)經(jīng)常檢查，保持其通暢，同時(shí)做好患者家屬的宣教工作，說明低流量吸氧的治療意義，不可隨意調(diào)節(jié)氧流量，以保證氧療的正常進(jìn)行。氧療過程中，應(yīng)密切觀察生命體征、發(fā)紺等情況變化，定期進(jìn)行血?dú)夥治?，以便更好地調(diào)節(jié)氧濃度或流量。3.5做好危重病人的搶救準(zhǔn)備工作如準(zhǔn)備好除顫儀、吸痰管、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)等，以便及時(shí)搶救病人。
山東省創(chuàng)新教育評(píng)價(jià)課題組潘永慶等同志曾提出如下的創(chuàng)新教育課堂教學(xué)評(píng)價(jià)構(gòu)想：創(chuàng)新教育是對(duì)傳統(tǒng)教育的繼承和發(fā)展。它除了重視知識(shí)以外，更加重視學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)的過程、方法目標(biāo)和能力、及情感、態(tài)度、價(jià)值觀目標(biāo)，能有效地實(shí)現(xiàn)“三維目標(biāo)”的課堂就是好的課堂。并據(jù)此指導(dǎo)思想，提出六點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)：一是自主參與，二是有效互動(dòng)，三是經(jīng)驗(yàn)建構(gòu)，四是情感體驗(yàn)，五是反思能力，六是條件保障。
這些評(píng)價(jià)思想指導(dǎo)我不斷反思自己的課堂教學(xué)：怎樣才能讓每一個(gè)學(xué)生都能夠積極參與課堂教學(xué)活動(dòng)，有豐富的情感體驗(yàn)，主動(dòng)地悅納自己并悅納他人，要課堂交流中善于傾聽，長(zhǎng)于合作，不斷地發(fā)表自己的觀點(diǎn)和意見，接受批評(píng)，正視錯(cuò)誤，樂于競(jìng)爭(zhēng)，喜歡接受挑戰(zhàn)，思維活躍，想象力豐富，不斷有創(chuàng)新的火花迸發(fā)，學(xué)生的個(gè)性得到充分張揚(yáng)……在自己不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，我發(fā)現(xiàn)在課堂教學(xué)中激發(fā)學(xué)生情感的參與；關(guān)愛、激勵(lì)、培養(yǎng)學(xué)生的自信心；采用多元互動(dòng)的評(píng)價(jià)方式，能夠?qū)崿F(xiàn)有效互動(dòng)。這些做法有得于實(shí)現(xiàn)語文課程標(biāo)準(zhǔn)中提到的“在閱讀教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生具有感受、理解、欣賞、和評(píng)價(jià)的能力。”“語文課程應(yīng)致力于學(xué)生語文素養(yǎng)的形成與發(fā)展?！币韵率俏业膸c(diǎn)體會(huì)和做法：
一、激感參與，實(shí)現(xiàn)有效互動(dòng)
新課程呼喚充滿生命力和創(chuàng)造力的課堂，更加關(guān)注學(xué)生在課堂上師生互動(dòng)、自主學(xué)習(xí)、同伴合作的行為表現(xiàn)、參與熱情、情感體驗(yàn)等。
語文課程標(biāo)準(zhǔn)中指出：閱讀是學(xué)生的個(gè)性化行為，來應(yīng)以教師的分析來代替學(xué)生的閱讀實(shí)踐。應(yīng)讓學(xué)生在主動(dòng)積極的思維和情感活動(dòng)中加深理解和體驗(yàn)，有所感悟和思考，受到情感熏陶，獲得思想啟迪，享受審美樂趣。要珍視學(xué)生獨(dú)特的感受、體驗(yàn)和理解。
我在教學(xué)二年級(jí)語文時(shí)，深深體會(huì)到課文學(xué)習(xí)最有效的方法是朗讀。在閱讀教學(xué)中我總是創(chuàng)設(shè)情境，激發(fā)學(xué)生的情感參與，引導(dǎo)學(xué)生與已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)相聯(lián)系，多多換位思考，把自己想象成文章中的人或物去經(jīng)歷、去體驗(yàn)。使課堂上師生之間、生生之間、學(xué)生與學(xué)生資源之間，實(shí)現(xiàn)有效互動(dòng)。
例如：在教學(xué)《酸的和甜的》一課時(shí)，我讓學(xué)生選擇自己喜愛的角色，自制與課文相關(guān)的頭飾。
第二天，孩子們興高采烈地戴著各種動(dòng)物的頭飾（小猴、狐貍、松鼠、小兔子）來到學(xué)校，準(zhǔn)備學(xué)習(xí)17課《酸的和甜的》。雖然還沒到上課的時(shí)間，但他們已經(jīng)完全進(jìn)入狀態(tài)了。
“只有參與才能引起互動(dòng)”一個(gè)小小的頭飾，已經(jīng)讓學(xué)生參與到了要學(xué)的課文中，學(xué)生在動(dòng)手做的過程中，他會(huì)細(xì)細(xì)的讀讀課文，找到自己最喜愛的動(dòng)物，用自己的滿腔熱情，去描繪剪裁，滿懷喜悅地戴在頭上，憧憬著怎樣去表現(xiàn)這個(gè)動(dòng)物的語言、動(dòng)作、神態(tài)，這不正是我們所期待的嗎？
在這之前，我還曾擔(dān)憂他們做得出來嗎？看來，我確實(shí)低估了學(xué)生，他們真的是一個(gè)個(gè)充滿活力的小生命，擁有無限的潛力和智慧，正等待我們?nèi)グl(fā)掘和啟迪。
課堂上充滿生機(jī)，我把畫的幾串葡萄貼在黑板上，學(xué)生們把課文中的四種動(dòng)物制作成卡通畫，貼在相應(yīng)的位置。我們開始進(jìn)入自己的角色了，我就像一個(gè)導(dǎo)演在幫助我的演員們更好地表現(xiàn)自己，孩子們認(rèn)真地讀著，用自己的心去感受，去捕捉，努力地去表現(xiàn)自己塑造的“小猴子”、“小兔子”、“小松鼠”、“狐貍”，我啟發(fā)孩子們用自己的聲音、動(dòng)作、表情去表現(xiàn)動(dòng)物的特點(diǎn)，采用表演讀、師生對(duì)讀、男女對(duì)讀、小組合作讀等形式，并讓學(xué)生互相評(píng)價(jià)。在陣陣讀書聲中，在句句評(píng)價(jià)聲中，學(xué)生們有了進(jìn)步和感悟，有了自己獨(dú)特的感受、體驗(yàn)和理解。
瑯瑯的讀書聲貫穿了四十分鐘的課堂?！安偾髸月暎^千劍而后識(shí)器”，學(xué)生的閱讀能力絕不是老師“講”出來的，而是學(xué)生在閱讀實(shí)踐中不斷“悟”和“練”出來的。
讓我們珍視“童心世界”的寶貴的課程資源價(jià)值，從學(xué)生的興趣、愛好和個(gè)性化選擇出發(fā)去拓深、拓寬課程的內(nèi)涵和外延，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)地、富有個(gè)性地去學(xué)習(xí)。
二、關(guān)愛、激勵(lì)、培養(yǎng)自信，實(shí)現(xiàn)有效互動(dòng)
語文課程標(biāo)準(zhǔn)中指出：“培植熱愛祖國(guó)語言文字的情感，養(yǎng)成語文學(xué)習(xí)的自信心和良好習(xí)慣，掌握最基本的語文學(xué)習(xí)方法?！弊孕判膶?duì)于學(xué)生的重要性，可從羅森塔爾的實(shí)驗(yàn)中看出：
1968年美國(guó)心理學(xué)家羅森塔爾從18個(gè)班中隨意抽取了一些名單，卻以贊賞的口吻，煞有介事地將“最有發(fā)展前途者”名單鄭重交給校長(zhǎng)和有關(guān)教師，并一再叮囑：千萬保密，否則會(huì)影響實(shí)驗(yàn)的正確性。八個(gè)月后進(jìn)行復(fù)試，奇跡出現(xiàn)了：名單上的學(xué)生，個(gè)個(gè)成績(jī)進(jìn)步快，情緒活潑開朗，求知欲旺盛，與老師的感情特別濃厚。為什么這些本來十分普通的孩子會(huì)有這么大的變化呢？原因就在于心理學(xué)家通過“權(quán)威性謊言”暗示老師，堅(jiān)定了老師對(duì)名單上的學(xué)生的信心，激發(fā)了教師獨(dú)特的深情，教師掩飾不住深情通過眼神、笑貌、嗓音滋潤(rùn)著這些學(xué)生的心田，喚醒了他們的信心，點(diǎn)燃了他們的自信心，使他們更加自愛自強(qiáng)，一股幸福、歡樂、奮發(fā)的激流在孩子們的心中蕩漾！這種由于教師的期待和熱愛而產(chǎn)生的影響，就是“羅森塔爾效應(yīng)”。
自信心就像一個(gè)人的耐心、恒心、愛心一樣，并不是與生俱來的，它同樣需要喚醒與點(diǎn)燃、培養(yǎng)與鍛煉、實(shí)踐與堅(jiān)持。在課堂上教師應(yīng)運(yùn)用多種激勵(lì)方式點(diǎn)燃與培養(yǎng)學(xué)生的自信心并讓它成為一個(gè)人可終身受用的能力、品格、素養(yǎng)。
比如：在聽客車廠子弟小學(xué)謝迎新老師執(zhí)教的《坐井觀天》一課時(shí)，對(duì)于學(xué)生的發(fā)言，謝老師總是用“OK”、“真棒！”或伸大姆指來響應(yīng)，即使學(xué)生的回答很平常，謝老師也毫不吝嗇地給學(xué)生以鼓勵(lì)；當(dāng)學(xué)生不敢表述時(shí)，全班學(xué)生會(huì)一起呼喊本班的奮斗口號(hào)：“掌聲響起，鼓勵(lì)自己，我能行，我最棒?！北还膭?lì)的學(xué)生像汲取了信心和勇氣，聲音洪亮地說出了自己的看法。最讓人感動(dòng)的是讓學(xué)生評(píng)價(jià)自己在本節(jié)課的表現(xiàn)時(shí)，一位較差的學(xué)生這樣評(píng)價(jià)自己：“老師，我覺得這節(jié)課的內(nèi)容有點(diǎn)深，我比較笨，沒學(xué)會(huì)?！敝x老師馬上提出一個(gè)最簡(jiǎn)單的問題，孩子回答出來了，謝老師高興地說：“孩子，這就是你的收獲，你又進(jìn)步了，你一定會(huì)成為一個(gè)聰明的孩子?！蔽医蛔】戳撕⒆右谎郏前脝实纳袂椴灰娏?，眼中流露出欣喜、自信、感激的神情。我的心被震撼了，這一時(shí)刻是孩子生命中的綠洲，這樣的語文是有生命的語文。
回來后，我也在自己的課堂教學(xué)中注意關(guān)愛、激勵(lì)每一個(gè)學(xué)生，不斷地喚醒、培養(yǎng)學(xué)生的自信心。課堂教學(xué)中，師生之間平等對(duì)話，不但有言語的溝通，還滲透著心靈的交融，使課堂充滿了“人情味”。學(xué)生變得樂于回答問題，敢于回答問題，思維開放，智慧互相碰撞，實(shí)現(xiàn)了課堂上師生之間，生生之間的有效互動(dòng)。
激勵(lì)方式可以靈活運(yùn)用，諸如：眼神贊許、頷首、伸大拇指、微笑、撫摸學(xué)生的頭等動(dòng)作，也可用“你真行”、“真棒”、“好樣的”等語言，還可以用評(píng)選“小能手”、“表現(xiàn)獎(jiǎng)”、“創(chuàng)新獎(jiǎng)”等。
三、采用多元互動(dòng)的評(píng)價(jià)方式，實(shí)現(xiàn)有效互動(dòng)
在課堂教學(xué)中，為調(diào)動(dòng)每一位學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，我著力采用多元參與的互動(dòng)評(píng)價(jià)，使學(xué)生在愉快的課堂氛圍中得到全面發(fā)展。
比如：在執(zhí)教小學(xué)語文第三冊(cè)《酸的和甜的》一課時(shí)，在指名初讀后，讓學(xué)生當(dāng)小老師評(píng)一評(píng)他讀得怎么樣，你想怎樣讀。在范讀、賽讀時(shí)，師生互相評(píng)價(jià)：教師評(píng)價(jià)學(xué)生，學(xué)生也可以來評(píng)價(jià)老師。在小組互讀時(shí)，其他同學(xué)評(píng)價(jià)他們小組合作得怎樣。在本課結(jié)束時(shí)，我又讓學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、自我反思：“你認(rèn)為這節(jié)課自己或別人的表現(xiàn)怎么樣？這節(jié)課你有什么收獲？”并讓學(xué)生評(píng)出本課的“小能手”、“表現(xiàn)獎(jiǎng)”、“創(chuàng)新獎(jiǎng)”等。
在老師和同學(xué)一次次地評(píng)價(jià)中，他們互相看到了自己的長(zhǎng)處和不足；在老師和同學(xué)的一次次鼓勵(lì)中，他們互相有了進(jìn)步和感悟。孩子們從自己情感的投入中，發(fā)現(xiàn)了自我，、找到了自我，體驗(yàn)到了成功的喜悅，從感悟故事中感悟了生活，明白了做什么事都要親自去嘗試，不能光聽別人說的道理。
每一次評(píng)價(jià)，都是以平等對(duì)話的方式呈現(xiàn)，使師生、生生在有效互動(dòng)中增進(jìn)了了解，形成了積極、友好的評(píng)價(jià)關(guān)系，同時(shí)訓(xùn)練了口語交際能力，養(yǎng)成了良好的文明習(xí)慣。
1.1全能急救護(hù)理人員欠缺，護(hù)士素質(zhì)參差不齊，護(hù)士服務(wù)觀念陳舊由于醫(yī)院護(hù)理人員缺乏，急診護(hù)理管理人員均來自不同科室人員，均未經(jīng)過急診專科的專業(yè)學(xué)習(xí)和?？婆嘤?xùn)，低年資護(hù)士均沒有5年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，直接上崗，法律知識(shí)缺乏，對(duì)處理突發(fā)狀況的應(yīng)急能力差，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)醫(yī)院的護(hù)理規(guī)章制度不能熟練掌握，高年資護(hù)士在急診倒班有厭倦、懈怠情緒，對(duì)患者的服務(wù)意識(shí)差，不能仔細(xì)觀察患者的病情，急診患者家屬普遍存在急躁、焦慮、言語沖動(dòng)，甚至失態(tài)，而急診的醫(yī)護(hù)人員對(duì)各種各樣的疾病又司空見慣，覺得家屬過于夸張，產(chǎn)生反感情緒，因此，工作欠積極主動(dòng)。
1.2各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不到位個(gè)別護(hù)士不嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，由于急救設(shè)備多，進(jìn)行口頭交接，做不到班班親自開啟各搶救設(shè)施查看備用狀態(tài)，執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，由于急救時(shí)病情危急，各種記錄、標(biāo)識(shí)不及時(shí)書寫，護(hù)理文書記錄不嚴(yán)密，查對(duì)不嚴(yán)格，搶救患者使用搶救儀器不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，危重患者的搶救制度落實(shí)不徹底，不能及時(shí)巡視留觀患者，造成液體外滲、滴空液體等現(xiàn)象，均可造成護(hù)理不良事件。
1.3相關(guān)科室方面的問題輔助科室如功能科、檢驗(yàn)科、放射科、收費(fèi)室、藥劑科等由于急癥患者沒有時(shí)間性，隨時(shí)來做檢查，中午、夜間或節(jié)假日期間找不到人、機(jī)器現(xiàn)開機(jī)，或是患者未帶足費(fèi)用，相關(guān)科室不予檢查，都會(huì)耽誤時(shí)間，這些都容易引起糾紛，產(chǎn)生不滿情緒。
2管理對(duì)策
2.1成立科內(nèi)質(zhì)控管理小組，加強(qiáng)安全管理科內(nèi)成立質(zhì)控小組，年資高的護(hù)士為質(zhì)控組成員，按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分工明確，責(zé)任到人，互相監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)告知，每月一次全科護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，進(jìn)行發(fā)現(xiàn)問題，分析、整改、反饋、評(píng)價(jià)，再整改、再評(píng)價(jià)，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)整改體系，運(yùn)用現(xiàn)代化質(zhì)量管理方法，將各種制度真正落實(shí)到位，使急診護(hù)理質(zhì)量管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，真正落實(shí)到位，切實(shí)為患者提供安全放心滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)[2]。
2.2提高科內(nèi)護(hù)士整體的急救護(hù)理操作技能重點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)年輕護(hù)士的嚴(yán)謹(jǐn)慎獨(dú)精神：根據(jù)能級(jí)護(hù)士制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，利用每天晨會(huì)交班完畢后組織護(hù)士按照培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行急救?？评碚摬僮骷寄艿臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)各種急診常見急癥搶救流程，培養(yǎng)每名急診護(hù)士的快速反應(yīng)能力，嫻熟的操作能力，臨危不亂的應(yīng)急能力[3]，使護(hù)理人員在急救時(shí)從容應(yīng)對(duì)各種急癥，即使急救時(shí)間再緊迫，也嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，保證護(hù)理安全。
2.3保障各項(xiàng)制度的落實(shí)，加強(qiáng)規(guī)章制度的培訓(xùn)制度健全，但監(jiān)督管理不到位，也是影響護(hù)理質(zhì)量管理的因素，要不斷加強(qiáng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，尤其是對(duì)個(gè)別護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)幫教，落實(shí)制度的自覺性，不定期檢查制度落實(shí)情況，特別是查對(duì)、交接班制度，與平時(shí)工作考核掛鉤，激發(fā)大家嚴(yán)格按照制度完成每一項(xiàng)護(hù)理操作，確保急救設(shè)備、器材隨時(shí)處于備用狀態(tài)。
2.4積極與院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)溝通，加強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)急診醫(yī)學(xué)科的重視醫(yī)院成立急救小組，遇到大型交通事故和突發(fā)意外災(zāi)害患者多的情況，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)付不了，由院領(lǐng)導(dǎo)或總值班及時(shí)抽調(diào)備用人員參加搶救，不耽誤任何搶救時(shí)機(jī)，對(duì)沒錢無主患者，院總值班可以先簽字做檢查和入院，輔助科室要制訂嚴(yán)格的相關(guān)規(guī)章制度，夜間節(jié)假日須向急診醫(yī)護(hù)人員說明去向，先做急診再做平診，增添新的搶救設(shè)備儀器，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)救治急危重癥患者，保證患者的生命安全。
3結(jié)術(shù)語
1．1一般資料
采用回顧性調(diào)查方法，分析2010、2011年兩年患者的臨床資料，查閱患者病歷資料，結(jié)合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)組制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷。
1．2護(hù)理管理措施
1．2．1建立健全血液科預(yù)防院內(nèi)感染的制度
護(hù)理部要設(shè)立血液科感染小組，全面負(fù)責(zé)血液科醫(yī)院感染護(hù)理管理工作，定期收集和分析醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生情況;嚴(yán)格依照國(guó)家規(guī)范完善各項(xiàng)管理制度，并要求在護(hù)理工作中嚴(yán)格執(zhí)行;加強(qiáng)對(duì)血液科從業(yè)人員的專業(yè)培訓(xùn)，全面普及醫(yī)院感染知識(shí)，并制定相應(yīng)的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理人員能充分認(rèn)識(shí)到控制醫(yī)院感染的重要性，提高執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性。
1．2．2嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好環(huán)境管理
病室環(huán)境是預(yù)防院內(nèi)感染的基礎(chǔ)，日常必須加強(qiáng)對(duì)血液科病房環(huán)境的消毒及管理。病房每天早晚各通風(fēng)1次，每周紫外線消毒一次，每日對(duì)層流隔離室進(jìn)行紫外線消毒;病房保持適宜的溫度和濕度，溫度控制在22～25℃，相對(duì)濕度在55%～56%;每天用含氯消毒液擦桌面、床頭柜、拖地板。對(duì)白細(xì)胞＜2×109/L的高危人群應(yīng)采取保護(hù)性隔離，而白細(xì)胞數(shù)＜0．5×109/L的患者要進(jìn)入層流病房，定期做空氣培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，切斷空氣傳播途徑。
1．2．3嚴(yán)格無菌技術(shù)操作
血液科患者侵入性操作頻率高，體外循環(huán)操作中接觸污染的機(jī)會(huì)多，反復(fù)輸血，發(fā)生醫(yī)院感染的幾率非常高，因此必須增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的無菌操作觀念，能否防止、控制感染的擴(kuò)散，往往取決于無菌技術(shù)的執(zhí)行情況。護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù);做深靜脈置管或做動(dòng)脈內(nèi)瘺時(shí)，要在手術(shù)室進(jìn)行;評(píng)估患者的全身情況，盡量減少臨時(shí)血管通路的使用時(shí)間，減少不必要的侵入性操作，需留置各種導(dǎo)管時(shí)做好導(dǎo)管的護(hù)理，盡可能縮短留置時(shí)間，將外源性醫(yī)院感染降到最低限度。
1．2．4加強(qiáng)抗生素管理和控制
血液病患者一旦發(fā)生感染，來勢(shì)兇猛，很難控制，因此臨床上有時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素，但一定要注意抗生素使用的針對(duì)性，不要使用時(shí)間過長(zhǎng)、種類過多。治療性使用抗生素時(shí)則應(yīng)按病原菌的藥物敏感性選擇抗生素，但藥敏試驗(yàn)需要一段時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)多采用頭孢菌素類和(或)氨基糖苷類藥物，必要時(shí)聯(lián)合使用萬古霉素和(或)亞胺培南，同時(shí)密切監(jiān)視患者菌群失調(diào)情況，從而控制醫(yī)院感染的發(fā)生。
1．2．5醫(yī)護(hù)人員管理
醫(yī)護(hù)人員是病人接觸最頻繁的人群之一，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理。工作別強(qiáng)調(diào)無菌操作、手的衛(wèi)生等，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查六步洗手法執(zhí)行情況，與可疑污染物或接觸傳染病患者后應(yīng)進(jìn)行手消毒;為不同患者治療時(shí)，必須更換清潔手套;特殊治療時(shí)應(yīng)使用無菌手套，緊急情況下應(yīng)使用手速消劑。
1．2．6患者及家屬的健康教育
對(duì)患者及家屬進(jìn)行消毒隔離知識(shí)的宣傳，爭(zhēng)取他們對(duì)消毒隔離工作的最大配合。向家屬講解探視制度，說明減少人員探視的重要性，自身有不適，如感冒等不應(yīng)前來探視，向患者和家屬介紹簡(jiǎn)單的有關(guān)血液方面的知識(shí)，如白細(xì)胞＜2×109/L時(shí)應(yīng)配合戴口包，勤洗手等。
1．2．7患者飲食及日常生活護(hù)理管理
血液科患者免疫力低下，對(duì)疾病易感，必須要重視飲食護(hù)理管理。給予家屬正確的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，制定合理的飲食計(jì)劃，以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低磷飲食為主，適當(dāng)使用免疫增強(qiáng)劑，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)充氨基酸和白蛋白。生活護(hù)理方面，惡性血液病患者每日睡前、晨起及三餐前后應(yīng)以新唑漱口液漱口;惡性血液病患者，因?yàn)榻邮苈?lián)合化療后免疫功能處于極度抑制狀態(tài)，極易并發(fā)皮膚感染，因此要注意皮膚護(hù)理;此外，要指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的自身衛(wèi)生習(xí)慣，每周擦浴2～3次，深靜脈置管處每3天換藥一次，特殊情況隨時(shí)更換。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
數(shù)據(jù)均以EXCEL數(shù)據(jù)庫錄入，采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1醫(yī)院感染情況
我科2010年醫(yī)院感染人數(shù)283人次，感染率為33．45%，在進(jìn)行護(hù)理管理后，2011年醫(yī)院感染人數(shù)197人次，感染率為22．09%，2011年感染率顯著低于2010年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．05。
2．2醫(yī)院感染部位感染例次率
血液科醫(yī)院感染主要發(fā)生部位為呼吸道，2011年各部位發(fā)生率均較2010年降低。
3討論
在臨床護(hù)理學(xué)中，老年心腦血管疾病的治療方法有兩種，一是口服給藥，二是靜脈給藥。
1.1口服給藥：口服給藥適用于心腦血管病較輕和較重的患者，經(jīng)靜脈給藥治療病情穩(wěn)定以后，需繼續(xù)治療者，應(yīng)用口服給藥可起到維持治療和避免急性發(fā)作作用。
1.2靜脈輸液：靜脈輸液是老年心腦血管病常用的治療方法，由于能很快達(dá)到血管濃度，其治療效果也比口服給藥和肌內(nèi)注射快，特別是對(duì)病情較嚴(yán)重的心腦血管病患者和病程較長(zhǎng)的一般患者因某種原因引起的急性發(fā)作，靜脈輸液是首選的給藥途徑。
2靜脈穿刺部位及方法與臨床護(hù)理學(xué)研究
2.1穿刺部位的選擇：心腦血管病患者，血管的病變，主要表現(xiàn)在大、中血管內(nèi)，遠(yuǎn)心端的表淺小血管往往受損較少，因此選擇手前臂、手背及指背靜脈較適宜。手的靜脈血一般由掌側(cè)流向背側(cè)，大部分自手背靜脈網(wǎng)回流。對(duì)于消瘦、體胖、水腫等病情較重的老年患者，由于長(zhǎng)期輸液手前臂的及手背較顯露的血管常被破壞，加上穿刺失敗造成的瘀血、水腫等原因使手前臂及手背顯露有彈性的靜脈無法穿刺時(shí)，可采用手背、指背細(xì)小靜脈作為穿刺的部位[3,4]。
2.2針頭的選擇：選擇針頭的大小，原則上是根據(jù)靜脈大小及部位的深淺而定，一般手背及手前臂較明顯的靜脈選用6.5~7號(hào)針頭，手背、指背較細(xì)小的靜脈選用4.5~6.5頭皮針較適宜。
2.3進(jìn)針方法：老年患者靜脈穿刺進(jìn)針手法，采用直刺法較好，手背、指背細(xì)小靜脈穿刺，止血帶扎在穿刺點(diǎn)近心端5~7cm或手腕部，右手拇指向近心端前推，使靜脈充盈再固定靜脈。水腫患者皮下組織疏松，毛細(xì)血管通透性增加，周圍組織壓力高，血管不顯現(xiàn)，脆弱，無觸及感。行靜脈穿刺時(shí)先用左手拇指沿靜脈走行解剖部位壓迫局部組織，使組織水分被推擠到靜脈兩側(cè)，這時(shí)靜脈可顯現(xiàn)。然后繃緊皮膚，但用力不可太大，在欲穿刺的靜脈下方0.5~1cm處，針頭與皮膚成30°~40°角進(jìn)針，待針尖斜面全部進(jìn)入皮膚后，放平針頭潛行1~1.5cm或針頭進(jìn)入1/3時(shí)，向下刺入血管內(nèi)。穿刺的整個(gè)過程要做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、迅速，對(duì)細(xì)小靜脈，進(jìn)針要掌握“寧淺勿深，見回血后不再進(jìn)針”的原則。原因：細(xì)小靜脈表淺不滑動(dòng)腔內(nèi)血量少，回血較緩慢，見有回血有明針尖斜面全部進(jìn)入小靜脈腔內(nèi)。如果見回血繼續(xù)進(jìn)針就會(huì)穿破血管，使穿刺失敗[5]。
2.4手指穿刺針頭固定法：手指關(guān)節(jié)多，活動(dòng)度大，面積小，靜脈輸入時(shí)，如膠布固定不牢或固定方法不當(dāng)，手一活動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)液體外漏或針頭穿破小血管，而導(dǎo)致輸液失敗。因此，固定針頭時(shí)動(dòng)作要輕柔，以牢固、滴注通暢為度，除按常規(guī)固定針頭外，還要將手指固定好，不讓其彎曲活動(dòng)，可采用光滑的棉簽兩根（不去前端棉花），長(zhǎng)度以手指長(zhǎng)度相等或稍長(zhǎng)1cm，放在手指掌側(cè)，有棉花一端在指根部，另一端與指尖平齊，以三條膠布分別繞貼指尖、指根及中部，使手指呈伸直位，固定膠布松緊要適宜，以不影響血液循環(huán)和輸液通暢為標(biāo)準(zhǔn)[6]。
1.1基本信息統(tǒng)計(jì)
57例患者術(shù)后確認(rèn)出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。其中男性38例，平均年齡(51.3±12.9)歲，女性19例，平均年齡(57.0±13.3)歲。其中支氣管肺內(nèi)腫癌29例，肺結(jié)核17例，肺膿腫7例，支氣管擴(kuò)張3例，肺裂傷患者1例，均確認(rèn)手術(shù)治療；有心血管病史患者18例，有吸煙習(xí)慣患者29例。
1.2手術(shù)方式
根據(jù)患者自身身體素質(zhì)以及肺部疾病的病情，針對(duì)57例患者主要采用全肺切除術(shù)18例，局部肺切除術(shù)39例。
1.3并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間
在57例患者術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間最早在手術(shù)當(dāng)天，最晚在手術(shù)后第五天，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)1例死亡。
2心血管并發(fā)癥原因分析
肺切除術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的原因主要有以下幾點(diǎn)。
2.1患者年齡因素。
目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)證實(shí)，肺切除術(shù)后患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率與患者的年齡有緊密的聯(lián)系。45歲后進(jìn)行肺切除患者術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率將隨患者年齡的增加而增加，患者年齡大于60歲以后，手術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率最大，這可能是隨著年齡增大，跟患者本身身體素質(zhì)下降有關(guān)。
2.2患者術(shù)前本身患有心血管疾病。
由于患者的心血管功能本身存在缺陷，在進(jìn)行肺切除術(shù)后患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)高于普通患者。
2.3患者術(shù)后缺氧。
由于手術(shù)本身是切除了患者的肺部組織的，術(shù)后患者的肺部功能必然會(huì)受到損害，同時(shí)手術(shù)結(jié)束后的一段時(shí)間，術(shù)中的麻醉仍在起作用，同樣會(huì)影響患者的呼吸功能，從而造成患者短時(shí)間內(nèi)缺氧?；颊咝g(shù)后缺氧直接導(dǎo)致了心血管壓力，并發(fā)癥的發(fā)生概率大大增加。
2.4手術(shù)方式不同。
進(jìn)行全肺切除對(duì)患者肺部的傷害肯定是大于局部肺組織切除，因此患者的呼吸功能也會(huì)受到抑制，增強(qiáng)患者心血管壓力，出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的幾率也增大了。
3護(hù)理工作
3.1術(shù)前護(hù)理
一是手術(shù)前對(duì)所有患者及其家屬進(jìn)行肺切除手術(shù)的知識(shí)普及，使患者及其家屬充分了解肺切除手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及術(shù)后的并發(fā)癥是可以預(yù)防、可以治療的，同時(shí)手術(shù)后的科學(xué)護(hù)理能夠盡量減少甚至消除患者術(shù)后并發(fā)癥的。
二是要求患者保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律睡眠，合理飲食，戒除煙酒等不良生活習(xí)慣。
三是術(shù)前適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行心肺部功能鍛煉，以增強(qiáng)患者術(shù)后的適應(yīng)力，減少術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生。
四是術(shù)前密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，特別對(duì)于本身患有心血管疾病的患者以及心電圖現(xiàn)實(shí)異常的患者。
3.2術(shù)后護(hù)理
一是加強(qiáng)患者供氧。
根據(jù)患者本身身體素質(zhì)及術(shù)后情況，對(duì)患者實(shí)施充分地供氧能夠在一定程度上減少術(shù)后心血管并發(fā)癥的概率。通常來說，對(duì)于60歲以上的老年人或者本身心血管功能存在缺陷的患者手術(shù)結(jié)束后要保留氧氣插管，所有患者都必須在術(shù)后進(jìn)行至少12小時(shí)的輔助呼吸，實(shí)際采用輔助呼吸的時(shí)間由醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情判斷。
二是術(shù)后要及時(shí)進(jìn)行呼吸功能恢復(fù)訓(xùn)練
可以要求病人進(jìn)行深呼吸練習(xí)，輕拍患者背部等，促進(jìn)患者肺部盡快恢復(fù)正常呼吸功能。
三是注意對(duì)患者進(jìn)行胸腔引流。
胸腔引流液的顏色與流量是失血最直接表現(xiàn)，護(hù)理人員要詳細(xì)了解患者術(shù)中失血情況[2]。護(hù)理過程中保證引流管始終暢通，并及時(shí)觀察和記錄患者的引流液的流量和顏色，記錄時(shí)間最好為一天三次。全肺切除者，為維持縱隔居中位，術(shù)后胸腔引流管應(yīng)夾閉，并每天拍胸片觀察氣管位，了解胸腔積氣積液情況[3]。
四是密切關(guān)注患者的生理指標(biāo)
特別是年齡在60歲以上的老年人和本身心血管功能存在缺陷的患者要作為重點(diǎn)對(duì)象。所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，實(shí)時(shí)檢測(cè)患者的心率變化，一旦患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥前兆，護(hù)理人員要采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
五是及時(shí)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。
患者在術(shù)后麻醉消失以后，會(huì)有很長(zhǎng)一段時(shí)間的疼痛，疼痛的程度因人而異，疼痛會(huì)進(jìn)一步消耗患者的體力與精力，患者也容易產(chǎn)生煩躁郁悶等負(fù)面情緒，因此術(shù)后護(hù)理人員要及時(shí)使用一些鎮(zhèn)靜陣痛藥物，緩解患者的疼感
［關(guān)鍵詞］腦血管??；護(hù)理；急救
GivingFirstAidtheNursingofAcuteCerebralDisease
Keywords:Cerebraldisease;Nursing;Firstaid
腦血管病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱。該病是臨床神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病，其致死率、致殘率極高，可分為急性和慢性兩種類型。急性腦血管病是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識(shí)障礙，稱為腦血管意外或中風(fēng)。主要病理過程為腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可單獨(dú)或混合存在，亦可反復(fù)發(fā)作。慢性腦血管病是指腦部因慢性的血供不足，導(dǎo)致腦代謝障礙和功能衰退。其癥狀隱襲，進(jìn)展緩慢，如腦動(dòng)脈粥樣硬化、血管性癡呆等?，F(xiàn)將我院2003年至2005年對(duì)56例急性腦血管病人按護(hù)理程序進(jìn)行院前急救的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
56例中男29例，女27例，年齡42歲～79歲，平均70.5歲腦出血30例，腦梗死26例。神志清醒13例，淺昏迷31例，重度昏迷12例；發(fā)病前病人突然發(fā)生劇烈頭痛、眩暈、嘔吐45例；意識(shí)朦朧、定向障礙24例，其中進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)、面部呈古銅色或赤紅色、皮膚干燥、發(fā)熱13例；瞳孔不等大、出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂等體征9例；言語不清、流涎14例；有高血壓35例；大小便失禁11例。
2護(hù)理評(píng)估
病人表現(xiàn)為梗死部位相應(yīng)的身體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者可短時(shí)間內(nèi)死亡。根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，神志清醒對(duì)檢查能夠配合并反應(yīng)靈敏的輕度病人9例；對(duì)檢查有反應(yīng)但不靈敏，有輕度意識(shí)障礙的中度病人4例，其中進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)31例；對(duì)檢查完全無反應(yīng)，意識(shí)喪失的深昏迷、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的重度病人12例。
3院前急救措施
保全病人生命，防止病情惡化，預(yù)防后期感染或并發(fā)癥。一旦病情允許，應(yīng)迅速將病人抬上救護(hù)車，送往就近的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院接受繼續(xù)治療。
3.1取合理舒適13例神志清醒病人，采取半坐位，以利腦部靜脈血回流，減輕腦水腫；43例昏迷病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，便于口腔黏液或嘔吐物流出。
3.2嚴(yán)密觀察病情密切觀察病人的瞳孔、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸；給氧；保持氣道通暢，嚴(yán)防發(fā)生窒息。本組13例神志清醒者，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，神經(jīng)體征改變不明顯，即給氧、脫水減壓等處理；31例中度病人有明顯顱內(nèi)壓增高，劇烈頭痛、嘔吐，進(jìn)行性意識(shí)障礙，即給氧、脫水減壓、保持呼吸道通暢，并防止發(fā)生窒息；8例重度病人病情發(fā)展迅速，持續(xù)昏迷，呼吸道分泌物過多，出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，立即氣管插管，機(jī)械通氣，脫水減壓，并清除呼吸道分泌物，低氧血癥明顯改善；4例重度病人持續(xù)昏迷，瞳孔不等大，各種反射消失，立即進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。
3.3建立有效的靜脈通路原則是越早越好。本組30例病人應(yīng)用20%甘露醇治療，顱內(nèi)高壓癥狀均有不同程度改善。靜脈點(diǎn)滴甘露醇時(shí)，須防止外滲。
4轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)
4.1轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)上擔(dān)架法：在盡可能不改變病人的情況下，將病人平抬上擔(dān)架。如搬運(yùn)者為4人，每人將雙手平放插入在病人頭、胸、臀、下肢的下面，使病人身體保持在同一平面直線上，聽統(tǒng)一號(hào)令，將病人一同抬起，平移放在擔(dān)架上。如搬運(yùn)者為2人，方法是在病人腰部凹陷處，平塞入一床單或毯子，然后輕輕地在病人身下拉平展開。搬運(yùn)者站在病人頭、腳部，拉起床單的四角，共同用力平兜起病人移至擔(dān)架上，注意床單要結(jié)實(shí)完好，兩人用力一致，切勿摔傷病人。上救護(hù)車法：救護(hù)車上安置有軌道滑行裝置，使病人頭在前，將擔(dān)架放在軌道上滑入車內(nèi)，以使病人感到舒適為度。下救護(hù)車法：將擔(dān)架抬下救護(hù)車時(shí)，要注意保護(hù)病人，從軌道上滑行，要控制好滑行速度，盡可能保持擔(dān)架平穩(wěn)。
4.2途中監(jiān)護(hù)救護(hù)人員要充分利用車上設(shè)備對(duì)病人實(shí)施生命支持與監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù)：應(yīng)用除顫監(jiān)護(hù)儀，通過胸部綜合導(dǎo)聯(lián)，對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。注意心電示波的圖形，P、QRS、T波是否順序出現(xiàn)，各心電波形間隔是否相等，頻率多少，有無早搏或推遲出現(xiàn)，是否存在心肌供血不足或嚴(yán)重心律失常波形，護(hù)士對(duì)常見心律失常要有識(shí)別能力，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予處理。給氧或機(jī)械通氣：自主呼吸極其微弱者，可應(yīng)用面罩加壓給氧，或使用機(jī)械通氣。如病人呼吸已停止或自主呼吸無效，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前或途中迅速給病人氣管插管，并給予固定，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中插管的正確位置。在病人接受氧療過程中，護(hù)士要密切注意觀察呼吸頻率及幅度的改變；有無被迫呼吸；唇、甲及其他部位的末梢循環(huán)是否良好，有無紫紺。同時(shí)要觀察相應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)改變，如神志、血壓、脈搏、皮溫等并記錄。本組1例病人發(fā)生中樞性高熱，體溫39℃～40.3℃，采用酒精擦浴、四肢大血管冰敷等措施控制體溫，降溫處理效果不佳，致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡；8例病人收縮壓>26.7kPa，即給予心痛定10mg舌下含服或尼莫地平20mg口服，并應(yīng)用20%甘露醇250ml在20min～30min內(nèi)輸完。保持有效靜脈通路：院前接受靜脈輸液病人，經(jīng)常因搬動(dòng)或在運(yùn)送醫(yī)院的途中而使穿刺針頭的位置移動(dòng)，可能使針頭刺破血管造成液體外滲。因此，在保障靜脈輸液通暢的同時(shí)，牢固固定穿刺點(diǎn)，并采用靜脈留置針。運(yùn)輸途中準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。在院前急救的用藥中，醫(yī)生只下口頭醫(yī)囑，護(hù)士要嚴(yán)格按三清(聽清、問清、看清)一復(fù)核(藥物名稱、劑量、濃度與醫(yī)生復(fù)核)的用藥原則執(zhí)行，切忌出現(xiàn)用藥差錯(cuò)。對(duì)用藥的空安瓿應(yīng)暫時(shí)保留，以便在搶救完畢時(shí)再進(jìn)行復(fù)核。行導(dǎo)尿、肌內(nèi)注射、靜脈輸液時(shí)，護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，對(duì)防止后期病人感染、減少并發(fā)癥十分重要。
本院自2008-2009年收治行心血管病介入治療患者96例,男41例,女55例。年齡17～85歲。均為擇期手術(shù)患者。
2.術(shù)前護(hù)理
2.1需掌握患者的資料,了解患者的全面情況,了解相關(guān)檢查結(jié)果,對(duì)患者現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估。
2.2術(shù)前教育
根據(jù)患者情況,重復(fù)講解指導(dǎo)有關(guān)內(nèi)容,直到術(shù)前訓(xùn)練滿意為止;評(píng)估患者心理狀況,做好心理護(hù)理,詳細(xì)介紹監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境、特點(diǎn)、作用、以消除患者的顧慮,使患者盡快適應(yīng)環(huán)境;術(shù)前囑患者排盡尿液,少喝水,術(shù)后應(yīng)告訴患者飲水的重要性,并督促患者多飲水,以利造影劑的排出,鼓勵(lì)患者有尿意時(shí)及時(shí)排尿。
2.3心理護(hù)理
每位患者都存在憂慮、恐懼、緊張心理。對(duì)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥無心理準(zhǔn)備,產(chǎn)生焦慮、恐懼,甚至瀕死感,以及對(duì)手術(shù)操作可能帶來的不適,潛在危險(xiǎn)擔(dān)心;還有就是對(duì)自己病情與手術(shù)的不了解所造成的。在救治的同時(shí)做好心理護(hù)理,消除顧慮,盡快使情緒穩(wěn)定,配合搶救。護(hù)士操作要迅速、輕穩(wěn),避免神色慌張、情緒急躁。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交談,進(jìn)行心理溝通,向患者介紹擬行檢查和治療的方法、目的,可能出現(xiàn)的反應(yīng),緩解和消除患者緊張情緒。同時(shí),也要讓家屬了解,得到家屬的支持。因?yàn)橛H情這時(shí)候?qū)颊呤中g(shù)的成敗也同樣至關(guān)重要。
3.術(shù)后護(hù)理
3.1觀察病情
術(shù)后注意患者的體溫、脈搏、血壓、神志的變化,如血壓<90/60mmHg或伴惡心、嘔吐、大汗應(yīng)立即遵醫(yī)囑處理。觀察患者穿刺局部情況:術(shù)后囑患者保持術(shù)側(cè)肢體伸直,并注意觀察局部有無敷料滲血。同時(shí)術(shù)后要及時(shí)補(bǔ)水,若不及時(shí)補(bǔ)充水,血容量不足,不僅本身易引起低血壓,容易誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射。注意拔管時(shí)壓迫適度,應(yīng)用特殊機(jī)械壓迫裝置可明顯減少迷走反射發(fā)生。術(shù)后患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)室行心電監(jiān)護(hù)24h,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率,心電等的變化。對(duì)于高血壓、高齡、極低心功能患者,須認(rèn)真對(duì)照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準(zhǔn)確判斷早期低血壓。
3.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
3.2.1心血管介入術(shù)后心包填塞
心包穿刺和引流患者術(shù)后有心包填塞征象時(shí),應(yīng)立即備好心包穿刺引流物品、除顫儀及急救藥等。超聲定位后配合醫(yī)生心包穿刺引流積血。采用常規(guī)心包穿刺,留置豬尾導(dǎo)管引流,導(dǎo)管連接普通靜脈輸液延長(zhǎng)管再連接負(fù)壓引流袋,引流心包積血,便于觀察和更換。引流袋每日更換一次。對(duì)難以控制的出血,經(jīng)穿刺引流后心包內(nèi)仍不斷積血,患者生命體征未恢復(fù)正常者,應(yīng)急診送手術(shù)室行心包開窗減壓或冠狀動(dòng)脈縫合術(shù)。
3.2.2心血管介入術(shù)后尿潴留
不習(xí)慣臥床排尿,是尿潴留發(fā)生的主要原因。環(huán)境不適感及情緒緊張等精神因素也是尿潴留發(fā)生的常見原因,術(shù)后飲水少也會(huì)引起尿潴留,介入術(shù)后患者覺得排尿不方便,飲水少甚至不飲水,以減少排尿,導(dǎo)致膀胱輸入輸出感覺障礙,導(dǎo)致尿潴留加強(qiáng)術(shù)前排尿訓(xùn)練和術(shù)后指導(dǎo)是預(yù)防尿潴留發(fā)生的主要措施。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者不習(xí)慣在床上平臥位排尿,尤其是男性患者因排尿姿勢(shì)改變不能適應(yīng),患者因術(shù)后穿刺部位疼痛或不敢移動(dòng)而不主動(dòng)排尿,以致膀胱過度充盈,造成排尿無力,造成不同程度的排尿困難。通過術(shù)前干預(yù)做好患者心理護(hù)理,緩解患者緊張情緒,有利于術(shù)后預(yù)防尿潴留的發(fā)生。
3.2.3心血管介入術(shù)后患者睡眠障礙
心血管介入術(shù)后患者因肢體制動(dòng)、腰背酸痛、排尿困難、環(huán)境因素、精神心理因素、病情惡化等因素常導(dǎo)致睡眠障礙。睡眠障礙是失眠癥的主要表現(xiàn),可為入睡困難、睡眠淺、易醒早醒,也可為多夢(mèng)、噩夢(mèng)、無睡眠感、睡后不解乏等。術(shù)后探視者較多、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警等噪音、冷熱不適、轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室環(huán)境不熟、醫(yī)護(hù)操作影響等原因也是患者發(fā)生睡眠障礙的主要因素,要有針對(duì)性的進(jìn)行睡前放松訓(xùn)練,如按摩、聽輕音樂等;用溫水擦浴,可增加交感神經(jīng)的緊張度,要利用失眠癥的發(fā)生。
3.2.4血管夾層
夾層指血管擴(kuò)張部位造影可見的管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片。造影發(fā)現(xiàn)率20%～40%,IVUS發(fā)現(xiàn)率60%～80%。特別是抗凝、抗血小板藥物應(yīng)用后,血栓致亞急性閉塞率明顯降低。與血管夾層,冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。處理原則為穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與恢復(fù)血運(yùn)同時(shí)進(jìn)行。
